Дехтярь Е. Г., Титова А. К. - Что должна знать и уметь сестра хирургического отделения

Больным, находящимся на постельном режиме, для утреннего туалета подают тазик. С помощью санитарки, которая сливает воду из кувшина, больные моют с мылом руки, лицо, уши и шею.

Тяжелобольным, которые сами не могут умываться-, обтирают лицо и шею полотенцем, смоченным кипяченой или туалетной водой. Обращают внимание на состояние глаз и ушей. У таких больных нередко застаивается слизь в углах глаз, и во время утреннего туалета им необходимо протирать глаза стерильным марлевым или ватным шариком, смоченным кипяченой водой или 2% раствором борной кислоты, по направлению от наружного угла глаза к внутреннему. При необходимости производят промывание глаз из уидинки или глазной пипетки. Ушные раковины протирают во время умывания; при выделении серы очищают наружный слуховой проход скрученным концом салфетки или ватным шариком, смоченным спиртовым раствором борной кислоты или перекисью водорода. Не менее 2 раз в неделю необходимо мыть ноги теплой водой с мылом, тщательно очищая от грязи межпальцевые промежутки. Отросшие ногти подстригают.

Гигиенические ванны или душ могут быть назначены в плановом порядке через 7—10 дней, а также перед операцией или в любой другой день, если врач видит в этом необходимость (повышенное потоотделение, загрязнение кожи и постели выделениями, рвотными массами и др.).

Сестра отвечает за правильную организацию мытья больных, за состояние ванных комнат и принимает непосредственное участие в мытье тяжелобольных. Ванная комната должна быть достаточно освещенной, теплой (22—25°), со специальным местом для раздевания и складывания одежды, просторной, чтобы можно было завезти больного на каталке. Здесь надо иметь достаточное количество мочалок и маркированных бачков для чистых и грязных мочалок, которые после каждого употребления кипятят.

Приготовляет ванну санитарка. После каждого больного ванну моют и дезинфицируют 2% раствором хлорамина или осветленным раствором хлорной извести, Сначала ванну заполняют холодной, затем горячей водой (во избежание скопления паров в ванной комнате). Температуру воды ванны контролируют термометром; она -не должна превышать 37—39°. Длительность пребывания больного в ванне определяется его состоянием и составляет в среднем 15—20 минут. Во время принятия ванны больного нельзя оставлять одного, даже если его состояние удовлетворительное. При слабости, сердцебиении надо немедленно помочь больному выйти из ванны, если нужно, дать ему понюхать нашатырный спирт, уложить и дать сердечно-сосудистые препараты. Больные, принявшие ванну или душ, должны возвращаться в палату хорошо одетыми. Сестра следит за порядком мытья больных и одеванием, а также за тем, чтобы в палате и ванной комнате не было сквозняков. Тяжелобольных, которых нельзя направлять в ванную комнату, моют в палате, удобнее на каталке. Если же перемещение не разрешено, то моют больного непосредственно в кровати. И в том и в другом случае койку обтирают полотенцем, смоченным в мыльной воде или воде с добавлением одеколона, туалетного уксуса, а затем без мыла, с последующим обтиранием насухо.

У тяжелобольных особое внимание обращают на мытье кожи в складках и в области естественных отверстий, так как эти участки меньше вентилируются, и в них больше скапливается веществ, раздражающих кожу и вызывающих ее воспаление (дерматиты). Поэтому хорошо должны быть вымыты подмышечные впадины, промежность и наружные половые органы. Одновременно с мытьем больного приводят в порядок постель, меняют белье.

В истории болезни и температурном листе сестра отмечает дату и характер санитарной обработки (душ, ванна, смена белья).

Уход за волосами предусматривает аккуратность, удобство и необременительность прически. Мужчин стригут коротко, а при длительном пребывании на больничной койке — наголо. Волосы моют в банные дни. Расчесывать и приводить в порядок волосы необходимо каждый день во время утреннего туалета. Тяжелобольным женщинам помогает расчесывать и укладывать волосы санитарка.

При затяжном течении заболевания женщинам также лучше коротко стричь волосы, ибо в противном случае они могут сваляться, и расчесать их будет невозможно,

Профилактика и лечение пролежней

Некоторые больные находятся на строгом постельном режиме в течение длительного времени и вопросам их гигиены надо уделять особое внимание. Нередко от этого будет зависеть успех лечения. Борьба за сохранение здоровой кожи является важным звеном лечения. В этом плане главное — предупреждение пролежней. Пролежни образуются на местах продолжительного давления: в области крестца, седалищных бугров, больших вертелов бедренных костей, пяток, затылка, лопаток, остистых отростков позвонков, а при положении больного на животе—гребнях подвздошных костей, надколенниках, выступах большеберцовых костей, на тыле стоп (рис. 5). В результате

Рис. 5. Типичная локализация про- Длительного сдавления лежней. мягких тканей, покрывающих выступы костей, между костью и постелью возникает недостаточное снабжение их кровью, нарушается питание. Вначале появляется болезненное красное пятно, а в дальнейшем этот участок темнеет — омертвевает (некротизируется). При первых признаках пролежней подозрительные участки нужно смазывать концентрированным раствором марганцовокислого калия по нескольку раз в день. Образующаяся при этом плотная корка предупреждает увлажнение и инфицирование некротических участков. При образовавшемся пролежне омертвевшие участки медленно отторгаются, и образуется раневая поверхность, иногда проникающая до кости. Борьба с пролежнями несравненно труднее, чем их профилактика. Пролежни заживают очень медленно, а иногда приводят к септическому состоянию и смерти. Для устранения давления под места, угрожающие образованием пролежней, можно подкладывать слабо надутые резиновые круги. При недержании кала и мочи под больного подкладывают резиновое судно. Необходимо несколько раз в день менять положение больного, поворачивать его на бока, спину, живот (при отсутствии противопоказаний). В значительной мере предотвращает образование пролежней пневматический матрац с переменным надуванием отдельных секций (антидекубатор).

Лечение пролежней сводится или к ультрафиолетовому облучению (если оно не противопоказано по основному заболеванию), или к различным мазевым повязкам (мазь Вишневского, стрептоцидная и синтомици-повая эмульсии), тщательному уходу за кожей вокруг пролежней. Нужно стремиться, чтобы некроз был сухим; явно омертвевшие участки ткани иссекают (обычно без обезболивания).

Лучшей профилактикой пролежней является хороший уход за больными. Образованию пролежней способствуют мацерация кожи вследствие потливости, затекания раневого секрета, мочи, выделения из влагалища у женщин, наконец, от долгого лежания на жестком матраце и собранной в складки простыне.

Поэтому необходимо заботиться о том, чтобы постель была мягкой, . удобной, без выступов и бугров, чтобы простыня лежала ровно, без складок и своевременно менялась при загрязнении и сырости. Иногда для удержания простыни в расправленном состоянии можно привязать ее тесемками к кровати.

Необходимо ежедневно тщательно осматривать наиболее угрожаемые в отношении пролежней места, протирая их камфорным спиртом, уксусом с водой или раствором нашатырного спирта (0,25%), причем стараться растирать кожу для улучшения кровообращения.

Смена белья

Смена постельного и нательного белья должна производиться медицинской сестрой с помощью санитарок. При этом нужно действовать осторожно, мягко, ловко. Если нет противопоказаний, желательно один раз в день переложить больного на каталку и привести постель в порядок: сменить простыню (при надобности), расправить ее, взбить подушки.

Рис. 6. Перенос больного.

Рис. 7. Смена простыни у тяжелобольного (два способа).

Для перекладывания больного необходимо участие 3 человек; один из них поднимает больного за плечи и спину (обнимает), другой поднимает таз, а третий подхватывает ноги под коленные суставы. Все они располагаются с одной стороны от больного (рис. 6).

1'пг. 8 Смену рубашки у тяжелобольного.

Если перемещение больного на каталку противопоказано, то смена белья производится на постели, при этом можно пользоваться двумя способами. При первом варианте (рис. 7) больного осторожно отодвигают на край кровати, если можно, то поворачивают на бок, свободный край грязной простыни скатывают валиком и располагают у туловища больного. На свободную часть матраца расстилают чистую простыню, затем грязную убирают, а свежую расстилают по всей постели, устраняя складки. При втором варианте простыню подводят со стороны ног до поясницы, затем слегка приподнимают туловище, убирают грязную простыню и расстилают чистую.

Так же осторожно производят смену нательного белья (рис. 8). Скатывают рубашку снизу со спины, руки больного при этом нужно отвести вначале выше головы. После освобождения головы из ворота рубашки последнюю снимают с рук. Надевают рубашку в обратном порядке.

Одежда тяжелобольного нередко состоит из одной рубашки. Иногда крайне тяжелым больным приходится надевать рубашку типа распашонки, открытую спереди и завязывающуюся тесемками.

По возможности чаще следует менять позу больного путем поворачивания и изменения центра тяжести на кровати. Больным, находящимся в вынужденном положении (на спине), необходимо под крестец подклады-вать наполненный воздухом резиновый круг, так как в области крестца чаще всего образуются пролежни. Резиновый круг надувают не туго и покрывают простыней или на него надевают наволочку. Иногда больных помещают на резиновый матрац, наполненный воздухом. Необходимо следить за тем, чтобы кожа не прикасалась к резине. У очень ослабленных больных выдающиеся участки тела укладывают на ватные кольца («бублики»), с тем чтобы эти костные выступы провисали и не испытывали давления.

Уход за полостью рта

При уходе за тяжелобольными немаловажное значение имеет гигиена полости рта. Если больной не в состоянии приподнимать голову, необходимо протирать ротовую полость слабым дезинфицирующим раствором: марганцовокислого калия (1—2 крупинки на стакан кипяченой воды), риванола (1:1000), борной кислоты (1 чайная ложка на стакан) не менее 2—3 раз в сутки. У более активных больных лучше спринцевать полость рта указанными растворами из резинового баллона, а затем протирать марлевым тампоном, смоченным в 1 % растворе буры с глицерином. Сначала протирают защечные пространства и передние поверхности зубов, а затем при открытом рте — язык, подъязычную область и жевательные поверхности зубов. При этом нужно помнить, что на слизистой оболочке щек, на уровне задних коренных зубов располагается выводной проток околоушной железы. Эту область протирать не следует. Обрабатывать зубы нужно без усилий, чтобы не ранить слизистую оболочку десен. Уход за полостью рта необходимо проводить после сна и после приема пищи. Особенного внимания требуют больные септические, а также перенесшие большие операции, у которых плохо очищается рот из-за недостатка выделения слюны.

Особенности гигиенического ухода за женщинами

У тяжелобольных, особенно тучных, женщин нужно уделять больше внимания профилактике дерматитов под молочными железами, в паховых складках и в области промежности. Необходимо ежедневно промывать эти участки кожи слабыми дезинфицирующими растворами, припудривать раздраженную кожу тальком или специальными смесями (поровну тальк, окись цинка, крахмал с добавлением сухого пенициллина или биомицина) или смазывать вазелином.

Женщинам ежедневно на ночь и утром производят гигиенические подмывания. Это делают следующим образом. Санитарка подкладывает под таз больной клеенку, поверх которой между бедер ставит судно. Сестра одной рукой поливает из кувшина или кружки Эсмарха на промежность теплый раствор марганцовокислого калия, а другой берет корнцанг с ватным тампоном и обмывает наружные половые органы, а затем вытирает тампоном насухо. Все протирающие движения производятся спереди назад, от лобка к заднему проходу, так как это предотвращает возможность занесения инфекции в мочевой пузырь. Для ходячих больных все необходимое для туалета промежности должно находиться в ванной комнате.

Питание больных

Питание хирургических больных является одним из средств подготовки к операции и ведения послеоперационного периода, в котором на протяжении более или менее

Продолжительного времени организм не получает достаточного количества пищи. Тем большее значение приобретает правильное кормление больных, перенесших операции на желудочно-кишечном тракте. Ярким примером могут служить больные после резекции желудка. Кормление этих больных может расцениваться как лечебная процедура: пищу им дают строго по часам, небольшими порциями, механически и химически щадящую. Несоблюдение этих условий может привести к осложнениям п даже к смерти (например, к расхождению швов и перитониту).

При назначении диеты больным, поступающим в хирургическое отделение, учитывают сопутствующие заболевания, которые могут осложнить течение болезни и требуют индивидуального подхода как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде. Если, например, больной страдает сахарным диабетом, то при назначении лечебного стола должно быть рассчитано, сколько углеводов и жиров он должен получить на завтрак, обед и ужин. Без учета диеты у такого больного не может быть постро ен и план лечения хирургического заболевания. Невозможно обеспечить индивидуальную диету каждому больному. Это заняло бы много времени у персонала. Кроме того, диета определяется не только правильным подбором продуктов, но и процессом кулинарной обработки. Поэтому все клиники нашей страны руководствуются единой системой, разработанной Институтом питания. Ответственность за правильное диетическое питание возложена на диетврача и диетсестру.

В основу системы лечебного питания положены принципы группирования больных по наиболее характерным заболеваниям. Каждая группа больных нуждается в специальном подборе продуктов с определенной кулинарной обработкой их.

В системе лечебного питания предусмотрено 15 диетических столов. Каждая медицинская сестра должна знать их особенности и назначение.

Лечебные столы

Диета № 1а назначается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения, остром гастрите, в первые дни после операций на желудке.

Исключаются вещества, являющиеся сильными возбудителями секреции, а также механически, химически и термически раздражающие слизистую оболочку желудка. Пища дается только жидкая и кашйЦё-образная, вареная или паровая, часто (каждые 2—3 часа), но в ограниченном количестве. Рекомендуется преимущественно молочно-растительный рацион. Поваренная соль ограничивается, хлеб и хлебные изделия исключаются.

Диета № 16 рекомендуется при тех же заболеваниях в стадии затихания процесса. Эта диета менее щадящая, чем диета № 1а. Пища дается в виде пюре и полужидкая. Диета богата молоком и молочными продуктами. Разрешаются сухари из пшеничного хлеба. Ограничено количество пищи в один прием при частом (шестнразовом) кормлении.

Диета № 1 назначается также при язвенной болезни, в стадии затихания процесса и ремиссии, а также после операций на желудке в период выздоровления. Пища дается в жидком и кашицеобразном виде и более плотной консистенции. Сохраняется принцип дробного питания (5—6 раз в сутки). Разрешается хлеб выпечки предыдущего дня или подсушенный.

Диета № 2 назначается с целью нормализации моторной и секреторной функции желудка и кишечника, повышения желудочной секреции и снижения бродильных процессов в кишечнике. Показанием к этой диете служат хронические гастриты с пониженной кислотностью, хронические колиты п энтериты. Ограничивается прием молока, острых блюд, грубой клетчатки. Хлеб дается черствый или подсушенный.

Диета № 3 является вариантом диеты № 15. Назначается при запоре. В меню этого стола введено много продуктов, богатых раститель ной клетчаткой и усиливающих функцию кишечника. Диета № 4 назначается при энтероколитах, хронических колитах в стадии обострения, после операции на кишечнике. Эта диета назначается не более чем на 5—7 дней. Цель: максимальное щажение кишечника, снижение бродильных процессов. Исключаются: молоко, клетчатка, пряности, соления, копчености. Из хлебных изделий даются сухари из пшеничного хлеба.

Диета № 5 назначается при заболеваниях печени: гепатитах, циррозе, холециститах, ангиохолитах. Цель: содействовать нормализации нарушенной функции печени и желчных путей, способствовать желчеотделению. Запрещается жареная пища, ограничиваются жиры, в первую очередь тугоплавкие. Ограничение жиров уменьшает нагрузку на печень, так как для переваривания жира требуется большое количество желчи. Разрешается масло растительное, сливочного масла не более 30 г в день. Количество приемов пищи —5 раз в сутки. Хлеб черствый. В остром периоде назначается более строгая диета —№ 5а, при которой пища дается в протертом виде. Диета № 6 назначается при подагре и мочекислом диатезе. Цель нормализация обмена, уменьшение эндогенного образования молочной кислоты. Ограничиваются хлористый натрий и белки. Исключаются из пищи печень, почки, жареное мясо, мозги. Дается обильное питье.

Диета № 7 показана при заболевании почек. В меню входит в основном безбелковая и бессолевая пища с ограничением жидкости. Диета № 8 назначается при различных видах ожирения. Цель: воздействовать на обмен веществ для предупреждения и устранения избыточного отложения жира. Ограничиваются жиры, мучные и сладкие блюда, а также прием жидкостей. Рекомендуется пища, богатая клетчаткой.

Диета № 9 назначается при сахарном диабете. Эта диета индивидуальна и назначается с учетом клинических особенностей заболевания, дозировок инсулина. Она строится на ограничении углеводов. Хлеб дается преимущественно ржаной и отрубяной. Диета № 10 назначается при различных заболеваниях сердца и сосудов. Стол бессолевой, ограничение жидкости и небольшое ограничение белков.

Диета № 11 назначается при туберкулезе легких, истощении, пониженной реактивности организма. Диета включает разнообразные продукты и блюда, приготовленные с расчетом на пониженный аппетит.

Диета № 12 назначается при заболеваниях нервной системы, исключаются острые приправы, чай, кофе.

Диета № 13 назначается при острых инфекционных заболеваниях, после операций в брюшной полости без вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта. Данный стол ограничивает овощи, острые блюда, закуски, включает повышенное содержание жидкости.

Диста№ 14 назначается при почечнокаменной болезни. Ограничиваются продукты, богатые органическими солями. Рекомендуется обильное введение жидкости.

Диета № 15 назначается при различных заболеваниях, не требующих специальной лечебной диеты. Этот стол строится в основном по принципу физиологически полноценного питания с нормальным соотношением белков, жиров, углеводов и солей, но с удвоенным количеством витаминов. Исключаются некоторые трудно усваиваемые жирные продукты (например, утка, гусь, жирная свинина, баранина).

Пользуясь приведенной схемой, легко можно назначить определенный лечебный стол. Например, если хирургические больные не нуждаются в специальном лечебном столе, то питаются они по диете № 15 (общий стол). Если, например, больной поступает по поводу грыжи, по имеет сопутствующий сахарный диабет, то ему назначают диету № 9.

В процессе лечения диета может меняться. К примеру, больной с язвенной болезнью желудка может последовательно пользоваться столами № 1а, 16, 1, в зависимости от стихания обострения процесса.

Кроме приведенных 15 диетических столов, получила признание в клинике диета М е и л е н гр а хт а. Она назначается больным язвенной болезнью, осложненной кровотечением. Ее особенностью является не только строгий пищевой рацион, но и то, что кормление проводится малыми порциями через каждые 2 часа. При назначении больному диеты Мейленграхта успех лечения зависит от четкой, ритмичной работы медицинской сестры.