MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. - Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство.

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Прогноз неблагоприятный. Чаще смерть наступает внезапно.

Фиброма — доброкачественная соединительнотканная опухоль, выявляемая у лиц обоего пола в любом возрасте.

Фиброма может располагаться в разных отделах сердца, наиболее часто — в желудочках или межжелудочковой перегородке. Как правило, она представляет собой солитарное образование диаметром 3-10 см плотной консистенции, имеющее серовато-белую окраску (рис. 65). Опухоль четко отграничена от окружающих тканей, но не имеет капРис. 65. ЭхоКГ фибромы ЛЖ (парастернальная позиция по длинной оси; В-режим) сулы, характеризуется инвазивным ростом. При микроскопическом исследовании центральная часть опухоли состоит из гиалинизирован-ной фиброзной ткани с множественными очагами кальциноза и кис-тозной дегенерации, на периферии находятся веретенообразные клетки типа фибробластов с зернистой цитоплазмой и овальными ядрами с 1-2 ядрышками. Клетки располагаются между пучками коллагеновых волокон, имеющих различное направление.

При росте опухоли часто в патологический процесс вовлекается проводящая система сердца, что обусловливает высокую частоту случаев внезапной смерти.

Гемашиолш — доброкачественная сосудистая опухоль, характеризующаяся внугриполостным, внутримышечным или эпикардиальным ростом. Опухоль может поражать любой отдел сердца. Макроскопически гемангиома небольшого размера, имеет вид виноградной грозди или полштовидного разрастания сине-багрового цвета. На разрезе имеет губчатое строение.

Прогноз при гемангиомах не изучен, зависит от локализации и размера опухоли, в 50% случаев их выявляют случайно при аутопсии.

Тератома — опухоль, содержащая элементы всех трех зародышевых листков. Внутрисердечная тератома представляет собой очень редкое заболевание, выявляется преимущественно у женщин. Морфологически имеет грушевидную форму и может достигать до 15 см в диаметре. На разрезе имеет поликистозное строение.

~43~8 Прогноз не изучен, однако описаны возникновение рефрактерной сердечной недостаточности и случаи внезапной смерти.

Мезотелиомаатриовентрикулярногоузла — доброкачественная опухоль, избирательно поражающая атриовентрикулярный узел. Выявляется преимущественно у женщин в любом возрасте.

Гистогенез опухоли не ясен. Макроскопически опухоль имеет вид множественных узелков, расположенных в области атриовентрикулярного узла, не имеет четких границ. Характерно отсутствие метастазов и прорастания опухолью трехстворчатого клапана и миокарда правого желудочка.

Прогноз неблагоприятный, что обусловлено возникновением асистолии или фибрилляции желудочков на фоне полной поперечной блокады сердца.

Первичные злокачественные опухоли

Первичные злокачественные опухоли составляют 25% от общего количества первичных опухолевых поражений сердца. Наиболее частой их разновидностью является саркома, которая происходит из мезенхимы и поэтому может проявляться многообразием морфологических типов (см. табл. 17) и обусловливать сложность гистологической верификации. Саркома может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто в 30- 50 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. Опухоль поражает преимущественно правые отделы сердца, исходя, как правило, из эндокарда или перикарда. Первичная саркома сердца может вызвать окклюзию клапанных отверстий и выходных отделов желудочков, сдавливать и прорастать коронарные сосуды, крупные артерии и вены. Она отличается быстрым инвазивным ростом, прорастает все слои сердца и близлежащие органы, а также быстро и обширно метастазирует в легкие, средостение, трахеобронхиальные и ретроперитонеальные лимфатические узлы, надпочечники, мозг.

Ангиосаркома — наиболее частая разновидность, составляющая 33% первичных злокачественных опухолей. У мужчин встречается в 2- 3 раза чаще, чем у женщин. Опухоль может поражать любые отделы сердца, наиболее часто — правое предсердие.

Ангиосаркома макроскопически представляет собой плотное бугристое образование, инфильтрирующее ткани. На разрезе видны очаги некроза и кровооизлияний. Микроскопически определяются веретенообразные, полигональные или округлые клетки, образующие синцитий и складывающиеся в беспорядочно расположенные тяжи. Характерным является образование различных по размерам и форме сосудистых полостей, заполненных кровью и сообщающихся между собой. Между клетками опухоли находятся рыхлые сети аргирофильных волокон, напоминающих базальную мембрану.

Рабдомиосаркома происходит из сердечной исчерченной мышечной ткани, встречается в любом возрасте, несколько чаще у мужчин, составляет 20% всех первичных злокачественных опухолей сердца.

Макроскопически рабдомиосаркома определяется как узел мягкой консистенции белого или бледно-розового цвета, расположенный в толще миокарда. На разрезе обнаруживают очаги кровоизлияний и некрозов. Микроскопически определяется различное соотношение мелких округлых или овальных, веретенообразных клеток. Важное диагностическое значение имеет их выраженный полиморфизм: они могут напоминать теннисную ракетку, имея округлое тело с ядром и один толстый цитоплазматический отросток, или иметь паукообразную форму с центрально расположенным ядром и крупными вакуолями гликогена по периферии (см. рис. 61). В цитоплазме обнаруживаются миофибриллы с поперечной исчерченностью. Клетки опухоли могут располагаться сплошными полями или формировать альвеолярные и пучковые структуры, заключенные в сеть аргирофильных и коллагеновых волокон.

Фибросаркомаявляется мезенхимальной опухолью, составляющей 10% всех первичных злокачественных новообразований сердца. Возникает улиц обоего пола в любом возрасте.

Макроскопически фибросаркома представляет собой четко отграниченный плотный узел белого или серовато-белого цвета либо имеет ин-фильтративный рост. Микроскопически обнаруживаются фибробласто-подобные клетки с различной степенью дифференцировки и коллаге-новые волокна. Клетки расположены в виде переплетающихся пучков.

Другие первичные злокачественные опухоли, в том числе мезотели-ома и лимфома, выявляются редко. Необходимы детальные исследования их морфологических и клинических особенностей.

Клиника и диагностика. Клиническая картина зависит от локализации опухоли и величины обструкции полостей сердца. Типичным являются необъяснимая, быстро прогрессирующая сердечная недостаточность с увеличением размеров сердца, выпотом в перикард (геморрагическим), тампонадой, болью в области грудной клетки, аритмиями, нарушениями проводимости, обструкцией полой вены и внезапная смерть. Опухоли, ограниченные миокардом без распространения внутрь полости, могут некоторое время протекать бессимптомно или вызывать аритмии и нарушения проводимости.

Заподозрить наличие злокачественного новообразования можно по следующим симптомам:

При распространении опухоли на перикардиальное пространство часто образуется геморрагический выпот в перикард и может возникнуть тампонада. Поскольку наиболее часто поражается правая часть сердца, саркома нередко вызывает симптомы правожелудочковой недостаточности вследствие обструкции правого предсердия, правого желудочка, трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии. Обструкция верхней полой вены может приводить к отеку лица и верхних конечностей, тогда как обструкция нижней полой вены вызывает застой во внутренних органах.

Эхокардиография рассматривается как метод выбора в диагностике опухолей сердца, достаточный для выработки соответствующей хирургической тактики.

В последнее время все большее признание в диагностике приобретает метод компьютерной томографии - метод отличается высокой чувствительностью и надежностью, позволяет проводить топическую диагностику опухоли и определить место ее фиксации. Другим достоверным методом топической диагностики опухолей сердца является магнитно-резонансная томография.

Прогноз неблагоприятный. При улэдювлении диагноза саркомы сердца у 80% больных уже имеются метастазы. Как правило, больные умирают в течение 6~ 12 мес после появления первых клинических симптомов.

Лечение злокачественных опухолей сердца чаще всего симптоматическое. Хирургическое лечение преобладающего большинства больных с первичными злокачественными новообразованиями сердца неэффективно в связи с тем, что к моменту диагностики отмечается значительное распространение опухоли как в пределах самого миокарда, так и на близлежащие органы и ткани. Чаще всего проводят лучевую терапию с системной химиотерапией или без нее, что позволяет временно уменьшить клиническую выраженность заболевания и в ряде случаев увеличить продолжительность жизни до 5 лет после начала лечения.

Глава 15. Травмы сердца

Повреждения сердца, магистральных сосудов и перикарда при проникающих ранениях грудной клетки встречаются в 10-15% случаев и являются причиной смерти у большей части погибших от травмы лиц.

К наиболее распространенным причинам травматического повреждения сердца относятся:

Из проникающих ранений сердца в мирное время наиболее частыми являются колото-резаные, реже огнестрельные раны.

В основном колото-резаные раны локализуются на передней поверхности грудной клетки (рис. 66). При этом могут повреждаться любые структуры сердца: стенка, межпредсердная и межжелудочковая перегородки, клапаны сердца, коронарные артерии и/или перикард. Проникающие ранения сердца, как правило, приводят к тампонаде сердца или значительной кровопотере.

Известны случаи, когда ранения сердца протекают со стертой клинической симптоматикой и в течение длительного времени больной может не предъявлять жалоб и ничего, кроме наружной раны, может не указывать на повреждение сердца. У таких больных постепенно или внезапно развиваются явления тампонады сердца. Расположение раны в проекции сердца является объективным признаком, дающим возможность заподозрить проникающее ранение сердца. Бледность кожи, цианоз, холодный пот, обморочное или сопорозное состояние должны наРис. 66. Проникающие ранения сердца (по F. Netter, 1969, с изменениями) сторожить врача. Больные с сохраненным сознанием жалуются на слабость, головокружение, одышку, кашель. По мере усугубления тампонады сердца усиливается одышка, снижается артериальное давление, учащается и становится нитевидным пульс. Значительного наружного кровотечения не наблюдается, кровь обычно изливается в перикард, а затем в плевральную полость. Уже при наличии в полости перикарда 200 мл крови появляются симптомы сдавления сердца — повышение венозного давления. При значительном гемоперикарде тоны сердца очень глухие или не прослушиваются.

ЭКГ имеет диагностическую значимость: признаком тампонады может быть снижение вольтажа зубцов. Изменения, напоминающие инфаркт миокарда, выявляются при ранении желудочков: имеется монофазный характер комплекса QRST c последующим снижением интервала S— Т к изолинии и появлением отрицательного зубца Т.

При рентгеноскопическом исследовании тень сердца увеличена, талия сглажена, резко снижена пульсация контуров сердечной тени.

При пункции перикарда выявляется наличие крови.

Диагноз проникающего ранения сердца может быть установлен на основании ряда симптомов. Вероятными признаками ранения сердца могут быть:

Лечение. При подозрении на имеющееся ранение сердца и перикарда показания к операции являются абсолютными. У большинства выживших после операции больных травма компенсируется в такой степени, что патологические изменения сердца не выявляются.

Из непроникающих травм любое непосредственное тупое воздействие на грудную клетку, особенно на переднюю ее стенку (удар ногой, кулаком, спортивным снарядом, копытом животного), может вызвать повреждение любой структуры сердца, приводя ко множеству патофизиологических изменений. Следует указать, что повреждения сердца и магистральных сосудов могут происходить и при травмах других частей тела, например, при внезапной компрессии живота и нижних конечностей, что приводит к повышению давления в грудной клетке.

При патологоанатомическом исследовании обычно обнаруживается перикардит, что может быть связано с поздним развитием констрикции. Изменения в сердце варьируют от небольших участков с мелкими петехиями в субэндокардиальных или субэпикардиальных областях до обширных трансмуральных кровоизлияний в миокард. Могут происходить надрывы оболочек, стенок или клапанов, размозжение стенок сердца. При микроскопическом исследовании в области кровоизлияния обнаруживают отечные, фрагментированные или некроти-зированные мышечные волокна, окруженные вначале множеством эритроцитов, в дальнейшем — скоплениями полиморфонуклеарных лейкоцитов. У выживших после травмы впоследствии происходит развитие соединительной ткани с образованием рубца.

Патогенез поражения сердца при тупых травмах грудной клетки очень сложен и окончательно не изучен. Имеют значение локализация травмы грудной клетки, направление и сила удара, гидродинамическое воздействие крови, циркулирующей в полостях сердца, эластичность ребер, возраст больного. В патогенезе травматического повреждения сердца можно выделить три основных механизма:

Закрытые повреждения сердца подразделяют на несколько видов:

  1. сотрясение сердца (28%); 

  2. ушиб сердца (35%);

  3. разрыв сердца (31%), в том числе наружный (11%), внутренний

    (17%), комбинированный (в 3%);

  4. «травматический» инфаркт миокарда (до 6%). 

Сотрясение сердца — синдром функциональных сердечно-сосудистых нарушений, остро возникающих после резкого удара по грудной клетке точно над областью сердца. При сотрясении сердца происходит спазм венечных артерий с последующей ишемией миокарда. Клинические проявления развиваются немедленно после травмы или спустя короткое время после нее и быстро исчезают. Боль в области сердца возникает крайне редко в виде кратковременных приступов.

Характерно нарушение ритма сердечной деятельности: экстрасистолическая аритмия, мерцание или трепетание предсердий, брадикар-дия, атакже различные нарушения атриовентрикулярной проводимости, вплоть до полной поперечной блокады сердца. Нарушение периферического кровообращения проявляется повышением венозного и снижением артериального давления.

При физическом обследовании каких-либо значимых изменений не наблюдается. Признаки нарушений функции сердца в большинстве случаев в течение нескольких часов исчезают.

Ушиб — наиболее частый вид травмы сердца — возникает при внезапном ударе в грудную клетку над областью сердца или в левую половину груди и, реже, при травме правой половины груди. Механическое воздействие на грудную клетку вызывает кровоизлияние в миокард, под эпикард или под эндокард (рис. 67). Величина кровоизлияния в миокард иногда зависит от степени наполнения камер сердца кровью в момент травмы. Гидравлическое действие в момент систолы вызывает более тяжелое повреждение сердца, чем в момент диастолы. Возможны разрывы и размозжения мышечных волокон, кровотечения из поврежденных сосудистых ветвей. Ушиб сердца может возникнуть и без повреждения костного скелета грудной клетки. В результате кровоизлияния в миокард может произойти сдавление коронарного сосуда и развитие инфаркта миокарда. Последний может возникнуть и в случае образования тромба на поврежденной интиме коронарной артерии. Среди ушибов сердца можно выделить несколько вариантов:

Часто ушиб сердца остается нераспознанным, так как может протекать бессимптомно или маскироваться повреждением грудной клетки или других органов. Ушиб сердца не всегда вызывает развитие немедленных функциональных расстройств и поэтому не всегда при травме грудной клетки обращают внимание на состояние сердца и пропускают случаи его повреждения.

Рис. 67. Патогенез и различные варианты непроникающих травм сердца (по F. Netter, 1969, с изменениями) Самой частой жалобой является боль в прекардиальной области, которая может возникнуть сразу же или через несколько часов после травмы и быть обусловлена как ушибом грудной клетки, так и переломом ребер, повреждением плевры или сердца. Чаще всего боль локализуется в месте ушиба, иногда за грудиной, может иррадиировать в спину, обе руки, в челюсть, имитируя стенокардию или появляться только при физической нагрузке через несколько часов илидней послетравмы. Прием нитроглицерина мало влияетна интенсивность боли. Могут быть также жалобы на ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышку или общую слабость.

При осмотре грудной клетки обнаруживаются внешние признаки закрытой травмы. Следует помнить, что отсутствие очевидных признаков повреждения после травмы ни в коем случае не является основанием для исключения возможности закрытой травмы сердца.

Часто отмечаются нарушения ритма сердца: синусовая тахикардия, реже брадикардия, желудочковая экстрасистолическая аритмия, мерцание и трепетание предсердий. Могут возникать преходящие нарушения внугрижелудочковой проводимости, блокады ножек пучка Гиса или их ветвей, различные нарушения атриовентрикулярной проводимости, включая полную AV-блокаду сердца, которая носит преходящий характер. Точный механизм нарушений ритма не известен.

При выслушивании сердца нередко отмечается глухость тонов, иногда шум трения перикарда, маятникообразный ритм или ритм галопа.

При ушибе сердца клинические симптомы нарастают постепенно и обратное их развитие происходит медленно. На ЭКГ часто выявляются неспецифические изменения ^Тили классические признаки перикардита, отмечаются различные аритмии, включая желудочковую тахикардию. Диагностическое значение может иметь обнаружение МВ-фракции креатинфосфокиназы для определения наличия некроза.

Разрыв сердца — нарушение целости стенки сердца или его перегородки (межжелудочковой или межпредсердной). Разрыв сердца при травме может происходить двумя путями:

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru