Дехтярь Е. Г., Титова А. К. - Что должна знать и уметь сестра хирургического отделения

Больного укладывают в удобную позу, чаще на правый бок, глубоко вводят смазанный жиром наконечник и, наладив капельницу, хорошо укрывают больного. Во время процедуры надо подливать жидкость в кружку, следить за температурой раствора, за капельницей, проверять, не подтекает ли жидкость мимо наконечника, справляться о самочувствии больного. Если больному надо помочиться, капельницу временно перекрывают. Позыв на стул означает неуспех процедуры и скорее всего зависит от плохой подготовки кишечника, реже от расслабления сфинктера. Хорошо вса-Капельная сывается жидкость при введении 20—30 капель в 1 минуту. У истощенных больных, лишенных жировой прокладки, со склерозированными, тромбиро-ванными или очень глубоко расположенными венами при невозможности питаться через рот (и отсутствии пищеприемных свищей) питательные капельные клизмы— единственный путь спасения от голодной смерти. Даже инкурабельные раковые больные, получив курс питательных клизм, испытывают облегчение, избавляясь от мучительного чувства голода и жажды. Поэтому так важно хорошо проделать эту несложную манипуляцию.

Состав питательных клизм согласовывают с врачом. Обычно вводят равные количества 5% глюкозы и физиологического раствора, добавляют немного спирта; очень хорошо, если имеются расщепленные белки.

Рис. 10.

клизма.

Очищение кишечника через свищ

В ряде случаев приходится ставить клизму через противоестественный задний проход — каловый свищ. Первый раз врач показывает сестре порядок манипуляции, кото рая требует известной осторожности. Предварительно в свищ вводят одетый в перчатку и густо смазанный вазелином указательный палец, чтобы выявить направление свища и удалить плотные каловые массы у его наружного отверстия. Затем по ходу свища вставляют хорошо смазанную резиновую трубку и далее делают назначенную клизму: очистительную, послабляющую, питательную и даже сифонную (последнюю производят с меньшим количеством воды и под меньшим напором). При этом обязательно защищают бельем кожу вокруг свища.

В заключение нужно подчеркнуть следующие важные обстоятельства:

1. Не следует ставить клизмы без назначения врача, ибо эта небольшая процедура в ряде случаев может оказать непоправимый вред: например, сильное увеличение внутрикишечного давления при свеженаложенном низком толстокишечном анастомозе может вызвать расхождение швов, а при язве или опухоли толстой кишки — прободение; в таких случаях целесообразно на температурном листе крупно написать предостережение: «Клизм не ставить».

2. Клизма — очень важная процедура, выполнение которой должно осуществляться с большой тщательностью. Учитывая различные показания и виды клизм, нельзя выполнять эту повседневную манипуляцию стандартно

3. Ставя клизмы, сестра должна следить за общим состоянием больного и обязательно лично проверить результат процедуры.

4. Очень важно, чтобы при производстве клизмы сестра создавала приемлемые условия для больного, удобство для себя с соблюдением гигиенических правил.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение занимает важное место и в практике хирургических отделений, где основным методом воздействия на организм является операция. Хорошо провести операцию — еще не значит обеспечить выздоровление. Хороший уход и искусное применение целого комплекса лечебных мероприятий имеют первостепенное значение для подготовки к операции, рационального ведения послеоперационного периода, профилактики и борьбы с осложнениями, улучшения процессов заживления. Противопоставлять оперативное лечение консервативному и пренебрегать последним — значит лишить больного могучих союзников в борьбе с болезнью. Кроме того, в хирургических отделениях часто находятся больные, не подлежащие операции и получающие только консервативное лечение, и это отнюдь не самые «легкие», не заслуживающие внимания больные. Поэтому надо знать и понимать лечебную роль консервативных средств. Естественно, что лекарство лекарству рознь, и если одно из них жизненно необходимо (например, строфантин), то другое (например, микстура Бехтерева) может быть отменено без каких бы то ни было последствий. Тем не менее все назначения следует выполнять одинаково педантично, ибо больной, не разбираясь в роли того или иного препарата и справедливо веря, что все назначенное ему необходимо получить в определенный час, очень огорчается, что ему не дали вовремя бехтеревской микстуры, волнуется, не спит из-за этого и действительно ощущает ухудшение состояния. В то же время точно отмеренная, выпитая в срок микстура оказывает не только свое прямое успокаивающее, но и положительное психотерапевтическое действие1, влияние которого столь благотворно,

1 Наверное, на этом психотерапевтическом эффекте основано действие ничтожно малых — гомеопатических — доз лекарств, принимаемых в определенное время и в определенной последовательности.

что ни один квалифицированный медик им не пренебрегает. Выполнение ряда назначений находится в связи с показателями состояния больного на протяжении суток. Так, в ряде случаев строфантин на ночь назначают условно в зависимости от частоты пульса во время вечернего обхода или болеутоляющие в зависимости от интенсивности послеоперационных болей. Обычно вопрос об условных назначениях решает дежурный врач, но это вполне можно поручить и внимательной сестре. Точно и своевременно выполняя все назначения врача, сестра не должна быть их слепым исполнителем. В ряде случаев ей надлежит проявить инициативу и задержать то или иное назначение с тем, чтобы своевременно доложить об этом врачу. Действительно, нужно ли давать слабительное больному, самостоятельно имевшему обильный стул, снотворное заснувшему больному или болеутоляющее при стихших болях? По-видимому, эти назначения целесообразно отменить. Но в других случаях слепое выполнение назначений может повести к печальным последствиям: при внезапном появлении острых болей в животе ни в коем случае не надо давать назначенных слабительных или наркотиков; при появлении примеси крови в моче надо прекратить введение антикоагулянтов. Долг сестры не только в том, чтобы учесть возникшие противопоказания к назначенным лекарствам, но и в том, чтобы срочно сообщить врачу о внезапных изменениях в состоянии больного.

Сестра должна хорошо знать свойства лекарств и их действие. Больному не обязательно знать название препарата, но объяснить цель назначения можно. В ряде случаев больных следует предупредить относительно некоторых свойств лекарств, сказав, например, что при приеме лекарства может быть ощущение жара (никотиновая кислота), резь при мочеиспускании (уротропин), окрашивание мочи (пирамидон), кала (железо), изменение зрения (атропин) и т. д. Обязательно следует пояснить, что соляную кислоту надо пить через соломинку (капилляр), а после полоскать рот для сохранения зубов, препараты йода принимать на молоке, сульфаниламиды, панкреатин запивать щелочной водой и т. д. Подготовленные этими объяснениями больные быстро мирятся с неприятными свойствами лекарств, сразу научаются правильно их принимать и лишний раз убеждаются в предупредительности и компетентности сестры.

Действие лекарств

В основе действия медикаментозных средств лежат разные механизмы. Имеются препараты, оказывающие воздействие на причину заболевания; с их помощью проводится этиологическое лечение. Таких средств, к сожалению, весьма мало, поскольку первопричина многих заболеваний, во-первых, еще не открыта, а во-вторых, в ряде случаев она является ведущей лишь в самые начальные сроки болезни, а в последующем ее устранение уже не может приостановить болезнь. Классическими этиологическими средствами являются противопаразит-ные препараты (пцперазин, уничтожающий аскарид, акрихин, уничтожающий малярийных плазмодий), воздействующие на живого возбудителя заболевания. Большинство средств, оказывающих этиологическое действие, относится к группе вакцин и сывороток, используемых в основном с целью профилактики.

К средствам, оказывающим влияние па причину заболевания, относятся антибиотики.

Большая часть применяемых в практике лекарств оказывает влияние на процессы, из которых складывается болезнь, относясь к патогенетическим средствам. К этой группе лекарств принадлежат сердечные препараты, средства, влияющие на вегетативную нервную систему (атропин), словом, вещества, оказывающие тормозящее, возбуждающее или нормализующее влияние на различные компоненты патологического процесса. Ряд средств применяют с заместительной целью при органической или функциональной недостаточности того или иного органа. Так, при пониженной кислотности желудочного сока назначают натуральный желудочный сок или пепсин с соляной кислотой. В случае диабета, развивающегося при недостаточной функции остров-ковых клеток поджелудочной железы, секрет которых регулирует углеводный обмен, вводят синтетический гормон — инсулин и т. д.

Средства, подавляющие отдельные признаки заболевания, называют симптоматическими. К ним относятся наркотики, болеутоляющие, снотворные. Естественно, что такое деление лекарственных веществ весьма условно. Далеко не всегда можно отличить, например, патогенетическое действие от симптоматического и заместительного, и наоборот. Такая группировка оправдана только в целях наглядности, чтобы представить сферу действия лекарств. Кроме того, в практике чаще всего применяется комплекс лекарств, оказывающих разностороннее, взаимно усиливающее действие. Подбор такого комплекса, выработка простой и рациональной схемы его применения требуют от врача знаний, опыта, индивидуального подхода к больному, отказа от привычных стандартных схем.

Следует помнить, что ряд лекарств, помимо своего о с-н о в н о г о действия, оказывает так называемое побочное действие, обычно проявляющееся тошнотой, снижением аппетита. Запивая эти лекарства достаточным количеством щелочной жидкости (например, боржомом), часто удается устранить побочные явления (тошноту), в противном случае приходится взвесить показания, отменить лекарство или заменить его другим. Так как в хирургической практике побочное действие лекарств чаще всего встречается при антибиотикотерапии, мы на нем подробно остановимся в разделе, посвященном антибиотикам (стр. 142).

Дозы лекарств

Обычно больным назначают терапевтическую дозу лекарства, составляющую тот минимум препарата, которым достигается лечебное действие без отрицательных явлений. Различают разовую и суточную дозы препарата. Обычно суточную дозу лекарства, назначенного внутрь, разделяют на 3 равные дозы, которые принимают утром, днем и вечером. В некоторых случаях для поддержания необходимой концентрации препарата в организме требуется более частое введение лекарства: это относится в первую очередь к пенициллину, который выводится из организма в течение 3—4 часов. Передозировка лекарств вызывает отравление, которое в одних случаях проявляется незначительными симптомами, а в других — быстро приводит к смерти. Следует учитывать, что у сильнодействующих средств (например, строфантин) терапевтическую дозу от смертельной иногда отделяет всего несколько капель, и поэтому при введении таких средств нужна абсолютная точность. При четкой работе случаи передозировки и отравления исключаются, но если они возникнут, то исход для больного зависит только от быстроты и эффективности принятых мер. Поэтому первым делом о таком несчастье надо сообщить врачу, а не постараться скрыть это чрезвычайное происшествие или искать виновных. При раздаче лекарств следует выделять однократные (например, слабительное для очищения кишечника) и постоянные назначения, чтобы не спутать их, надо также фиксировать внимание на назначениях, не совпадающих по срокам с обычной раздачей лекарств. Например, снотворное следует давать, когда больной закончил всю программу дня, готовится ко сну и в палате уже наступила тишина.

Пути введения лекарств

Различают энтеральный, парентеральный и наружный способ введения лекарственных веществ в организм. Э н-теральное введение лекарств означает, что их путь в организм лежит через желудочно-кишечный тракт: через рот вводят так называемые внутренние средства, некоторые лекарства вводят непосредственно в желудок или кишечник через зонд или свищ, ряд препаратов — через прямую кишку.

Парентеральное введение лекарств означает попадание препарата в организм, минуя желудочно-кишечный тракт. К этому виду лечения относятся все виды вливаний и инъекций.

Введение лекарственных веществ в серозные полости (плевральную, брюшную), в костный мозг рассчитано на местное воздействие, а также на общее, оказываемое по мере всасывания препарата из полости в кровеносное русло. К этому виду лечения относится и введение лекарств в дыхательные пути путем прокола трахеи, через бронхоскоп, катетер или с помощью ингаляции — вдыхания паров соответствующего препарата. Находят применение и наружные средства, к которым относятся главным образом мази, присыпки и жидкости — вещества, применяемые для лечения ран и используемые при наложении компрессов, закапывании в глаз, ухо и полоскании рта.

Нельзя всегда четко провести грань между местным и общим воздействием лекарственных веществ. Так, если при заболевании легких препарат вводят непосредственно в бронхиальное дерево, а при заболевании сустава — в его полость, то прежде всего в очагах поражения возникает высокая концентрация лекарственного вещества, и именно здесь наиболее сильно проявляется его эффективность. Однако из полости препарат неизбежно всасывается в кровь и оказывает общее воздействие, включающее в первую очередь влияние опять же на очаг заболевания. Это положение распространяется на все мест-но применяемые препараты, но меньше всего относится к наружным средствам.

Несовместимость лекарственных веществ

Некоторые лекарства в отдельности, показанные больному, несовместимы между собой по разным причинам. Готовясь выполнять назначения, сестра должна продумать последовательность и порядок введения лекарств. Если назначены несовместимые препараты, следует сказать об этом врачу, чтобы изменить назначения.

Никогда нельзя смешивать вместе все лекарства, руководствуясь, например, тем, что «это все внутрь до еды, а это — все внутривенно». Некоторые смеси могут быть несовместимы, потому что при их составлении возникают нежелательные физические (выпадение осадка) или химические (гидролиз, нейтрализация, изменение окраски) явления. Ряд веществ несовместим фармакологически, т. е. действует в организме антагонистически, например одновременное введение лобелина и морфина не окажет влияния на дыхательный центр, так как первый действует на него возбуждающе, а второй — угнетающе. В таблице приводятся примеры несовместимых сочетаний инъецируемых препаратов (стр. 90, 91).

Хранение лекарств

Для того чтобы больные своевременно получали все назначенные лекарства, необходимо обеспечить их выписку, хранение и учет в отделении.

Для хранения медикаментов надо создать определенные условия, связанные с влиянием света (например, йод разлагается на свету и поэтому его отпускают в посуде из оранжевого стекла), влаги (чтобы не отсыревали сухие формы и, наоборот, не испарялись спиртовые растворы, которые должны иметь притертые пробки), температуры (в тепле портятся мази, жиры, распадаются аминазин, барбамил,антибиотики).

ТАБЛИЦА НЕСОВМЕСТИМЫХ СОЧЕТАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ

(в одном шприце вводить нельзя)

Название препарата

Вещества, с которыми препарат несовместим

Изменения, происходящие в результате несовместимого сочетания

Аскорбиновая кислота

Уротропин, кофеин,

Разложение

(витамин С) витамин В12

Морфин, омнопон, ат-

Эуфиллин, амидопи-

Выпадает осадок ропин, папаверин, рин, уротропин, тиострихнин, эфедрин, сульфат натрия платифиллин, промедол, дибазол, димедрол, прозерин, ново-

Витамин BG

Кокарбоксилаза, про-

Снижается активность \ витамина

Витамин В12

Кокарбоксилаза, про-

Разложение , ;

Строфантин и другие

Кофеин, амидопирин,

Разложение : \ сердечные гликозиды уротропин, эуфиллин, витамины С, В,, А, прозерин, дибазол, папаверин, морфин, атропин, омнопон, новокаин, промедол, димедрол, стрихнин, эфедрин

Глюкоза

Эуфиллин и другие

Разложение щелочнореагирующие вещества

Дибазол

Кофеин, щелочи и

Образование осадка, щелочнореагирующие содержащего ядовивещества тые и сильнодействующие вещества ;

Димедрол

Кофеин, щелочи

Образование ядовитых веществ

Кальция глюконат,

Сульфиты, фосфаты

Образование ядовитых кальция хлорид веществ

Магния сульфат

Соли кальция, свинца

Образование ядовитых веществ

Спазмолитин

Кофеин, аскорбиновая

Образование ядовитых кислота, щелочи веществ

Эуфиллин

Кислоты, соли алка-

Зазложение лоидов, глюкоза, димедрол

Скополамин .

Щелочи разложение

Эфедрин

Амидопирин, сердеч-

Образование осадка ные гликозиды

Пенициллин

Глюкоза, витамины С,

Инактивация !

Вь В6, кофеин, эуфиллин

Продолжение

Название препарата

Вещества, с которыми препарат несовместим

Изменения, происходящие в результате несовместимого сочетания

Стрептомицин

Растворимые сульфаниламиды

Кофеин, эуфиллин, натрия тиосульфат Стрептомицин, витамины Вь В6, димедрол, дибазол, новокаин

Инактивация Образование осадка

Кордиамин Магния сульфат

Дибазол Дибазол

Образование осадка Образование осадка

Основной фонд лекарств находится в шкафу у старшей сестры, а у постовых сестер имеется суточный запас, который они ежедневно пополняют у старшей сестры. Просматривая назначения, изменяя их с учетом указаний, полученных на обходе, сестра после выполнения назначений (особенно удобно это делать во время послеобеденного отдыха больных) составляет список1 необходимых для ее больных на завтра лекарств. При получении сильнодействующих, наркотических и дефицитных препаратов от старшей сестры постовая сестра расписывается. Одновременно с лекарствами сестра получает спирт, йод, дезинфицирующие растворы, бинты, вату, марлю и т. д. Принимая от старшей сестры медикаменты, постовая сестра проверяет упаковку лекарств, целость и разборчивость этикеток, подписи на ампулах. На каждом посту имеется шкаф для медикаментов, в котором лекарства распределяются в соответствующем порядке: ядовитые средства помещаются в ящик А (надпись: «Venena»), сильнодействующие — в ящик Б (надпись: «Heroica») с отдельными запирающимися на замок дверцами. В ящике А хранятся морфин и другие наркотики из этой группы (пантопон, омнопон), атропин, стрихнин, сулема, мышьяк, азотнокислое серебро. В ящике Б находятся: адреналин, кофеин, строфантин, снотворные из группы барбитуратов (барбамил, веронал, амилнитрит), неразведенная соляная кислота, хлоралгидрат, нитроглицерин,

1 Именно список, а не рецепт. В списке не указываются фамилия, способ применения лекарств, а лишь его наименование, форма, общее количество; для растворов — концентрация, для порошков и таблеток — разовая доза. Лучше всего, чтобы список подготавливала ночная сестра, а дневная палатная сестра лишь уточняла его.

кодеин, опий, белладонна, инсулин, диуретин и т. д. Список хранящихся в обоих ящиках лекарств прикрепляют на внутренней стороне соответствующей дверцы. На этикетках лекарств группы А должна быть пометка «яд».

Отдельно располагают ампулы, стерильные растворы, флаконы с антибиотиками — средства для парентерального введения; группируют пакетики с порошками, таблетками; жидкие формы для приема внутрь держат отдельно (в жестяной, деревянной коробке) с тем, чтобы не подмочить порошки и таблетки. Отдельно хранят наружные средства, причем сильнопахнущие не ставят вместе с другими лекарствами. Шкаф с лекарствами запирают, а ящики А и Б оказываются под двойным замком.