Карвасарский Б. Д., под ред. - Клиническая психология

Значение психологического заключения для вынесения объективного решения в случае прохождения военно-врачебной экспертизы иллюстрирует следующий пример. (Исследование Лонгиновой).

Больной П. 26 лет, военнослужащий, поступил в психиатрическую больницу для прохождения военной экспертизы. Предполагаемый диагноз: шизофрения (F20-F29) или органическое поражение ЦНС травматического генеза (F06).

Больной во время исследования приветлив, спокоен. Поведение адекватно ситуации. Правильно понимает цель экспериментальной работы. Охотно делится своими переживаниями. С должным интересом и серьезностью относится к оценке результатов. Имеется адекватная эмоциональная реакция на успех и неудачи в работе. Всегда активно стремится исправить ошибки, добиться правильного решения. Жалуется на повышенную утомляемость даже после непродолжительных нагрузок.

Задания выполняет быстро и легко. Мыслительные операции (анализ, синтез, обобщение, абстрагирование) сохранны. Уровень доступных обобщений достаточно высок. Суждения последовательны.

Вместе с тем, обращает на себя внимание некоторая обстоятельность суждений, склонность к излишней детализации рисунков и ассоциаций в пиктограмме. Склонен употреблять слова с уменьшительными суффиксами. Отмечаются элементы утомляемости, которые выражаются в появлении ошибок внимания.

Таким образом, во время исследования выявляется интеллектуальная, эмоциональная сохранность больного, критическое отношение как к своему состоянию, так и к процессу исследования в целом. Следует отметить некоторую обстоятельность суждений и элементы утомляемости (особенно при продолжительной интеллектуальной нагрузке). Каких-либо нарушений (по шизофреническому типу) выявить не удается.

Данное заключение помогло клиницистам исключить диагноз «шизофрения» и обратить внимание на необходимость уточнения неврологического статуса обследуемого.

Медико-педагогическая экспертиза. Участие клинического психолога в проведении медико-педагогической экспертизы тесно связано с кругом вопросов, решаемых им в детских и подростковых учреждениях психиатрического профиля. Как и при проведении других видов экспертизы, большое значение имеет дифференциальная диагностика. Однако наиболее существенной задачей является определение психического развития и его аномалий, степени и структуры различных видов дизонтогенеза (Ковалев, Лебединский, Лебединская). Важность этой работы клинического психолога определяется тем, что в зависимости от его заключения определенным образом строится прогноз обучаемости ребенка, а следовательно, выбор путей общеобразовательного и трудового обучения.

Клинический психолог при проведении медико-педагогической экспертизы рассматривает следующие вопросы: причины неуспеваемости ребенка (отставание психического развития (F84.9) — олигофрения (F70-F79), астенизация вследствие перенесенных соматических заболеваний, своевременно нераспознанные процессуальные психические заболевания, педагогическая запущенность и т. д.). Важнейшим является вопрос о степени и структуре психического снижения при выявлении дизонтогенеза, ответ на который позволяет указать на потенциальные возможности ребенка, соответствие этих возможностей требованиям массовой школы или целесообразности направления его в санаторную, вспомогательную школу, специализированное училище.

В проведении медико-педагогической экспертизы клинический психолог руководствуется рядом критериев, ведущими из которых являются: 1) способность к научению, осмыслению и усвоению новых знаний и навыков, решению задач и формированию понятий; 2) условия развития ребенка, микросоциальная среда, в которой он воспитывался и особенности его поведения в различных социальных ситуациях; 3) уровень знаний и навыков соответственно возрастному уровню развития, который должен оцениваться и интерпретироваться под углом зрения двух первых — качественного и социально-биографического критериев.

Большое значение приобретает «обучающий эксперимент», основанный на учении Выготского о зонах ближайшего развития.

Для диагностики интеллектуальной недостаточности у детей могут применяться нестандартизированные и стандартизированные методики, в том числе набор интеллектуальных приемов Векслера для детей.

Клиническому психологу принадлежит большая роль в обследовании так называемых трудных детей. Психолог участвует в решении комплекса задач. Прежде всего — это определение причин эмоционально-поведенческих нарушений у детей и подростков (педагогическая запущенность (F84.9), акцентуации характера, психопатии (F60-F69), нервно-органические и психические заболевания, несвоевременно распознанные). Диагностика типов психопатии и акцентуаций характера может осуществляться с помощью «Патохарактерологического диагностического опросника для подростков» (Личко).

При проведении медико-педагогической экспертизы психологическое заключение содействует патогенетической и дифференциальной диагностике задержек умственного развития (F84.9) и эмоционально-поведенческих расстройств (F92), а также определению направленности лечебно-реабилитационных мероприятий, их соотношения с собственно педагогическими мерами. Общей задачей при этом является не только восстановление или улучшение отдельных психических функций, но и коррекция нарушенного развития ребенка или подростка в целом.

Роль клинического психолога при проведении судебно-психиатрической экспертизы. Задачами экспериментально-психологического исследования при проведении судебно-психиатрической экспертизы являются дифференциальная диагностика, установление степени (глубины) снижения психики с учетом возможного установочного поведения испытуемого. В последнем случае может возникнуть задача дифференциации симуляции и аггравации от псевдодеменции (F68.1) и истинного слабоумия (F70-F79), истинной некритичности от симулятивного и диссимулятивного поведения (Кожуховская). Для диагностики установочного поведения предлагались различные приемы и условия проведения экспериментально-психологического исследования. Целесообразно применять комплекс методик, позволяющих обнаружить «неравномерность уровня достижений» с использованием параллельных по направленности методик. Блейхер указывает, что желательно пользоваться большим числом методик, располагаемых не по степени нарастания трудности заданий, и рекомендует проводить исследования повторно с интервалом в несколько дней.

Особое значение имеет деятельность психолога при проведении судебно-психологической экспертизы, в которой он выступает в самостоятельной роли эксперта (комплексная психолого-психиатрическая экспертиза). Сама возможность такой роли психолога в экспертизе предполагается содержанием так называемой формулы невменяемости, одного из важнейших положений, лежащих в основе судебной психиатрии. Формула невменяемости включает два критерия — медицинский (биологический) и юридический (психологический). Содержание психологического критерия формулируется как способность испытуемого «понимать значение своих действий и ими руководить». Фелинская замечает, что в судебно-психиатрической экспертизе, особенно в случаях наиболее трудных пограничных состояний, правомерно и необходимо сочетание психопатологического и психологического анализа (неправильно трактуется как ненужная и даже вредная «психологизация»), учитывающего проявления психологической нормы. Для дифференциального диагноза следует найти границу между нормой, управляемой психологическими законами, и патологией, движимой психопатологическими закономерностями. Это требует знания всей истории формирования личности испытуемого, системы его жизненных отношений, ценностей, а также преимущественного способа реагирования в ситуациях нервно-психического напряжения.

Особенностью комплексной психолого-психиатрической экспертизы является и то, что психолог-эксперт нередко должен отнести результаты проводимого исследования к прошлому периоду, достаточно отдаленному от времени исследования. В таких случаях психолог предоставляет данные о том, как психологические особенности испытуемого могли влиять на мотивы, понимание своих действий при совершении правонарушения, на поведение в той конкретной ситуации.

В комплексной психолого-психиатрической экспертизе психолог тесно сотрудничает с психиатром и каждый из них решает в соответствии со своей компетенцией вопросы, ставящиеся судом и следствием. Подобная комплексная экспертиза проводится при освидетельствовании несовершеннолетних, установлении возрастного ценза подростков в случае отставания психического развития от физического (значение этих вопросов возросло в связи с акселерацией); отграничении психологических реакций от психогенных психотических, физиологического аффекта от патологического; в геронтологической практике, например, при составлении завещания, когда возникает вопрос о психическом состоянии инвалида и его дееспособности. В случаях комплексной экспертизы психолог, разумеется, имеет равные права и несет те же обязанности, что и другие эксперты.

Судебно-психологическая экспертиза несовершеннолетних обвиняемых. Резкий рост подростковой преступности отмечают многие исследователи. Растет число общественно опасных деяний, совершенных детьми, не достигшими возраста уголовной ответственности; доля несовершеннолетних среди преступников увеличилась с обычных 8-12 % до 16-18 %, а по данным органов прокуратуры около 50 % из них страдают психическими аномалиями разного рода. В связи с этим структуры, кроме усиления прокурорского надзора предлагают создать психодиагностические центры для несовершеннолетних (Каневский).

Психологическая экспертиза имеет для подростков особое значение, так как только 4,4 % несовершеннолетних, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу, обнаруживают психотические расстройства, 44 % имеют непсихотические расстройства психики, 51,6 % страдают олигофренией (F70-F79) разной глубины, а девиантное поведение (F91) остальных протекает в рамках психического здоровья (Мохонько и др.).

В последнее время ряд авторов отмечают, что для части подростков с асоциальным и антисоциальным поведением характерны психические аномалии, не достигающие степени выраженной психопатологии. Такими отклонениями занимаются клинические психологи.

Основные проблемы, решаемые в судебно-психологической экспертизе несовершеннолетних (Васильева, Горьковая):

1) уровень интеллектуального развития (соответствует ли развитие познавательных процессов абсолютной норме, пограничной умственной отсталости (F84.9) или олигофрении); 2) уровень развития эмоционально-волевой сферы (чаще всего рассматривается проблема психического инфантилизма с психологической точки зрения и возраста достижения уголовной ответственности в юридическом плане); 3) индивидуально-типологические особенности личности, где имеются в виду юридически значимые характерологические свойства (склонность к фантазированию, повышенная внушаемость, лидерские тенденции, агрессивность) и чисто социальные качества личности (общесоциальная ориентация, знание социальных норм, границ допустимого и недопустимого, способность применения этих знаний в реальном поведении, устойчивость функционирования этих норм у данного индивида и их проявление в ситуации общественно опасного деяния); 4) судебно-психологическая экспертиза лиц с сенсорными дефектами — с нарушениями речи, слабовидящих, слабослышащих.

По содержанию этих проблем понятно, что при анализе психической деятельности несовершеннолетних желательно проводить комплексную судебно-психологическую экспертизу, в которой представлены специалисты разного профиля: судебно-медицинский эксперт, психолог и педагог (это может быть педагогический психолог, детский психолог или подростковый психолог в зависимости от конкретной задачи). Возможно участие судебно-медицинского эксперта-психолога и дефектолога соответствующего профиля. При выявлении в анамнезе подростка психотических эпизодов, тяжелых черепно-мозговых травм, многократных госпитализаций в психиатрическую больницу следует назначать комплексную психолого-психиатрическую экспертизу.

В последнее время стремительно растет количество как комплексных психолого-психиатрических, так и чисто психологических судебных экспертиз. Если ранее подобный вид экспертизы не являлся стандартным, к нему эпизодически привлекались специалисты научных учреждений и организационно-методические вопросы не являлись актуальными, то в настоящее время экспертиза эмоциональных состояний, например, стала проводиться часто.

Введение с 1 января 1997 г. нового Уголовного Кодекса РФ предусматривает расширение проведения судебно-психологических экспертиз несовершеннолетних (практически во всех случаях). Введено понятие «ограниченной вменяемости», для квалификации которого требуется участие эксперта-психолога. Резко увеличено количество статей, учитывающих психологические параметры участников судебного процесса (беспомощное состояние, психологическая зависимость, моральное принуждение, мотивы, особенности личности).

Основываясь на опыте практической работы и проведения экспертиз разного типа, Васильева и Горьковая предлагают ориентировочные нормативы для работы эксперта-психолога в разных экспертных учреждениях. Компетенцию специалиста следует оценивать по характеру базового образования. Для эксперта-психолога это должен быть диплом высшего учебного заведения по специальности «психолог» или «практический психолог», стаж практической работы в психиатрическом стационаре не менее 5 лет, повышение квалификации в соответствующих учреждениях.

По форме проведения очная экспертиза может быть стационарной и амбулаторной. На амбулаторной экспертизе возможности проведения полного психологического обследования крайне ограничены, реально проводится клинико-психологическое и неполное патопсихологическое обследование. При хорошо подготовленном для экспертизы уголовном деле с четко очерченным клинически психологическим портретом испытуемого и небольшим объемом дела возможно получение достоверного заключения, которое будет подтверждаться даже в случае дополнительной экспертизы в стационаре. При стационарной экспертизе нет выраженных временных ограничений. При амбулаторной экспертизе есть возможность полного психологического обследования подэкспертного, привлечения дополнительных специалистов (психиатр, невропатолог, электрофизиолог, дефектолог, сексопатолог, педагог, терапевт при решении вопроса о влиянии соматических заболеваний на психическое состояние).

Виды комплексных экспертиз зависят от профиля привлекаемых специалистов в соответствии с конкретными задачами. В настоящее время наиболее распространена комплексная психолого-психиатрическая экспертиза. Могут быть комплексные психолого-дефектологические, психолого-педагогические, психолого-сексологические экспертизы, а также комплексные психологические экспертизы с привлечением психологов разного профиля.

Для судебно-медицинского эксперта-психолога необходимы знания в следующих областях наук: общая психология, клиническая психология, все виды возрастной психологии, где особенно важными являются детская и подростковая, социальная психология с акцентом на психологии малых групп, психиатрия (общая и частная психопатология), основы юриспруденции. Таким образом, эксперт-психолог должен обладать навыком работы в психиатрическом отделении общего профиля, в подростковом отделении, желательно наличие детской психиатрической практики.

Этапы судебно-психологической экспертизы после получения постановления:

1. Первичная клинико-психологическая беседа с подэкспертным.

2. Изучение материалов уголовного дела.

3. Проведение базового патопсихологического обследования подэкспертного.

4. Прицельное тестирование подэкспертного в зависимости от результатов патопсихологического обследования:

— при наличии органической нейродинамики и указаниях на очаговую неврологическую симптоматику может потребоваться полное нейропсихологическое обследование; — при наличии признаков дефектного интеллекта проводят полное психометрическое интеллектуальное исследование; — при отсутствии значительного снижения интеллекта используют стандартизованные личностные методики, а в отдельных случаях и проективные; — при выявлении специфических нарушений мышления могут быть дополнительно применены личностные методики и в дальнейшем подэкспертный подвергается психиатрической экспертизе.

5. Составление заключения эксперта-психолога по собранному материалу. В случае единоличного проведения судебно-психологической экспертизы в заключительной части акта дают ответы на все поставленные вопросы.

В случае стационарной или комиссионной амбулаторной экспертизы предварительное заключение докладывается на комиссии экспертов, которая принимает окончательное решение. После этого составляется комиссионный акт, в заключительной части которого следуют ответы на все поставленные вопросы.

Из материалов приведенной главы следует, что, как и в других областях медицины и здравоохранения, отмечается возрастающая интеграция клинических психологов в экспертную практику. Иногда возникает вопрос о правомочности проведения самостоятельной судебно-психологической экспертизы клиническим психологом. В то же время очевидно, что качество экспертизы возрастает при совместном участии в ее проведении ряда специалистов, выбор которых определяется общей целью и конкретными задачами экспертизы.

Контрольные вопросы 1. При психодиагностической оценке характера предстоящей трудовой деятельности важным является указанное ниже, кроме:

1) выносливости; 2) утомляемости; 3) лабильности волевого усилия; 4) осведомленности.

2. При проведении медико-педагогической экспертизы клинический психолог руководствуется следующими основными критериями, кроме:

1) способности к научению, осмыслению и усвоению новых знаний и навыков; 2) уровня физического развития ребенка; 3) условий развития ребенка, микросоциальной средой, в которой он воспитывался, особенностей его поведения в различных социальных ситуациях; 4) уровня знаний и навыков, соответствующих возрастному развитию.

3. При проведении врачебно-трудовой экспертизы необходимо учитывать следующие особенности, отличающие ее от обычной лечебно-диагностической процедуры, кроме:

1) установок эксперта, проводящего экспертизу; 2) особенностей контакта в процессе экспертизы, при вынесении экспертного заключения и даче трудовых рекомендаций; 3) установок представителей производственного коллектива; 4) установок индивида, проходящего экспертизу.

Глава 20. Организационные аспекты деятельности клинического психолога

Общие принципы организации медико-психологической помощи. Лечебно-реабилитационный процесс в настоящее время все чаще обеспечивается участием клинических психологов в работе лечебно-профилактических учреждений. По данным государственной статистической службы Российской Федерации в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, заняты более 1500 клинических психологов, из них 720 — в психоневрологических диспансерах (отделениях, кабинетах) и 790 — в психиатрических стационарах. Число должностей клинических психологов за последние 5 лет увеличилось более чем в два раза, что отражает возросшую потребность системы здравоохранения в этих специалистах. Увеличение числа клинических психологов в психиатрической и психотерапевтической практике явилось результатом роста влияния современной биопсихосоциальной концепции здравоохранения, хотя вне психиатрической и психотерапевтической служб численность психологов остается небольшой. По оценке некоторых специалистов, она не превышает 300 человек, занятых в реабилитационных центрах, научно-исследовательских учреждениях. Должности клинических психологов вводят в штаты учреждений или подразделений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, чтобы клинический психолог работал в тесном сотрудничестве либо с врачом-психиатром, либо с врачом-психотерапевтом. Эта практика оправдывает себя в течения ряда лет, так как сама психологическая помощь ориентирована на работу с пациентами, страдающими психическими расстройствами, в том числе обусловленными соматической патологией.