Карвасарский Б. Д., под ред. - Клиническая психология

20. В результате сочетания положительного переноса и положительного контрпереноса во взаимоотношениях «врач — больной»:

1) повышается вероятность возникновения неформальных взаимоотношений между ними; 2) повышается точность диагностики и эффективность терапии; 3) повышается вероятность быстрого выздоровления пациента; 4) повышается вероятность осложнений и рецидивов.

21. Основная задача врача в фазе корректировки:

1) установление эмоционального контакта с больным; 2) оказание эмоциональной поддержки больному; 3) сообщение точного диагноза больному; 4) сообщение прогноза заболевания.

22. Адаптация пациента к условиям стационара длится приблизительно:

1) около 5 дней; 2) около 2 недель; 3) первые два дня госпитализации; 4) 15 дней.

23. Лекарства, назначенные врачом, остаются неиспользованными:

1) как минимум на 20 %; 2) на половину; 3) на 60 %; 4) крайне редко.

24. Эффект «плацебо» — это:

1) эффективность фармакологически нейтральных «лекарственных форм»; 2) отсутствие ожидаемого действия лекарственного препарата; 3) появление противоположного ожидаемому действия лекарственного препарата; 4) усиление ожидаемого действия лекарственного препарата.

25. Поведение аггравации характеризуется:

1) сознательным изображением симптомов отсутствующего заболевания; 2) преуменьшением симптомов болезни; 3) преувеличением симптомов болезни; 4) неосознаванием симптомов болезни.

26. В структуре внутренней картины болезни выделяют следующие основные компоненты:

1) сенситивный и эмоциональный; 2) эмоциональный и рациональный; 3) эмоциональный, рациональный и мотивационный; 4) сенситивный, эмоциональный, рациональный и мотивационный.

27. Адаптивные механизмы, направленные на редукцию патогенного эмоционального напряжения, предохраняя от болезненных чувств и воспоминаний, а также от дальнейшего развития психологических и физиологических нарушений, называют:

1) копинг-механизмами; 2) механизмами психологической защиты; 3) компенсаторными психологическими механизмами; 4) адаптивными психологическими реакциями.

28. Возврат на более раннюю стадию развития или к более примитивным формам поведения, мышления называют:

1) изоляцией; 2) проекцией; 3) замещением; 4) регрессией.

29. Защита от угрожающего объекта путем отождествления с ним называют:

1) проекцией; 2) вытеснением; 3) идентификацией; 4) рационализацией.

30. Наиболее продуктивными копинг-стратегиями больных считаются:

1) сотрудничество и активный поиск поддержки; 2) эмоциональную разрядку и отвлечение; 3) отвлечение и альтруизм; 4) альтруизм и оптимизм.

31. Диссимуляция — это:

1) сознательное изображение симптомов несуществующего заболевания; 2) сознательное сокрытие симптомов болезни; 3) сознательное преувеличение симптомов болезни; 4) сознательное преуменьшение симптомов заболевания.

32. Анозогнозия — это:

1) сознательное сокрытие симптомов болезни; 2) бессознательная реакция: неосознавание болезни; 3) сознательное преуменьшение симптомов заболевания; 4) «уход в болезнь».

33. Ипохондрия — это:

1) болезненно преувеличенное беспокойство за свое здоровье; 2) страх перед социальными последствиями болезни; 3) нежелание выздоравливать; 4) извлечение выгоды из заболевания.

34. Симуляция — это:

1) сознательное изображение симптомов несуществующего заболевания; 2) сознательное сокрытие симптомов болезни; 3) прагматическое отношение к заболеванию со стремлением извлечь из него какую-либо выгоду; 4) страх перед болезнью.

35. К «трудным» относятся пациенты, имеющие:

1) эпилептоидные черты; 2) депрессивные черты с суицидальной настроенностью; 3) гипертимные черты; 4) астено-невротические черты.

36. Врач как больной — это:

1) благодарный пациент, облегчающий труд лечащего врача; 2) такой же, как и все остальные пациенты; 3) самый «трудный» и «нетипичный» больной; 4) самый «типичный» больной.

37. Властная, авторитарная модель отношений «врач — больной» с фиксированной структурой и жестким распределением ролей — это модель:

1) руководства; 2) партнерства; 3) руководства-партнерства; 4) модель контракта.

38. Партнерская модель взаимоотношений «врач — больной» широко используется в:

1) клинике внутренних болезней; 2) акушерстве и гинекологии; 3) психиатрии и неврологии; 4) психотерапии.

Глава 19. Клиническая психология в экспертной практике

Среди задач, решаемых клиническим психологом в здравоохранении, одной из основных является участие его в проведении различных видов экспертиз. В этой работе клинический психолог является одним из субъектов совместной деятельности со специалистами других профилей. Особенно ярко выступает комплексность деятельности в виде взаимодействия и взаимодополняемости клинического, психологического, педагогического, инструментального и лабораторного подходов.

Основным содержанием экспертного психологического заключения является не сама по себе оценка степени снижения тех или иных психических функций, а качественный структурный анализ изменений психической деятельности испытуемого, результаты которого и должны соотноситься с особенностями психологической структуры деятельности, по отношению к которой проводится экспертиза (Поляков). Важно выявить не только актуальное состояние личности и различных психических процессов и психических состояний, но и прогнозировать возможность взрослого, юноши, ребенка на будущее с учетом компенсаторных или декомпенсирующих аспектов.

Особую важность приобретает соотнесение дефицитарных проявлений психической деятельности и сохранных ее сторон с требованиями врачебно-трудовой, военно-врачебной, медико-педагогической сфер деятельности, а не только констатация их наличия (Корсакова).

Учитывая значение клинического психолога в экспертной практике, в свое время Станишевская не без оснований предлагала выделить в качестве самостоятельного раздела психологии экспертную клиническую психологию.

Участие клинического психолога во врачебно-трудовой экспертизе. Значение психологического аспекта врачебно-трудовой экспертизы (или психологической трудовой экспертизы, по Платонову) постоянно возрастает. Во-первых, в связи с увеличением числа лиц, проходящих этот вид экспертизы, из-за продолжающегося ухудшения социально-экономического положения и экологической обстановки в стране и, во-вторых, в связи с пониманием этого вида экспертизы как одного из основных звеньев и этапов социально-трудовой реабилитации. В современных лечебно-реабилитационных программах определение профессиональных возможностей и рациональное обучение (переобучение) и трудоустройство больного приобретают существенную роль в его судьбе. Не случайно поэтому ряд авторов включают в психологическую трудовую экспертизу профориентацию, профконсультацию, профотбор, профподбор и трудоустройство инвалидов. Поэтому, как теоретически, так и практически, психологическая трудовая экспертиза выходит за рамки клинической психологии, являясь разделом самостоятельной отрасли психологии — психологии труда. Но и это имеет свои обоснования: исторически психологическая трудовая экспертиза во всех своих формах проводится в единстве с врачебно-трудовой и военно-врачебной экспертизой. Существует и другая тенденция — сузить понятие врачебно-трудовой экспертизы. Так, медицинскую профконсультацию не считают частью врачебно-трудовой экспертизы, хотя и признают ее большое значение и связь с психологией труда. Психические особенности в пределах так называемой нормы при врачебно-трудовой экспертизе не принимают во внимание; склонность к той или иной профессии, призвание к определенному виду труда, интеллектуальные способности, волевой и эмоциональный профиль человека — всему этому не придают или почти не придают роли при установлении трудоспособности. Едва ли с этим можно согласиться, учитывая роль трудоспособности в системе жизненных отношений личности и ее становлении. На значение личностных особенностей свидетельствуемого, направленности установки индивида, его психических качеств при проведении врачебно-трудовой экспертизы в свое время указывал еще Марциновский.

При врачебно-трудовой экспертизе наиболее важным аспектом деятельности клинического психолога является получение объективных данных для функционального диагноза, составляющего основу экспертного заключения. Значение последнего трудно переоценить. От него зависит не только характер трудовой деятельности, но во многом и будущий жизненный путь больного, поскольку правильное определение профессиональных возможностей и рациональное трудоустройство (как и адекватно ориентированное профессиональное обучение) являются существенными факторами клинического и социального восстановления. Как и в других случаях функциональной диагностики, психолог в своем заключении обращает внимание не только на пораженные, но и на сохранные функции с точки зрения возможностей компенсации дефекта в той или иной трудовой деятельности. Психофизиологическая оценка характера предстоящей деятельности здесь также имеет большое значение. Важную роль играет оценка выносливости в труде, быстроты и характера утомляемости, лабильности волевого усилия. Особое место занимает изучение социально-трудовых установок больного, индивидуальных склонностей. Необходим, с одной стороны, учет отношения больного к своему заболеванию, субъективная оценка им степени своих трудовых возможностей, с другой — отношения больного к известным ему профессиям, его личной социально-трудовой направленности и возможностей ее коррекции.

Взаимопроникновение различных отраслей знания и необходимость комплексного решения почти любого вопроса как медицинской, так и психологической трудовой экспертизы хорошо иллюстрируется на примере медико-психологической профориентации и профконсультации подростков. Они тесно связаны с педиатрией и школьной гигиеной. Для школьных врачей важнейшим является учет состояния здоровья школьников и изучение их способностей к труду. Для школьного психолога главной является система комплексной профконсультационной работы с подростками. Конечно, вопросы профконсультации не могут решаться без совместной работы с врачами и педагогами. Поскольку основными принципами врачебно-трудовой экспертизы, полностью относящимися и к медико-психологической экспертизе, являются профилактическая направленность и установка на социально-трудовую реабилитацию больных, деятельность клинического психолога, участвующего в проведении врачебно-трудовой экспертизы, обоснованно приобретают психогигиеническую и психопрофилактическую направленность.

Войтенко и Филомафитский, указывая, что ситуация врачебно-трудовой экспертизы в психологическом плане значительно отличается от обычной лечебно-диагностической ситуации «врач — больной», обращают внимание на следующие ее особенности: 1) установку индивида, проходящего экспертизу; 2) установку самого эксперта; 3) особенности контакта в процессе экспертизы при вынесении экспертного заключения и даче трудовых рекомендаций. Поскольку экспертиза трудоспособности, помимо медицинской, всегда имеет и психосоциальную направленность, то отношение к ней и установки не только свидетельствуемого, но и эксперта имеют также выраженный социальный характер. Установки свидетельствуемого могут быть направлены не только на улучшение своего физического состояния, но и на повышение социально-психологического статуса (признание инвалидом войны или установление связи инвалидности с трудовым увечьем). Поэтому при выборе мер психотерапевтического воздействия врач-эксперт должен особенно подчеркнуть социально-психологические последствия установления группы инвалидности. Это может иметь важное значение на дальнейших этапах социально-трудовой реабилитации. Особую роль, как подчеркивают авторы, играет психотерапевтический подход и психологический контакт со свидетельствуемым при вынесении экспертного заключения и трудовых рекомендаций. Признание (или непризнание) свидетельствуемого инвалидом влечет за собой комплекс психологических стрессовых факторов, которые могут приводить к состоянию фрустрации, потере перспективы, изменению самооценки и уровня притязаний личности.

Понимание экспертом возникающей перед свидетельствуемым совокупности социально-психологических проблем требует от врача тщательного анализа особенностей личности обследуемого, его мотивов, ценностей и идеалов, анализа всей совокупности медико-биологических (диагноз, форма, тип течения, прогноз заболевания) и социальных (образование, профессия, специальность, вид и условия труда) факторов. Только в этом случае объявление экспертного заключения носит действительно психотерапевтический характер и становится важной формой реабилитационного воздействия.

Лишь тщательный анализ ценностных ориентаций, отношений, мотивов поведения, личностных особенностей человека, проходящего экспертизу, позволяет вскрыть неосознаваемое, недостаточно осознаваемое (например, при «бегстве в болезнь» пациента с неврозом (F40-F48)) или вполне осознаваемое установочное поведение (аггравация, симуляция, диссимуляция). Психолог должен помочь так провести экспертизу, чтобы, с одной стороны, соблюдались права, гарантированные больным и инвалидам со снижением трудоспособности Законодательством, но, вместе с тем, чтобы удовлетворение интересов больного не осуществлялось за счет общества.

Заключение психолога, участвующего в экспертизе трудоспособности, должно содержать данные о нарушенных и сохранных функциях, с точки зрения возможностей компенсации дефекта в той или иной степени в условиях выполнения прежней работы (с определенными профрекомендациями или при переобучении).

Как отмечают Платонов и Тепеницына, при расстройстве психических функций (например, памяти, внимания, в целом при снижении работоспособности) наиболее значимой на уровне профессиональной деятельности нередко оказывается сохранность личностно-мотивационной сферы испытуемого, облегчающая возможность известной компенсации.

В настоящее время возрастает роль психолога при проведении экспертизы трудоспособности лиц, направляемых для работы в условиях эмоциональной напряженности и в экстремальных условиях (космос, глубины океана, Арктика и Антарктика и др.). Наряду с обычно учитывающимися в этих случаях психофизиологическими характеристиками, оценками выносливости в труде, быстроты и характера утомляемости, лабильности волевого усилия, современная экспериментальная психология располагает возможностями дополнить эти данные представлениями о стрессовой и фрустрационной толерантности обследуемого, используя специальные тесты и ситуацию естественного или моделируемого эксперимента. Конечно, важную роль играет учет отношения и установок испытуемого применительно к деятельности в указанных условиях.

В качестве иллюстрации роли выводов клинического психолога, полученных по экспериментально-психологическим данным, для вынесения окончательного заключения при прохождении врачебно-трудовой экспертизы приводим следующий пример. (Исследование Самойловой).

Больная Б. 39 лет, поступила в больницу для прохождения трудовой экспертизы. Охотно вступает в беседу. Добросовестно выполняет все задания, живо интересуется оценкой своей работы. Огорчается при указании на ошибки. Инструкции усваивает. Однако, если увеличить латентный период между предъявлением инструкции и началом работы (например, до 5 мин и более), то больная забывает инструкцию. При просьбе воспроизвести инструкцию повторяет ее с искажением. Если же выполнение задания следует сразу же вслед за предъявлением инструкции, больная удерживает заданный способ работы.

Обнаруживаются резкие колебания умственной работоспособности. После небольшой по объему интеллектуальной нагрузки выявляются признаки выраженной истощаемости.

Выявляется снижение памяти. Кривая запоминания — 5, 6, 8, 8, 8 слов из 10, а через час — всего 2 слова.

Наблюдаются также псевдореминисценции и конфабуляции.

Объем внимания сужен, наблюдаются колебания внимания.

Таким образом, ослабление памяти и внимания сочетается с выраженной утомляемостью больной, значительными колебаниями умственной работоспособности.

Как отмечает Зейгарник, заключение патопсихолога в аспекте интерпретации экспериментальных данных — задача достаточно сложная. При трудовой, как и других видах экспертиз, у больных может проявиться так называемое установочное поведение. В связи с этим при интерпретации результатов особое внимание уделяется не столько продуктивности или непродуктивности больного при выполнении проб, сколько соотношению правильно и ошибочно выполненных заданий. Следует подчеркнуть неравномерность продуктивности в заданиях одного типа и одного уровня сложности, проанализировать случаи, когда заведомо более легкие задания решались менее успешно. С особой тщательностью необходимо обобщить все данные, касающиеся мотивации испытуемых, смыслообразования, оценок и самооценок. Учитывая значимость результатов патопсихологического исследования для решения дальнейшей судьбы больного, патопсихолог должен быть чрезвычайно осторожен и объективен, подкрепляя все свои выводы надежными экспериментальными фактами.

Военно-врачебная экспертиза. Роль военно-врачебной экспертизы в целом и участия в ее проведении клинического психолога в современных условиях значительно возрастает. Многосторонний кризис веры, изменение общественного сознания значительной части населения, перемена отношения к армии в связи с распространением «неуставных» отношений — привели к резкому увеличению числа лиц, пытающихся уклониться от военной службы. Ухудшение здоровья населения является причиной существенного уменьшения числа потенциальных призывников, которые, пройдя военно-врачебную комиссию, могут быть направлены для несения военной службы (без опасения возврата по состоянию здоровья). Поэтому необходимо качественное проведение военно-врачебной экспертизы, что практически невозможно без участия клинического психолога.

Круг задач, решаемых клиническим психологом при военно-врачебной экспертизе, в основном соответствует тому при обычной психиатрической диагностике. Результаты психологического исследования используются для установления или, напротив, исключения прежде всего психических заболеваний, наличие которых несовместимо с военной службой. Часто это дифференциальная диагностика между нераспознанными до экспертизы олигофренией (F70-F79) и внешне сходными состояниями, обусловленными неблагоприятными прижизненными влияниями: низким культурным уровнем семьи, в которой воспитывался освидетельствуемый, педагогической запущенностью и др. Трудными в экспертном плане могут быть случаи несвоевременной диагностики психопатий и патологических развитий личности (F60-F69), современных неврозо- и психопатоподобных форм шизофрении (F21) и ларвированных форм других нервно-психических заболеваний.

Военно-врачебная экспертиза, как правило, производится в условиях психиатрического учреждения, и работа клинического психолога существенно не отличается в этих случаях от той, которая выполняется им обычно в процессе психиатрической диагностики. Два обстоятельства придают своеобразие психологическому исследованию при проведении этого вида экспертизы. Одно из них связано с нередкой заинтересованностью испытуемого в содержании экспертного решения и возможностью установочного поведения с тенденцией к аггравации или диссимуляции. При этом оказывается необходимым выявление структуры, характера и степени действительных нарушений, маскируемых притворным поведением. С другой стороны, сама экспертная ситуация, как и предшествовавшие ей события жизни, неизбежно вызывают особое эмоциональное состояние, требующее учета при проведении исследования и интерпретации его результатов. Последнее обстоятельство вызывает необходимость соотнесения обнаруживаемых особенностей психики с характером содеянного (если оно относится к периоду прохождения военной службы), с особенностями психологической структуры той деятельности (действия), в отношении которой проводится экспертиза. Здесь требуется экспериментально-психологический анализ различных сторон психической деятельности, которые могут не играть диагностической роли и не иметь никакого значения для терапевтических решений, а клинико-психологический метод может быть недостаточно адекватным инструментом исследования.