Балаболкин М. И. - Эндокринология

Гипогонадотропный гипогонадизм встречается при водянке основания мозга (энцефалоцеле), при множественном лентикулярном синдроме, мозжечковой атаксии.

Опухоли и инфильтративные заболевания гипоталамуса помимо гипогонадального гипогонадизма сопровождаются дополнительными симптомами, развитие которых связано с повреждением или сдавлением нервных структур патологическим процессом. К таким симптомам относятся: нарушение полей зрения (сдавление перекреста зрительных нервов при супраселлярном расположении опухоли), неврологические или нейропсихические синдромы, несахарный диабет (сдавление или повреждение преоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса), нарушение ритма сна, терморегуляции, а также симптомы дисрегуляции вегетативной нервной системы (гипотония, синусовая тахикардия и др.).

Гипопитуитаризм

Это – сравнительно редкое заболевание, развитие которого связано со снижением или полным выключением функции передней доли гипофиза.

Гипопитуитаризм можно условно подразделить на первичный и вторичный. Первичный гипопитуитаризм является следствием разрушения или врожденного отсутствия всех или некоторых клеток передней доли гипофиза, секретирующих гормоны. Ко вторичному гипопитуитаризму относят те случаи заболевания, когда недостаточность секреции гипофизарных гормонов вызвана поражением гипоталамуса или высших отделов ЦНС. Дифференцировать первичный и вторичный гипопитуитаризм трудно. В некоторых случаях даже патологоанатомическое исследование не дает ответа на этот вопрос.

Недостаточность передней доли гипофиза может проявляться в нарушении секреции только одного из гормонов, например ФСГ, ЛГ, АКТГ, СТГ, ТТГ. Такое нарушение принято называть изолированной недостаточностью.

Изолированная недостаточность какого-либо гормона передней доли гипофиза развивается вследствие поражения гипоталамуса, характеризующегося отсутствием секреции определенного гипоталамического рилизинг-гормона. Чаще всего изолированная недостаточность характерна для нарушений секреции гонадотропинов и СТГ. В большинстве случаев при изолированной недостаточности определенного гормона выявляется субкомпенсированное или компенсированное (до определенного времени) снижение секреции и других гормонов передней доли гипофиза. Вот почему в клинической картине изолированной недостаточности почти всегда имеются симптомы недостаточной секреции и других гормонов. Недостаточность передней доли гипофиза проявляется в том случае, когда функционирующих элементов ее остается 30% и менее. Клиническая картина полного гипопитуитаризма выявляется, когда остаются сохранными менее 10% функциональных клеток гипофиза.

К развитию гипопитуитаризма приводят следующие заболевания.

1. Аденомы гипофиза, чаще хромофобные, реже базофильные и эозинофильные. Кровоизлияние в гипофизарную аденому или ее инфаркт.

2. Опухоли гипоталамо-гипофизарной области: первичные (краниофарингиома, менингиома, глиома) и вторичные – метастазы злокачественных опухолей другой локализации (рак легких, молочной железы и др.).

3. Гранулематозные заболевания: саркоидоз, болезнь Крисчена-Хенда-Шюллера, гистиоцитоз Х, туберкулез, сифилис.

4. Сосудистые нарушения (послеродовые и другие кровотечения, приводящие к длительной гипотонии и спазму сосудов гипофиза, артерииты и аневризмы мозговых сосудов, кровоизлияние в гипофиз, тромбоз кавернозного синуса, синдром острой диссеминированной внутрисосудистой гемокоагуляции).

5. Воспалительные заболевания: энцефалит, базальный менингит (в том числе туберкулезного происхождения), абсцессы, септический тромбоз кавернозного синуса.

6. Повреждения гипоталамо-гипофизарной области (в том числе ятрогенные): травма черепа, гипофизэктомия, облучение гипоталамо-гипофизарной области, синдром “пустого” турецкого седла, имплантация в гипофиз радиоактивного иттрия или золота, криохирургия гипофиза.

7. Функциональные (более подробно см. ниже) гипоталамо-гипофизарные нарушения, возникающие вторично при синдроме недостаточного всасывания в кишечнике (малабсорбция), сахарном диабете, голодании, неврогенной анорексии, хронической почечной недостаточности и др.

8. Врожденная аплазия и гипоплазия гипофиза.

Гипопитуитаризм развивается в результате деструкции, разрушения передней доли гипофиза или гипоталамуса. Болезнь Симмондса и синдром Шиена являются следствием некроза передней доли гипофиза, развивающегося в послеродовом периоде, протекающем с различной патологией (большая кровопотеря, септические состояния и т. п). При обширном некрозе передней доли гипофиза развивается болезнь Симмондса, при менее глубоком некрозе – синдром Шиена. Как известно, беременность сопровождается гиперплазией передней доли гипофиза (“клетки беременности”) с увеличением размеров и массы гипофиза, а артериальная гипотония в родовом и послеродовом периоде вследствие большой кровопотери может привести к спазму церебральных (включая гипофизарные) артерий. Степень поражения передней доли гипофиза зависит от длительности спазма сосудов.

Нередко причиной гипопитуитаризма являются дефекты развития гипофиза, которые сочетаются с врожденной патологией. Гипоплазия гипофиза клинически протекает с недостаточностью или отсутствием секреции АКТГ и ТТГ. Описаны случаи полной аплазии гипофиза, которая встречается исключительно редко. При аплазии передней доли гипофиза определяются небольших размеров надпочечники, недоразвитие гениталий и атрофия щитовидной железы. Задержка роста, которая встречается у таких больных, представляет большие трудности для лечения, в том числе гормоном роста человека. Наряду с этим имеются признаки поражения и других структур мозга, включая зрительный нерв.

Гипопитуитаризм чаще приходится наблюдать при хромофобной аденоме гипофиза, краниофарингиоме и других более редких поражениях гипофиза и гипоталамической области.

Исследования J. McKay (1965) показали, что поражения гипофиза в послеродовом периоде имеют четкую корреляцию с нарушением механизмов свертывания крови и сочетаются с такой патологией, как предлежание плаценты. Деструкция гипофиза, по мнению этого автора, происходит вследствие ишемического некроза, развитие которого связано с диссеминированной внутрисосудистой гемокоагуляцией. Распространенность ишемического некроза зависит от состояния сосудов, и при врожденных их аномалиях может развиваться тотальный некроз аденогипофиза.

При сахарном диабете на вскрытии в 1-2% случаев обнаруживается ишемический некроз передней доли гипофиза при отсутствии клинических признаков гипопитуитаризма.

Некроз передней доли гипофиза встречается также при эпидемической геморрагической лихорадке, малярии, гемохроматозе, серповидно-клеточной анемии, эклампсии.

Недостаточность гипофизарных гормонов развивается вследствие поражений гипоталамуса (переломы оснований черепа, сопровождающиеся разрывом сосудистых и нервных путей этой области, параселлярные опухоли, сосудистые аневризмы). Для этих поражений характерна диссоциация секреции пролактина и других тропных гормонов гипофиза, т.е. наличие недостаточности секреции гормонов аденогипофиза при повышенной секреции пролактина. Восстановление кровоснабжения гипоталамуса в этих случаях (развитие коллатералей) сопровождается улучшением секреции тропных гормонов, а иногда полным выздоровлением.

Нарушение функции гипоталамуса и гипофиза наблюдается при недостаточности белкового питания, голодании, нервной анорексии. Эти изменения обратимы, и при ликвидации причин, вызвавших перечисленные состояния, восстанавливается секреция гормонов аденогипофиза. При вовлечении в патологический процесс гипоталамической области или задней доли гипофиза к признакам гипопитуитаризма присоединяются симптомы несахарного диабета.

Нервная анорексия преимущественно встречается у девочек-подростков и обычно в возрасте до 25 лет. Если еще 30 лет тому назад считали, что заболевание встречается только у лиц женского пола, то в последнее время имеется большое количество работ, посвященных этой патологии и у мальчиков. Нами также опубликованы собственные наблюдения об особенностях течения нервной анорексии у мальчиков.

Нервная анорексия – заболевание, сопровождающееся резким снижением массы тела вследствие добровольного отказа от приема пищи. Название болезни не совсем правильное, т.к. аппетит при этом состоянии сохранен и даже повышен, но больные стараются достичь большого снижения веса большой физической нагрузкой (бег, длительная ходьба, иногда до 20 км в день), приемом слабительных или искусственно вызываемой рвотой сразу после приема пищи. Нервная анорексия сочетается с глубоким нарушением психики и некоторые авторы относят ее к преморбидной стадии шизофрении. Показано, что лица, страдающие нервной анорексией, родились от родителей пожилого возраста, как правило, хорошо обеспеченных. Потеря веса больных приводит к нарушению секреции гормонов передней доли гипофиза и, в первую очередь, гонадотропинов. Нарушение менструального цикла и аменорея являются первыми признаками заболевания. Гипогонадотропный гипогонадизм у больных подтверждается низким содержанием эстрадиола в сыворотке крови. Уровень кортизола и СТГ в сыворотке крови повышен, а содержание Т3-снижено при нормальной концентрации ТТГ и Т4.

Нарушение секреции гонадотропинов наблюдается у молодых спортсменок, увлекающихся бегом на длинные дистанции, учащихся балетных школ, в подростковом и пубертатном возрасте. При этом имеет место задержка менархе, снижение уровня ФСГ, ЛГ и эстрадиола в сыворотке крови, что свидетельствует о дисфункции гипоталамуса.

Показано также, что употребление марихуаны приводит к аменорее у лиц женского пола и к снижению секреции тестостерона и образования спермы у мужчин, что восстанавливается через 3-6 месяцев после прекращения ее употребления. Наблюдаемый при этом гипогонадизм связан со снижением под влиянием марихуаны секреции гонадолиберина.

Нарушение секреции гонадотропинов наблюдается при стрессе, хронических инфекционных и системных заболеваниях. Механизм снижения секреции гонадотропинов при этом различный. Считается, что при стрессе кортиколиберин, а, возможно, и вазопрессин ингибируют гипоталамический генератор пульсовой секреции гонадолиберина (D. Olster и M. Ferin, 1987). При различных инфекциях нарушение секреции гонадотропинов опосредуется через иммунную систему. С одной стороны, бактериальные липополисахариды ингибируют секрецию ЛГ, а, с другой стороны, различные лимфокины, в частности, интерлейкин-1а четко снижают уровень ЛГ в сыворотке крови экспериментальных животных непосредстенно или через кортиколиберин (C. Rivier, 1990),

Выше отмечалось, что гиперпролактинемия сопровождается гипогонадотропным гипогонадизмом. Снижение содержания ФСГ и ЛГ в сыворотке крови у этих больных может быть следствием угнетения пролактином на уровне гипоталамуса секреции гонадолиберина, а при наличии пролактиномы – сдавлением и разрушением гонадотрофов или сдавлением при этом ножки гипофиза с нарушением гипоталамического контроля аденогипофиза и, в первую очередь, его гонадотропной функции.

Клиническая картина. При аденоме гипофиза (около 50% случаев приходится на хромофобные аденомы) на первый план выступают симптомы, развитие которых связано с наличием опухоли: головная боль, битемпоральная гемианопсия, снижение остроты зрения. Наиболее ранним из эндокринных симптомов является снижение гонадотропной функции гипофиза и функции половых желез: снижение либидо и потенции, олиго- и аменорея, выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке, у мужчин – замедление роста волос на лице.

У женщин наиболее частыми причинами гипопитуитаризма (синдром Шиена) являются патологические роды и осложнения в послеродовом периоде. Клиническая картина синдрома развивается в течение многих лет. Из анамнеза удается установить, что в послеродовом периоде была плохая лактация, нарушился менструальный цикл, началось выпадение волос на лобке и в подмышечных впадинах, постепенно развились бледность кожных покровов, утомляемость, сонливость. Развивается вторичный гипотироз. Кожа теряет тургор и имеет восковидный цвет.

При ишемическом некрозе аденогипофиза в первую очередь страдают гонадотропная функция гипофиза и секреция СТГ. Затем развивается недостаточность секреции ТТГ, АКТГ и пролактина. Если не проводится лечение, может наступить смерть от гипогликемической комы, которая развивается даже при нетяжелых интеркуррентных инфекциях. Развитие гипогликемии связано с недостаточностью секреции контринсулярных гормонов, в первую очередь кортикостероидов и СТГ.

При супраселлярных процессах (гранулема, кисты, опухоли: краниофарингиома, глиома в области перекреста зрительных нервов) характерным симптомом наряду с клиникой, описанной выше, являются наличие несахарного диабета, повышенная секреция пролактина, нарушение регуляции температуры, аппетита, сна, т.е. признаки изменения функции гипоталамуса.

Наряду с перечисленными признаками часто наблюдаются и другие симптомы поражения ЦНС: сонливость, потеря интереса к окружающему, изменения личности, психозы.

Недостаточность секреции гонадотропинов в детском возрасте приводит к развитию гипогонадотропного гипогонадизма, ускоренному росту с евнухоидными пропорциями тела и задержкой пубертатного развития. У больных длительно не окостеневают гортанные хрящи, костный возраст отстает от паспортного, наблюдается задержка смены молочных зубов. Изменяется психика больных, многие из них озлоблены из-за физической и половой неполноценности. Подростки мужского пола рано начинают курить и увлекаться спиртными напитками. Снижение секреции гонадотропинов у мужчин сопровождается потерей либидо и потенции, уменьшением размеров яичек, азооспермией, выпадением волос на лице, в подмышечных впадинах, на лобке. У женщин при снижении секреции гонадотропинов уменьшается либидо, нарушается менструальный цикл вплоть до аменореи, выпадают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, развивается атрофия внутренних половых органов, уменьшаются молочные железы. Клиницистам хорошо известно, что одним из ранних симптомов снижения функции половых желез является понижение обоняния задолго до появления других признаков гипогонадизма.

Недостаточность секреции СТГ в детском возрасте приводит к задержке роста различной степени, тогда как у взрослых специфическая симптоматика практически отсутствует. Однако может иметь место мышечная и сердечная слабость, боли в позвоночнике и костях вследствие различной степени остеопороза, при небольшом увеличении массы тела происходит изменение отношения массы мышц к массе жировой клетчатки из-за уменьшения общей массы мышц и увеличения общей массы жира. Наблюдаются повышение чувствительности к инсулину и тенденция к гипогликемиям.

Недостаточность ТТГ в детском возрасте приводит г гипотирозу, который сопровождается задержкой физического и психического развития. У взрослых в этих случаях развивается гипотироз, клиническая картина которого не отличается от таковой первичного гипотироза (см. ”Заболевания щитовидной железы”). Постоянна анемия, которая может быть микро-, нормо- или макроцитарной. Описаны случаи пернициозной анемии, которая хорошо поддается заместительной терапии тироидными гормонами.

Недостаточность секреции АКТГ является причиной гипоадренокортицизма (“белый аддисонизм”). Больные пониженного питания, резко выражена мышечная слабость. Наблюдается повышенная утомляемость, часто возникают тошнота и рвота. Соски молочных желез депигментированы. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются брадикардия, гипотония. Гипогликемические состояния встречаются чаще, чем при аддисоновой болезни. Почти постоянно выявляется гипонатриемия. Различные стрессовые состояния (инфекция, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.) приводят к развитию тяжелого коллапса и смерти.

В редких случаях, когда развитию гипопитуитаризма предшествовал сахарный диабет, течение его улучшается, уменьшается потребность в инсулине вплоть до его отмены в связи со снижением секреции контринсулиновых гормонов (глюкокортикоиды и СТГ). При поражении гипоталамических центров к сахарному диабету может присоединиться несахарный диабет.

Больные, страдающие гипопитуитаризмом, как правило, нормального питания (истощение наблюдается крайне редко), кожа бледная, нежная, оволосение в подмышечных впадинах и на лобке скудное или отсутствует, гениталии (яички и яичники) атрофичны, наблюдается артериальная гипотония. При опухолях гипофиза и супраселлярной области выявляются изменения со стороны глазного дна (бледность или атрофия сосков зрительного нерва), битемпоральная гемианопсия, нарушение функции III или VI пары черепных нервов.

Изредка клиницистам приходится встречаться с синдромом остро развивающегося гипопитуитаризма, вызванным кровоизлиянием в опухоль или инфарктом опухоли гипофиза. Катастрофа возникает внезапно, сопровождается сильной головной болью, коллапсом и комой с наличием менингеальных симптомов, тахикардии и гипотонии. У некоторых больных могут присоединиться симптомы поражения III, IV и VI пар черепных нервов, нарушения зрения (дефекты полей зрения, изменения глазного дна). При поражении гипоталамических областей наблюдается повышение температуры тела и нарушение водного обмена. Правильной диагностике помогают наличие у больного с аденомой гипофиза клинической картины акромегалии, болезни Иценко-Кушинга. Кроме того, рентгенография черепа или компьютерная томография позволяет диагностировать опухоль турецкого седла, повышение внутричерепного давления.

Поражение гипоталамуса может проявляться развитием клинических синдромов с обязательным наличием ожирения и гипогонадизма: адипозогенитальная дистрофия (синдром Пехкранца-Бабаинского-Фрелиха), развитие которой связывается с наличием краниофарингиомы и других опухолей, локализованных в области вентромедиального ядра и срединного возвышения гипоталамуса; синдром Лоуренса-Муна-Бидля (ожирение, гипогонадизм, пигментный ретинит, задержка умственного развития, полидактилия, спастическая параплегия), развитие которого связывается с поражением гипоталамуса, хотя анатомических изменений при этом не обнаруживается. В ряде случаев выявляется аутосомно-доминантный тип наследования заболевания.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Клинический диагноз гипопитуитаризма должен быть подтвержден лабораторными исследованиями. Для выявления супра- или интраселлярной опухоли применяются рентгенография черепа и области турецкого седла (рис. 11), пневмоэнцефалография, ангиография, МР- или компьютерная томография (рис. 12). На серии рентгенограмм в этих случаях удается выявить признаки опухоли гипофиза: двойное или глубокое дно турецкого седла, его увеличение или асимметрия. При краниофарингиоме или остаточных явлениях туберкулезного менингита обнаруживается кальцификация. Изменения глазного дна и полей зрения, как правило, сочетаются с опухолями гипоталамо-гипофизарной области.

Рис 11. Ренгенограмма черепа. а – норма, б – аденома гипофиза.

Рис 12. Компьютерная томограмма. Интра-, супра-, параселлярная опухоль гипофиза. Деструкция боковой стенки турецкого сед- ла слева.

Наличие в анамнезе послеродового кровотечения или осложненных родов позволяет заподозрить синдром Шиена. Консультация гинеколога выявляет гипоплазию половых органов, а иссследование реакции влагалищного мазка – оценить функцию яичников, в частности эстрогенную. Общий анализ крови позволяет выявить анемию, а биохимическое исследование – повышение уровня холестерина и снижение концентрации общего и свободного тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови, характерные для гипотироза.

Наряду с этим необходимо определение уровня гипофизарных гормонов и гормонов периферических желез в крови как при базальных условиях (натощак), так и на фоне проведения различных стимулирующих проб. Выявление низкого содержания тироидных, половых гормонов или гормонов коры надпочечника в крови еще не свидетельствуют о гипопитуитаризме. При первичном гипотирозе, гипогонадизме или болезни Аддисона концентрация гормонов этих желез в крови также снижена.