MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. - Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство.

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
<<< Назад Содержание Дальше >>>

Примечание: 0 — отсутствие влияния; ? — отсутствие данных; + — умеренный эффект; ++ — выраже н ный эффект; +++ — очень выраженный эффект.

Препараты данной группы быстро оказывают клинический эффект — противодействуют задержке натрия и жидкости путем реабсорбции натрия или хлоридов в определенных участках почечных канальцев. Не оказывая прямого влияния на насосную функцию сердца, они снижают преднагрузку, постнагрузку, конечно-диастолическое давление и объем левого желудочка, уменьшают застой крови в малом круге и отеки. Диуретики применяют для поддержания давления наполнения левого и правого желудочков ниже уровня, который вызывает отек легких или значительный застой в печени.

Критериев для назначения диуретиков больным с дилатационной кардиомиопатией и хронической сердечной недостаточностью не существует. Их обычно назначают всем больным с симптомами сердечной недостаточности, у которых есть очевидные признаки или задержка жидкости в анамнезе. При умеренной сердечной недостаточности лечение обычно начинают с тиазидных диуретиков, которые назначают 1-2 раза в неделю. При более выраженной сердечной недостаточности применяют петлевые диуретики (фуросемид или этакриновую кислоту). Лечение обычно начинают с низких доз, которые повышают до тех пор, пока объем мочи увеличивается, а масса тела уменьшается (обычно на 0,5-1 кг/сут). Конечной целью лечения является устранение симптомов и физикальных признаков задержки жидкости за счет нормализации венозного давления в яремной вене и/или ликвидации отеков. Однако мочегонные средства не следует назначать в качестве монотерапии, даже если с их помощью контролируются симптомы сердечной недостаточности и стабилизируется клиническое состояние больного. Диуретики обычно следует сочетать с ингибиторами АПФ и блокаторами р-адренорецепторов. Комбинация диуретиков, которые действуют на различные участки нефрона, позволяет не только добиться синергического эффекта, но и предупредить развитие резистентности, а также возникновение побочных эффектов, главными из которых являются потеря электролитов, нейрогормональная активация, артериальная гипотензия и азотемия. При наличии электролитного дисбаланса его следует активно корректировать, а диуретическую терапию продолжать. Для предупреждения гипокалиемии необходимо комбипировать тиазиды и фуросемид с низкими дозами калийсберегающих диуретиков.

Резистентность к диуретикам преодолевается их внутривенным введением, применением комбинации двух или более препаратов этой группы, добавлением спиронолактона, применением диуретиков вместе с препаратами, которые усиливают почечный кровоток (например, положительными инотропными агентами — добутамином и допами-ном). После ликвидации задержки жидкости диуретическую терапию следует продолжать в целях предупреждения возникновения повторных эпизодов.

Важную роль в патогенезе сердечной недостаточности играет вторичный гиперальдостеронизм, основными клиническими признаками которого являются выраженный отечный синдром и рефрактерность к петлевым диуретикам. Повышение уровня альдостерона сопровождается задержкой натрия и воды, потерей магния и калия, приводит к активации симпатического и подавлению активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, нарушению функции ба-рорецепторов, повреждению сосудов и/или нарушению артериальной податливости. В миокарде гиперпродукция альдостерона вызывает структурные изменения, способствует развитию гипертрофии кардио-миоцитов, пролиферации фибробластов и усилению синтеза коллагена (развитию фиброза) с нарушением диастолических свойств левого желудочка, а в периферических сосудах вызывает нарушение целости эндотелия. Спиронолактон является специфическим блокатором аль-достероновых рецепторов, которые помимо почечных канальцев и надпочечников обнаружены в сердце и стенке артерий, он также может тормозить активность альдостеронсинтетазы и таким образом вторично угнетать биосинтез альдостерона. Спиронолактон препятствует про-грессированию фиброза миокарда, замедляет ремоделирование периферических сосудов, улучшает выживаемость.

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании RALES (Randomised Aldactone Evaluation Study, 1995) изучалось влияние терапии спиронолактоном на уровень смертности при тяжелой сердечной недостаточности IV функционального класса.

Исследование включало 1663 больных, у которых к базисной терапии (ингибитор АПФ+диуретик+сердечный гликозид) добавляли спиро-нолактонпо 12,5-25 мгвсутки ежедневно. Исследование прекращено досрочно, так как оказалось, что на фоне приема спиронолактона риск смерти от всех причин снизился на 27%, частота госпитализации в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности — на 36%, общее число случаев смерти и госпитализации — на 22%. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 31%, в том числе смертность от прогрессирующей сердечной недостаточности на 35%, риск внезапной смерти — на 29%. Применение антагониста аль-достерона спиронолактона даже в умеренных дозах (75-100 мг в сутки) при тяжелой сердечной недостаточности позволяет преодолеть ре-фрактерность к петлевым диуретикам.

Средства, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему, являются наиболее патогенетически обоснованными для лечения сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ играют ключевую роль в долговременной терапии больных с дилатационной кардиомиопатией и систолической дисфункцией независимо от степени ее выраженности. В основе фармакологических эффектов ингибиторов АПФ лежит их способность подавлять активность ангиотензин-1-превращающего фермента (или кининазы II) и таким образом одновременно влиять на функциональную активность ренин-ангиотензиновой и калликреин-кининовой систем. Тормозя активность АПФ, ингибиторы уменьшают образование ангиотензина II и в конечном счете ослабляют основные сердечно-сосудистые эффекты активации ренин-ангиотензиновой системы, а также уменьшают инактивацию брадикинина и других кининов и способствуют накоплению этих веществ в тканях и крови.

Впервые благоприятный эффект ингибитора АПФ эналаприла на прогноз жизни больных с хронической сердечной недостаточностью продемонстрировало исследование CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study, 1987), в котором применение эналаприла снижало смертность больных с тяжелой сердечной недостаточностью в среднем на 27%. Проведенные в дальнейшем контролируемые клинические исследования SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction, 1990-1991 г.), SAVE (Survival and Ventricular Enlargement, 1992 г.), V-HeFT II (Vasodilator Heart Failure Trial, 1991) подтвердили эти результаты и продемонстрировали значительное снижение заболеваемости и смертности больных с сердечной недостаточностью на фоне лечения ингибиторами АПФ. По обобщенным данным более 30 пла-цебо-контролируемых клинических исследований, включавших более 7000 больных с сердечной недостаточностью, применение ингибиторов АПФ позволяет снизить смертность при хронической сердечной недостаточности в среднем на 23% и уменьшить общее число случаев смерти и госпитализации в связи с декомпенсацией в среднем на 35%. В последние годы ингибиторы АПФ стали стандартом в лечении сердечной недостаточности, поскольку установлены их положительные эффекты на структурно-геометрические и функциональные изменения миокарда, что приводит к повышению функционального класса и переносимости физических нагрузок, замедлению прогрессировать дисфункции левого желудочка, улучшению качества жизни и выживаемости, а также значительному снижению необходимости в их госпитализации в связи с декомпенсацией.

Положительные сердечно-сосудистые и нейроэндокринные эффекты ингибиторов апф при хроническойсердечной недостаточности

Сердечно-сосудистые эффекты:

Нейроэндокринные эффекты:

•увеличение образования ангиотензина (1-7), простациклина и простагландина Е2, • задержка калия, • увеличение экскреции воды, натрия и мочевой кислоты.

Важной задачей лечения сердечной недостаточности является восстановление нормальной функции эндотелия. Ингибиторы АПФ улучшают функцию эндотелия, что предотвращает прогрессирование сердечной недостаточности. Объяснением положительного действия ингибиторов АПФ может быть блокада распада бадикинина: повышение концентрации брадикинина в тканях может увеличивать и стимулировать высвобождение N0 и простагландина. В свою очередь, вазоди-лататоры, N0 могут ингибировать митогенез и стимулировать пролиферацию гладкомышечной ткани сосудов.

В рекомендациях по лечению сердечной недостаточности (эксперты США, 1999) определены следующие положения по применению ингибиторов АПФ у больных с хронической сердечной недостаточностью:

гут замедлять прогрессирование заболевания даже в тех случаях, когда симптоматика не улучшается;

Ингибиторы АПФ должны применяться с осторожностью у больных с очень низким системным артериальным давлением (систолическое артериальное давление < 80 мм рт. ст.), значительно повышенным уровнем креатинина в сыворотке крови (> 3 мг/дл), билатеральным стенозом почечной артерии, повышенным уровнем калия в сыворотке крови (> 5,5 ммоль/л).

Начинать лечение ингибиторами АПФ следует с низких доз под контролем артериального давления, удваивая дозу каждые 3-7 дней при хорошей переносимости и титруя их до целевых (для эналаприла — 20 мг/сут,длякаптоприла— 150мг/сут).

Наиболее частыми побочными эффектами ингибиторов АПФ, которые потенциально могут ограничивать их применение, являются артериальная гипотензия, ухудшение функции почек, сухой кашель, ангио-невротический отек. Наименее выраженным гипотензивным эффектом после приема первой дозы обладает периндоприл, что обусловлено особенностями его химической структуры.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II — новая группа лекарственных препаратов, применение которых считается перспективным при терапии хронической сердечной недостаточности. Они более эффективно подавляют эффекты ренин-ангиотензиновои системы, так как действуют на уровне клеточных рецепторов и ослабляют эффекты ангиотензина II независимо от метаболических путей его образования.

Первый антагонист лосартан синтезирован в 1988 г. В середине 90-х годов были завершены клинические испытания других антагонистов: вал-сартана, ирбесартана, кандесартана, телмисартана.

После исследования ELITE (Evaluation of Losartan in the Elderly, 1997) на антагонисты рецепторов ангиотензина II возлагались большие надежды в плане преимущества их перед ингибиторами АПФ — улучшения выживаемости при сердечной недостаточности. Однако различия в показателях выживаемости не были подтверждены в исследовании ELITE II (1999).

Исследование RESOLVD (Randomised Evaluation of Strategy for Lert Ventricular Dysfunction, 1997, 1999) было прекращено досрочно, поскольку не были получены доказательства благоприятного влияния кандесартана (как при монотерапии, так и в комбинации с эналапри-лом) на смертность и/или частоту госпитализации в связи с декомпенсацией по сравнению с терапией эналаприлом у больных с хронической сердечной недостаточностью.

В настоящее время не накоплен достаточный опыт применения антагонистов рецепторов ангиотензина II в контролируемых клинических исследованиях больных с сердечной недостаточностью. Следовательно, результаты этих исследований не позволяют рекомендовать широкое использование любых антагонистов рецепторов ангиотензина 11 для лечения хронической сердечной недостаточности вместо ингибиторов АПФ.

Мнение экспертов США о значении антагонистов рецепторов ангиотензина II в современной терапии хронической сердечной недостаточности определяется следующими положениями:

вместо ингибиторов АПФ оправдано лишь у больных с повышенной чувствительностью к ингибиторам АПФ (ангионевротический отек или мучительный кашель). Антагонисты рецепторов ангиотензина II, по-видимому, так же, как и ингибиторы АПФ, вызывают артериальную гипотензию, гиперкалиемию и ухудшают функцию почек.

Сердечные гликозиды являются единственными инотропными препаратами, пригодными для длительного применения у больных с сердечной недостаточностью. При их назначении происходит повышение сократимости миокарда, снижение частоты сердечных сокращений и замедление AV-проводимости, что сопровождается улучшением клинической симптоматики. Считается, что положительный инотропный эффект сердечных гликозидов опосредуется через сопряжение возбуждения и сокращения: они подавляют трансмембранное движение ионов натрия и калия, угнетая натриево-калиевую АТФазу (фермент, обеспечивающий транспорт моновалентных катионов), которая является рецептором для сердечных гликозидов, и воздействие на них приводит к повышению уровня внутриклеточного натрия и к повышению — ионов кальция внутри клетки.

Сердечные гликозиды вызывают изменения электрических свойств сократительных клеток и клеток «специализированной» автоматической ткани, увеличивают эффективный рефрактерный период атрио-вентрикулярного узла, что объясняется главным образом усилением влияния на сердце блуждающего нерва.

При сердечной недостаточности сердечные гликозиды нормализуют опорожнение желудочков, стимулируя сократительную функцию миокарда, следствием чего являются увеличение сердечного выброса, диуреза, снижение повышенного диастолического давления и объема желудочка. Таким образом, при сердечной недостаточности сердечные гликозиды оказывают многоплановое положительное воздействие:

Дигоксин показан больным с дилатационной кардиомиопатией с явлениями декомпенсации и нарушением сердечного ритма. При его приеме исчезают симптомы застоя в легочном круге кровообращения, снижается системное венозное давление. У больных с мерцанием и трепетанием предсердий назначение сердечных гликозидов позволяет уменьшить частоту сокращений желудочков.

Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-конт-ролируемое исследование DIG (Digitalis Investigation Group, 1997), включавшее 7788 больных с хронической сердечной недостаточностью и синусовым ритмом, получавших дигоксин в суточной дозе 0,125-0,5 мг, показало, что препарат не влияет на общую и кардиологическую смертность (значимо не ухудшает прогноз заболевания), вместе с тем обладает высокой клинической эффективностью, снижает смертность от прогрессирующей сердечной недостаточности, частоту случаев госпитализации в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. Дигита-лисная интоксикация развивалась достаточно редко.

В последнее время некоторые исследователи высказывали сомнение в необходимости постоянного приема сердечных гликозидов при хронической сердечной недостаточности, однако было бы неправильным ограничивать показания к назначению сердечных гликозидов только та-хисистолической формой фибрилляции предсердий. Следует помнить, что отмена сердечных гликозидов у больных с дилатационной кардиомиопатией как с синусовым ритмом, так и с фибрилляцией предсердий и низкой фракцией выброса приводит к нарастанию симптомов декомпенсации сердечной деятельности, что было показано в многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях у больных, получавших сердечные гликозиды в сочетании с диуретиками (PROVED, 1993) или диуретиками и ингибиторами АПФ (RADIANCE, 1993).

Дигоксин обладает умеренно выраженным антиаритмическим действием на желудочковые аритмии у больных с ранними стадиями сердечной недостаточности. Однако следует помнить, что применение сердечных гликозидов у больных с тяжелой сердечной недостаточностью (выраженной дилатацией левого желудочка) может привести к неблагоприятным последствиям, когда инотропный эффект препаратов этой группы бывает слабым, в то время как аритмогенное действие (увеличение числа желудочковых аритмий) проявляется даже при низких концентрациях дигоксина. Сердечные гликозиды мало эффективны при нарушении диастолического наполнения левого желудочка.

J. МсМштауи М. Petrie (1997) рекомендуют назначать дигоксин при хронической сердечной недостаточности:

  1. всем больным с мерцанием предсердий, у которых необходим

    контроль за ритмом сокращения желудочков;

  2. больным с умеренной или тяжелой хронической сердечной недо

    статочностью (III- IV функциональный класс):

<<< Назад Содержание Дальше >>>

medbookaide.ru