Карвасарский Б. Д., под ред. - Клиническая психология

Алкоголизм является экзогенным психическим заболеванием (токсикоманией), которое при постоянном или рецидивирующем течении приводит к формированию прогредиентного органического психосиндрома (F07.9) и к алкогольной деградации личности. Разделение органического психосиндрома и личностного снижения при алкоголизме условно: два этих психопатологических феномена тесно взаимосвязаны. Этиологическим фактором алкоголизма является употребление алкоголя. Одного лишь приема алкоголя при этом недостаточно для формирования болезни — требуются дополнительные факторы, которые принято делить на физиологические, психологические и социальные. Большое значение в происхождении алкоголизма отводят нарушениям обмена веществ; определенную роль играют факторы естественного и искусственного иммунитета. Социальные факторы алкоголизма — целый комплекс, в котором учитывают образование, семейное положение, отношение государства к алкоголизму и т. д. Среди лиц, страдающих алкоголизмом, большинство составляют холостые, одинокие, разведенные. Роль семьи в развитии бытового пьянства и алкоголизма признается в данный момент практически всеми. Отмечают значение многих факторов: неблагоприятные взаимоотношения между родителями, раннее приобщение к спиртному, обычаи ближайшего социального окружения, ориентированные на потребление спиртного, общепринятые алкогольные традиции, установка на привычное потребление спиртного, хронические конфликты в собственной семье, низкий культурный уровень, нецеленаправленное использование свободного времени, воздействие профессионально-производственной группы (Бабаян).

Алкоголь вызывает чувство комфорта, удовольствия, эйфорию, а также состояние расслабления и снижения психической напряженности. Алкоголизм как средство легкого проведения времени, получение удовольствия, характеризует примитивных личностей с невысокими запросами и ограниченными интересами; как способ расслабления, снятия напряжения — людей, не умеющих справляться с жизненными трудностями, с невысоким уровнем социальной адаптации.

К группе лиц, у которых значимую роль в развитии алкоголизма играют психологические факторы, относят психически больных. Пациенты с психическими нарушениями начинают употреблять алкоголь в силу особенностей своих измененных болезнью психологических установок (например, больные пограничными состояниями), нарушений психики (некоторые больные эпилепсией (G40)), наличия психопатологической продукции (бред, галлюцинации), нарушений эмоциональной сферы (при депрессиях, маниях), деградации личности. При каждой психической болезни алкоголизм имеет свои особенности возникновения, течения и исхода.

Различают три стадии алкоголизма (F10).

1. Начальная стадия характеризуется психической зависимостью от алкоголя, нарастанием толерантности к спиртному, появлением палимпсестов, проявляющихся в частичном забвении отдельных событий и своего поведения в состоянии опьянения. На этой стадии совершается переход от эпизодического пьянства к систематическому. У больных обнаруживаются изменения в протекании познавательных психических процессов: отмечается снижение процессов памяти, вначале удержания, а затем и запоминания, нарушение внимания и снижение работоспособности. На начальной стадии появляется астенический симптомокомплекс.

2. Развернутая стадия характеризуется неудержимым, компульсивным влечением к алкоголю. Толерантность к алкоголю в этом периоде достигает своего максимума, формируется абстинентный синдром, появляется физическая зависимость от алкоголя. Отмечаются выраженные нарушения сна. В этот период возможно также формирование алкогольных психозов (F1x.5). У больных наблюдаются признаки снижения личности: возникают неврозоподобные проявления психической деятельности либо психопатоподобное поведение по астеническому, истерическому, эксплозивному типу. Апатический синдром рассматривают как проявление стадии более глубокого поражения личности. Часто у больных алкоголизмом появляется чрезмерная экстравертированность, которая носит патологический характер в связи с присущими этим больным изменениями в системе потребностей и мотивов. Использующиеся механизмы психологической защиты заключаются в безоговорочной тенденции к самооправданию. С механизмами патологической психологической защиты связан своеобразный алкогольный юмор — плоский, грубый, циничный, с элементами агрессивности. В течении заболевания нарушения самооценки выявляются раньше, чем расстройства критичности в познавательной деятельности, еще до формирования выраженного алкогольного слабоумия. Нарушения критичности — важный объективный критерий алкогольной деградации. При грубой алкогольной деградации типичными являются аспонтанность в сочетании с «пустой» интровертированностью, утрата социальных контактов, уход от реальности, отсутствие интереса к происходящему.

3. На третьей, заключительной, стадии алкоголизма тяга к алкоголю обусловлена необходимостью снятия физического дискомфорта; она носит неудержимый, необузданный компульсивный характер. Снижение интеллектуально-мнестических функций является выраженным, вплоть до корсаковского амнестического синдрома (F1x.6) с глубокими нарушениями памяти, конфабуляциями, амнестическими дезориентировками. Алкогольное слабоумие (F1x.73) нивелирует индивидуальные психологические свойства личности. Этические, моральные нормы поведения, чувство ответственности отсутствуют. Типичными являются колебания настроения — «сиюминутность» поведения, дисфории, тяжелые депрессии. Снижается критика к своему состоянию, положению в обществе. Характерны частые амнезии. Возможны острые (F1x.5) или хронические алкогольные психозы (F1x.7). Наблюдаются поражения внутренних органов и систем, нередко с необратимыми изменениями (цирроз печени (K74), инфаркт миокарда (I21)); соматовегетативная симптоматика сопровождается неврологическими симптомами — наблюдается тремор конечностей, периферические судороги, возможны эпилептиформные припадки, могут появиться системные нарушения, мозговые синдромы (геморрагический полиэнцефалит).

Наркомании (F11-F14) и токсикомании (F15-F19). Общее название болезней, проявляющихся тенденцией к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических лекарственных средств и наркотических веществ вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстиненции при прекращении их приема. В процессе болезни происходят глубокие изменения личности заболевшего, наблюдаются разнообразные расстройства психической деятельности вплоть до слабоумия (F1x.73), нарушаются функции внутренних органов и нервной системы; следствием измененной психики может стать и нанесение в той или иной форме вреда обществу.

Наряду с термином «наркомания», в наркологии и психиатрии используют также термин «лекарственная зависимость» (F1x.2), которая определяется как «психическое, а иногда и физическое состояние, характеризующееся определенными поведенческими реакциями, которые всегда включают настоятельную потребность в постоянном или периодически возобновляемом приеме определенного средства для того, чтобы избежать неприятных симптомов, обусловленных прекращением приема этого средства» (16-й доклад Комитета экспертов ВОЗ по лекарственным средствам, вызывающим зависимость). Различают психический и физический типы лекарственной зависимости. Под психической зависимостью понимают состояние, при котором лекарственное средство вызывает чувство удовлетворения и психического подъема; требуется периодически возобновляемое или постоянное введение лекарственного средства для того, чтобы испытать удовольствие или избежать дискомфорта. Синдром психической зависимости обозначает состояние организма, характеризующееся патологической потребностью в приеме какого-либо лекарственного средства или иного вещества с тем, чтобы избежать нарушений психики или дискомфорта, возникающих при прекращении его приема, но без явлений абстиненции.

Физической зависимостью обозначают адаптивное состояние, которое проявляется интенсивными физическими расстройствами, когда прекращается введение соответствующего лекарственного средства. Эти расстройства, то есть синдром абстиненции (F1x.3), представляет собой комплекс специфических симптомов и признаков психического и физического свойства, которые характерны для действия каждого вида наркотика. Синдром физической зависимости — состояние, характеризующееся развитием абстиненции при прекращении приема вызывавшего зависимость лекарственного средства или иного вещества (или после введения его антагонистов). Обращают внимание на существование зависимости врожденной и зависимости приобретенной (Бабаян). Картина синдрома врожденной зависимости представляется в полном объеме и включает в себя как физическую, так и психическую зависимость. Человек со дня рождения зависит от воздуха, воды, от молока матери и т. п. Например, при лишении воды возникают симптомы психического возбуждения и галлюцинации (например, начинают видеться водные источники, родники, слышаться шум воды) и, наконец, может наступить смерть. В ходе онтогенеза и в процессе эволюции человечества постепенно расширяется круг пищевых продуктов, от которых человек зависим. Однако эта зависимость от пищевых продуктов развивается по механизмам, характерным для зависимости врожденного характера. Приобретенная зависимость возникает при применении соответствующих лекарственных средств или иных веществ в связи с тем, что они облегчают болезненное состояние, вызывают эйфорию, опьянение, которые наблюдаются при применении как наркотических средств, так и психотропных препаратов или алкогольных напитков. Вместе с тем понятие «лекарственная зависимость» (F1x.2) не заменяет термина «наркомания» и используется лишь для обозначения зависимости (психической или физической) как одного из синдромов, выявляемых при наркоманиях (F11, F12, F14) и токсикоманиях (F15-F19).

В настоящее время проводится разделение понятий «наркомания» и «токсикомания». Под наркоманией понимают болезнь, возникающую в результате злоупотребления лекарственными или иными веществами, включенными в список наркотиков. В понятие токсикомании вкладывают представление о болезни, связанной со злоупотреблением лекарственными и иными веществами, не отнесенными к наркотикам. С юридической и социальной точек зрения больные наркоманиями и токсикоманиями представляют собой разные категории, но с позиций клинической тактики это фактически одна группа больных, требующих единого подхода при выборе терапии (Авруцкий, Недува). Клиническая картина различных наркоманий и токсикоманий определяется видом применяемых наркотиков и других средств.

В динамике становления наркомании условно можно различать три стадии: начальную, или стадию адаптации (изменение реактивности организма и появление психической зависимости); хроническую, или стадию завершения формирования физической зависимости (абстиненция (F1x.3), возникновение в ряде случаев психоза, полинаркомании); позднюю, или стадию истощения всех систем организма (снижение толерантности, общей реактивности, затяжная тяжелая абстиненция, слабоумие (F1x.73)). При наркоманиях можно наблюдать те же, что и при алкоголизме, предпочтительные синдромы, укладывающиеся в 3 стадии болезни.

Одной из главных причин возникновения токсикоманий является нерациональное, неправильное лечение. Имеет значение, в частности, частый прием медикаментов, встречающийся при бессоннице, при различных неблагоприятных жизненных ситуациях, использование лекарственных средств мнительными людьми, склонными к постоянному лечению. Нередко жертвами привыкания становятся психопатические личности (F60-F69). Большое место среди веществ, вызывающих токсикоманию, занимают психотропные средства: антидепрессанты, транквилизаторы, некоторые стимуляторы и снотворные. Привыкание может быть двух видов: в одном случае причиной употребления веществ является желание получить эффект эйфории, комфорта, в другом — стремление избежать плохого самочувствия, дискомфорта. В обоих случаях для получения нужного состояния приходится повторять прием вещества.

Большая литература посвящена психологической мотивации алкоголизма (F10), наркоманий и токсикоманий. Наркомании и токсикомании связаны с изменением субъективной картины мира и самооценки индивида. Братусь считает, что опьяняющее вещество (алкоголь, наркотик, токсическое вещество) отражает проекцию психологического ожидания, актуальных потребностей и мотивов на психофизиологический фон опьянения, создавая внутреннюю картину, которую человек приписывает действию напитка, делая его психологически привлекательным. Мотивация употребления алкоголя и наркотических веществ имеет несколько форм (Короленко).

1. Атарактическая мотивация заключается в стремлении применения веществ с целью смягчения или устранения явлений эмоционального дискомфорта. Вещество, вызывающее опьянение, используется как лекарственный препарат, снимающий негативные феномены и симптомы душевного неблагополучия (тревогу, депрессивные переживания). Употребление вещества может быть направлено также на купирование внутриличностного конфликта при психогенных расстройствах.

2. Гедонистическая мотивация выступает продолжением и развитием атарактической: атарактическая приводит эмоциональное состояние в норму из сниженного, а гедонистическая способствует повышению нормального (не сниженного) настроения. Гедонистическая направленность проявляется в получении удовлетворения, чувства радости, эйфории от приема веществ на фоне обычного настроения.

3. Мотивация с гиперактивацией поведения близка к гедонистической, но основывается не на эйфоризирующем, а на активирующем эффекте вещества. В ряде случаев оба эффекта могут действовать совместно. В качестве мотивации при этом выступает стремление вывести себя из состояния пассивности, безразличия, апатии и бездействия. С этой целью используют вещества, провоцирующие необычную, запредельную живость реакции и активность.

4. Субмиссивная мотивация применения веществ отражает неумение противостоять давлению окружающих, неспособность отказаться от предлагаемого окружающими приема алкоголя, наркотических лекарственных или ненаркотических лекарственных веществ, которая является следствием специфических личностных особенностей субъекта с чертами робости, застенчивости, конформности, тревожности.

5. Псевдокультурная мотивация основывается на мировоззренческих установках и эстетических пристрастиях. Поведение индивида при этом носит характер причастности к традиции, культуре, избранному кругу лиц. При псевдокультурной мотивации важным является не столько само употребление веществ, сколько демонстрация этого процесса окружающим.

Агрессивное поведение — адресованное другому человеку, группе лиц или собственной личности поведение, характеризующееся инициативностью и целенаправленностью. Целью агрессии является причинение вреда, нанесение ущерба, а специфическим способом достижения цели — применение силы или угроза ее применения. К признакам, квалифицирующим то или иное действие как агрессивное, относятся следующие основные черты:

1) наличие субъект-субъектного или субъект-объектного взаимодействия; вне процесса общения агрессии не существует, и в этом смысле она рассматривается как патологическая форма межличностного взаимодействия; 2) наличие признака инициативы и направленности действий против конкретного человека или объекта; 3) наличие цели или результата действий, заключающейся в причинении вреда, нанесении ущерба; 4) использование в качестве способа достижения цели непосредственного применения силы, угрозы ее применения или демонстрации превосходства в силе.

Агрессивное поведение описывается тремя группами факторов: субъектными (внутриличностными, характеризующими психическую деятельность агрессора, такими, например, как инициатива, мотивирующая агрессию эмоция гнева, относительно низкий уровень эмпатии), объектными (характеризующими степень изменения или разрушения объекта) и социально-нормативными, оценочными факторами, такими как морально-этические нормы или уголовный кодекс.

Как правило, в исследованиях, посвященных проблеме агрессивного поведения, выделяются три группы причин, влияющих на агрессию: биологические, социальные и психологические. К биологическим факторам наиболее часто относят: наследственность, отягощенную психическими заболеваниями, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков и психотропных препаратов, наличие в анамнезе тяжелых или повторных черепно-мозговых травм, а также инфекций, интоксикаций. В качестве социальных факторов, оказывающих свое воздействие на агрессивное поведение, выступают: полученное образование, наличие и характер выполняемой работы, семейное положение, общение в асоциальных группах и другие. Среди психологических характеристик, связанных с агрессивностью как свойством личности, рассматриваются: выраженность в структуре личности черт эгоцентризма, эмоциональной неустойчивости, импульсивности, тревожности, а также склонность к дисфориям, к эмоциям ярости и гнева. Могут иметь значение особенности самооценки, локуса контроля. Одну из центральных ролей в организации агрессивного поведения играют характеристики мотивационной сферы, а также уровень социализации индивида со степенью интериоризации регулирующих поведение морально-этических и правовых норм.

Среди видов агрессивного поведения выделяется агрессия физическая и вербальная (словесная — угрозы, оскорбления, критика). Если для детского возраста (Хекхаузен) характерно применение физической агрессии (у детей от 3 до 10 лет отмечается приблизительно 9 актов физической агрессии в час), то у взрослых она социализируется, приобретая социально приемлемые формы, превращаясь в агрессию вербальную. К наиболее социализированным формам вербальной агрессии относятся ирония, юмор, сатира. Агрессивное поведение бывает также гневным, мотивированным эмоцией гнева, и инструментальным, когда в рамках более общей деятельности агрессивное действие выступает в качестве инструмента, используемого для достижения какой-либо другой цели. Примерами инструментальной агрессии могут быть шантаж, взятие заложников. Агрессия подразделяется в ряде исследований на скрытую (мечты, фантазии, воображение сюжетов мести, сцен насилия, сны) и открытую, которая, в свою очередь, делится на прямую (непосредственно выражаемую адресованную лицу, спровоцировавшему агрессию), косвенную (когда вред причиняется не открыто, а косвенным путем — анонимные письма или сплетни вместо желаемой физической расправы над обидчиком) и перемещенную (со сменой объекта агрессии: вместо того, чтобы ударить обидчика, можно пнуть кресло, кошку, собаку, ребенка, хлопнуть дверью). Косвенная и перемещенная агрессия, как правило, наблюдается в тех случаях, когда лицо, спровоцировавшее агрессивные действия, защищено высоким социальным статусом, властью или физической силой.

Аммон различает три вида агрессии: конструктивную (открытое прямое проявление агрессии в социально приемлемой форме или с социально позитивным результатом), деструктивную (открытое прямое проявление агрессии в социально неприемлемой форме или с социально негативным результатом) и дефицитарную (связанную с дефицитом соответствующих поведенческих навыков и вследствие этого с недостаточным отреагированием агрессивных побуждений). Дефицитарная форма агрессии считается характерной для пациентов, страдающих психосоматическими заболеваниями.

По направлению агрессия подразделяется на экстрапунитивную (внешнеобвинительную, или гетероагрессию) и интрапунитивную, или аутоагрессию. К аутоагрессивным действиям относятся: самокалечение, самопорезы — физическая аутоагрессия, а также самокритика, самообвинения — вербальная аутоагрессия. Наиболее жестким, брутальным видом физической аутоагрессии является суицид.

Суицидальное поведение. Согласно социологической теории самоубийства Дюркгейма суицидальные мысли появляются прежде всего в результате разрыва интерперсональных связей личности, отчуждения индивида от той социальной группы, к которой он принадлежит. Учитывая особенности этого разрыва социальных связей, он выделяет следующие типы суицидов: эгоистический, характерный для личностей, в недостаточной степени интегрированных со своей социальной группой; альтруистический, представляющий собой полную интеграцию с социальной группой, и аномический, как специфическая реакция личности на тяжелые изменения в социальных порядках, приводящие к нарушению взаимных связей индивида и социальной группы. Суицид при этом определяется автором как намеренное и осознанное лишение себя жизни. В работах психоаналитического направления суицид трактуется как следствие нарушения психосексуального развития личности в результате отсутствия важных лиц на решающих стадиях развития, как метод восстановления утраченного объекта любви и воссоединения с ним.