Петров Б. Д. - С. П. Боткин - Жизнь И Деятельность

К началу XX века кадиология оформилась как самостоятельная дисциплина. Роль С. П. Боткина в этом процессе исключительно велика — научный подход к ди-

1 Боткин С. П. Клинические лекции.— М., 1950, т. 2, с. 20.

2 Т а м ж е, с. 24.

3 Белоголовый Н. А. Воспоминания и другие статьи.—М.,

1897, с. 366.

агностике заболеваний сердца :и сосудов был им разработан .и при участии многих его учеников внедрен в практику. Заслуга его не только в блестящих описаниях многих болезней сердца, но и в разработке и внедрении клинической физиологии в науку о сердце и его заболеваниях. В. X. Василенко отметил, что «Наблюдения и гипотезы С. П. Боткина нашли подтверждение в исследованиях его учеников и других ученых. Невозможно перечислить все открытия Боткина, но для нас очень важно, например, его наблюдение роли угнетающих эмоций на функции миокарда '.

Нервизм как концепция сыграла важную роль в развитии кардиологии на новом этапе. С. П. Боткин в середине 70-х годов XIX века показал, что функциональные расстройства сердца не пропорциональны анатомическим нарушениям и зависят от состояния нервной системы.

Особенно эффективным было применение идей нервизма в диагностике и лечении. Н. А. Куршаков писал: «Можно было бы продолжить сопоставление в концеп- | циях С. П. Боткина и И. П. Павлова по нервизму как основному положению по регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы в сложном организме. Клиническая наблюдательность и точная обобщающая оценка наблюдаемого с практическими выводами одного, изумительная точность я ясность эксперимента, его понимания и толкования другого — поистине восхищают» 2.

Нельзя не отметить глубину клинических наблюдений С. П. Боткина, впервые описавшего рефлекторную форму грудной жабы. В основе этой болезни он видел прежде всего функциональные рефлекторные нарушения.

«Наряду с прозорливым анализом сложных соотношений в нервной регуляции сердечно-сосудистой системы, наблюдавшихся им в клинике, С. П. Боткин обогатил кардиологию указаниями на целый ряд клинических симптомов и их механизмов, имеющих существенное значение в диагностике: вариации сердечных шумов, кровяное депо, расстройства почечного кровооб-

1 Василенко В. X. Проблемы ишемической болезни сердца и нервизм.-—В кн.: Боткинские чтения 1978 года. Кишинев, 1981, с. 13—14.

2 Куршаков Н. Л. Роль С. П. Боткина и И. П. Павлова "ч развитии кардиологии.' Клиническая медицина, 1957, № 8, с. 5?, ращения в картине нефрита, механизм развития коллапса при пневмонии и др.» '.

С. П. Боткин сделал подробное клиническое описание поражения сердца при артериосклерозе. «Изучая клинику артериосклероза, — отметил А. Г. Лушников,— Боткин пришел к заключению, что взгляды большинства клиницистов Западной Европы на артериосклероз как на заболевание, встречающееся в исключительно преклонном возрасте, неверны. Ведь уменьшение эластичности артерий приходится иногда наблюдать и у сравнительно молодых субъектов... Наблюдения клиники Боткина говорят о том, что форма сердечного страдания, следующая за склерозом артерий, встречается нередко, и врачам приходится иметь с ней дело чаще, чем с остальными болезнями» 2.

Первооткрыватель—это слово как нельзя более точно определяет роль С. П. Боткина в кардиологии. Десятки раз слово «первый» встречается в посвященных ему исследованиях, статьях, монографиях. Ему принадлежат многочисленные приоритеты—симптомы, методы, указания на действия лекарств. Он установил различие между гипертрофией и дилатацией сердца, описал постсистолический шум при стенозе устья левого венозного отверстия, указал, что при недостаточности аортальных клапанов диастоличеокий шум может выслушиваться в третьем и четвертом межреберье слева от груди (точка Боткина, или пятая аускультативная точка сердца). О двух неизвестных ранее его приоритетах говорится в статье П. С. Шкляра. С. П. Боткин установил, что размеры сердца меняются под влиянием перкуссии. Через много лет об этом писал американский медик, и явление это получило название «спонди-лотерапия Абрамса». В другом случае речь идет об отличии сердечной астмы от бронхиальной. С. П. Боткин описал это за 67 лет до американского медика3.

В своей лекции о комбинированном пороке сердца, прочитанной в 1867 г., он предвосхищает так называемый закон Стерлинга, лежащий в основе современного понимания компенсаторного значения расширения от-

1 Л у in п и к о в А. Г. История русской и советской внутренней медицины. — В кн.: Многотомное руководство по внутренним болезням. М., 1963, т. 10, с. 509.

2 Т а м ж е, с. 499.

3 Ш к л я р Б. С. О некоторых малоизвестных приоритетах С. П. Боткина. — Терапевтический архив, 1948, № 5, с. 7.

дельных полостей сердца как источника его резервной силы '.

С. П. Боткин постоянно подчеркивал функциональную зависимость между органами, важную роль ее в установлении нормальной и патологической деятельности, ее значение для расшифровки различных патологий организма. Так, при заболеваниях аппарата внешнего дыхания всегда поражается система кровообращения вследствие имеющейся между ними тесной функциональной взаимосвязи. Первым, кто указал на изменения сердца при поражении легких, был С. П. Боткин. Гипертрофия правого желудочка представляет собой • «содружественный», по мнению С. П. Боткина, процесс с происходящей гипертрофией левого желудочка.

Функциональная связь между желудком и сердцем впервые отмечена русским врачом Ф. Уденом (1817); С. П. Боткин указал (1884) на рефлекторный механизм этой связи.

Учение о периферическом сердце было важным этапом в развитии кардиологии. На значение его в клинике указывал С. П. Боткин. Он считал, что сокращения сосудов «обусловливаются именно 'попеременной ритмичной деятельностью сосудодвигательных и сосудоуг-нетающих нервных аппаратов»2.

В 1928 г. на 10-м съезде терапевтов СССР О. В. Кондратович сказал: «Значение периферического кровообращения—настолько прочный клинический факт, что едва ли кто из клиницистов будет оспаривать это. Этот факт впервые установлен нашим гениальным клиницистом Боткиным, который с этой точки зрения дал блестящий разбор и объяснение целого ряда расстройств .у сердечных больных»3.

А. Г. Лушников также подчеркивал, , что именно С. П. Боткин поставил вопрос о необходимости изучения периферической сосудистой системы. Тем самым он открыл одну из блестящих страниц русской клинической науки. Артерии вены не являются простыми механическими аппаратами для распределения крови, а представляют собой самостоятельные, периодически сокращающиеся и расширяющиеся кровеносные органы.

1 Ф а р б е р В. Б. С. П. Боткин — выдающийся педагог.—Клиническая медицина, 1957, № 8, с. 26.

2 Б о т к и и С. П. Курс клиники внутренних болезней. — М., 1950, т. 1, с. 321.

3 Труды 10-го съезда терапевтов Союза ССР. — Л., 1929, с. 609.

Сокращений эти ритмичны и распространяются от центра к периферии в артериях и от периферии к центру в венах. Сокращения эти должны регулироваться местными нервными центрами, заложенными в стенках сосудов. Он считал необходимым при оценке деятельности сердца обращать внимание на состояние сосудов и регулирующую их функционирование нервную систему.

Несомненны заслуги С. П. Боткина и в развитии функционального направления в гематологии. Проф. В. А. Байер, изучавший специально этот вопрос, считает, что «плодотворные идеи С. П. Боткина значительно расширили пределы гематологии, позволили ей выйти, из узких рамок только органов кроветворения и поставили гематологию на службу практической медицины» 1..

С. П. Боткин впервые выдвинул идею нервной регуляции кроветворения (1884), получившую особенно' плодотворное развитие в исследованиях в 50-е годы XX столетия (В. Н. Черниговский, Н. А. Федоров, А. Я- Яро-шевский и др.). Ему принадлежит гипотеза о механизме функции селезенки как кровяного депо. Органами, выполняющими функцию кровяного депо, являются также печень, субкапиллярное венозное сплетение кожи и л.егкие, которые содержат в своих сосудах значительное количество запасных эритроцитов, не принимающих участия в циркуляции, и отдают их в общий кровоток в условиях, требующих увеличения кислородной емкости крови.

В 1875 г. С. П. Боткин показал роль селезенки как кровяного депо в системе кровообращения. Значительно позднее это подтвердил экспериментами английский физиолог Дж. Баркрофт.

Перечень научных заслуг С. П. Боткина в кардиология велик. Его открытия, догадки, -прогнозы впоследствии послужили основой для новых исследований и открытий. Они взяты на вооружение врачами всего мира.

Инфекционист. Велик вклад С. П. Боткина в изучение инфекционных заболеваний и борьбу с ними. Этому вопросу он уделял большое внимание на протяжении всей своей врачебной деятельности. Заслуга его в том, что он привлек внимание представителей тера-

1 Байер В. А. Идеи С. П. Боткина в гематологии и их развитие советской клинической медициной. — Клиническая медицина, 1957, № 8, с. 61.

певтйчекой клиники к инфекционному фактору. Под его влиянием и при его участии возникла особая клиническая специальность — инфекционные заболевания.

Население России несло огромный урон от инфекционных болезней, поэтому выделение этой проблемы в самостоятельную специальность было обоснованно и, конечно, повысило возможности борьбы с инфекциями. Следует напомнить, что Россия тех времен, ее народ очень страдали от разных эпидемий. По словам ученика С. П. Боткина. — Ю. Т. Чудновского, едва ли осталось много та-ких, как Петербург, местностей для изучения самых разнообразных, укоренившихся на долгое время заразных болезней.

Под влиянием С. П. Боткина была создана первая в России клиника инфекционных болезней. По его инициативе в Петербурге в 1882 г. была организована барачная больница для заразных больных. Главным врачом ее был назначен ученик С. П. Боткина и его помощник по клинике Н. И. Соколов. Впоследствии этой больнице было присвоено имя С. П- Боткина.

В лекциях и других работах С. П. Боткина дано классическое описание клиники всех видов тифов: сыпного, брюшного и возвратного. Он обращал внимание на возможность существования стертых и смешанных форм тифов, отметил воздействие одной инфекционной формы на другую и указал на более благоприятное у некоторых людей течение сыпного тифа при сочетании его с возвратным.

Особенности С. П. Боткина как инфекциониста, его заслуги и приоритеты хорошо освещены в содержательной, обобщающей статье известного терапевта-инфекциониста проф. М. Д. Тушинского (1882—1962). Он назвал следующие основные положения в этом направлении деятельности С. П. Боткина.

1. Инфекционные болезни в зависимости от изменения условий с течением времени изменяют свои характерные черты.

2. При появлении того или иного инфекционного заболевания в том или ином коллективе не все им заболевают. Заболевшие же переносят болезнь различно в отношении выраженности основных симптомов.

3. Типичное течение того или иного заболевания обычно является исключением. В отношении поражения тех или иных органов, а также клинического течения заболевания проходят волнообразно, атипично.

Существуют несомненные особенности болезни у лиц разного возраста. В то же время в зависимости от степени «-культурности» изменяется «способность приспособления, свойственная человеку...» '.

Прекрасны и неувядаемы работы С. П. Боткина, указывал проф. М. Д. Тушинский, посвященные клинике инфекционных заболеваний. Их следует, по его мнению, ставить рядом с классическими трудами В. Гри-зингера и Н. Ф. Филатова.

В статье рассмотрен вклад С. П. Боткина в изучение различных инфекционных заболеваний. В частности, еще в 1864 г. он первый сделал сообщение о возвратной горячке в Петербурге. Подчеркивается, что у С. П. Боткина как врача-мыслителя с годами вырабатывалось понимание течения болезни вообще и в особенности течения инфекционных заболеваний. С. П. Боткин отметил, что большинство из них имеет общий признак— скачкообразное, волнообразное течение болезни.

Он рассматривал инфекционные болезни как результат взаимодействия макро- и микроорганизмов и предупреждал об опасности чисто бактериологического подхода к патологии, когда врачи, увлеченные открытиями в микробиологии, сосредоточивали свое внимание на микробе. С. П. Боткин, кроме того, подчеркивал защитные свойства организма. Причиной разнообразного течения болезней он считал индивидуальные особенности организма. i

Заслугой С. П. Боткина является и обоснование рационального лечения инфекционных болезней. Он учил «перестраивающей», «купирующей терапии» и говорил о специфическом лечении, т. е. вакцинотерапии.

С. П. Боткину свойственно клинико-эпидемиологиче-ское мышление, что было серьезным шагом вперед в развитии клиники инфекционных болезней и эпидемиологии. Им были установлены глубокие закономерности течения инфекционного процесса в организме, связанные с условиями возникновения эпидемии. В частности, он указывал на роль скрытых форм инфекционных болезней и их влияние на появление эпидемий.

Внимательное ознакомление с взглядами С. П. Боткина опровергает мнение некоторых исследователей, которые ставили ему в упрек недооценку социальных

1 Т у in и и с к п и М. Д. Сергей Петрович Боткин кпк ннфекцио-1шст. — Клиническая медицина, 1957, № 8, с. 56.

сторон медицины. Позиция С. П. Боткина хорошо освещена в монографии А. П. Жука. Подводя итоги анализа взглядов клинициста он пишет: «Условия возникновения и развития эпидемий еще не могут быть точно определены. Тяжелые гигиенические условия жизни бедных классов населения и особенно плохое питание и скученность населения, хотя и не могут явиться непосредственной причиной заболевания инфекционной болезнью, но являются главными условиями, содействующими массовому распространению эпидемий. Наряду с этим инфекционным заболеваниям содействуют и такие факторы, как тяжелый изнурительный труд и угнетенное состояние...

Отсутствие радикальной специфической терапии требует особого внимания к проведению гигиенических мероприятий в целях предупреждения эпидемий и борьбы с «ими...

Забота о предупреждении эпидемий сыпного тифа должна стоять на первом плане у каждого, кому выпало на долю охранять благосостояние большего или меньшего числа людей, так как главнейшие условия эпидемического развития этой болезни заключаются в отсутствии разумной гигиены касательно помещения и пищи заболевающих субъектов. Строго выполняемые общие гигиенические правила бесспорно составляют лучшее средство как для предупреждения эпидемий, так и для уменьшения уже развившихся» '.

Следует удивляться глубине клинической мысли С. П. Боткина, его прозорливости в решении проблем этиологии инфекционных болезней до бактериологической эры. Он исходил из мысли о единстве человеческого организма и окружающей среды.

Мысли С. П. Боткина о причинах и сущности инфекционного процесса имели громадное значение для эпидемиологических исследований русских врачей в 60—70-е годы.

К этому времени относится один эпизод из жизни С. П. Боткина, который получил название «чумного инцидента». Он связан с заболеванием дворника Инженерного замка Наума Прокофьева. Осмотрев больного, С. П. Боткин пришел к заключению, что у него бубонная чума. Об этом он сообщил на лекции студентам.

Через несколько часов эту весть как сенсацию разгласили газеты. Поскольку мнения по поводу диагноза С. П. Боткина, имеющего в связи с его общественной деятельностью немало недоброжелателей, разошлись, то началась травля ученого в прессе, которая отняла у него много сил и здоровья.

В чем безусловно С. П. Боткин был прав, так это в проявленной им эпидемиологической настороженности, основанной на изучении эпидемиологического анамнеза и клинических особенностей заболевания его пациента.

Больной выздоровел. Врачебная общественность столицы сочла невозможным согласиться с мнением двух комиссий, расследовавших дело о характере заболевания Н. Прокофьева и исключавших чуму. Положительные доводы за правильность диагноза С. П. Боткина представили профессора Н. Д. Монастырский,

B. И. Дроздов, Н. П. Черепнин, Г. М. Николаев и др. На все недобросовестные и злобные нападки

C. П. Боткин ответил письмом в газету «Новое время» 19 февраля 1879 г., в котором он обосновывает свой диагноз желанием предотвратить возможность какой-либо эпидемии, не скрывать первых же подозрительных случаев, та-к ка'к долг врача — обращать усиленное внимание именно на легкие случаи болезни.

Рассмотрев историю вопроса и сопоставив ее с мнениями советских клиницистов, проф. В. Б. Фарбер сделал выводы: «В свете этих данных и клинические диагнозы, поставленные С. П. Боткиным кажутся правильными и вполне соответствующими его твердому научному убеждению»1. Учитывая эпидемиологическую обстановку России 1879 г., гипотеза С. П. Боткина и его врачебная тактика были безусловно правильными. Однако М. Д. Тушинский пришел к иному выводу: «Мы должны признать, что Боткин в диагностике заболевания был неправ. Это был, видимо, вульгарный лимфаденит» 2.

Велик вклад С. П. Боткина в изучение болезней печени. Инфекционные заболевания, которые он подроб-

1 Жук А. П. Развитие общественно-медицинской мысли в России в 60—70-х гг. XIX века. —М.: Медгиз, 1963, с. 231.

1 Фарбер В. Б. Сергей Петрович Боткин (1832— 1889). — Л.,

1948, с. 19»

2Пожарский Ф. И. К вопросу о диагностике туляремии. — Клиническая медицина, 1946, № 1 — 2, с. 15.

ио изучал, дали ему возможность уже в те же годы, когда только начался бурный расцвет микробиологии, высказать гипотезу о значении микробного фактора в развитии болезней печени '.

Его гипотеза о так называемой катаральной желтухе ка'К инфекционном заболевании явилась толчком для исследований этого вопроса. Он указал на большую роль инфекции в образовании желчных камней. В честь С. П. Боткина, создавшего гипотезу о сущности этого заболевания, в 1939 г. на московской терапевтической конференции, (посвященной 50-летию со дня смерти великого клинициста, по предложению М. П. Кончалов-ского было решено назвать это заболевание болезнью Боткина в отличие от мнения Р. Вирхова, который рассматривал катаральную желтуху как «механическую», вызванную закупоркой желчного протока.

Значение С. П. Боткина в изучении патологии печени примерно такое же, как роль Г. И. Сокольского в описании значения ревматизма для патологии сердца. Однако, если учение Г. И. Сокольского о ревматизме сердца получило, хотя и с опозданием, достаточно широкое признание, то учение С. П. Боткина и его школы о «катаральной желтухе» было признано только в советское время.

Отмечая заслуги С. П. Боткина как фтизиатра, следует учитывать, что деятельность его в этом направлении осуществлялась до открытия Р. Кохом возбудителя туберкулеза, а также до открытия В. Рентгена. Важно подчеркнуть, что С. П. Боткин понимал социальные корни туберкулеза, значение его как социальной болезни, говоря, что туберкулез — участь живущих в подвалах.

Взгляды С. П. Боткина я а эту болезнь рассмотрены Б. П. Александровским, который писал: «Боткин обратил внимание на частоту туберкулеза у ткачей и ткачих русских хлопчатобумажных фабрик. Запыленность легких представлялась ему не антагонистом туберкулеза, а фактором, содействующим развитию туберкулеза. Боткин считал, что работа в горячих цехах предрасполагает также к туберкулезу. Эти указания Боткина о том, что пневмокониоз и неспецифические катары со-

1 См. статьи Е. М. Тареева: Очерк развития учения о болезни Боткина. — Советская медицина, 1955, № 6, с. 77; Патология печени (1 трудах С. П. Боткина. — Клиническая медицина, 1957, № 8, с. 43,действуют развитию туберкулеза, были затем забыты, но к ним вернулись теперь»1.

Современное понимание волнообразного течения туберкулеза вполне согласуется с идеями С. П. Боткина, который утверждал, что волнообразное течение инфекций (как острых, так и хронических) есть свойство, коренящееся в са'.мой сути симбиоза инфекции и макроорганизма. Он считал, что «колеблющееся волнообразное течение свойственно не только температуре. Общий закон проявляется также и в колебательном течении некоторых анатомических изменений» и представляет «факт, общий для инфекционных болезней» 2. Теперь не только клиницисты, но и патологоанатомы различают смену волн в реактивных процессах при туберкулезе.