Тимофеева А. М. - Беседы детского доктора

Успехи прежних вакцинаций

Уже в наше время с успехом были ликвидированы такие страшные инфекци- онные болезни, как дифтерия и полиомиелит. После начала вакцинации детей против полиомиелита совершенно исчезли самые страшные - паралитические формы заболевания. Дифтерия почти полностью исчезла в Москве в начале 60-х годов. Единичные случаи встречались и впоследствии, но они были привозными - "вокзальная" дифтерия. Однако в настоящее время дифтерия появилась вновь. Основная причина появления этого заболевания в Москве и других городах - это миграции больших групп населения в результате тех катаклизмов, которые сейчас имеют место в нашей стране. Есть и другие причины: многие московские дети не получают прививок из-за различных за болеваний. У большинства взрослых людей также исчез иммунитет к этому заболеванию. Все эти причины создали почву для новой вспышки дифтерии в наше время вначале среди взрослых, а затем и среди детей.

Прививки небезопасны, но все же нужны

Итак, нужно ли делать детям прививки? Да, нужно. Особенно против диф- терии и полиомиелита. Оказывают ли прививки отрицательное влияние на ор ганизм ребенка? Безусловно, они не безопасны. Работая большую часть сво ей врачебной жизни в стационарах, я не раз встречалась с прививочными осложнениями. Именно врачи стационаров чаще всего наблюдают реакции или заболевания, возникающие после введения вакцин. Участковые педиатры, как правило, отсылают таких детей в больницу для постановки диагноза и лече ния. Во всех случаях послепрививочных осложнений, которые я видела, на рушались те или иные правила - инструкции по прививочному делу, имеющие ся под рукой каждого врача. Приведу несколько примеров.

Пример: энцефалит после прививки от оспы

В больнице им. Русакова я наблюдала очень тяжелого больного с энцефа- литом (воспалительный процесс в мозге), причиной возникновения которого была профилактическая прививка против оспы. Эту прививку сделали малышу, у которого были признаки повышения внутричерепного давления после родов. Стоило только подождать с прививкой до 1-1,5 лет, как написано в инст рукции, - "вакцинацию начинать не ранее чем через 12 месяцев после ис чезновения патологических симптомов и только после заключения невропато лога" - и не было бы такой беды. Этот ребенок после 6 месяцев стал хоро шо развиваться, и врач, в нарушение инструкции, решил сделать прививку, несмотря на симптомы, имевшие место в первые месяцы жизни малыша. Еще пример: осложнение после прививки от дифтерии

Другой пример - тяжелое осложнение после прививки против дифтерии у ребенка с экссудативным диатезом. Ребенок из семьи, где мать и бабушка страдали экземой. У малыша был неярко выражен экссудативный диатез. Как сказано в инструкции? "Прививать через 6 месяцев после исчезновения кож ных изменений". Первую вакцинацию он перенес хорошо, однако мать отмети ла, что у малыша стали появляться ночью кратковременные приступы затруд ненного дыхания. После второй вакцинации развился приступ бронхоспазма, усилились кожные проявления аллергии; ребенка пришлось госпитализиро вать.

Третий пример : полиомиелит после... прививки от полиомиелита Следующий пример: мальчик лечился в больнице в связи с хроническим желудочно-кишечным заболеванием. При обследовании обратили внимание на походку ребенка: было впечатление, что он перенес паралич. Мать расска зала, что хромота у ребенка появилась после прививки против полиомиели та. По-видимому, возник так называемый "вакциноассоциированный" полио миелит, т.е. заболевание, вызванное прививкой, сделанной сразу после обострения хронического заболевания пищеварительного тракта. Живая вак цина против полиомиелита (вакцина Сэйбина), котором прививают у нас и за рубежом, не должна вводиться детям во время острых желудочно-кишечных заболеваний и в периоде обострений хронических болезней. Следует выле чить ребенка, а вакцинацию провести через 1-1,5 месяца после выздоровле ния. В больном кишечнике живой вирус полиомиелита может начать размно жаться и вызвать заболевание.

Четвертый пример: аллергический миокардит после вакцинации Наблюдала я и девочку трех лет, которая лежала в нашем отделении с аллергическим миокардитом, возникшим после вакцинации, сделанной на фоне остаточных явлений острой респираторной инфекции. В прошлом у ребенка отмечались аллергические реакции типа отека Клинке. Вакцинацию после острых инфекций респираторного тракта можно начинать только через месяц после выздоровления.

Можно было бы привести еще много других примеров, но все они свиде- тельствуют о том, что послепрививочные осложнения связаны в основном да же не с качеством самих вакцин, а с нарушением всем известных инструкций по проведению профилактических прививок.

И еще пример: недопустимая повторная прививка

А недавно мне пришлось консультировать мальчика пяти лет, до послед- него времени не прививавшегося в связи с отставанием психомоторного раз вития. Летом ребенок перенес дизентерию. Осенью он поступил в детский сад, где настоятельно требовали сделать прививки. Мать согласилась на прививку против дифтерии, и ее сделали в присутствии матери. А на сле дующий день ребенку вновь повторили уже без матери! По-видимому, забыли записать накануне, что прививка была сделана. Я спросила у мамы, знают ли об этом недопустимом случае в поликлинике, к которой относится дет ский сад. Нет, сказала мама, никому ничего не говорили.

Послепрививочные осложнения скрывать не следует!

Мне скажут, что это несчастный и единичный случай, и его не надо афи- шировать. Я думаю, что это не так. Мне кажется, что надо разбирать все случаи послепрививочных осложнений, разбирать в присутствии всех врачей района, а не скрывать их. Так же, как в больницах всегда разбирают и анализируют все тяжелые исходы заболеваний. Если бы каждый случай ослож нений подробно разбирали в поликлиниках, на районных конференциях вра чей, то участковому врачу было бы значительно легче работать.

Врач не должен бояться обвинений в невыполнении прививок!

Я хорошо понимаю все сложности работы участкового врача, ведь все мы знаем, как наше начальство обычно ругает врачей, у которых многие дети не привиты. Их обвиняют и в равнодушии, и в неумении уговорить мать, и в других недостатках. Зачастую такого врача ругают на собраниях в присут ствии медсестер и других врачей. И доктор, естественно, избегает подоб ной ситуации, тем более, что о случаях тяжелых осложнений он ничего не знает. Если бы все недостатки в организации выполнения прививок вскрыва лись, то и заведующие отделениями требовали бы от участковых врачей не количество прививок, а их качественное выполнение.

Важность контроля за прививками

Вспоминаю, сколько тяжелых минут я пережила из-за прививок в первый год работы на участке. У меня была участковая сестра с большим стажем работы. Я очень ее слушала, всегда с ней советовалась. Участок был боль шой (около 3 тысяч детей), с большой территориальной протяженностью. Вы зовов было много. Я едва справлялась с лечебной работой, а профилактиче скую предоставляла своей сестре. В то время прививки делали сестры на дому (без врача). Наш участок был передовым, все прививки сделаны, все новорожденные сестрой обслужены. На всех собраниях моя участковая сестра ставилась в пример. А потом оказалось, что все ее записи были "липой". Ее сняли с работы на участке, а мне дали урок на всю жизнь. Нас разбира ли на всех собраниях. Повредило ли это мне? Нет. Я училась работать. И в последующие годы работы в стационаре всегда жестко проверяла, как выпол няют сестры мои назначения. При подготовке к внутривенным процедурам ни когда не начинала вводить лекарство, пока не просматривала все, что се стры мне подавали. Урок был на всю жизнь.

К сожалению, и по сей день нарушение правил и инструкций при выполне- нии прививок нередко оказывается обычным делом в лечебных учреждениях, а ведь их несоблюдение порой грозит детям смертельной опасностью. Нужно ли "смелее" делать прививки?

Сейчас многие врачи считают, что надо "смелее" делать прививки против дифтерии в связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой по этой инфекции. Но тогда почему же так строго нужно соблюдать сегодня прививочный график? С этим вопросом я сейчас сталкиваюсь очень часто. Мама хочет сделать малышу прививку против дифтерии, а ей говорят, что вначале полагается сделать против туберкулеза. Известно, что интервал между этими вакцинациями должен быть не меньше двух месяцев. Известно также, что противодифтерийный иммунитет возникает чаще после второй вак цинации (должна проводиться через 45 дней после первой). Следовательно, во время эпидемии дифтерии прививка против нее откладывается в среднем на 2-3 месяца. А если учесть тот факт, что непривитые дети - это дети, прививки которым не делались, как правило, из-за частых болезней, и они могут в этот срок снова заболеть, то прививка откладывается еще на дол гое время. Правильно ли это? Не нужно ли сейчас нарушить обычный график с тем, чтобы большее число детей защитить от дифтерии? К тому же многие врачи считают, что прививка против туберкулеза - не основная, а только вспомогательная мера борьбы с этим заболеванием. В то же время все мы знаем, что вакцинация против дифтерии эффективна. У нас уже был опыт полного исчезновения этой страшной инфекционной болезни у детей в тече ние почти 30 лет.

Нельзя делать прививки непосредственно перед поступлением в садик И еще, мне кажется, родителям необходимо знать следующее: нельзя де лать прививки и сразу же отдавать ребенка в детское учреждение. Дети должны адаптироваться к новым условиям жизни. Обычно в периоде адаптации после поступления в садик они начинают часто болеть. И, как правило, не возможно довести вакцинацию до конца из-за бесконечных простудных забо леваний. А если и доводим, то рискуем либо получить осложнения на при вивки, либо не получить у ребенка желаемого иммунитета к инфекциям. Луч ше сделать прививки за несколько месяцев до поступления в садик. Тогда период адаптации ребенка к новой среде пройдет легче. Этим же мы предо храним ребенка от прививочных осложнений.

Опасен компонент АДСМ!

Ослабленным детям лучше делать прививку вакциной, в которой не содер- жится противококлюшный компонент (АДСМ), так как большинство врачей счи тает, что именно с этим компонентом чаще всего связаны неблагоприятные реакции на прививку.

После прививки

После любой прививки у ребенка в течение 2-3 суток может быть неболь- шое повышение температуры, вялость, раздражительность. Ребенок как бы в легкой форме переносит инфекцию. В течение этих дней стоит оставить его дома, дать возможность побольше полежать в постели, не перекармливать, много поить. Любые процедуры, а также походы в баню, физкультурные заня тия, экскурсии лучше отложить в среднем на 6-7 дней. Выводы

Заканчивая беседу о прививках, еще раз хочу повторить: 1) в сегодняшней ситуации, сложившейся в нашей стране, делать привив ки детям необходимо (особенно против дифтерии и полиомиелита); 2) только соблюдение всех правил прививочного дела гарантирует разви тие иммунитета у ребенка и позволяет избежать прививочных реакций и при вивочных осложнений.

Беседа седьмая особенности применения лечебного голодания для детей

Голодание как один из методов лечения применялся врачами еще в глубо- кой древности. Древние и современные врачи - сторонники лечебного голодания Гиппократ (460-370 гг. до н.э.) считал, что у больного лучше отнять пищу. Он писал: "Кормление больного - это под кармливание болезни". Плу тарх (45-127 гг.) говорил, что лучше лечиться голоданием, чем принимать лекарство. Голоданием лечил больных черной оспой знаменитый врач Авицен на. В современной медицине многие врачи являются сторонниками голодания как одного из наиболее эффективных методов лечения. Некоторые врачи счи тают, что если нельзя вылечить больного голоданием, то ему нельзя помочь ничем. Многим известны имена доктора Поля Брэгга и доктора Герберта Шел тона - наших современников, теоретиков лечебного голодания. Думаю, что сегодня всем доступны их книги и нет надобности их пересказывать. Отечественный опыт

В нашей стране в одной из московских клиник широко проводилось лече- ние голоданием у больных с различными психосоматическими заболеваниями профессором Ю.С.Николаевым. В его (с соавторами) книге "Голодание ради здоровья" обобщен многолетний опыт применения данного метода. В послед ние десятилетия в Москве и в Санкт-Петербурге открылись специализирован ные отделения для лечения методом голодания больных с бронхиальной аст мой, гипертонией, ожирением.

Однако в известных публикациях речь идет преимущественно о взрослых, поэтому здесь хотелось бы рассказать прежде всего о собственном опыте лечения голоданием детей.

В своей практике я не пробовала проводить у детей длительные курсы голодания, так как при этом необходимо постоянное наблюдение врачей, особенно в кризисные 9-10-й дни. Очень трудно не только провести с ре бенком длительное голодание, но, особенно, организовать правильный выход из него. Затруднительна для детей сама длительность голода, как правило, они не могут терпеть его долго. Трудности связаны и с необходимостью по стоянного клизмирования при длительном голодании.

Наилучший режим голодания для детей

Наилучший режим голодания для детей - это короткие 24-часовые посто- янные "голодные дни" один раз в неделю или один раз в 10 дней. В отличие от длительных курсов лечения прогресс наступает медленнее, но улучшение более стабильно. Этот метод - щадящий. Да и сами дети стихийно прибегают к этому методу при различных токсикозах, острых заболеваниях желудочно кишечного тракта и других тяжелых состояниях. С большой эффективностью метод 1-2-дневного голодания проводился у почечных больных, особенно с ярко выраженным отечным синдромом. Отеки на фоне постельного режима и отсутствия пищи (но не питья!) сходили у детей интенсивно, иногда без применения лекарственных препаратов. Никогда не пробовала лечить детей голоданием без питья, на сухоеде нии. Мне всегда казалось, что подобный метод может только повредить ре бенку.

Голодание при желудочно-кишечных заболеваниях

Как применять голодание при острых поражениях желудочно-кишечного тракта у детей? Мне кажется, каждой маме полезно знать, как лечить ре бенка с любым острым желудочно-кишечным заболеванием. Всегда надо начи нать лечение с голода. Не уговаривайте себя: "Лучше покормлю ребенка, а то он похудеет. Может быть, рвота или жидкий стул - это случайность!" Думать так - большая ошибка. Как правило, если сразу не снять питание, состояние ребенка только утяжелится.

И еще: не стоит давать ребенку в первые дни болезни при жидком стуле закрепляющие лекарства, даже травы. Понос может перейти в свою противо положность. А состояние малыша ухудшится, так как несварение, которое может быть вызвано самыми различными причинами (перекорм, перегревание, неправильное назначение прикорма, недоброкачественные продукты и, нако нец, инфекция) останется. В результате через 1-2 дня отсутствия стула состояние вновь может ухудшиться, появится уже высокая температура и на ее фоне - симптомы еще более значительного поражения желудочно-кишечного тракта.

Сколько времени нужно не кормить ребенка?

Сколько времени нужно не кормить ребенка? Тяжесть состояния определя- ет рвота: чем чаще у малыша рвота, тем длительнее его нужно держать без еды, но в достаточном количестве поить. Если рвота частая, мучительная, то поить надо маленькими порциями охлажденным питьем. Иногда малышам ка пают жидкость из пипетки каждые 10-15 минут. При таких тяжелых состояни ях лучше не кормить ребенка в течение суток. Если же состояние ребенка вполне удовлетворительное, рвота редкая, а появился только жидкий стул, то достаточно пропустить либо одно, либо два кормления. Продолжительность голодания сокращать не надо

Не старайтесь сократить продолжительность голодания. Не волнуйтесь о потере в весе. При голодании выздоровление идет скорее, а значит, ребе нок скорее возвратится к своему весу.

При голодании важно много пить!

При голодании детей надо обильно и часто поить. Можно развести глюко- зу до 5-10-процентного раствора. Хорошо еще иногда поить ребенка физио логическим раствором и раствором Рингера (эти растворы готовят в апте ке).

Что именно лучше пить?

Можно развести в стакане воды (200 мл) порошок "регидрон" или анало- гичный составной порошок, рекомендованный при таких состояниях Всемирной организацией здравоохранения:

Natrii chlorati 0,7

Kalii chlorati 0,3

Natrii bicarbonici 0,5

Glucosae 4,0 и поить ребенка этим раствором. Входящие в него хлорат натрия (поваренная соль), хлорат калия, бикарбонат натрия (пищевая сода) и глю коза в таких количествах и в данном сочетании не принесут ребенку вреда. Полезно заказать в аптеке и всегда иметь дома 10-12 таких порошков. Во обще, дети обычно сами выбирают необходимое им питье. Если же нет ничего из перечисленных препаратов, то можно дать питье с соком лимона или сильно разведенный сок любых ягод. Можно предложить компот (но не ки сель!) из свежих или сухих фруктов.

Голодание грудничков

При грудном вскармливании после окончания голода не надо сразу при- кладывать ребенка к груди. Лучше в первые сутки после голода дать ребен ку сцеженное грудное молоко по 10-20 мл через каждые два часа. Обяза тельно добавляйте какую-то жидкость, которую ребенок предпочитал в пери од голода. На вторые сутки можно реже кормить ребенка: через 2,5 часа по 40-50 мл, а при хорошем состоянии на вторые сутки можно приложить к груди - вначале на 5 минут, а потом уже кормить 2-3 дня только грудным молоком, продолжая поить теми же растворами. Если молока у матери недос таточно или ребенок находился до болезни на искусственном вскармливании, то надо дать привычную ему пищу в виде каш без молока, печеных яблок (также небольшими дозами) с обильным питьем глюкозы или другой жидкости. Не стоит вводить в питание в первые дни болезни после голодания молочные и мясные продукты. Лучше дать малышу в течение нескольких дней безмолоч ные каши, компоты, сухари. На фоне выздоровления при нормальном стуле постепенно можно вводить привычную пищу.

Остальная терапия должна назначаться совместно с лечащим врачом в за- висимости от причины заболевания и тяжести состояния ребенка. Аллергические болезни и голодание

При наличии хронических заболеваний показанием для голодания является в первую очередь аллергическая патология. Хорошо поддается лечению этим методом бронхиальная астма (на фоне водных процедур и специальной дие ты), кожная аллергия, поллиноз.

Другие хронические болезни

Методом голодания можно помочь ребенку с поражением суставов (болезнь Стилла, ревматоидный артрит, инфекционно-аллергический полиартрит). Хо роший эффект производят короткие курсы голодания при хроническом бронхи те, рецидивирующей пневмонии, а также у подростков с ожирением или с хроническим поражением пищеварительных органов. При этом голодание долж но проводиться только на фоне лечения диетой и водными процедурами. Когда нужно очищать кишечник?

Итак, дети обычно охотно соглашаются на короткие суточные курсы голо- дания 3-4 раза в месяц или еженедельно. Очищать кишечник при таких ко ротких курсах нужно только в случаях упорных запоров непосредственно пе ред вхождением в голод. О том, как очищают кишечник у детей, я говорила в начале наших бесед. Напомню, что необходимо применять только гиперто ническую клизму!

Выбор времени суток для начала голодания

С какого времени суток начинать голодание, с утра после завтрака или после ужина? Это зависит от ребенка. Если ребенок с утра хорошо и охотно ест - начинать голодание можно после завтрака. Если же он охотнее ест в вечерние часы - голодание лучше начать после ужина. Что есть при входе в голодание и выходе из него?

Для того чтобы вам было легче организовать выход из голодания, можно последнее питание до начала голода и первое после него сделать одним и тем же. Какие блюда стоит рекомендовать для входа и выхода из голодания? Многое зависит от времени года. Летом хорошо предложить любые овощные салаты: из помидоров с подсолнечным маслом (только не зеленые огурцы!), или тертую морковь с зеленью и небольшим количеством меда. Можно дать любимые фрукты или ягоды. Если есть возможность, то вместо салата или фруктов хорошо сделать свежий сок. Если у ребенка склонность к повышению желудочной секреции, то лучше дать не разведенный водой сок, а сок, сме шанный либо с отваром из овса ("геркулеса"), либо с отваром из льняного семени. Через 15-20 минут можно предложить любую кашу без молока (гречневую с зеленью, овсяную с изюмом, рисовую с сухофруктами). Если же зимой и весной грудно со свежими соками, фруктами и палатами, можно предложить отвар из сухофруктов (детям старше года можно дать и вареные сухофрукты), а потом кашу. Следите, чтобы дети хорошо прожевали кашу, не давайте сразу съесть много. На медующий после голодания день еще вельзя давать молочную и мясную пищу. Можно есть вегетарианский суп, овощи, ка ши, хлеб (только не свежий!), сухари, сухое печенье. Важные правила