Балаболкин М. И. - Эндокринология

Предложена высокочувствительная цитохимическая методика определения так называемого стимулятора аденилатциклазы в щитовидной железе человека, которая основана на способности тироидстимулярующих антител увеличивать проницаемость лизосомальных мембран тироцитов для некоторых хромогенных веществ (лейцил-b-нафтиламида); под влиянием этого вещества количество ферментов увеличивается, что определяется денситометрически.

Разработана методика, в которой концентрация тироидстимулирующих антител определяется по высвобождению Т3 из срезов щитовидной железы человека или свиньи. Количество высвобождаемого при этом трийодтиронина прямопропорционально количеству тироидстимулирующих антител, содержащихся в исследуемой сыворотке больного.

Радиорецепторный метод основан на способности тироидстимулирующих иммуноглобулинов (тиротропинвытесняющая активность, или иммуноглобулины, угнетающие связывание ТТГ) конкурировать с ТТГ и вытеснять его из гормонорецепторного комплекса. В этой методике мембраны, приготовленные из клеток щитовидной железы человека, инкубируются с ТТГ, меченным радиоактивным йодом, а затем добавляется иммуноглобулин, приготовленный из сыворотки больных. Тироидстимулирующие антитела, содержащиеся в тестируемой сыворотке, вытесняют из гормоно-рецепторного комплекса йодированный ТТГ. Количество вытесненного ТТГ сравнивают с пробами, в которые вместо иммуноглобулина, приготовленного из сыворотки больного, добавляется иммуноглобулин, полученный из сыворотки практически здоровых лиц. После клонирования рецептора к ТТГ S. Filetti и соавт. (1991) предложили существенную модификацию радиорецепторного метода. Под влиянием тироидстимулирующих антител, содержащихся в тестируемой сыворотке, происходит активирование образования цАМФ, количество которого прямопропорционально уровню тироидстимулирующих антител. Исследования, проведенные с использованием этой методики, показали, что у 90-94% больных с диффузным токсическим зобом в сыворотке крови выявляются тироидстимулирующие антитела. Однако в результате проведения сравнительных исследований по выявлению антител радиорецепторным и цитологическими методами было установлено, что параллелизм этих двух методов прослеживается не во всех случаях. В этой связи правомочно предположение, что существуют и другие антитела к мембранам тироцитов, которые отличаются от тироидстимулирующих антител.

Таким образом, тироидстимулирующие антитела являются антителами к рецепторам ТТГ или другим белковым структурам, тесно связанным с рецепторами. Взаимодействие этих антител с рецепторами приводит к стимуляции синтеза и высвобождения тироидных гормонов в кровь аналогичного действию, оказываемому ТТГ. Однако следует подчеркнуть, что не во всех случаях под влиянием таких антител наблюдается усиление продукции гормонов щитовидной железы. Определенный класс антител к рецептору ТТГ, связываясь с последним и конкурируя таким образом с ТТГ, приводит к угнетению секреции тироидных гормонов. Для определения уровня таких иммуноглобулинов, угнетающих связывание ТТГ с рецептором, применяются радиорецепторные методы, основанные на использовании клеток щитовидной железы человека, мембран тироцитов щитовидной железы свиньи или мембран адипоцитов морской свинки. Тироидстимулирующие и тироидингибирующие антитела могут взаимодействовать не только с рецепторами к ТТГ. Более того, они могут взаимодействовать как с рецепторами к ТТГ щитовидной железы человека, так и с рецепторами к ТТГ щитовидной железы различных животных.

Методы определения тироидстимулирующих антител используются в дифференциальной диагностике диффузного токсического зоба, тиротоксической аденомы, офтальмопатии, претибиальной микседемы, в диагностике диффузного токсического зоба у беременных и тиротоксикоза новорожденных, вызванного трансплацентарным переносом тироидстимулирующих антител от матери к плоду, а также в контроле за проводимым лечением (см. ”Диффузный токсический зоб”).

Определение анатомической структуры щитовидной железы

Сканирование щитовидной железы с использованием радиоактивного йода и технеция. В клинической практике для определения форм, размеров и структуры щитовидной железы часто применяется ее сканирование. Радионуклидное сканирование показано для выявления эктопированной щитовидной железы (зоб корня языка и др.) и функционирующих метастазов щитовидной железы, для диагностики врожденного атироза, оценки функциональной активности узловых форм зоба, выявления наличия ткани щитовидной железы в опухолях, локализованных на шее и в загрудинном пространстве (загрудинный зоб), тиротоксической аденомы, а также для оценки функциональной активности диффузного токсического зоба.

Для радионуклидного сканирования применяются 131I, 123I, 99mTcO4, а также фармакологические препараты, которые концентрируются измененной тканью щитовидной железы: 75Se-метионин, 32P, 125Ce, пирофосфат 99mTc, 201Tl, 67Ga и др. В настоящее время для сканирования чаще используются 99mТcO4- и 123I, которые имеют короткий период полураспада и дают меньшее облучение организма, чем 131I. Сканирование при применении 99mTcO4 проводят через 20 мин после приема 1-3 мКи технеция, тогда как после приема 131I – только через 24 ч и через 48 или 72 часа в том случае, когда радиоактивный йод применяется для выявления метастазов рака щитовидной железы. В случае необходимости проведения исследования в детском возрасте лучше использовать 123I, при котором сканирование проводят через 4 или 24 ч.

В норме у взрослых на сканограмме щитовидная железа имеет вид крыльев бабочки, каждое из которых 4,5-5 см в длину и 2-2,7 см в ширину (рис. 14,). Перешеек может отсутствовать, иногда представлен широкой полосой, доли железы могут располагаться асимметрично. Незначительная активность выявляется в пирамидальной доле, если она имеется. Чаще пирамидальная доля выявляется при диффузном токсическом зобе.

Сканирование щитовидной железы проводится для определения локализации железы, ее формы и размеров, выявления эктопированной или аберрантной ткани щитовидной железы (добавочная доля, зоб корня языка, загрудинный зоб, неполный агенез щитовидной железы и др.); в целях диагностики врожденного атироза; для оценки функциональной активности выявляемых узлов щитовидной железы; для выявления метастазов рака щитовидной железы; для уточнения размеров культи щитовидной железы после проведенной тироидэктомии.

При узловом зобе для решения вопроса о функциональной активности (“горячий” или “холодный” узел) применяется 132I или 123I. “Горячий” узел с повышенной функциональной активностью, как правило, доброкачественный (рис. 15,). Однако встречается, хотя исключительно редко, рак щитовидной железы, который при сканировании щитовидной железы представлял “горячий” узел (F. Becker и соавт., 1963). ”Холодный” узел представляет собой ткань щитовидной железы с пониженной функциональной активностью (солидный узел) или с полным отсутствием таковой – кисты (рис. 16, см. вклейку). В большинстве случаев “холодные” узлы также являются доброкачественными. Следует иметь в виду, что по сканограмме нельзя решить вопрос о доброкачественной или злокачественной природе узлового зоба. Для этих целей в последнее время стала широко применяться термография, регистрирующая температуру над соответствующим узлом или опухолью щитовидной железы. Злокачественная опухоль вследствие более активных обменных процессов имеет более высокую температуру (инфракрасное излучение) по сравнению с остальной тканью щитовидной железы. Сканирование щитовидной железы возможно также при проведении пробы со стимуляцией ее ТТГ или угнетением Т3.

Сканирование с помощью ультразвука. Ультразвуковое исследование (УЗИ), или эхография, или ультрасонография широко применяется в клинической практике в различных областях медицины, в том числе и в эндокринологии. Это сравнительно простая процедура, не требующая использования изотопов, применима также у детей раннего возраста и беременных. Она полностью позволяет проводить дифференциальную диагностику между плотными узлами и кистами. Кисты менее 4 см в диаметре очень редко являются злокачественными. УЗИ щитовидной железы позволяет определить место биопсии. Этот метод информативен и значительно помогает в диагностике аутоиммунного тироидита, в меньшей степени – диффузного токсического зоба. Описаны наблюдения с использованием УЗИ в лечении токсической аденомы щитовидной железы, когда чрескожная внутриузловая инъекция алкоголя проводилась под контролем УЗИ (A. Paracchi и соавт., 1992).

Рентгенография области щитовидной железы. Рентгенография помогает получить данные о локализации и размере узлов щитовидной железы. С ее помощью можно диагностировать загрудинный зоб со сдавлением трахеи и пищевода. При дисфагиях различной этиологии показано исследование пищевода с приемом рентгеноконтрастных веществ (барий). Небольшие участки кальцификации щитовидной железы встречаются при папиллярном раке, тогда как более обширные участки кальцификации обнаруживаются при медуллярном раке железы. Кальцификация выявляется при многоузловом (конгломератном) зобе.

Для диагностики опухолей щитовидной железы проводят ее ангиографию с введением контрастных веществ в подключичную или наружную сонную артерию (рис. 17,).

С этой же целью производят лимфографию щитовидной железы, при которой рентгеноконтрастные вещества (липийодол, уротраст и др.) вводят непосредственно в щитовидную железу .

Компьютерная и ядерно-магнитная томография щитовидной железы. С помощью указанных методов исследования можно получить исчерпывающие данные о локализации и структуре как щитовидной железы, так и окружающих тканей. Особое значение данное исследование приобретает при низкой локализации щитовидной железы, когда ее большая часть располагается ниже рукоятки грудины. Такой загрудинно расположенный зоб в случае его злокачественного перерождения дает метастазы в лимфатические железы, расположенные в средостении. Диагностика такого зоба и особенно его метастазов затруднена при использовании УЗИ или различных методов с применением радиоизотопов. Несмотря на то, что КТ или ЯМР-томография более дорогостоящее исследование по сравнению с УЗИ, их применение позволяет более четко провести дифференциальную диагностику опухолей щитовидной железы, что является необходимым для принятия решения о проводимой терапии.

Биопсия щитовидной железы. Для получения ткани, необходимой для цитологического исследования, применяется закрытая (пункционная) и открытая биопсия щитовидной железы. Под местной анестезией (некоторые исследователи проводят биопсию без анестезии) у больного, лежащего на спине, аспирируют в шприц содержимое подозрительного узла и для решения вопроса о возможной малигнизации материал направляют на цитологическое исследование. При достаточном опыте процедура безопасна и может производиться в поликлинических условиях. Однако, производя биопсию щитовидной железы, следует помнить о возможных осложнениях: пункция трахеи, обильное кровотечение, повреждение гортанного нерва, ларингоспазм, флебит вен.

Открытая биопсия в настоящее время производится крайне редко в связи с наличием большого арсенала других средств и методик, позволяющих проводить дифференциальную диагностику заболеваний щитовидной железы.

Диффузный токсический зоб

(болезнь Грейвса, Базедова болезнь, болезнь Перри)

Диффузный токсический зоб, или аутоиммунный гипертироз – заболевание, обусловленное избыточной секрецией тироидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой. Это наиболее частое заболевание, которое проявляется синдромом тиротоксикоза и на долю которого приходится до 80% всех его случаев.

В литературе довольно часто используют как синонимы термины “диффузный токсический зоб” и “тиротоксикоз”, или “гипертироз”. Однако эти понятия неоднозначны. Термин “тиротоксикоз” применим к патологическому состоянию, клинические и биохимические проявления которого связаны с избытком содержания тироидных гормонов в крови. К тиротоксикозу относятся также состояния, при которых имеются клинические и биохимические проявления избыточного содержания тироидных гормонов в крови без учета генеза повышения их уровня. Термин “гипертироз” правомерен в тех случаях, когда высокое содержание тироидных гормонов в крови является следствием повышенной их секреции.

Тиротоксикоз (гипертироз) – синдром, наличие которого связано с повышенным содержанием тироидных гормонов в крови, что встречается при различных заболеваниях или экзогенном избыточном поступлении тироидных гормонов. Тиротоксикоз наблюдается при диффузном токсическом зобе, многоузловом токсическом зобе, тиротоксической аденоме, подостром тироидите (первые 1-2 недели), послеродовом (немом) тироидите, аутоиммунном тироидите (гипертироидная его фаза – ”хаситоксикоз”), тироидите, развившимся после экспозиции ионизирующей радиации, тиротропиноме, синдроме нерегулируемой секреции ТТГ, фолликулярном раке щитовидной железы и его метастазах, эктопированном зобе (струма яичника), избыточном приеме йода (йод-базедова болезнь), трофобластических опухолях, секретирующих хорионический гонадотропин, ятрогенном и “искусственном или условном” тиротоксикозе.

Применение чувствительных методов определения ТТГ в сыворотке крови (третье поколение методов определения) позволило предложить термин “субклинический гипертироз”. Это состояние определяется как субнормальное (ниже нижней границы нормы) или “угнетенное” содержание ТТГ при нормальном уровне Т3 и Т4 в сыворотке крови. Однако следует иметь в виду, что снижение содержания ТТГ в сыворотке крови может быть вызвано другими причинами (применение глюкокортикоидов, различные хронические заболевания, нарушение функции гипофиза м др.). Основанием для диагноза субклинического гипертироза служит, как указано выше, выявление низкого содержания ТТГ при определении его уровня с помощью высокочувствительных методов. Многочисленные публикации отмечают, что субклинический гипертироз может встречаться при многоузловом токсическом зобе, тиротоксической аденоме. При выявлении такого состояния рекомендуется та же терапия, что и при лечении диффузного токсического зоба. По нашему мнению, необходима большая осторожность для установления такого диагноза и особенно назначения соответствующей терапии. Необходимо, во-первых, полностью исключить возможность угнетения секреции ТТГ под влиянием экзогенных и других причин. Во-вторых, перед окончательным решением о соответствующем диагнозе следует повторить лабораторное исследование уровня перечисленных гормонов. В-третьих, следует иметь в виду, что снижение ТТГ при нормальном значении тироидных гормонов в крови может быть при таких заболевания щитовидной железы, при которых сохраняется интактной система обратной связи регуляции синтеза и секреции гормонов щитовидной железы.

Диффузный токсический зоб чаще встречается у женщин, однако у мужчин это заболевание чаще сочетается с офтальмопатией или претибиальной микседемой. Офтальмопатия и претибиальная микседема встречаются не более чем у 5% лиц с диффузным токсическим зобом.

Этиология и патогенез. Диффузный токсический зоб – аутоиммунное заболевание и развивается у лиц с наследственной предрасположенностью. По мнению одних авторов, он наследуется аутосомно-рецессивным, по мнению других – аутосомно-доминантным путем. Вероятнее всего имеет место многофакторный (полигенный) тип наследования.

Длительное время к ведущим этиологическим факторам, вызывающим развитие этого заболевания, относили инфекцию и психическую травму. Предполагалось, что влияние ЦНС на повышение функции щитовидной железы опосредуется через гипоталамус и усиление секреции ТТГ. Однако нормальный или сниженный уровень этого гормона в сыворотке крови таких больных и нормальная гистологическая структура передней доли гипофиза (отсутствие гиперплазии тиротрофов) свидетельствуют, что повышенная функция щитовидной железы при этом заболевании обусловлена другим механизмом.

За последние 20-25 лет были получены экспериментальные и клинические данные, показывающие, что диффузный токсический зоб имеет аутоиммунные механизмы развития и относится к болезням, при которых выявляется иммунологическая недостаточность (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тироидит и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, миастения /myasthenia gravis/, ревматические заболевания, хронический гепатит, аутоиммунный орхит, неспецифический язвенный колит и др.). У родственников лиц, страдающих заболеваниями щитовидной железы (диффузный токсический зоб, идиопатическая микседема, аутоиммунный тироидит), при обследовании выявляется повышение титра антител к различным компонентам щитовидной железы, а также антител к другим органоспецифическим антигенам (желудка, надпочечников, яичника и др.) по сравнению с лицами, не страдающими заболеваниями щитовидной железы. Генетические исследования показывают, что если один из монозиготных близнецов болен диффузным токсическим зобом, то для другого риск заболевания составляет 60%; в случае дизиготных пар этот риск равен лишь 9%.

Изучение антигенов гистосовместимости (HLA-антигенов) показало, что чаще всего диффузный токсический зоб сочетается с носительством HLA-B8. F.C. Grumet и соавт. (1974) впервые показали, что у больных с диффузным токсическим зобом ген HLA-B8 встречался почти в 2 раза чаще по сравнению с практически здоровыми лицами. В последующем эти данные были подтверждены и другими исследователями. Изучение локуса D в системе гистосовместимости у больных диффузным токсическим зобом показало, что наличие HLA-Dw3 и HLA-DR3 увеличивает риск заболевания в 3,86 и 5,9 раза соответственно по сравнению с наличием HLA-B8. Исследования последних лет позволили установить наиболее частое сочетание диффузного токсического зоба с генами HLA – DQA1*0501 (T. Yanagawa и соавт., 1993).

При диффузном токсическом зобе в сочетании с офтальмопатией выявлено увеличение частоты генов HLA-B8, HLA-Cw3 и HLA-DR3. Носительство последнего сопряжено с увеличением относительного риска развития офтальмопатии в 3,8 раза.

Первой работой, показавшей иммунный генез диффузного токсического зоба, было сообщение Адамса и Пурвеса (1956), которые установили, что у больных с диффузным токсическим зобом в сыворотке крови содержится вещество, способное стимулировать функцию щитовидной железы белых мышей в течение более длительного времени, чем это наблюдается под влиянием ТТГ. За это его действие оно было названо ЛАТС (LATS – long-acting thyroid stimulator). Однако прошло более 5 лет, прежде чем этот факт привлек внимание клиницистов и физиологов и явился толчком к проведению многочисленных исследований по выяснению структуры ЛАТС, механизма его действия и наличия в сыворотке крови при различной патологии щитовидной железы.

Было установлено, что ЛАТС является иммуноглобулином с мол. м.150 кД. Изучение уровня ЛАТС в сыворотке крови больных с диффузным токсическим зобом показало, что повышенный уровень ЛАТС наблюдается лишь у 45-50%, а при сочетании диффузного токсического зоба с экзофтальмом и претибиальной микседемой – у 80-90%. Оказалось, что уровень ЛАТС в сыворотке крови не коррелировал ни с тяжестью тиротоксикоза, ни с выраженностью офтальмопатии. Эти данные позволили усомниться в том, что только один ЛАТС ответствен за развитие диффузного токсического зоба, и стимулировали исследования, результатом которых в свою очередь явились новые методы определения тироидстимулирующих антител (см. ”Диагностика заболеваний щитовидной железы”).

В основе всех существующих методов определения тироидстимулирующих антител лежит их способность комплексироваться с рецептором к ТТГ. Ген рецептора к ТТГ локализуется на 14-й хромосоме (14q31) и кодирует полипептид, состоящий из 764 аминокислот. Апопротеиновый кор рецептора ТТГ имеет мол. м. 84,5 кD. Рецептор ТТГ имеет 7 трансмембранных фрагментов. Внеклеточный фрагмент рецептора способен комплексироваться с ТТГ и тироидстимулирующими антителами. Рецептор ТТГ является гликопротеидом, содержащим 30% углеводов и 10% нейраминовой кислоты, наличие которой необходимо для комплексирования ТТГ с рецептором. Взаимодействие ТТГ с олигосахаридным компонентом рецептора вызывает конформационные изменения гормона, ведущие к транслокации a-субъединицы ТТГ внутрь мембраны с активацией G-белка, активации аденилатциклазы и последующих серий реакций, характерных для действия ТТГ. Кроме того, у человека ТТГ активирует фосфолипазу С рецептора, результатом чего является повышение образования диацилглицерина и инозитолтрифосфата, являющихся также вторичными мессенджерами и принимающими участие в механизмах биологического действия ТТГ.