MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. - Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Для оценки тонуса вегетативной нервной системы используется вегетативный показатель ритма (ВПР) — анализ сердечного ритма по изменениям интервалов R—R при записи ЭКГ, имеющих характерную волновую структуру, отражающую регуляторные влияния вегетативной нервной системы на синусный узел. Частота сердечных сокращений регистрируется на ЭКГ в течение 5 мин, затем анализируются величины интервалов R—R путем построения гистограмм с помощью измерения последовательности интервалов. Показатель рассчитывают по формуле:

BПР = fxM%/MxAX, где f х М % - величина наиболее частого показателя R—R, % от числа анализируемых интервалов; М — величина наиболее частого показателя R—R, с; АХ - разброс показателей (минимальный - максимальный) в 1 с. В норме ВПР равен 61 ±0,3. При повышении активности парасимпатической нервной системы увеличивается колебание интервалов R—R (то есть АХ) и замедляется ритм, то есть увеличивается знаменатель, а числитель уменьшается. При повышении тонуса симпатической нервной системы наблюдаются противоположные сдвиги.

Вегетативный дисбаланс в организме человека приводит к формированию ряда функциональных болезней, среди которых отмечаются кардиогенный невроз (нейроциркуляторная дистония по кардиально-му типу), «пубертатное» сердце, кардиофобия, истерическая кардиалгия, детальное описание которых представлено ниже.

Нейроциркуляторная дистония

Нейроциркуляторная дистония (НЦЦ) — полиэтиологическое функциональное неврогенное заболевание сердечно-сосудистой системы, в основе которого лежат расстройства нейроэндокринной регуляции с множественными и разнообразными клиническими симптомами, возникающими или усугубляющимися на фоне стрессовых воздействий, отличающееся доброкачественным течением, благоприятным прогнозом, не способствующее развитию кардиомегалии и сердечной недостаточности.

Термин предложен Н.Н. Савицким (1948) и ГФ. Лангом (1950). НЦЦ в общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний составляет 32-50% (Маколкин В.И., 1985). НЦЦ рассматривают как нозологически самостоятельное заболевание, не относящееся к категории опасных для жизни, но вызывающее снижение, а иногда и полную утрату трудоспособности. При отчетливой органной или системной патологии, с точки зрения невропатолога, психиатра, эндокринолога, гинеколога, НЦЦ является синдромом . При отсутствии сопутствующего заболевания, с точки зрения терапевта, возможно определение НЦЦ как нозологической единицы.

Классификация. В отечественной медицинской практике широко распространена классификация, в которой НЦЦ подразделяют на 4 клинических типа: кардиальный, гипертензивный (гипердинамический синдром), гипотензивный и смешанный.

Этиология. Причины развития НЦЦ не известны. Основное значение имеет длительное психоэмоциональное напряжение, вызываемое значительными острыми и хроническими стрессовыми ситуациями вследствие затруднения социальной адаптации, в некоторых случаях — психическая или черепно-мозговая травма. Психологический конфликт во многом определяет течение заболевания. Негативные изменения психоэмоционального состояния компенсируются на соматическом уровне и вызывают определенные функциональные соматические изменения, которые могут привести к развитию НЦЦ. Значительную роль, особенно в детском и юношеском возрасте, играют нарушения питания, перенесенные инфекционные заболевания (в том числе и физическая детре-нированность после инфекции), хронические инфекции носоглотки.

Немаловажное значение также имеют умственное и физическое переутомление, курение, злоупотребление алкоголем, воздействие профессиональных вредностей: высокой температуры воздуха (перегревания), шума, вибрации, длительного воздействия малых доз ионизирующих и неионизирующих излучений, некоторых химических агентов, чрезмерного физического напряжения при занятиях спортом. Предрасполагающими могут быть наследственно-конституциональные факторы.

Патогенез. Под влиянием этиологических факторов происходит дезинтеграция нейрогормонально-метаболической регуляции на уровне коры головного мозга, лимбической зоны и гипоталамуса, что приводит к дисфункции вегетативной нервной системы, функциональным нарушениям со стороны эндокринных желез и системы микроциркуляции, что обусловливает развитие НЦЦ.

Важнейшие звенья патогенеза, ответственные за появление основных клинических симптомов НЦЦ, можно свести к следующим:

•трофические, обменные и регуляторные нарушения функций внутренних органов, обусловленные их чрезмерной стимуляцией или изменением нейроэндокринной регуляции. Первичная артериальная гипотензия, по современным представлениям, является особой формой невроза высших сосудодвигательных центров с возможным нарушением периферических депрессорных механизмов и вторичным изменением функции надпочечников (гумо-рально-гормональной регуляции уровня артериального давления). Длительное влияние напряженной жизненной ситуации (бытовые, семейные, профессиональные условия) у лиц с ослабленной функцией ЦНС может вызывать изменение нейродинамики в коре головного мозга и обусловливать преобладание процессов торможения в коре головного мозга с последующим нарушением баланса между корой и высшими вегетативными центрами. Повышение активности холинер-гической системы, снижение чувствительности адренергических рецепторов сосудов приводит в результате к ряду расстройств, наиболее значимыми из которых являются дисфункция капилляров, понижение периферического сосудистого сопротивления (снижение тонуса арте-риол). Эти функциональные нарушения приводят в действие компенсаторные механизмы, в результате чего происходит увеличение сердечного выброса, что в определенной мере «смягчает» нарушение периферического кровообращения, которое проявляется относительным депонированием крови в нижней половине тела, снижением артериального давления, развитием симптомов недостаточного кровоснабжения головного мозга, вегетососудистой лабильностью.

Клиника и диагностика. Клиническая картина складывается из определенного комплекса жалоб и ряда объективных симптомов. Многообразие жалоб, их различная выраженность и постоянство в разные периоды болезни нередко создают впечатление наличия разных заболеваний, так как на первый план выходит то субфебрилитет и слабость, то боль в сердце, то расстройства дыхания, то вегетососудистый криз. Такие больные длительное время лечатся от «хронической коронарной недостаточности», «хронического вялотекущего ревмокардита» часто в сочетании с «недостаточностью митрального клапана», вегетоневроза, диэнцефального синдрома. Яркие и многочисленные субъективные проявления отличаются постоянством.

Клиническая картина заболевания в рамках каждого типа НЦЦ складывается из общеневротического, цереброваскулярного, кардиально-го, периферического сосудистого синдромов и их сочетаний. У многих больных выражена метеолабильность, самочувствие у них ухудшается при влиянии различных погодных изменений, они плохо переносят жару, пребывание в душном помещении и транспорте. Ухудшения самочувствия нередко носят пароксизмальный характер.

Ведущими и постоянными при НЦЦ являются сердечно-сосудистые (боль в области сердца, аритмия, сердцебиение), дыхательные (тахипноэ или диспноэ), вегетативные (сосудистая дистония) и психические нарушения, которые наблюдаются практически у всех больных и могут привести к потере трудоспособности, но даже в этих случаях не возникает кардиосклероз, инфаркт миокарда или сердечная недостаточность. Отсутствие склонности к прогрессированию стало одним из оснований для отнесения этого заболевания к группе «функциональных болезней сердца».

Кардиалгический синдром наблюдается у 80-100% больных с НЦД: боль носит разнообразный характер — ноющая, колющая, давящая, сжимающая, жгучая, интенсивность может варьировать от неприятных ощущений до очень сильной боли, возникает, как правило, в связи с волнениями, нервными потрясениями. Длительная повторяющаяся боль в области сердца, волнообразно усиливаясь и ослабевая, может продолжаться в течение нескольких часов и даже суток. Боль в сердце может возникать после физической нагрузки или длительной ходьбы.

Кардиалгия на фоне гипертонуса симпатической нервной системы сопровождается беспокойством, повышением уровня артериального давления, сердцебиением, ознобом, бледностью кожи, снижением температуры тела. Кардиалгия на фоне активации парасимпатической нервной системы протекает без немотивированного страха и беспокойства, сопровождается урежением пульса, снижением уровня артериального давления, гиперемией кожи лица. Прием нитроглицерина и валидола, как правило, не дает эффекта, болевые ощущения исчезают при назначении анальгетиков, горчичников.

У больных с Н ЦЦ часто возникают сердцебиение и нарушения ритма сердца. Как правило, это субъективные ощущения усиленного или учащенного биения сердца, иногда сопровождающиеся ощущением пульсации сосудов шеи, головы, замирания, временной «остановки» сердца. Они возникают в момент физической нагрузки или волнения, при употреблении кофе, крепкого чая, алкоголя, курении, иногда в состоянии покоя или ночью. Наиболее характерна тахикардия, показатели которой варьируют от 80-90 до 130-140 в 1 мин в покое. В основном наблюдается не постоянная тахикардия, а лишь выраженная лабильность пульса в ответ на разнообразные раздражители: физические усилия, волнение, прием пищи, перемещение из горизонтального в вертикальное положение, гипервентиляцию. На фоне тахикардии нередко повышается артериальное давление, особенно систолическое. У 15% больных тахикардия преобладает в клинической картине, прослеживается на протяжении многих лет и плохо поддается терапии.

Довольно редко у больных с НЦЦ обнаруживается склонность к бра-дикардии, у некоторых это служит проявлением синдрома слабости синусного узла, иногда сопровождаясь синусовой аритмией, миграцией водителя ритма, нижнепредсердным ритмом, синоаурикулярной блокадой.

Нарушения дыхания — наиболее выраженные и почти обязательные проявления НЦЦ. Респираторный синдром характеризуется тахипноэ, учащенным поверхностным дыханием при физической нагрузке и волнении, чувством неудовлетворенности вдохом, потребностью периодически глубоко вдыхать воздух («тоскливый вздох»). Иногда нарушения дыхания достигают степени «удушья» или «невротической астмы», «дыхательного» криза с увеличением частоты дыхания до 30- 50 в 1 мин. Эти тягостные ощущения нередко сопровождаются головокружением, сердцебиением, тревожностью, боязнью задохнуться, умереть. Подобные нарушения могут ошибочно расценивать как проявления сердечной или легочной недостаточности либо даже как бронхиальную астму. Респираторный синдром при НЦЦ диагностировать несложно: он возникает лишь эпизодически, в основном во время эмоционального напряжения. Аускультативно хрипы не определяются, выдох укорочен, многие больные не могут сделать форсированный выдох.

Астенический синдром периодически отмечается у всех больных с НЦЦ, а у многих наблюдается постоянно. Он проявляется ухудшением физического состояния (слабость или усталость с самого утра или постепенно нарастающая к середине дня, нарушения координации и точности движений и др.), понижением настроения, при этом в положении лежа пациенты чувствуют себя лучше. Для больных с гипотензивным типом наиболее характерна определенная цикличность в изменении самочувствия в течение дня: сразу после сна больные чувствуют себя вялыми, неотдохнувшими, затем через 1-2 ч самочувствие _ улучшается, повышаются работоспособность и настроение; в 14-15 ч появляется выраженная усталость, нередко возникает желание полежать, что сочетается обычно со снижением артериального давления. В таких случаях короткий дневной отдых, как правило, заметно улучшает самочувствие.

Астения обычно проявляется не только физической, но и умственной утомляемостью, снижением памяти и волевых качеств, неспособностью к концентрации внимания. Часто возникают нарушения сна (инсомния, гиперсомния). У многих больных именно астения обусловливает тяжесть заболевания и снижение трудоспособности.

Для больных с НЦЦ характерны высокий уровень нервно-психической неустойчивости и затруднения социально-психологической адаптации: часто отмечаются головная боль, раздражительность, снижение работоспособности, тревожность, мнительность, неуверенность в своих поступках, негативная оценка служебных и бытовых перспектив, что может сочетаться с повышенным самомнением и эгоцентризмом. Патологическое состояние может проявляться истерическими реакциями — склонностью к обморокам, чувством нехватки воздуха, спастическими сокращениями конечностей, дрожью их д. Отмечаются нарушения в эмоционально-волевой сфере: гипотимия (состояние подавленности), быстрая истощаемость внимания, немотивированная тревога, дисфория (расстройства настроения тоскливо-злобного характера), склонность к патологической фиксации ипохондрических идей.

Большинство клинических проявлений НЦЦ и пароксизмальность сердечно-сосудистых расстройств зависит от вегетативных нарушений (изменения потоотделения, терморегуляции, функции пищеварительного тракта, мышечного тонуса, различные периферические вазомоторные симптомы, лабильность пульса и некоторые трофические нарушения).

Наиболее часто встречаются расстройства сосудистого тонуса (дис-тонии), которые могут быть локальными или распространенными и проявляются как спазмами сосудов и повышением периферического сосудистого сопротивления, так и их неадекватным расширением. Клинически могут отмечаться: головная боль, покраснение кожи (пятна) лица, шеи и верхней части туловища, выраженный красный дермографизм («игра вазомоторов»), лабильность артериального и венозного давления, временные нарушения зрения, «мелькание мушек» перед глазами, ощущение пульсации в голове, пульсирующий шум в ушах, похолодание конечностей.

Головная боль — частый и нередко ведущий симптом НЦЦ. Обычно она охватывает теменную, височную и затылочную области в виде шлема, небольшой интенсивности, длительная, в большинстве случаев усиливается к вечеру. При сильной головной боли обычно умеренно повышается артериальное давление, при пальпации отмечают болезненные точки в височных и затылочных областях. Четкой связи между головной болью и уровнем артериального давления, как правило, не обнаруживается. В отличие от артериальной гипертензии при НЦЦ артериальное давление повышается умеренно, отличается крайней лабильностью на протяжении суток и зависит в основном от эмоциональных факторов. Утром, как правило, отмечается нормотензия. Применения антигипер-тензивных средств для нормализации артериального давления, как правило, не требуется. У больных с гипотензивным типом НЦД часто возникает внезапное головокружение, а при быстрой перемене положения тела, длительном стоянии, продолжительной работе в согнутом положении — потемнение в глазах. Лабильность артериального давления является важной клинической и патогенетической особенностью НЦЦ.

У некоторых больных с НЦЦ отмечается субфебрильная температура тела.

При обследовании выявляют болезненность мягких тканей и вегетативных точек на левой половине груди (гипералгезия кардиальной области), сердце имеет нормальные размеры, наиболее характерный и частый признак — систолический шум над верхушкой сердца, нередко распространяющийся на сосуды шеи.

Электрокардиографическое исследование. На ЭКГ у большинства больных патологических изменений не выявляют. У некоторых больных при записи ЭКГ отмечаются неспецифические изменения зубца Р, обусловленные дисфункцией вегетативной нервной системы. Нередко встречаются расстройства функции автоматизма и возбудимости: синусовая брадикардия, тахикардия, миграция водителя ритма, политопная экстрасистолия, а также нарушения ритма в виде суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии или пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, а также узлового или нижнепредсердного ритма, синдрома слабости синусного узла. Частота экстрасистолической аритмии у пациентов с НЦЦ колеблется от 3 до 30%. Экстрасистолы часто возникают в покое, особенно ночью, а также под воздействием различных эмоциональных факторов. Обычно антиаритмические средства малоэффективны, могут возникать длительные спонтанные ремиссии.

У части больных (от 2 до 50%) на ЭКГ обнаруживают неспецифические изменения зубца Т и сегмента ST. При этом отрицательный зубец Ту больных с НЦЦ может иметь некоторые особенности:

При обнаружении изменений зубца Г диагностическое значение имеют следующие ЭКГ-пробы:

  1. проба с гипервентиляцией: форсированное дыхание в течение 3545 с. Проба считается положительной при повышении частоты сердеч

    ных сокращений на 50- 100% и появлении отрицательных зубцов Т

    преимущественно в грудных отведениях. При НЦЦ проба положитель

    на у 75% больных;

  2. ортостатическая проба: запись ЭКГ производят в положении

    лежа, затем через 10 мин после принятия вертикального положения.

Проба считается положительной при повышении частоты сердечных сокращений, инверсии положительных зубцов Т и углублении отрицательных зубцов Т в грудных отведениях. При НЦД проба положительна у 52% больных;

  1. калиевая проба: ЭКГ выполняют утром натощак, пациент при

    нимает 6-8 г калия хлорида в 50 мл чая, запись ЭКГ производят по

    вторно через 40 мин и 1,5 ч. Проба считается положительной при ре

    версии исходно отрицательных зубцов Т. При НЦЦ ЭКГ нормализует

    ся в ходе пробы у 74% больных;

  2. проба с блокаторами бета-адренорецепторов — обзидановая: ЭКГ

    записывают через 60 и 90 мин после приема 60- 120 мг пропранолола.

    Проба считается положительной при реверсии отрицательных зубцов

    Т и увеличении уплощенных зубцов Т, исчезновении депрессии сег

    мента ST. При НЦЦ проба положительна у 49% больных;

  3. велоэргометрическая проба при НЦЦ имеет следующие особен

    ности:

Осложнения. Частыми и наиболее клинически значимыми осложнениями НЦЦ являются вегетативные кризы, которые наблюдаются у 64% больных. Как правило, они возникают при длительном и упорном течении заболевания, обычно внезапно и как будто беспричинно, чаще ночью во время сна или при пробуждении. При этом следует отметить, что вегетососудистые пароксизмы не относятся к числу устойчивых симптомов НЦЦ, с течением времени они самостоятельно или в результате адекватной терапии прекращаются.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru