Тулянкин В. Ф., Тулянкина Т. И., под ред. - Домашний доктор

Апатомо-фнзнологнческпе признаки.

Различают 4 степени недоношенности в зависимости от веса ребенка. 1 ст. - 25002001 г, II ст. - 2000-1500 г, III ст. - 15001001 г, IV ст. 1000 г и менее. Так как вес и масса могут соответствовать и не соответствовать сроку беременности к моменту рождения, недоношенных делят на 2 группы также и по этим признакам: детей, физическое развитие которых соответствует сроку беременности к моменту рождения, и детей, физическое развитие которых отстает от такового при данном сроке беременности. У недоношенных недостаточно развит подкожно-жировой слой, т.е. они в большей степени страдают от недостатка молока у матери.

Кожные покровы тонкие, сухие, морщинистые, обильно покрыты пушком. Недостаточная зрелость кровеносных сосудов наглядно проявляется, если положить ребенка на бок - кожа приобретает контрастно-розовый цвет (симптом "арлекина"). Кости черепа податливы, открыт нетолько большой, но и малый родничок. Ушные раковины мягкие - хрящ в них еще не сформировался, прижаты к голове - а не отстоят от нее, как у доношенных. Ногти не доходят до края фаланг пальцев, пуповина расположена ниже середины тела, а не в центре. Показательна недоразвитость половых органов: у девочек малые половые губы не прикрыты большими, у мальчиков яички не опущены в мошонку.

Ребенок плохо, вяло сосет, с трудом глотает, крик слабый, дыхание неритмично.

Покраснение кожи выражено интенсивнее и держится дольше. Физиологическая желтуха (см. раздел Переходные состояния) нередко затягивается до 3-4 недель. Пуповинный остаток отпадает гораздо позже и пупочная ранка заживает медленнее. У недоношенных нередко на 1-2-й неделе жизни появляются отеки, располагающиеся в основном на ногах и животе.

Имеет свои особенности и физиологическая потеря массы. Она восстанавливается лишь ко 2-3 неделе жизни, причем сроки восстановления массы находятся в прямой зависимости от зрелости ребенка, т.е. не только срока его рождения, но и степени адаптации ребенка к условиям окружающей среды в зависимости от течения беременности и наличия или отсутствия каких-либо пороков развития. Т.е. прибавка в весе у недоношенных новорожденных составляет 100500 г в зависимости от указанных выше причин. Дети с IV степенью недоношенности и страдающие какими-либо заболеваниями за 3-4 недели могут только восстановить физиологическую убыль массы, но не прибавить в ней.

У недоношенных не до конца сформированы нервные центры, регулирующие ритм дыхания, не завершено образование легочной ткани, в частности, вещества, препятствующего спадению легких - сурфактанта - поэтому частота дыхания у них непостоянна: при беспокойстве, движениях доходит до 6080 в 1 минуту, в покое, во сне урежается, могут даже наблюдаться длительные остановки дыхания (во время кормления). Расправление легких из-за недостаточного количества сурфактанта замедлено, могут наблюдаться явления дыхательной недостаточности. Частота сердечных сокращений также зависит от состояния ребенка и условий окружающей среды. При повышении температуры окружающей среды и беспокойстве ребенка частота сердечных сокращений возрастает до 200 ударов в 1 минуту.

У недоношенных новорожденных чаще возникает асфиксия (см. ниже) и внутричерепное кровоизлияние (см. ниже), они чаще болеют пневмонией (воспалением легких), сепсисом (общее тяжелое инфекционное заболевание, при котором инфекция, развивающаяся в каком-либо месте, распространяется затем по всему организму) и другими тяжелыми заболеваниями, что обусловлено слабым иммунитетом и недостаточным развитием многих приснособительных реакций. У этих детей чаще, чем у доношенных новорожденных, развивается анемия (малокровие), особенно в тот период, когда начинается интенсивный рост и прибавка в весе (2-3 мес.). При правильном питании ребенка и матери, если она кормит грудью, эти явления быстро проходят. Если анемия у недоношенных развивается в возрасте 3 мес. и позже, она носит иной характер, и в этом случае следует обратиться к врачу, который назначит лечение препаратами железа.

Дальнейшее развитие ребенка определяется нетолько степенью недоношенности, но и во многом состоянием его здоровья па данный период времени. Если ребенок практически здоров, со 2-го мес. жизни он прибавляет в весе и росте так же, как и доношенные, и к концу 1-го года масса увеличивается в 5-10 раз по сравнению с массой при рождении, средний рост составляет 70-77 см. Несмотря на более интенсивный рост и прибавку массы, эти показатели уравниваются с таковыми у детей, родившихся доношенными, лишь к 3 годам. Дети же с IV степенью недоношенности и страдающие какими-либо тяжелыми заболеваниями, выравниваются с доношенными детьми к 7-8 годам. Более того, в период полового созревания возможно также отставание детей, родившихся недоношенными, от сверстников в физическом развитии.

Более незрелой является и нервная система недоношенных. Развитие различных навыков, интеллектуальное развитие их отстает на 1-2 месяца. Эти дети позже садятся, позже начинают ходить, у них могут наблюдаться искривления костей голени, аномалии строения стопы (т.н. "конская стопа"), искривления позвоночного столба. В случае, если дети рождаются глубоконедоношенными и часто болеют, их развитие замедляется примерно на год. В дальнейшем оно выравнивается (приблизительно к дошкольному возрасту), если у ребенка не было каких-либо внутриутробных или интранатальных (во время родов) повреждений. Если перенес внутриутробную гипотрофию, т.е. питание плода по каким-либо причинам было нарушено - заболевания матери, аномалии развития самого ребенка, аномалии развития пуповины и плаценты (т.н. "детского места"), то его центральная нервная система (головной и спинной мозг) может в течение долгого времени, или даже в течение всей жизни, нести на себе отпечаток этих заболеваний. В этих случаях наблюдаются явления слабоумия, другие неврологические расстройства, чаще всего эпилептические судороги. Может также отмечаться лабильность нервной системы (настроение легко меняется, часто поддается эмоциям, нередки конфликты с окружающими людьми), ночные страхи, энурез (ночное недержание мочи), отсутствие аппетита, склонность ктошноте. Однако в целом недоношенные вырастают вполне полноценными людьми, лишь у незначительного количества в дальнейшем наблюдаются те или иные нарушения, в зависимости от наличия или отсутствия серьезных аномалий развития.

УХОД ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ РОДДОМА.

За детьми, родившимися недоношенными, по месту жительства устанавливается диспансерное наблюдение до 7 лет жизни. Обязательны периодические консультации специалистов, в первую очередь невропатолога. В возрасте 1-2 недель и далее проводится профилактика рахита (ультрафиолетовое облучение-кварцевание, добавление в пищу по назначению врача витамина Д, массаж, закаливание). Соки дают с 15-го дня жизни, причем лучше начинать с лимонного или клюквенного в дозе 3-5 капель, постепенно увеличивая это количество. В возрасте 1 месяца - яблочное пюре из зеленых сортов яблок, т.к. красные и желтые могут вызывать аллергию. С 15 дня в рацион вводят уже кефир или творог, начиная с 1 чайной ложки кефира и постепенно увеличивая дозировку на 1 чайную ложку в день. Следует помнить, что творога нужно давать не более 30-40 г в день, т.к. при кормлении продуктами, содержащими в больших количествах кальций, существует опасность раннего закрытия родничка. С 4 месяцев - прикорм в виде овощного пюре, в 5 мес. - каши, в 6 мес. - дают мясное гаше, в 7 - бульоны.

При купании недоношенных детей температура воды должна быть не менее 37 "С. Первое время купание проводят под рефлектором. Зимой прогулки начинают с двухмесячного возраста при температуре воздуха не ниже -8, -10°С, с 15 мин. до 1-2 часа в день, летом более длительное время.

Раздел 2 Физиологические (переходные) состояния новорожденных

После рождения ребенок попадает в окружающую среду, совершенно отличную от внутриутробной. Температурные, тактильные, зрительные, звуковые раздражители в корне отличаются от условий, в которых плод существовал Юлунных месяцев. Состояния, отражающие процесс адаптации кжизни, называют физиологическими (переходными, транзиторными, пограничными). Некоторые болезненные явления, сопровождающие их, сравнительно быстро проходят. Однако при определенных обстоятельствах (например, патологии внутриутробного периода, сроков рождения и тд.) могут повлечь и серьезные отклонения и здоровье.

К числу физиологически переходящих состояний относятся:

Альбуминурия. Нарушение деятельности почек и в связи с этим белок в моче встречается почти у всех новорожденных первых дней жизни. Это обусловлено увеличенной проницаемостью клеток ночек, вырабатывающих мочу на фоне особенностей движения крови по сосудам (после рождения начинает функционировать легочный круг кровообращения и в связи с этим изменяется протяженность сосудистого русла и сопротивляемость стенок сосудов). Вместе с тем реакция на белок может быть положительной при исследовании мочи из-за примесей солей и слизи в моче.

Желтуха физиологическая. Наблюдается у 2/3 новорожденных вследствие незрелости ферментных систем печени и повышенного образования билирубина. На 2-3 день жизни появляется желтушное окрашивание кожи, а иногда и слизистых оболочек глаз. Стул и моча сохраняют обычную окраску. Это состояние продолжается не более 10 дней. И если самочувствие удовлетворительное, лечения не требуется. При заметном похудании, вялости, пассивности ребенка, немедленно обратитесь к педиатру, т.к. данное состояние не характерно для физиологической желтухи. Также следует думать о гемолитическом заболевании в случае, если желтуха наступила не на 2-3-й день, а в первые сутки жизни.

Затрудненное дыхание. Первый вдох после рождения не полностью расправляет легкие. Для этого требуется особенный тип дыхания, которым бессознательно пользуется новорожденный. Он делает периодически глубокий вдох, а выдох сдерживает, выталкивая воздух как бы с затруднением "раздувает" легочную ткань. У недоношенного или слабого, больного ребенка этот процесс протекает дольше. У здоровых на 5 сутки жизни легочная ткань обычно расправляется до конца.

Изменения кожных покровов:

Физиологическая эритема - реакция кожи на удаление первородной смазки, которой ребенок был покрыт еще внутриутробно, выражается ее покраснением. Усиливается на 3-й сутки жизни и исчезает к концу первой недели.

Физиологическое шелушение - появляется после эритемы, как ее исход, чаще на груди и животе. Особенно выражено у переношенных детей. При сильном шелушении можно смазать детским кремом.

Родовая опухоль - отек части тела, чаще головы, которая кмоменту родов находилась ближе к выходу из матки (предлежала). Держится 1-2 суток. Иногда на месте родовой опухоли появляются мелкоточечные кровоизлияния, исчезающие самостоятельно.

Токсическая эритема - красноватые, слегка плотноватые пятна, иногда с пузырьками в центре. Встречается у 20-30 % новорожденных. Располагается в основном на ногах и руках вокруг суставов, на ягодицах, груди, реже на животе, лице. Реакция аллергического типа, лечения обычно не требует. Но при обильных высыпаниях, когда ребенок беспокоен, его следует обильно поить, а также обратиться к врачу, который назначит глюконат кальция, димедрол в возрастных дозировках.

Мочекислый инфаркт почек. Бывает практически у всех новорожденных. Обусловлен нарушением обмена веществ в почках и отложением в ее зонах кристаллов солей мочевой кислоты. Внешне проявляется выделением мутной, кирпично-желтой мочи. К концу 1-й недели эти явления проходят, с середины 2-й признак считается патологическим.

Половые кризы. Связаны с изменениями гормонального баланса у большинства новорожденных. Одно из проявлений - нагрубание молочных желез (как у девочек, так и у мальчиков) с максимальным увеличением на 7-8 день, обычно проходит к концу месяца. Из нагрубевших молочных желез не следует пытаться выдавливать секрет, т.к. это ведет к инфицированию их и развитию мастита. Полезнее наложить стерильную сухую салфетку, смоченную прокипяченным и охлажденным камфорным маслом.

В первые 2 дня жизни может воспалиться слизистая влагалища. Из половой щели появляются обильные выделения сероватобеловатого цвета, которые на третий день самостоятельно исчезают. Рекомендуется подмывать девочек слабым раствором перманганата калия (марганцовка), при этом следить, чтобы в раствор не попали кристаллики, которые могут вызвать сильный ожог. Можно также использовать в этих же целях отвары ромашки, зверобоя, череды. Эти травы обладают обеззараживающими свойствами.

Более редкими проявлениями гормонального криза являются: отек наружных половых органов - половых губ, члена, мошонки, который может держаться 1-2 недели и более, потемнение кожи вокруг сосков и кожи мошонки. Водянка яичка - скопление жидкости между его оболочками. Проходит иногда только в конце первого месяца жизни самостоятельно и не требует лечения.

Транзнторное понижение температуры, транзнторная лихорадка.

Физиологические нарушения теплового баланса связаны с несовершенством теплорегуляции новорожденных, которые не могут удерживать постоянную температуру тела и реагируют на любые изменения ее в помещении или на улице. Вследствие особенностей строения их кожи, богатой сосудами и капиллярами и бедной потовыми железами, происходит быстрое перегревание или переохлаждение ребенка.

Когда новорожденный выделяет больше жидкости, чем получает при кормлении, это выражается - беспокойством, сухостью слизистых оболочек, повышением температуры до 38,5°С и выше, жаждой. Его надо раздеть, обтереть спиртом, одеколоном, обильно напоить сладким чаем или кипяченой водой. При отсутствии эффекта - сделать клизму с анальгином. Для этого вначале делают обычную, чтобы очистить кишечники обеспечить лучшее всасывание лекарства, а затем непосредственно клизму с анальгином. Растолочь одну таблетку (0,5 г) в порошок, и ее 1/10 часть растворить в воде объемом с маленький резиновый баллончик, предназначенного специально для новорожденных. Ожидаемое облегчение наступит через 20-30 минут.

Если температура ребенка, наоборот, понижена, что чаще всего бывает в первые часы его жизни, следует быстро укутать в стерильные пеленки (проглаженные утюгом, если роды произошли дома) и поместить на пеленальный стол под лампу. Постоянная температура тела устанавливается, как правило, к середине первых суток.

Физиологическая диспепсия, дисбактерноз. Полное отсутствие бактерий присуще только плоду, который стерилен при нормальной беременности, и новорожденному в первые часы жизни. Но уже через 10-20 часов его кожа, слизистые оболочки дыхательных путей и кишечника заселены микроорганизмами, некоторые из которых необходимы для пищеварения, а как оно протекает, видно по испражнениям. Расстройство стула - физиологическая диспепсия, бывает у всех новорожденных. Вначале, первые три дня, выделяется первородный меконий - густой, темно-зеленый. Затем в нем появляются вкрапления желтого и беловатого цвета, испражнения становятся более частыми - от плотных комочков до жидкой консистенции. Такая физиологическая диспепсия длится недолго. Через 2-4 дня кал становится кашицеобразным, однородно-желтого цвета - устанавливается стул постоянного характера, что сридетельствует о росте в кишечнике бактерий, нормализующих пищеварение.

Физиологическая потеря массы тела. Это состояние характерно для детей на 3-5-е сутки жизни. Ребенок теряет 5-8 % от веса тела при рождении, главным образом из-за испарения жидкости с дыханием из-за недостаточного поступления ее извне. Большинство восстанавливают массу тела к концу первой - началу второй недели. Раннее, через 2 часа после рождения, прикладывание к груди способствует меньшим потерям. Следует также помнить, что помимо молока дитя нуждается в дополнительном питье - воде, и что тот, кто испытывает перегревание или переохлаждение, расходует энергию не по назначению - хотя бы на частичное восстановление теплового баланса. Масса тела имеет тенденцию к убыли и при недостаточном количестве молока у матери. Педиатр, наблюдающий ребенка, должен выбрать оптимальный вариант специальной молочной смеси и подробно проинструктировать о том, сколько следует давать его при докармливании. Самостоятельно выбирать смесь, не посоветовавшись с врачом, неразумно.

Раздел 3 Болезни периода новорожденности

В период новорожлепности могут появляться заболевания, характерные только для детей этого возраста, так как связаны с особенностями развития различных систем их организма.

Асфиксия (удушье) бывает вызвана килородной недостаточностью, наступившей в результате нарушения дыхания. Различают асфиксию первичную (врожденную) и вторичную (возникшую в первые часы после рождения). Существуют различные причины ее развития. Это болезни матери, при которых имеется недостаток кислорода или избыток углекислоты в ее организме: сердечно-сосудистые патологии, тяжелые поражения легких, выраженная анемия, при которой количество эритроцитов, т.е. клеток крови, переносящих кислород к различным органам и тканям, уменьшается или они не в полной мере выполняют свои функции; большая кровопотеря, шок - состояние, при котором наступают резкие расстройства кровообращения и, как результат этого, недостаточное снабжение кислородом органов и тканей; тяжелые отравления. Факторами, ведущими к развитию асфиксии, являются также: узел пуповины, тугое обвитие пуповины вокруг шеи и сдавление ею головки плода, перенашивание беременности, преждевременное излитие вод, атипичное течение родовой деятельности, полная или частичная закупорка дыхательных путей, например слизью, меконием.

Симптомы, лечение. В зависимости от степени выраженности заболевания различают легкую и тяжелую асфиксию. При легкой форме новорожденный делает вдох в течение первой минуты после своего рождения, дыхание ослаблено, крик тихий, отмечаются нарушения сердечной деятельности (как урежение, так и учащение ритма), рефлексы и тонус мышц снижены, кожа синюшная, пуповина пульсирует. Во многих случаях это состояние длительного лечения не требует. Ребенку удаляют слизь из верхних дыхательных путей, проводят ингаляцию кислородом с помощью кислородной маски и вводят в вену пуповины 10 % р-р глюкозы с витамином С (аскорбиновой кислотой).

При тяжелой форме асфиксии дыхание нерегулярное или отсутствует, ребенок не кричит, иногда стонет, сердцебиение замедленное, тонус мышц резко снижен или отсутствует, рефлексы не вызываются, кожа бледная, пуповина не пульсирует. В этом случае осуществляют реанимационные мероприятия, направленные на восстановление дыхания и сердечной деятельности (искусственное дыхание, массаж сердца, вводят при необходимости 0,1 % р-р адреналина, обязательно - 5 % р-р гидрокарбоната натрия, 10 % р-р глюкозы, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилаза); для предотвращения отека мозга проводят местное охлаждение головки, а также капельное вливание растворов: респолиглюкина (10 %), глюкозы (20 %), маннитола (10 %), в конце процедуры в капельницу добавляют лазикс - мочегонное.

За детьми, родившимися в асфиксии, устанавливается тщательный уход с первого дня жизни. Им обеспечивают покой, придают головке возвышенное положение, следят за своевременным опорожнением мочевого пузыря и кишечника, назначают ингаляции кислородом; кормят их через зонд или из бутылочки, потому что вначале, даже если асфиксия была легкой степени, ребенку трудно сосать. После выписки из роддома обязательно регулярное наблюдение педиатра и невропатолога в течение первого года жизни, т.к. не исключена возможность осложнений со стороны центральной нервной системы. Прогноз зависит от тяжести асфиксии, проведенных лечебных мероприятий.

Распознавание. Дифференциальный диагноз асфиксии новорожденных проводят с внутриутробной инфекцией, родовой травмой - внутричерепной, спинного мозга, печени, почек, селезенки, острой надпочечниковой недостаточностью, грыжей диафрагмы, врожденным пороком сердца, анемией (малокровием) после большой потери крови.