MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Балаболкин М. И. - Эндокринология

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
<<< Назад Содержание Дальше >>>

Причиной гипокальциемии может быть дефицит витамина D, что связано не только с недостатком его в пище, но и с нарушением гидроксилирования в печени (недостаток 25-гидроксилазы) или в почках (1-гидроксилазы). Различные заболевания печени, острая и хроническая почечная недостаточность часто сопровождаются гипокальциемией. Врожденная гипомагнезиемия, при которой имеется изолированная недостаточность всасывания солей магния, необходимых для нормальной секреции паратгормона, приводит к гипокальциемии. Содержание кальция при этом восстанавливается при постоянном введении магния в организм.

Гипокальциемия может возникнуть в результате применения фуросемида, митрамицина, ЭДТА и переливания цитратной крови, причем в этих случаях снижается в первую очередь концентрация ионизированного кальция. При гипоальбуминемии, наоборот, наблюдается снижение уровня кальция, тогда как фракция ионизированного кальция остается в пределах нормы.

Псевдогипопаратироз – относительно редкое наследственное заболевание, при котором симптомы гипопаратироза сочетаются с низкорослостью, округлым лицом, брахидактилией, подкожными кальцификатами. Еще в 1942 г. Е.Олбрайт и соавт. указывали, что для этой патологии характерно отсутствие фосфатурии в ответ на внутривенное введение экстракта околощитовидных желез, и поэтому предложили данное заболевание называть псевдогипопаратирозом. Резистентность периферических тканей-мишеней (почки и костная ткань) к паратгормону связана с нарушением гормонально-рецепторного взаимодействия, недостаточным образованием цАМФ в ответ на это взаимодействие и как следствие этого изменением пострецепторных механизмов, ответственных за синтез специфических белков, осуществляющих биологический эффект паратгормона. Развивающаяся в результате этого гипокальциемия стимулирует секрецию паратгормона, концентрация которого в сыворотке крови больных повышена. В околощитовидных железах выявляется гиперплазия функциональных элементов. Прослеживается доминантный, сцепленный с половой хромосомой и спорадический тип наследования заболевания. Изучение экскреции цАМФ и фосфора с мочой в ответ на введение паратгормона, уровня кальция в сыворотке крови, резистентности к экзогенному паратгормону, биологической активности и мутации Gs-a белков позволило в настоящее время определить следущие подтипы псевдогипопаратироза – Iа, Ib, Iс и II типа, а также псевдо-псевдогипопаратироз.

Термин “псевдо-псевдогипопаратироз” используется в том случае, когда у больного имеются признаки, характерные для псевдогипопаратироза (задержка роста, брахидактилия, округлое лицо, подкожные кальцификации), но нет гипокальциемии. У этих больных отсутствует патология рецепторов к паратгормону и, следовательно, функции аденилатциклазной системы и образование цАМФ не нарушены.

Таким образом, наследование нарушений развития скелета осуществляется, по-видимому, через Х-хромосому, тогда как недостаточность рецепторов к паратгормону и нарушение аденилатциклазной системы наследуются другим независимым механизмом. В некоторых случаях отмечается сочетание этих двух заболеваний.

Изложенным не исчерпываются этиологические факторы и патогенетические механизмы хронической и острой гипокальциемии. Послеоперационный гипопаратироз при хронической почечной недостаточности, сахарном диабете, синдроме малабсорбции и других состояниях могут много лет протекать бессимптомно и проявляться тетанией только при экстремальных состояниях, а также в зимне-весенний период.

Перечисленные заболевания или синдромы сами по себе обычно не вызывают гипокальциемии, имеющей клинические проявления, но в соответствующих ситуациях или при сочетании нескольких этиологических факторов может развиться тетания. Введение таким больным бикарбоната или других веществ может вызвать гипокальциемию и судороги.

Клиническая картина. Недостаточность паратгормона часто является причиной гипокальциемии, а снижение ионизированного кальция вызывает повышение нервной и мышечной возбудимости, что приводит к развитию симптомокомплекса, проявляющегося судорожными сокращениями скелетных и гладких мышц. Различают тетанию, приступы, эквивалентные тетании, и латентную тетанию.

Приступ тетании возникает спонтанно либо провоцируется механическим или акустическим раздражением или гипервентиляцией. Начинается внезапно или с предвестников (общая слабость, мышечная боль, парестезии в области лица, конечности), затем присоединяются фибриллярные подергивания отдельных мышц, переходящие в тонические или клонические судороги. Судороги мышц верхних конечностей характеризуются преобладанием действия мышц, осуществлляющих сгибание, и рука принимает характерную позицию – “рука акушера”. При судорогах мышц нижних конечностей преобладает действие мышц, осуществляющих разгибание конечности и подошвенное сгибание (“конская стопа”). Судороги мышц лицевой мускулаторы сопрождаются тризмом, судорогами век, характерной сардонической улыбкой или “рыбьим ртом”. Мышечные судороги очень болезненны. Сознание больного во время приступа тетании сохранено.

Нарушаются функции вегетативной нервной системы. Потоотделение, бронхоспазм, почечная и печеночная колика (вследствие спазма гладкой мускулатуры почечных лоханок, мочеточников и сфиктера Одди) нередко встречаются во время приступа тетании. Возможен ларингоспазм, который представляет серьезную угрузу жизни, особенно в детском возрасте. Вовлечение в судорожный процесс мышц сосудов является причиной стенокардии, мигрени или синдрома Рейно и др.

В некоторых случаях генерализованные судороги распространяются лишь на мышцы, иннервирующиеся вегетативной нервной системой (внутренние органы, сосуды), и диагноз гипопаратироза в этих случаях представляет большие трудности. Такие формы принято классифицировать как приступы, эквивалентные тетании. Иногда такие пароксизмы протекают под маской эпилепсии и клинически провести дифференциацию между гипокальциемией и эпилепсией невозможно, так как тетания является частью эпилептического припадка. Электроэнцефалография помогает в таких случаях правильной диагностике.

Латентная тетания – состояние, при котором приступ тетании можно вызвать лишь диагностическими провоцирующими процедурами. Эта форма характерна для гипокальциемии, развившейся не в результате снижения секреции паратгормона. Для диагностики латентной формы тетании большое значение имеют активно вызываемые симптомы, возникающие в результате механического или электрического раздражения двигательных нервов.

Симптом Труссо – судорожное сокращение кисти в виде “руки акушера”, наступающее через 2-3 мин после наложения жгута или манжеты сфигмоманометра на область плеча. Механическое сдавление плечевого нерва медиальнее двуглавой мышцы плеча приводит к такому же спазму мышц.

Симптом Хвостека – сокращение мышц лица при поколачивании молоточком или пальцем в области выхода лицевого нерва (впереди от козелка). В зависимости от сокращения мышц различают три степени ответа: Хвостек I – сокращение только мышц угла рта; Хвостек II – сокращение мышц угла рта и крыльев носа; Хвостек III – сокращение всех мышц половины лица, инвентируемых лицевым нервом. Некоторые авторы к симптому Хвостек III относят сокращение мышц угла рта, носа и орбиты, а сокращение всех мышц половины лица – к симптому Хвостека IV. Следует иметь в виду, что симптом Хвостека I встречается у 25% взрослых практически здоровых лиц.

Симптом Эрба – снижение порога чувствительности к стимуляции гальваническим током. В результате такого раздражения происходит судорожное сокращение мышц. Этот симптом имеет историческое значение, так как гальваническая аппаратура для этих целей уже давно не выпускается.

Симптом Вейса – сокращение круговой мышцы орбиты и лобной мышцы при поколачивании по наружному краю глазницы.

Симптом Шлезингера – судорожное сокращение мышц бедра и супинация стопы после пассивного сгибания конечности в тазобедренном суставе при выпрямленном коленном суставе.

Проба с гипервентиляцией легких также применяется для выявления латентной формы тетании. Развивающийся под влиянием гипервентиляции легких алкалоз приводит к снижению концентрации ионизированного кальция, и у больных выявляются симптомы Хвостека, Труссо, которые до этого отсутствовали.

При латентном гипопаратирозе часто наблюдаются сухая и жесткая кожа, грибковое поражение кистей, экзема или псориаз, сухость и ломкость волос, выпадение ресниц и бровей, ломкость ногтей и др. В 5% случаев при латентном гипопаратирозе выявляется катаракта. Подкожные кальцификаты, часто в области ушных раковин, встречаются при гипокальциемии, сопровождашейся гиперфосфатемией. Реже встречается оссифицирующийся миозит. Для псевдогипопаратироза характерно укорочение пястных, плюсневых костей и фаланг. Часто обнаруживается поражение зубов – кариес, преждевременное выпадение.

В некоторых случаях латентная гипокальциемия может проявляться лишь судорогами кисти во время вязания или письма. Тетания может возникнуть у больных, получающих заместительную терапию тироидными гормонами при снижении их дозы, а также может быть спровоцирована инфекционным заболеванием или назначением диуретиков. Кроме того, тетания может наблюдаться при отсутствии изменения уровня кальция в крови в случае гипокалиемии, гипомагнезиемии, обменного ацидоза, уремии, снижения фосфора в крови.

Диагноз и дифференциальная диагностика. В диагностике тетания наряду с клинической картиной необходимо учитывать анамнестические данные. Приступы тетании у родственников, проводившееся ранее лечение радиоактивным йодом, операции на щитовидной железе, заболевания печени и почек, наличие хронической почечной недостаточности, заболеваний кишечника, хронического панкреатита дают основание заподозрить гипокальциемию.

ЭКГ при этом характеризуется удлинением интервала Q-T, изоэлектрическим интервалом S-T при неизмененном зубце Т.

Содержание кальция в сыворотке крови ниже 1,87 ммоль/л (7,5 мг/100 мл), а ионизированного кальция – ниже 1,07 ммоль/л (4,3 мг/100 мл). Необходимо иметь в виду, что биологически активным является ионизированный кальций, а при состояниях ацидоза (недостаточность почек) фракция ионизированного кальция остается в пределах нормы и снижается лишь при коррекции ацидоза инфузией бикарбоната или диализом, что будет сопровождаться развитием тетании.

Рентгенография мягких тканей позволяет выявить кальцификацию почек, мышц, базальных ганлиев, а рентгенография скелета – остеопороз, субпериостальную резорбцию костей, рахитические деформации скелета.

Если приступ тетании развился на фоне длительной латентной гипокальциемии, в качестве скрининг-теста может оказаться информативной проба Сулковича, которая выявляет отсутствие кальцийурии. Кальций не выделяется с мочой, если его уровень в крови ниже 1,75-1,62 ммоль/л (7-6,5 мг/100 мл).

Для выявления латентного гипопаратироза применяется проба с ЭДТА или трилоном Б, который при внутривенном введении (70 мг на 1 кг массы тела в 500 мл 5% раствора глюкозы в течение 2 ч) образует комплексные соединения с кальцием сыворотки крови и усиливает его выделение. У здоровых лиц снижение содержания кальция в сыворотке крови, наблюдаемое в первые часы после введения трилона Б, нормализуется через 4-10 ч, тогда как при гипопаратирозе вследствие пониженной мобилизации кальция из депо (кости) его содержание в сыворотке крови остается пониженным спустя указанное время и даже через 24 ч и более после инфузии трилона Б.

Таким образом, для гипопаратироза характерна триада: гипокальциемия, гиперфосфатемия и гипокальциурия. Суточная экскреция кальция снижена до 10-50 мг. Уровень паратгормона в крови не определяется, однако он повышен при псевдогипопаратирозе и недостатке витамина D как следствие нарушения абсорбции витамина в кишечнике или недостаточного количества его в пище. Повышение содержания паратгормона в крови выявляется и при хронической почечной недостаточности.

При гипо- или авитаминозе D гипокальциемия сочетается не только с повышенным уровнем паратгормона в крови, но и с гипосфосфатемией и увеличением содержания щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Гипомагнезиемия также сопровождается приступами тетании. Недостаточность магния в организме наблюдается после переливания большого количества жидкости, не содержащей магния, а также при циррозе печени, хроническом алкоголизме, синдроме малабсорбции, интенсивном применении тиазидовых диуретиков, недостаточности почек и первичном гиперальдостеронизме.

Лечение. Заместительная терапия паратгормоном проводится редко, так как при длительном его применении образуются антитела. Основное место в лечении принадлежит витамину D в сочетании с препаратами кальция. До настоящего времени применяются следующие препараты витамина D: витамин D2-кальциферол, или эргокальциферол; витамин D3-холекальциферол; дигидротахистерол-АТ-10, или тахирол; 25-гидроксихолекальциферол-оксидевит, уан – a, a-кальцидол, 1 альфакальцидол; 1,25-дигидроксихолекальциферол-рокалтрол, или кальцитриол. Витамин D2 назначают по 1-2 мг в день (40 000 -80 000 МЕ), постепенно увеличивая дозу на 0,25 мг каждые 14 дней до повышения кальция в сыворотке крови до 2 ммоль/л (8 мг/100 мл). Таким же эффектом обладает и дигидротахистерол (АТ-10), который широко применяется в клинической практике. В последнее время с успехом применяются 1(ОН)D3 и 1,25(ОН)2D3, у которых максимум биологического эффекта проявляется через 3-6 дней, тогда как у витамина D2 и АТ-10 – через 2-4 нед. Наряду с витаминами D рекомендуется дополнительный прием препаратов кальция (хлорид кальция, глюконат кальция и др.) до 1 г в сутки.

После достижения нормокальциемии больных переводят на диету с повышенным содержанием кальция (молочно-овощная диета), что позволяет снизить дозу препаратов кальция, которые часто оказывают раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт. С целью ограничения всасывания из желудочно-кишечного тракта фосфатов, которые содержатся в молоке и других продуктах и способстуют повышенной экскреции кальция с мочой, целесообразно назначать 20-30 мл гидрооксида алюминия.

Терапия тетании заключается во внутривенном введении 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция. Глюконат кальция не вызывает раздражения сосудистой стенки и некроза при случайном его введении в околососудистые ткани, но содержит на 50% меньше ионов Са2+ на единицу объема 10% раствора, поэтому его доза должна быть удвоена по сравнению с дозой хлорида кальция. В 1 мл 10% раствора глюконата кальция содержится 9 мг кальция. Обычно 90-180 мг кальция достаточно для прерывания приступа тетании. Препараты кальция вводятся медленно; при этом необходим контроль деятельности сердца и артериального давления. Если эффект от внутривенного введения кальция кратковременный, рекомендуется внутривенная инфузия глюконата кальция из расчета 15-20 мг кальция на 1 кг массы тела. Это количество кальция вводят вместе с 5% раствором глюкозы в течение 4-6 ч. В период инфузии во избежание гиперкальциемии рекомендуется периодически определять содержание кальция в сыворотке крови.

При лечении гипокальциемии необходимо осуществлять постоянный контроль не только содержания кальция в сыворотке крови, но и уровня фосфора и магния, комбинируя терапию так, чтобы их концентрация в крови сохранялась в пределах нормы. Необходим контроль и за функцией почек, так как при приеме витамина D повышается риск развития нефрокальциноза и нефролитиаза. В последние годы в терапии гипокальциемии с успехом применяется трансплантация околощитовидных желез.

Глава 6. сахарный диабет (М. И. Балаболкин и В. М. Креминская)

Поджелудочная железа – непарный орган, расположенный ретроперитонеально и секретирующий пищеварительные ферменты (экзокринная часть) и различные гормоны (эндокринная часть). Эндокринная часть поджелудочной железы представлена островками, которые были описаны в 1869 г. П.Лангергансом. Панкреатические островки (островки Лангерганса) диффузно распределены в экзокринной паренхиме поджелудочной железы, составляют 1-1,5 % от общего объема и имеют диаметр от 50 до 400 мкм (диаметр большей части островков 200 мкм). В поджелудочной железе взрослого человека насчитывается от 240-360 тыс. до 2 млн.островков.

В эмбриогенезе поджелудочная железа развивается из двух выпячиваний двенадцатиперстной кишки: из одного образуется головка, а из другого – тело и хвост поджелудочной железы. Образование островков в поджелудочной железе крысы происходит на 10-й день, а на 11-й день в них уже определяется инсулин, уровень которого остается сравнительно стабильным в период с 12-го по 14-й день беременности, а затем (14-20-й день) количество инсулина резко увеличивается. На 11-й день развития выявляется также глюкагон, и его уровень в несколько десятков раз превышает уровень инсулина.

Эндокринная и экзокринная ткани поджелудочной железы развиваются из эмбрионального панкреатического эпителия. Механизмы, осуществляющие дифференцировку этой ткани на ацинозную и островкую, полностью не изучены. Из мезенхимальной ткани был выделен фактор, который стимулирует ДНК, РНК и синтез белка в панкреатическом эпителии эмбриона и, по-видимому, осуществляет контроль за пролиферацией и дифференцировкой панкреатического эпителия в ацинозную ткань и B-клетки.

Считается, что эндокринные клетки развиваются из протоков поджелудочной железы, котороые имеют эндодермальное происхождение. Однако некоторые исследователи полагают, что островки поджелудочной железы и хромаффинные клетки желудочно-кишечного тракта являются производными нервного гребешка, которые на ранних стадиях развития мигрировали в передний отрезок кишечной трубки.

Островки поджелудочной железы обильно снабжаются кровью капиллярами, которые образуют синусоидную сеть. Среди нервных волокон, выявляемых в островках, идентифицированы как холинергические, так и адренергические нервные элементы. Стимуляция симпатической нервной системы угнетает секрецию инсулина, а парасимпатической усиливает секрецию инсулина.

Клетки островков содержат секреторные гранулы, которые окружены мембранами. Митохондрии островковых клеток по сравнению с митохондриями ацинозных клеток относительно невелики. Комплекс Гольджи располагается около ядра, щероховатая эндоплазматическая сеть и полисомы разбросаны по всей цитоплазме, имеется относительно немного лизосом и четко выявляется тубулярно-микроворсинчатая система, имеющая важное значение в процессах высвобождения гормона из клетки.

Островки Лангерганса представлены следующими типами клеток: a, b, d, g, f, или РР. a-Клетки составляют 20-25% клеточного состава островков и являются местом образования глюкагона. У человека и морской свинки они располагаются почти равномерно по всей площади островка.

Основное количество (75-80%) клеток островка составляют B-клетки, которые служат местом синтеза и депонирования инсулина. Эти клетки содержат прямоугольные гранулы, имеющие кристаллический матрикс, окруженный аморфным материалом.

d-Клетки являются местом образования соматостатина. При электронной микроскопии поджелудочной железы человека в них видны большие круглые секреторные гранулы, которые отличаются от гранул a- и b-клеток.

При электронной микроскопии выявляется разновидность d-клеток, которые содержат гранулы меньшего размера и получили название G-клеток. Считается, что они служат местом образования гастрина и не содержат секреторных гранул, в их цитоплазме содержатся эндоплазматическая сеть и митохондрии.

Кроме того, в островках поджелудочной железы выявляются так называемые Е-клетки, содержащие относительно большие непостоянной формы гранулы, которые при исследованиях с использованием электронной микроскопии четко отличаются от секреторных гранул a-, b- и d-клеток.

В островках поджелудочной железы собак выявляются F-клетки, секреторные гранулы которых имеют различную форму – от округлой до почковидной – и отличаются от секреторных гранул описанных выше клеток.

<<< Назад Содержание Дальше >>>

medbookaide.ru