Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. - Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство.

Продолжение табл.3

Классификация сердечной недостаточности нью-йоркской ассоциации сердца (nyha, 1964)

Функциональный класс I — больные с заболеванием сердца, не имеющие ограничений, обычная физическая нагрузка не вызывает одышки, утомления или сердцебиения.

Функциональный класс II — умеренное ограничение физической активности, при выполнении обычной физической нагрузки возникает одышка, утомляемость, сердцебиение или приступ стенокардии. Больные чувствуют себя комфортно в покое.

Функциональный класс III — выраженное ограничение физической нагрузки. При незначительных физических нагрузках возникает одышка, утомляемость, сердцебиение, в состоянии покоя жалобы отсутствуют.

Функциональный класс IV — невозможность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта, симптомы застойной сердечной недостаточности определяются даже в покое.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТО ЧНОСТИ Клинические стадии:

I — соответствует I стадии хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.

IIA — соответствует ПА стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.

ПБ — соответствует НБ стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.

III — соответствует III стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.

Варианты хронической сердечной недостаточности:

Систолический — нарушение гемодинамики обусловлено главным образом недостаточностью систолической функции левого желудочка.

Основной критерий: величина фракции выброса левого желудочка < 40%.

Диастолический — нарушение гемодинамики обусловлено главным образом нарушением диастолического наполнения левого (или правого) желудочка.

Основной критерий: наличие клинических признаков сердечной недостаточности, застойных явлений в малом (и/или в большом) круге кровообращения при сохраненной (> 50%) фракции выброса неди-латированного левого желудочка.

Дополнительные критерии:

• уменьшение конечно-диастолического объема (индекса конечнодиастолического объема) полости левого или правого желудочка

  (по данным эхокардиографии);

• величина отношения максимальных скоростей раннего и поздне

  го диастолического наполнения (Е/А) < 1 (по данным допплер-эхокардиографического исследования трансмитрального кровотока).

Неопределенный — наличие клинических признаков сердечной недостаточности при фракции выброса левого желудочка в пределах 40- 50%.

Таблица 4. Ориентировочное соответствие клинических стадий сердечной недостаточности и функциональных классов по классификации NYHA

Приведенные данные по систематизации, стандартизации и критериям диагностики некоронарогенных болезней сердца составляют основу дифференциальной диагностики этих заболеваний и выбора оптимальной лечебной тактики.

Классификации, которые относятся к отдельным нозологическим заболеваниям, приводятся в соответствующих главах книги.

Глава 2. Функциональные болезни сердца

Функциональные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы чрезвычайно широко распространены, особенно среди лиц молодого и среднего возраста, и могут возникать вследствие самых различных воздействий — стресса, инфекции, гормональных нарушений, наследственно-конституциональной предрасположенности, физических и химических факторов. В основе заболевания лежат изменения высшей нервной деятельности, протекающие с нарушением тонуса нервной системы. Несмотря на длительное течение функциональные расстройства не приводят к органическому необратимому поражению сердечно-сосудистой системы — сердечной недостаточности, кардио-мегалии, злокачественным нарушениям ритма сердца, стойкой артериальной гипертензии, инфаркту миокарда, а реализуются в виде нарушений функции вегетативной нервной системы, которая оказывает регулирующее действие на систему кровообращения через симпатоад-реналовую систему и парасимпатическую нервную систему.

Вегетативная нервная система регулирует деятельность внутренних органов, трофикутканей, обеспечивает гомеостаз натканевом, органном и системном уровнях.

Различают следующее представительство вегетативной нервной системы:

• кора головного мозга; 

• диэнцефальная область — межуточный мозг, гипоталамус; 

• ядра среднего и продолговатого мозга; 

• ядра боковых рогов спинного мозга; 

• узлы симпатического ствола; 

• симпатические и парасимпатические волокна в составе черепных

  и спинномозговых нервов, а также в «чисто» симпатических и па

  расимпатических нервах;

• интрамуральные симпатические и парасимпатические элементы, пред

  ставленные на периферии - во внутренних органах, сосудах и т. д.

Вегетативная нервная система состоит из двух частей: симпатической и парасимпатической, которые отличаются в морфологическом и функциональном отношении. В аспекте эволюционной вегетологии парасимпатический отдел появился раньше, чем симпатический. Он регулирует деятельность органов, ответственных за поддержание го-меостаза. Симпатический отдел широко представлен во всех органах, его функция зависит от регулирующего влияния коры головного мозга и эндокринной системы, поэтому тонус симпатической нервной системы неустойчив, подвижен, поддерживается за счет постоянных приспособительно-компенсаторных реакций. Парасимпатическая нервная система более автономна и ее функция не находится в тесной зависимости от ЦНС и эндокринной системы (рис. 1).

Рис.1. Нервная и гуморальная регуляция функции сердца (по F. Netter, 1969, с изменениями) Возбуждающим медиатором в симпатической нервной системе является адреналин, тормозящим — эрготамин.

Симпатоадреналовая система функционирует для поддержания адекватной циркуляции крови. Катехоламины (норадреналин, адреналин и допамин) функционируют как нейротрансмиттеры в ЦНС и влияют на все главные системы организма. Их действие проявляется через секунды в отличие от минут, часов или дней, в течение которых отмечаются реакции эндокринной и большинства других систем контроля.

Опосредованные эффекты катехоламинов включают влияние на секрецию других гормонов, которые поддерживают прямые эффекты катехоламинов (ренина, инсулина, глюкагона, кальцитонина, парат-гормона, тироксина, прогестерона и, возможно, тестостерона) и их уровень в крови.

Возбуждающим медиатором в парасимпатической нервной системе является ацетилхолин, тормозящий атропин. Ацетилхолин как нейро-трансмиттер снижает скорость спонтанной реполяризации синоатри-ального узла и частоту сердечных сокращений, которая в различных физиологических состояниях является результатом координированного взаимодействия между симпатической стимуляцией, парасимпатической ингибицией и внутренней активностью синоатриального водителя ритма. Ацетилхолин задерживает проведение импульса в мышцах предсердия, уменьшает скорость проведения в атриовентрикулярном узле, повышает эффективный рефрактерный период и таким образом ослабляет ответ желудочков во время трепетания или мерцания предсердий. Уменьшение инотропизма, вызванное ацетилхолином, связано с тормозящим эффектом в нервных окончаниях, а также с прямым угнетающим действием на миокард предсердий. Миокард желудочков не подвержен сильному парасимпатическому влиянию, поскольку его иннервация холинергическими волокнами минимальна. Парасимпатическая иннервация сосудов также не выражена, поэтому прямой хо-линергический вклад в регуляцию периферического сопротивления минимален, однако парасимпатическая часть вегетативной нервной системы может влиять на периферическое сопротивление опосредованно путем угнетения высвобождения норадреналина из окончаний симпатических нервов.

Таблица 5. Анкета для выявления признаков вегетативных изменений (заполняется пац иентом)

Примечание: вегетативная дисфункция определяется при сумме баллов более 15.

С одной стороны, симпатическая и парасимпатическая части вегетативной нервной системы тесно связаны с железами внутренней секреции непрерывным регулирующим влиянием на их секреторную деятельность, с другой — гормоны, выделяемые железами внутренней секреции, стимулируют их тонус. Центральные нарушения сосудистой регуляции обозначаются как вегетативно-сосудистая дистония (Вейн А.М., 1981).

Оценка вегетативного тонуса. Диагностика функциональных болезней сердца невозможна без анализа вегетативного состояния организма. Тонус вегетативной нервной системы определяют механизмы, регулирующие метаболическое равновесие и определенный баланс между симпатическим и парасимпатическим отделами.

Таблица 6. Схема исследования для выявления признаков вегетативной дисфункции (заполняется врачом)

Примечание: вегетативная дисфункция отмечается при сумме баллов более 25.

Для исследования состояния тонуса вегетативной нервной системы применяют специальные анкеты (опросники), заполняемые пациентом (табл. 5), а также схемы, заполняемые врачом (табл. 6), которые позволяют выявить объективные признаки вегетативной дисфункции у больных, а также факторы риска развития патологии у лиц, не предъявляющих активных жалоб (Мачерет Е.Л. и соавт., 2000).

Деятельность вегетативной нервной системы определяется суточными биоритмами: тонус симпатической части преобладает днем, парасимпатической — ночью («царствование вагуса» по ночам). Нарушения суточных ритмов деятельности сердечно-сосудистой системы и тонуса вегетативной нервной системы могут быть маркером вегетативной дисфункции и определяться по изменениям ритмограммы, записанной при непрерывной регистрации ЭКГ и артериального давления в течение суток (холтеровское мониторирование).