Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. - Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство.

Под влиянием ингибитора АПФ и диуретика отменено улучшение самочувствия, уменьшение одышки при физической нагрузке.

Таким образом, правильная трактовка эхокардиографических данных позволила установить правильный диагноз и причины возникновения сердечной недостаточности, исключить наличие у больного гипертрофической кардиомиопатии и назначить адекватное лечение.

Течение гипертрофической кардиомиопатии медленно прогрессирующее. Тяжесть течения зависит от локализации и степени гипертрофии миокарда в зоне утолщения, а также от обструкции выносящего тракта левого желудочка. В настоящее время общепринятой является классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца:

/стадия — градиент давления до 25 мм рт. ст., как правило, жалоб больные не предъявляют; IIстадия - градиент давления до 36 мм рт. ст., самочувствие ухудшается при физической нагрузке; IIIстадия — градиент давления до 44 мм рт. ст., выражены клинические симптомы - стенокардия, одышка и нарушения гемодинамики IVстадия — градиент давления 80 мм рт. ст. и выше, имеются значительные нарушения гемодинамики.

Усугубляют течение заболевания серьезные осложнения. Внезапная смерть регистрируется у 2-4% взрослых и 4- 6% детей. При этом у многих больных отсутствуют какие-либо симптомы — предвестники внезапной смерти, механизм этого феномена не ясен. Предполагается, что вследствие желудочковой или суправентрикулярной тахикардии возникает фибрилляция желудочков, которая приводит к летальному исходу.

Инфекционный эндокардит возникает у 5-9% больных. Поражения эндокарда провоцируются митральной регургитацией, турбулентными потоками в выносящем тракте левого желудочка (что приводит к утолщению аортального клапана), а также могут возникать из-за поражения митрального клапана вследствие нарушенной геометрии левого желудочка и эффекта Вентури, вызываемого быстрым ранним систолическим потоком через выносящий тракт (ударом передней створки митрального клапана о межжелудочковую перегородку).

у 10-15% больных развиваются дилатация левого желудочка и систолическая дисфункция.

Прогноз при гипертрофической кардиомиопатии неблагоприятный, наиболее часто больные умирают внезапно, на фоне тяжелой физической нагрузки, в том числе при бессимптомном течении заболевания. Хроническая сердечная недостаточность развивается менее часто. Установленные факторы риска внезапной смерти при гипертрофической кардиомиопатии:

• манифестация заболевания в молодом возрасте (до 16 лет), 

• наличие в семейном анамнезе эпизодов внезапной смерти, 

• частые синкопальные состояния, 

• непродолжительные эпизоды желудочковой тахикардии, выявлен

  ные при 24-часовом мониторировании ЭКГ,

• патологическое изменение уровня артериального давления во вре

  мя нагрузок.

Уровень смертности больных с гипертрофической кардиомиопати-ей — около 4% в год, а при отягощенном семейном анамнезе (случаи внезапной смерти) — 7% в год (при этом в 50% случаев отмечается внезапная смерть). Среди внезапно умерших спортсменов в возрасте до 35 лет примерно у 50% выявляют гипертрофическую кардиомиопатию. Большинство случаев летального исхода возникают во время или сразу после нагрузки. Следует отметить, что степень гипертрофии левого желудочка или наличие обструкции выносящего тракта левого желудочка не имеет прогностического значения.

Лечение гипертрофической кардиомиопатии направлено на уменьшение диастолической дисфункции, гипердинамической функции левого желудочка и устранение нарушения ритма сердца.

Общие мероприятия включают ограничение физических нагрузок, которые усугубляют гипертрофию миокарда, повышают внутрижелу-дочковый градиент давления и риск внезапной смерти.

Основными препаратами являются блокаторы бета-адренорецепторов, которые эффективно устраняют симптомы у 30- 60% больных, их следует назначать больным независимо от выраженности градиента внутрижелудочкового давления в покое. Благоприятные эффекты блока-торов бета-адренорецепторов включают:

• блокирование избыточной активации симпатоадреналовой системы, 

• уменьшение потребности миокарда в кислороде, 

• отрицательный инотропный и хронотропный эффекты,

  •снижение частоты сердечных сокращений, удлинение периода

диастолического наполнения,

• уменьшение гипердинамической систолической функции (сниже

  ние сердечного выброса),

• уменьшение обструкции выносящего тракта, 

•улучшение диастолической податливости гипертрофированного миокарда,

• уменьшение микрососудистых повреждений миокарда, 

• стабилизация клеточных и лизосомальных мембран (мембраностабилизирующее действие),

• угнетение возбудимости водителя ритма и проводимости, 

• уменьшение клинической симптоматики — боли в области серд

  ца, одышки, сердцебиения, обмороков.

Предпочтительно воздерживаться от назначения блокаторов ?-aope-норецепторов с внутренней симпатомиметической активностью (пин-дол ол, окспренолол). Пропранолол назначают в дозе 240-320 мг в сутки и более (максимальная суточная доза — 480 мг), метопролол — в дозе 200 мг в сутки и более. Кардиоселективные блокаторы бета-адренорецеп-торов при гипертрофической кардиомиопатии не имеют преимуществ перед неселективными, так как в высоких дозах селективность практически утрачивается.

В случае противопоказаний к назначению блокаторов бета-адреноре-цепторов или неполного исчезновения симптомов, несмотря на их применение, альтернативой могут быть блокаторы кальциевых каналов. Эти препараты различаются по выраженности отрицательного ино-тропного эффекта и вазодилатирующего действия.

Препаратом выбора для больных с гипертрофической кардиомио-патией является верапамил, так как он обладает наиболее ВЫражеНным отрицательным инотропным действием по сравнению с дилтиа-земом и нифедипином.

В основе терапевтического эффекта верапамил а лежит его способность существенно влиять на диастолическую дисфункцию левого желудочка: он вызывает укорочение продолжительности и повышение скорости изометрического расслабления, повышение диастолического расслабления камеры желудочка, что сопровождается смещением кривой «давление — объем» книзу. Улучшение диастолического расслабления миокарда обусловлено непосредственным воздействием верапамила на кардиомиоци-ты и уменьшением ишемии субэндокардиальных слоев гипертрофированного миокарда в результате коронародилатации и снижения потребности в кислороде. Вызываемое верапамилом уменьшение внугрижелудочкового градиента обусловлено главным образом улучшением диастолических свойств миокарда и увеличением объема левого желудочка.

У некоторых больных, преимущественно с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией, на фоне приема верапамила отмечались серьезные осложнения вплоть до отека легких, заканчивающегося летально (вероятно, вследствие резкого снижения общего периферического сосудистого сопротивления и увеличения внугрижелудочковой обструкции с усугублением диастолической дисфункции). При назначении блокаторов кальциевых каналов необходима максимальная осторожность при наличии выраженной гипертрофии и очень высоком давлении наполнения левого желудочка. Следует иметь в виду, что блокаторы кальциевых каналов, включая верапамил, при длительном применении могут повышать диастолическое давление и снижать сердечный выброс. Лечение верапамилом следует начинать с назначения в низких дозах — по 20-40 мг 3 раза в сутки, постепенно повышая до суточной дозы 240-320 мг и более. Клиническое улучшение при приеме верапамила сопровождается повышением толерантности к физической нагрузке.

Следует указать, что несмотря на улучшение клинической симптоматики, длительное применение блокаторов бета-адренорецепторов и верапамила не снижает риск внезапной смерти и не улучшает прогноз. В последние годы все чаще назначают производные бензотиазепи-на — дилтиазем, оказывающий положительное влияние на диастолическую дисфункцию миокарда. Дилтиазем назначают в суточных дозах 180- 360 мг, максимальная доза — 480 мг в сутки.

К положительным эффектам блокаторов кальциевых каналов можно отнести:

• улучшение диастолического расслабления путем сокращения фазы

  изоволюмического расслабления,

• увеличение скорости раннего диастолического наполнения, 

• улучшение взаимоотношений между «вкладом» левого предсер

  дия и быстрым наполнением левого желудочка в раннюю систолу,

• блокирование транспорта ионов кальция через мембраны кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов,

• снижение степени обструкции выносящего тракта левого желу

  дочка,

• отрицательный инотропный эффект, 

• улучшение клинической симптоматики. 

Следует указать, что блокаторы кальциевых каналов — производные дигидропиридина (нифедипин) — нельзя назначать больным с обструкцией из-за их выраженного вазодилатирующего эффекта, что связано с повышенным риском возникновения осложнений в результате увеличения препятствия изгнанию крови из левого желудочка.

При наличии нарушений сердечного ритма целесообразно назначать блокаторы бета-адренорецепторов и антиаритмические средства, однако следует отметить, что применение последних не снижает риск внезапной смерти. Есть данные, что дизопирамйд при гипертрофической кардиомиопа-тии действует как антиаритмическое средство (в отношении как супра-вентрикулярных, так и желудочковых аритмий) и как отрицательный инотропный агент. Дизопирамйд значительно уменьшает градиент давления вследствие уменьшения переднесистолического движения митрального клапана. Определенную роль играет улучшение диастолической податливости желудочка, связанной со снижением постнагрузки. Однако применение дизопирамида ограничивается развитием побочных эффектов. При наличии признаков систолической сердечной недостаточности и сниженной фракции выброса его следует применять с осторожностью, так как обладая выраженным кардиодепрессивным действием, он может приводить к снижению сердечного выброса и усугублению дисфункции миокарда. Рекомендуемые дозы составляют 400- 800 мг в сутки.

Единственным препаратом, на фоне которого на сегодняшний день отмечено устранение желудочковой тахиаритмии, снижение частоты случаев внезапной смерти и улучшение прогноза заболевания, является амиодарон. Помимо антиаритмического действия амиодарон вызывает улучшение и другой клинической симптоматики: уменьшение боли в области сердца, одышки, сердцебиения, головокружения, обмороков. Имеются сведения о свойстве препарата улучшать диастолическую функцию левого желудочка и повышать работоспособность. Амиодарон назначают в суточной дозе 1200 мг в течение 5-7 дней, затем в суточной дозе 800 мг и 600 мг в течение 2-й и 3-й недель лечения с последующим переходом на поддерживающую суточную дозу 200 мг. К сожалению, амиодарон имеет значительное число побочных эффектов, связанных с накоплением его в тканях, некоторые из них необратимы. Можно использовать и более низкие насыщающие дозы: 600 мг в 1-ю неделю, 400 мг — во 2-ю, а затем поддерживающую — 200 мг.

Наличие фибрилляции предсердий обычно хорошо переносится больными, однако у больных с тяжелой диастолической дисфункцией потеря предсердного «вклада» вследствие аритмии может иметь необратимые гемодинамические последствия, что требует неотложного восстановления синусового ритма посредством электрической кардио-версии или медикаментозной кардиоверсии с помощью амиодарона. В любом случае контроль ритма амиодароном или комбинацией амиодарона и блокаторов бета-адренорецепторов улучшает клинические симптомы заболевания. Последняя комбинация требует тщательного контроля ЭКГ из-за опасности развития нарушений проводимости (препараты угнетают функцию синусного и атриовентрикулярного узла).

В комплексном лечении гипертрофической кардиомиопатии можно использовать системную энзимотерапию (Коваленко В.Н.исоавт., 1999). При лечении стенокардии средством выбора являются блокаторы бета-адренорецепторов. Органические нитраты следует применять с осторожностью, так как состояние больных на фоне их применения может ухудшаться.

1-:" ' ¦ • Рекомендуется профилактическое применение антибиотиков для предупреждения возникновения инфекционного эндокардита.

Лечебные мероприятия при гипертрофической кардиомиопатии и сердечной недостаточности в определенной степени носят парадоксальный характер: противопоказаны диуретики, которые, хотя и эффективно уменьшают застой в легких, однако могут вызвать гиповолемию, которая может усилить обструкцию выносящего тракта у больных! Слишком длительное применение диуретиков может обусловить уменьшение ударного объема и сердечного выброса.

Вазодилататоры (нитроглицерин, натрия нитропруссид) имеют ограниченное применение, поскольку несмотря на благоприятный эффект в плане сдвига кривой диастолическое давление — объем вниз, эти препараты требуют осторожного применения из-за возможного риска развития выраженной гипотензии и уменьшения размера полости левого желудочка, что может ухудшить состояние больного. Артериальные вазодилататоры (гидралазин) оказывают минимальное действие на диастолическое давление и не подходят для лечения больных с диастолической сердечной недостаточностью, так как увеличивают градиент выносящего тракта и вызывают рефлекторную тахикардию, что приводит к ухудшению диастолической функции левого желудочка.

Инотропные агенты, направленные на стимуляцию систолического выброса (сердечные гликозиды и прессорные амины), могут давать неблагоприятный гемодинамический эффект — они усиливают обструкцию выносящего тракта и не снижают повышенное конечно-диастолическое давление, могут вызвать развитие асистолии. При сохраненной систолической функции может возникнуть негативный эффект из-за усиления сократимости путем повышения внутриклеточной концентрации ионов кальция. Таким образом, при гипертрофической кардиомиопатии «чистый» эффект от положительных инотропных средств — как увеличение жесткости миокарда, так и повышение давления наполнения левого желудочка, — приводят к ухудшению диастолической функции. Тем не менее , дигоксин может использоваться у больных с диастолической дисфункцией и фибрилляцией предсердий для уменьшения частоты сердечных сокращений и/или для восстановления синусового ритма.

При лечении сердечной недостаточности у больных с гипертрофической кардиомиопатией терапевтическая стратегия должна быть направлена на стимуляцию регрессии гипертрофии левого желудочка и устранение симптомов сердечной недостаточности путем снижения давления наполнения левого желудочка без уменьшения величины сердечного выброса. В этих случаях препаратами выбора могут быть ингибиторы АПФ из-за их способности блокировать ренин-ангиотензиновую систему и вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка.

Клинические исследования, проведенные в последние годы, продемонстрировали благоприятное действие ингибиторов АПФ на ряд важных показателей диастолической функции, включая диастолическое наполнение, изоволюмическое расслабление и взаимосвязь давление — объем левого желудочка и возможного обратного развития процессов ремоделирования миокарда. При этом улучшение диастолической функции (улучшение диастолической растяжимости и способности к расслаблению миокарда, снижение конечно-диастолического давления наполнения левого желудочка) было более выражено у больных с исходно более тяжелой степенью дисфункции. Ингибиторы АПФ способствуют регрессии и гипертрофии миокарда левого желудочка благодаря нормализации диастолической функции.

Хирургическое лечение, как правило, септальную миотомию или мио-эктомию, используют у больных с рефрактерными к медикаментозному лечению симптомами, у которых обструкция выносящего тракта подтверждена при катетеризации и градиент превышает 50 мм рт. ст. Хирургическое вмешательство позволяет улучшить состояние некоторых пациентов, однако не улучшает прогноз и сопряжено с повышенным риском осложнений и высокой летальностью во время операции (3-10%). Приблизительно у 5% больных операция осложняется аортальной регургитацией.

В последнее время успешно апробирован новый метод для уменьшения обструкции выносящего тракта у больных, рефрактерных к медикаментозной терапии, — алкогольная абляция межжелудочковой перегородки. Методика включает уменьшение размера левой части межжелудочковой перегородки путем ее избирательной деструкции инъецированием этилового спирта в септальную артерию. Получены предварительные результаты, однако для достоверных выводов необходимы дальнейшие исследования.

Глава 12. Рестриктивная кардиомиопатия

Рестриктивная кардиомиопатия — инфильтративное или фиброзное поражение миокарда, которое характеризуется ригидными, неподатливыми стенками желудочков, уменьшением наполнения и снижением диа-столического объема одного или обоих желудочков с нормальной или почти неизмененной систолической функцией и толщиной стенок. В основе заболевания лежит распространенный интерстициальный фиброз.

В настоящее время в рамках идиопатической рестриктивной кар-диомиопатии выделяют несколько заболеваний:

• эндомиокардиальный фиброз 

• фиброэластоз эндокарда новорожденных и детей младшего возраста 

• эозинофильный париетальный фибропластический эндокардит

  Леффлера

• африканская облитерирующая кардиомиопатия. 

Возможно, эти заболевания имеют сходный патогенез или представляют собой разные стадии одного процесса.

Впервые эозинофильный эндокардит описал Леффлер в 1936 г. Заболевание начинается как острый артериит с эозинофилией, формированием тромбов на эндокарде, хордах и прогрессированием фиброза атриовентрикулярного клапана. Эозинофильные гранулоциты накапливаются в миокарде, вызывая его повреждение. Клинические проявления включают снижение массы тела, лихорадку, кашель, кожную сыпь. Это заболевание ранее ошибочно относили к лейкозам, однако отсутствие незрелых эозинофильных гранулоцитов в костном мозге позволило отвергнуть эту точку зрения.

Тропический эндомиокардиальный фиброз впервые описан в Уганде J. Davies в 1948 г. Это заболевание развивается обычно в молодом возрасте и приводит к смерти в течение 1 года — 4 лет с момента появления первых симптомов.

Рестриктивная кардиомиопатия может протекать в виде диффузного рестриктивного необлитерирующего процесса, при котором инфильтрирован весь миокард, и облитерирующего, при котором эндокард и субэн-докардиальный миокард фиброзированы (эндомиокардиальный фиброз) и происходит облитерация полости желудочка. Пристеночный тромбоз и системные эмболы могут вызвать еще большее уменьшение объемов полостей желудочков при обоих вариантах рестриктивной кардиомиопатии.

Этиология. Болезнь может быть идиопатической или обусловленной инфильтративными системными заболеваниями (амилоидоз, ге-мохроматоз, саркоидоз и др.). К менее распространенным причинам относят миокардит, трансплантацию сердца. Одной из идентифицированных причин рестриктивной кардиомиопатии является гипер-эозинофильный синдром.

Патогенез. Ведущая роль в развитии рестриктивной кардиомиопатии принадлежит нарушениям иммунитета с гиперэозинофильным синдромом, на фоне которого вследствие инфильтрации дегранулиро-ванных форм эозинофильных гранулоцитов в эндомиокард формируются грубые морфологические нарушения структуры сердца. В патогенезе имеет значение дефицит Т-супрессоров, который приводит к гиперэозинофилии, дегрануляции эозинофильных гранулоцитов, что сопровождается выделением катионных белков, оказывающих токсическое действие на клеточные мембраны и ферменты, участвующие в дыхании митохондрий, а также тромбогенное действие на поврежденный миокард. Повреждающие факторы гранул эозинофильных гранулоцитов частично идентифицированы, они включают в себя нейроток-сины, эозинофильный белок, имеющий основную реакцию, который, по-видимому, повреждает эпителиальные клетки. Нейтрофильные гранулоциты также могут оказывать повреждающее действие на миоциты.