Балаболкин М. И. - Эндокринология

В последние годы особое внимание в патогенезе диабетических нейропатий уделяется аутоиммунным механизмам. Подтверждено наличие у больных сахарным диабетом I типа органоспецифических, комплементфиксирующих аутоантител к антигенам мозгового слоя надпочечников и ганглиям симпатической нервной системы. Обнаружены антитела к отрицательно заряженным фосфолипидам, которые являются составной частью нервных клеток, а также к ганглиозидам, наличие которых коррелирует со степенью выраженности ортостатической гипотонии. Особое значение придается и антителам к инсулину, которые имеют перекрестную реакцию к фактору роста нервов. Аутоиммунность, наблюдаемая при ИЗД, может, таким образом, быть причиной недостаточности фактора роста нервов. Как показали исследования, фактор роста нервов селективно индуцирует тирозин гидроксилазу и дофамин b-гидроксилазу, необходимые для нормальной функции волокон симпатических нервов. Кроме того, фактор роста нервов необходим для экспрессии вещества Р и кальцитонинподобного пептида в нейронах. Нейтрализация фактора роста нервов антителами к инсулину,возможно, и является дополнительной причиной тяжести и быстрого прогрессирования диабетической нейропатии при ИЗД. Инсулин также является нейротропным фактором и это действие он оказывает как непосредственно, так и через инсулиноподобные факторы роста (ИРФ) I и II и другие факторы роста, в частности, фактор роста нервов.

В последние годы показано,что помимо сорбитола в процессах развития нейропатии принимают участие триозо-фосфаты, простациклин и оксид азота. Последние два соединения являются сильными вазодилататорами и их недостаточность ведет к усугублению ишемии, являющейся проявлением диффузной микроангиопатии, столь характерной для сахарного диабета.

У больных диабетом могут выявляться изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, энтероколит, колит, в развитии которых определенная роль отводится микроангиопатии, нейропатии и аутоиммунным процессам. В патологический процесс вовлекается печень – центральный орган промежуточного обмена. Накопление в ней жира сопровождается гепатомегалией. В дальнейшем развиваются явления цирроза печени и нарушение ее функции приводит к снижению уровня гипергликемии, что связано со снижением разрушения инсулина в печени и уменьшением скорости глюконеогенеза. Сравнительно редко встречается синдром Мориака, включающий гепатомегалию, задержку роста. Некоторые авторы отмечают более частое (почти в 2 раза) наличие камней желчного пузыря у больных диабетом.

Лечение

Лечение диабета является не менее сложной задачей, чем терапия других эндокринных заболеваний или нарушений обмена веществ. Выбор тактики лечения зависит от типа диабета, клинического течения, стадии развития болезни и др. Благодаря правильной терапии диабета мы не только продлеваем жизнь больному, но и задерживаем или предупреждаем развитие осложенений этого заболевания, к которым относятся нейропатия, нефропатия и ретинопатия.

Сахарный диабет в определенном смысле – неизлечимое состояние, поэтому успех зависит не только от правильно рекомендованного лечения, но и от тех взаимоотношений, которые установились между врачом и больным, а также от способности больного критически осмыслить состояние своего здоровья и регулярно выполнять все рекомендации и назначения врача. В этой связи приобретают особое значение вопросы, связанные с обучением больных введению инсулина, самоконтролю за проводимым лечением, соблюдению диеты и расчету необходимой калорийности питания (например, по хлебным единицам), а также навыкам определения глюкозурии и гликемии с помощью диагностических полос (диабур-тест, глюкотест и лабстикс для глюкозурии; глюкохром Д, гемоглюкотест и др. для определения гликемии). При этом удается достигать стойкой компенсации диабета, которая является основным условием профилактики ангиопатий.

Основным принципом лечения сахарного диабета, по В. Г. Баранову (1977), является нормализация нарушения обмена веществ, а критериями компесации нарушений обмена служат аглюкозурия и нормализация уровня сахара в крови в течение суток. Наряду с нормализацией показателей углеводного обмена в этом случае улучшаются показатели жирового, белкового и водно-солевого обмена.

Терапия сахарного диабета комплексная и включает в себя несколько компонентов: 1) диету; 2) применение лекарственных средств; 3) дозированную физическую нагрузку; 4) обучение больного и самоконтроль;5) профилактику и лечение поздних осложнений сахарного диабета.

Задачей лечения сахарного диабета является достижение компенсации сахарного диабета. Под компенсацией диабета врачи-диабетологи в различное время понимали показатели метаболических процессов, незначительно отличающиеся один от другого, но являющиеся важными, как было показано в последнее время, для развития сосудистых осложнений диабета.

Биохимические параметры контроля диабета, предложенные Европейской группой по инсулинзависимому диабету в 1993 г. приведены в табл. 5

Таблица 5

Биохимические параметры контроля диабета

Показатель

Контроль хороший удовлетворительный плохой

Глюкоза (ммоль/л) натощак

4,4-6,1

6,2-7,8 после еды

5,5-8,0

11,1-14,0

> 14,0

HbA1c (N <6%)

6,5-7,5

HbA1 (N <7,5%)

8,0-9,5

Общий холестерин

(ммоль/л)

5,2-6-5

Триглицериды натощак

(ммоль/л)

1,7-2,2

Индекс массы тела (кг/м2)

< 25,0

25,0-27,0

> 27,0

< 24,0

24,0-26,0

> 26,0

Несколько раньше J. Skyler (1986) были предложены критерии компенсации углеводного обмена, которые используются большинством эндокринологов для оценки эффективности лечения. (табл. 6)

Таблица 6

Критерии компесации углеводного обмена

Время исследования

Содержание глюкозы (ммоль/л) идеальная компенсация удовлетворительная компенсация

Перед завтраком

3,89-5,0

3,89-6,11

Перед любым приемом пищи

3,89-5,83

3,89-7,22

После еды через 1 час

6,11-8,88

6,11-9,99 через 2 часа

4,44-6,66

4,44-8,33

В 2-4 часа

3,89-5,0

3,89-6,66

При соблюдении критериев компенсации (представленных в табл. 5,6) углеводного обмена у больного отсутствует глюкозурия, т.е. будет достигнуто состояние, которое наблюдается у здоровых людей. Следует подчеркнуть, что определение уровня глюкозы в крови в 2-4 ч утра позволяет провести дифференциальную диагностику между тремя состояниями, для которых характерна высокая гипергликемия натощак. Это так называемый синдром “хронической передозировки инсулина”(синдром Сомоджи); синдром “рассвета или зари“ и недостаточная доза инсулина короткого действия, вводимого перед ужином, или недостаточное количество инсулина продленного действия, оказывающего биологическое влияние в ночные часы. При этом для синдрома Сомоджи характерны низкие цифры уровня глюкозы в 2-4 ч утра, для синдрома “рассвета или зари” – околонормальное содержание глюкозы, а для недостаточной дозы инсулина, вводимого перед ужином, – высокая концентрация глюкозы в крови. В перечисленных ситуациях коррекция лечебных мероприятий в корне отличается. Так, при синдроме Сомоджи следует снизить дозу инсулина короткого действия, вводимого перед ужином, или инсулина, действие которого приходится на ночные часа; при синдроме “рассвета или зари” инъекцию инсулина средней продолжительности действия сместить на ночные часы (перед сном -в 22 или 23 ч), а при недостаточной дозе инсулина короткого действия, вводимого перед ужином, или инсулина, действие которого приходится на ночные часы, увеличить количество вводимого инсулина на соответствующую дозу.

Диетотерапия. Независимо от этиологии, давности и характера течения диабета непременным условием эффективного лечения больных является соблюдение ими физиологической диеты, которая предусматривает покрытие всех энергетических затрат в зависимости от характера трудовой деятельности. При этом исходят из того, что на 1 кг идеальной массы тела больного (приближенно этот показатель соответствует массе, которая равна росту больного в сантиметрах за вычетом 100; более точно идеальную массу тела больного определяют по специальным таблицам, составленным с учетом пола, возраста и конституции) при легкой физической работе расходуется около 130 кДж (1 ккал = 4,3 кДж), при физической и умственной работе средней тяжести – около 200 кДж и при тяжелой физической работе – до 300 кДж.

Соотношение основных ингредиентов в суточном рационе больного диабетом не отличается от такового для здорового человека, т.е. около 60% от общей калорийности пищи покрывается за счет углеводов, 24% – за счет жиров и 16% – за счет белков. Что касается калорийности, то диета для больного, страдающего инсулинзависимым диабетом, должна быть изокалорийная, т.е. должна покрывать полностью все энергетические затраты организма, и вес больного в этом случае должен быть близок к идеальному. Для достижения этого рекомендуется 4-5-кратный прием пищи в течение суток, что позволяет более адекватно смодулировать уровень инсулина и глюкозы в крови в соответствии с теми показателями, которые имеют место у здорового человека. Больному диабетом необходимо полностью исключить употребление сахара, напитков, содержащих сахар, пива, спиртных напитков, сиропов, соков, сладких вин, пирожного, печенья, бананов, винограда, фиников.

Способ приготовления пищи для больного диабетом обычный: продукты можно употреблять в вареном, жареном или тушеном виде. Наиболее рациональным для больных инсулинзависимым типом диабета является 4-разовое питание с распределением пищи в течение дня следующим образом (в процентах от общей калорийности суточного рациона): на завтрак – 30, на обед – 40, на полдник – 10 и на ужин – 20. Это позволяет избегать больших перепадов содержания глюкозы в крови, а следовательно, создает оптимальные условия для нормализации углеводного и других видов обмена в организме.

Иногда в зависимости от частоты и времени введения инсулина возникает необходимость ввести второй завтрак, составляющий около 15 % от суточного рациона, с уменьшением при этом калорийности пищи соответственно на первый завтрак и обед.

Больному ИНЗД, находящемуся на диете, или при диетотерапии в сочетании с приемом сахароснижающих пероральных препаратов можно, как и здоровому человеку, рекомендовать 3-разовое питание, но лучше 4- или 5-кратный прием пищи.

Если при соблюдении составленной таким образом физиологической диеты поддерживаются нормогликемия и аглюкозурия, а также нормальная идеальная масса тела больного, диетотерапия может быть применена как самостоятельный метод. В остальных случаях показано дополнение диетотерапии введением инсулина или приемом пероральных сахароснижающих препаратов примерно за 60-30 мин до еды.

В каждом случае диету составляет обычно лечащий врач вместе с больным с учетом возможности включения в рацион максимума непротивопоказанных данному больному продуктов в зависимости от его индивидуального вкуса и привычек, особенностей течения диабета, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний.

При диете организм больше, чем обычно, нуждается в витаминах вследствие избыточной экскреции их с мочой, что особенно резко проявляется в весенне-зимний период. Компенсация потребности в витаминах достигается в первую очередь рациональным отбором разрешенных продуктов, содержащих определенные витамины. Особенно широко рекомендуются свежая зелень, овощи, фрукты. Периодически можно принимать витамины в драже. Достаточное включение в пищевой рацион овощей, фруктов и ягод полезно и потому, что они содержат много минеральных солей, обеспечивающих нормальное течение окислительно-восстановительных процессов в организме. Следует, однако, иметь в виду, что в состав некоторых фруктов и ягод (чернослив, клубника и др.) входит много углеводов, поэтому их можно употреблять лишь с учетом суточного количества углеводов в диете. Сахар, варенье, конфеты и другие быстро всасывающиеся углеводы исключаются полностью. Вместо них рекомендуются продукты, содержащие медленно всасывающиеся углеводы: черный хлеб, каши, картофель, а также овощи (капуста, морковь и др.), содержащие клетчатку (волокна), и отруби до 20-35 г в сутки.

Пищевая промышленность выпускает специальные сорта хлеба, печенья, бисквита, тортов, в которых легкоусвояемых углеводов содержится значительно меньше, чем обычно. Для удовлетворения вкусовых качеств, а также отчасти в лечебных целях в диету рекомендуется включить различные сахарозаменители: аспартам, сахарин, ксилит, сорбит, фруктозу, стевиозид, получаемый из листьев стевии или непосредственно измельченный лист стевии.

В диете больного диабетом обычно ограничивают блюда из жирных сортов мяса, рыбы и других продуктов, богатых холестерином (желтки яиц, икра, мозги, печень), особенно в жареном виде. Молоко и молочные продукты должны быть с пониженным содержанием жира.

Категорически запрещаются курение и употребление спиртных напитков, оказывающих неблагоприятное влияние на функции всех органов и систем, в первую очередь ЦНС и периферическую нервную систему. Исследованиями последних лет показано, что курение увеличивает перекисное окисление липидов, которое и без того повышено у больных сахарным диабетом.

Инсулинотерапия. В зависимости от характера течения диабета инсулинотерапия показана примерно в 30-35% случаев. Это больные сахарным диабетом I типа, которые составляют до 15-20% от всех больных диабетом, а также больные сахарным диабетом инсулинопотребного подтипа, на долю которых приходится 15-25% больных от всех группы больных диабетом II типа. Некоторые больные при хорошо компенсированном течении в результате терапии другими методами при определенных обстоятельствах (см. ниже) должны быть временно переведены на инсулинотерапию.

Общими показаниями к назначению инсулина больным диабетом являются: 1) ИЗД; 2) кетоацидоз, диабетическая кома; 3) значительное похудание; 4) возникновение интеркуррентных заболеваний; 5) оперативное вмешательство; 6) беременность и лактация; 7) отсутствие эффекта от применения других методов лечения.

Расчет разовых и суточной доз инсулина производят с учетом уровня гликемии и глюкозурии. При прочих равных условиях особую осторожность следует соблюдать при определении доз инсулина в случаях поражения почек, так как низкие цифры глюкозурии при этом не всегда точно отражают истинный уровень гликемии. Кроме того, почки являются местом деградации (разрушения) инсулина и при нарушении их функции снижается потребность в инсулине, что подлежит обязательной коррекции. В противном случае у больного, казалось бы на обычных для него дозах инсулина, может развиться выраженная, опасная для жизни гипогликемия.

Чувствительность больных к экзогенному инсулину различна. Так, 1 ЕД подкожно введенного инсулина способствует усвоению от 2 до 5 г глюкозы. При сильном исхудании первоначальную суточную дозу инсулина рекомендуется исчислять из расчета наибольшей чувствительности к нему организма и только при недостаточном гипогликемическом эффекте постепенно увеличивать дозу до достижения аглюкозурии и нормогликемии. Так, при суточной глюкозурии, например, в 100 г рекомендуется вводить в сутки около 20 ЕД инсулина. Рассчитанная таким образом суточная доза в зависимости от ее величины распределяется на два или три введения с тем, чтобы соотношения между ними были примерно 2:3:1-1,5. В дальнейшем разовые и суточная дозы корректируются по результатам повторных в течение дня исследований содержания глюкозы в крови и моче. Кровь берут обычно перед каждым введением инсулина и приемом пищи (для расчета более точной дозы инсулина гликемию целесообразно определять и через 1-1,5 ч после приема пищи), а мочу собирают по меньшей мере в три порции: две дневные (с 8.00 до 14.00 и с 14.00 до 20.00) и одна ночная (20.00 до 8.00 следующего дня).

При четырехкратном введении инсулина суточная доза его должна быть распределена следующим образом: перед завтраком необходимо ввести 35%, перед обедом – 25%, перед ужином 30% и перед сном (в 23.00) – 10% (т.е. в соотношении 3,5:2,5:3:1).

Первоначальные дозы инсулина можно ориентировочно определить по уровню глюкозы в крови. Так, П.Форш рекомендует при гликемии свыше 8,33 ммоль/л (150 мг/100 мл) на каждые последующие 0,22 ммоль/л (5 мг/100мл) вводить 1 ЕД простого инсулина каждые 6-8 ч.

Больным с вновь выявленным ИЗД назначают инсулин в дозе 0,5 ЕД на 1 кг массы тела в сутки; в период ремиссии (так называемого медового месяца) – 0,4 ЕД/кг, а больным с неудовлетворительной компенсацией диабета – до 0,7-0,8 ЕД/кг в сутки. Как правило, суточная доза инсулина более 1 ЕД/кг в сутки свидетельствует о передозировке инсулина, за исключением III триместра беременности и пубертата, когда для поддержания углеводного обмена требуется повышенное количество инсулина.

Виду плохого всасывания и частичного разрушения инсулина в месте инъекции не следует вводить за один раз больше 30 ЕД. Обычно простой инсулин вводят подкожно, предварительно хорошо массируя место инъекции для лучшего всасывания. Принимать пищу нужно не позже чем через 30 мин после введения инсулина. При применении аналога инсулина – Хумалога- прием пищи можно совмещать с инъекцией или с разницей во времени не более 15 мин. Рекомендуется ежедневно чередовать места введения инсулина.

Препараты инсулина продленного действия. Благодаря медленному всасыванию в месте введения гипогликемический эффект препаратов инсулина продленного действия сохраняется гораздо дольше, чем простого инсулина. Имея рН, бликий к рН тканей организма, большинство пролонгированных инсулинов почти не разрушается в месте введения, сохраняя практически 100% активность. Высокий рН позволяет также не лимитировать однократную дозу, как при использовании простого инсулина. При переходе с инъекций препаратов инсулина короткого действия (инсулин-регуляр) на препараты инсулина пролонгированного действия суточная потребность в инсулине покрывается на 1/3-1/4 инсулином короткого действия и на 2/3-3/4 – препаратами пролонгированного действия (лента, протофан, базаль и др.). Суточную дозу инсулина необходимо распределить так, чтобы 2/3 дозы составлял инсулин, действие которого приходится на дневные часы, а 1/3 – инсулин, действие которого приходится на ночные часы. Поэтому при переходе с простого инсулина на лечение с применением инсулина короткого и средней продолжительности действия суточная доза инсулина пролонгированного действия всегда должна быть меньше примерно на 1/3 или 1/4 по отношению к простому инсулину. Высокий рН позволяет также не лимитировать однократную дозу, как это бывает при употреблении простого инсулина.

Многочисленные препараты инсулина, применяемые в настоящее время, отличаются друг от друга длительностью действия (короткого и быстрого действия, средней продолжительности и длительного действия), степенью очистки (с помощью обычной технологии – 10000 ppm / количество молекул проинсулина на 1 млн. молекул инсулина/, монопиковые – 2000 ppm, улучшенные монопиковые -50-500 ppm, монокомпонентные-меньше 10 ppm или /некоторые фирмы производят монокомпонентные инсулины, в которых проинсулин не превышает 1 ppm), а также видовой принадлежностью (препараты свиного инсулина, крупного рогатого скота и инсулин человека).

Перечисленные инсулины отличаются друг от друга аминокислотной последовательностью.Так,говяжий инсулин отличается от инсулина человека тремя аминокислотами, тогда как свиной инсулин – лишь одной аминокислотой. Поэтому инсулин свиньи обладает меньшей антигенной активностью по сравнению с говяжьим инсулином, на введение которого образуются антитела в высоком титре, приводящие к формированию соответствующих иммунных комплексов, участвующих, как показали многочисленные научные исследования, в патогенезе поздних осложнений диабета. Именно по этой причине и в соответствии с требованиями фармакопей различных стран, включая фармакопею Российской Федерации, рекомендуется использование для лечения больных сахарным диабетом только монокомпонентных препаратов инсулина свиньи и человека.