MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. - Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Продолжение табл.3

Код МКБ-Ю 

Нарушения ритма и проводимости сердца 

II. Нарушения проведения импульса 

I45.5 

-синоаурикулярные блокады 

 

-атриовентрикулярные блокады: 

I44.0 

• I степень 

 

144.1 

• II степень 

• I типа 

 

 

 

• II типа 

 

I44.2 

• III степень 

 

 

- внутрижелудочковые блокады: 

 

 

однопучковые: 

 

I45.0 

- блокада правой ножки пучка Гиса 

• постоянные 

I44.4 

- блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса 

• преходящие 

[44.5 

- блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса 

 

145.2 

двухпучковые: 

 

 

- блокада левой ножки пучка Гиса 

 

 

- блокада правой ножки пучка Гиса и передневерхнего 

 

 

разветвления левой ножки пучка Гиса 

 

 

- блокада правой ножки пучка Гиса и задненижнего разветвления 

 

 

левой ножки пучка Гиса 

 

I45.3 

трехпучковые 

 

III. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса 

I49.4 

-парасистолия 

•предсердная 

 

 

•из AV-соединения 

 

 

• желудочковая 

 

IV. Заболевания, синдромы и феномены 

I49.8 

- идиопатические формы аритмий 

 

- синдромы и ЭКГ-феномены предвозбуждения желудочков: 

 

• синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта 

 

• синдром укороченного интервала Р—R (Лауна —Ганонга —Ливайна) 

I49.8 

- синдром ранней реполяризации желудочков 

I49.8 

- синдром удлиненного 

•врожденный 

 

интервала Q—T 

• приобретенный 

I49.5 

- синдром слабости синусного узла 

I46.9 

- синдром Морганьи—Адамса — Стокса 

I49.8 

- аритмогенная дисплазия правого желудочка 

I49.8 

- синдром Бругада 

I49.0 I45.3 

- синдром Фредерика

146.1 

- внезапная сердечная смерть (аритмическая) 

 

 

• с восстановлением сердечной деятельности 

 

 

• внезапная сердечная смерть (необратимая) 

• фибрилляция желудочков 

 

- остановка сердца 

• асистолия 

I45.0 

• с восстановлением сердечной деятельности 

• электромеханическая диссоциация 

I46.9 

• остановка сердца (необратимая 

 

V. Аритмии при нормальной или нарушенной функции кардиостимуляторов различного типа 

Классификация сердечной недостаточности нью-йоркской ассоциации сердца (nyha, 1964)

Функциональный класс I — больные с заболеванием сердца, не имеющие ограничений, обычная физическая нагрузка не вызывает одышки, утомления или сердцебиения.

Функциональный класс II — умеренное ограничение физической активности, при выполнении обычной физической нагрузки возникает одышка, утомляемость, сердцебиение или приступ стенокардии. Больные чувствуют себя комфортно в покое.

Функциональный класс III — выраженное ограничение физической нагрузки. При незначительных физических нагрузках возникает одышка, утомляемость, сердцебиение, в состоянии покоя жалобы отсутствуют.

Функциональный класс IV — невозможность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта, симптомы застойной сердечной недостаточности определяются даже в покое.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТО ЧНОСТИ Клинические стадии:

I — соответствует I стадии хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.

IIA — соответствует ПА стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.

ПБ — соответствует НБ стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.

III — соответствует III стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.

Варианты хронической сердечной недостаточности:

Систолический — нарушение гемодинамики обусловлено главным образом недостаточностью систолической функции левого желудочка.

Основной критерий: величина фракции выброса левого желудочка < 40%.

Диастолический — нарушение гемодинамики обусловлено главным образом нарушением диастолического наполнения левого (или правого) желудочка.

Основной критерий: наличие клинических признаков сердечной недостаточности, застойных явлений в малом (и/или в большом) круге кровообращения при сохраненной (> 50%) фракции выброса неди-латированного левого желудочка.

Дополнительные критерии:

Неопределенный — наличие клинических признаков сердечной недостаточности при фракции выброса левого желудочка в пределах 40- 50%.

Таблица 4. Ориентировочное соответствие клинических стадий сердечной недостаточности и функциональных классов по классификации NYHA

Стадия сердечной недостаточности 

Функциональный класс 

1 стадия 

IIФК (или 1 ФК на фоне адекватного лечения) 

НА стадия 

ill ФК (или II ФК и в отдельных случаях — 1 ФК на фоне адекватного лечения) 

НБ стадия 

IV ФК (или 11-111 ФК на фоне адекватного лечения) 

111 стадия 

IV ФК в отдельных случаях III ФК на фоне адекватного лечения) 

Приведенные данные по систематизации, стандартизации и критериям диагностики некоронарогенных болезней сердца составляют основу дифференциальной диагностики этих заболеваний и выбора оптимальной лечебной тактики.

Классификации, которые относятся к отдельным нозологическим заболеваниям, приводятся в соответствующих главах книги.

Глава 2. Функциональные болезни сердца

Функциональные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы чрезвычайно широко распространены, особенно среди лиц молодого и среднего возраста, и могут возникать вследствие самых различных воздействий — стресса, инфекции, гормональных нарушений, наследственно-конституциональной предрасположенности, физических и химических факторов. В основе заболевания лежат изменения высшей нервной деятельности, протекающие с нарушением тонуса нервной системы. Несмотря на длительное течение функциональные расстройства не приводят к органическому необратимому поражению сердечно-сосудистой системы — сердечной недостаточности, кардио-мегалии, злокачественным нарушениям ритма сердца, стойкой артериальной гипертензии, инфаркту миокарда, а реализуются в виде нарушений функции вегетативной нервной системы, которая оказывает регулирующее действие на систему кровообращения через симпатоад-реналовую систему и парасимпатическую нервную систему.

Вегетативная нервная система регулирует деятельность внутренних органов, трофикутканей, обеспечивает гомеостаз натканевом, органном и системном уровнях.

Различают следующее представительство вегетативной нервной системы:

Вегетативная нервная система состоит из двух частей: симпатической и парасимпатической, которые отличаются в морфологическом и функциональном отношении. В аспекте эволюционной вегетологии парасимпатический отдел появился раньше, чем симпатический. Он регулирует деятельность органов, ответственных за поддержание го-меостаза. Симпатический отдел широко представлен во всех органах, его функция зависит от регулирующего влияния коры головного мозга и эндокринной системы, поэтому тонус симпатической нервной системы неустойчив, подвижен, поддерживается за счет постоянных приспособительно-компенсаторных реакций. Парасимпатическая нервная система более автономна и ее функция не находится в тесной зависимости от ЦНС и эндокринной системы (рис. 1).

Рис.1. Нервная и гуморальная регуляция функции сердца (по F. Netter, 1969, с изменениями) Возбуждающим медиатором в симпатической нервной системе является адреналин, тормозящим — эрготамин.

Симпатоадреналовая система функционирует для поддержания адекватной циркуляции крови. Катехоламины (норадреналин, адреналин и допамин) функционируют как нейротрансмиттеры в ЦНС и влияют на все главные системы организма. Их действие проявляется через секунды в отличие от минут, часов или дней, в течение которых отмечаются реакции эндокринной и большинства других систем контроля.

Опосредованные эффекты катехоламинов включают влияние на секрецию других гормонов, которые поддерживают прямые эффекты катехоламинов (ренина, инсулина, глюкагона, кальцитонина, парат-гормона, тироксина, прогестерона и, возможно, тестостерона) и их уровень в крови.

Возбуждающим медиатором в парасимпатической нервной системе является ацетилхолин, тормозящий атропин. Ацетилхолин как нейро-трансмиттер снижает скорость спонтанной реполяризации синоатри-ального узла и частоту сердечных сокращений, которая в различных физиологических состояниях является результатом координированного взаимодействия между симпатической стимуляцией, парасимпатической ингибицией и внутренней активностью синоатриального водителя ритма. Ацетилхолин задерживает проведение импульса в мышцах предсердия, уменьшает скорость проведения в атриовентрикулярном узле, повышает эффективный рефрактерный период и таким образом ослабляет ответ желудочков во время трепетания или мерцания предсердий. Уменьшение инотропизма, вызванное ацетилхолином, связано с тормозящим эффектом в нервных окончаниях, а также с прямым угнетающим действием на миокард предсердий. Миокард желудочков не подвержен сильному парасимпатическому влиянию, поскольку его иннервация холинергическими волокнами минимальна. Парасимпатическая иннервация сосудов также не выражена, поэтому прямой хо-линергический вклад в регуляцию периферического сопротивления минимален, однако парасимпатическая часть вегетативной нервной системы может влиять на периферическое сопротивление опосредованно путем угнетения высвобождения норадреналина из окончаний симпатических нервов.

Таблица 5. Анкета для выявления признаков вегетативных изменений (заполняется пац иентом)

Вопросы 

Ответы 

Баллы 

1 Отмечаете ли вы (при любом волнении) склонность к: а) покраснению лица? б)побледнениюлица? 

Да Да 

Нет Нет 

3 3 

2 Бывает ли у вас онемение или похолодание: а) пальцев кистей, стоп? 6) целиком кистей, стоп? 

Да Да 

Нет Нет 

3 4 

3. Бывает ли у вас изменение цвета кожи (побледнение, покраснение, си-нюшность): а) пальцев кистей, стоп? б) целиком кистей, стоп? 

Да Да 

Нет Нет 

5 5 

4. Часто ли у вас бывают ощущения сердцебиения, «замирания» «остановки» сердца? 

Да 

Нет 

5. Отмечаете ли вы повышенную потливость? 

Да 

Нет 

6. Часто ли у вас бывают ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание? 

Да 

Нет 

7. Характерно ли для вас нарушение функции пищеварительного тракта: склонность к запору, поносу, вздутие живота, боль? 

Да 

Нет 

8. Бывают ли у вас обмороки (внезапная потеря сознания) или предобморочное состояние? 

Да 

Нет 

9. Бывает ли у вас приступообразная головная боль? 

Да 

Нет 

10. Отмечаете ли вы в настоящее время снижение трудоспособности, быструю утомляемость? 

Да 

Нет 

11. Отмечаете ли вы нарушения сна? 

Да 

Нет 

Примечание: вегетативная дисфункция определяется при сумме баллов более 15.

С одной стороны, симпатическая и парасимпатическая части вегетативной нервной системы тесно связаны с железами внутренней секреции непрерывным регулирующим влиянием на их секреторную деятельность, с другой — гормоны, выделяемые железами внутренней секреции, стимулируют их тонус. Центральные нарушения сосудистой регуляции обозначаются как вегетативно-сосудистая дистония (Вейн А.М., 1981).

Оценка вегетативного тонуса. Диагностика функциональных болезней сердца невозможна без анализа вегетативного состояния организма. Тонус вегетативной нервной системы определяют механизмы, регулирующие метаболическое равновесие и определенный баланс между симпатическим и парасимпатическим отделами.

Таблица 6. Схема исследования для выявления признаков вегетативной дисфункции (заполняется врачом)

Вопросы 

Ответы 

Баллы 

1. Характеристика изменения окраски и состояния кожи: а) «сосудистое ожерелье» (пятнистая гиперемия на коже шеи, лица и груди) б) окраска кожи кистей, стоп изменена: бледная, гиперемированная, цианотичная (акроцианоз), «мраморная» {нужное подчеркнуть) 

Да Да 

Нет Нет 

5 5 

2. Наличие стойкого дермографизма (более 10 мин) кожи передней поверхности грудной клетки: красного, белого, возвышенного 

Да 

Нет 

3. Оценка выраженности потливости: а) локальное повышение (влажность ладоней, стоп, подмышечных впадин или какой-либо другой части тела) б) генерализованная (повышенная диффузная влажность всех перечисленных выше областей, а также кожи области груди, спины, живота и др.) 

Да Да 

Нет Нет 

4 5 

4. Изменение температуры тела: а) постоянный субфебрилитет б) внезапное повышение температуры тела при отсутствии соматически заболеваний 

Да Да 

Нет Нет 

6 7 

5. Ухудшение самочувствия при изменении погоды 

Да 

Нет 

6. Плохая переносимость холода, жары, духоты 

Да 

Нет 

7. Лабильность артериального давления (в анамнезе и при двукратном измерении): различия в начале и конце осмотра не менее 20-30 мм рт. ст. 

Да 

Нет 

8. Лабильность ритма сердца: разница частоты пульса в начале и конце осмотра 10 в 1 мин 

"Да! 

Нет 

9. Наличие гипервентиляционного синдрома: нарушение глубины и частоты дыхания, чувство «нехватки» воздуха 

Да 

Нет 

10. Нарушение функции пищеварительного тракта (при отсутствии органической патологии)

Да 

Нет 

6

11. Наличие вегетососудистых кризов, мигрени, частых обмороков 

Да 

Нет 

10 

12. Наличие повышенной тревожности, раздражительности, гневливости, несдержанности, чувства беспокойства, страха, резкой смены настроений, астении 

Да 

Нет 

13. Повышенная нервно-мышечная возбудимость: симптом Хвостека, мышечные спазмы (карпопедальные судороги): «сведение» пальцев кистей, стоп, «рука акушера», «нога балерины» 

Да 

Нет 

Примечание: вегетативная дисфункция отмечается при сумме баллов более 25.

Для исследования состояния тонуса вегетативной нервной системы применяют специальные анкеты (опросники), заполняемые пациентом (табл. 5), а также схемы, заполняемые врачом (табл. 6), которые позволяют выявить объективные признаки вегетативной дисфункции у больных, а также факторы риска развития патологии у лиц, не предъявляющих активных жалоб (Мачерет Е.Л. и соавт., 2000).

Деятельность вегетативной нервной системы определяется суточными биоритмами: тонус симпатической части преобладает днем, парасимпатической — ночью («царствование вагуса» по ночам). Нарушения суточных ритмов деятельности сердечно-сосудистой системы и тонуса вегетативной нервной системы могут быть маркером вегетативной дисфункции и определяться по изменениям ритмограммы, записанной при непрерывной регистрации ЭКГ и артериального давления в течение суток (холтеровское мониторирование).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru