Карвасарский Б. Д., под ред. - Клиническая психология

Рис. 21. Соотношение физиологических и психологических факторов при физиогенных болях и психалгиях.

На следующем рис. 22 показаны психосоматические соотношения при возникновении и устранении головной боли из ставших классическими работ Вольфа.

Рис. 22. Приступ головной боли, вызванный волнением и прекращенный с помощью плацебо (по Вольфу).

В описаниях боли типа «психалгии» есть ряд особенностей, которые необходимо учитывать ввиду их диагностического значения. Больные испытывают затруднение при описании характера боли, часто не могут ее четко локализовать, отсутствуют внешние признаки переживания боли. Отсутствует также значительная динамика и прогредиентность в течении боли, хотя не исключена ситуативная обусловленность симптома. Интенсивность боли не изменяется при приеме различных анальгетиков, даже наиболее сильных из них.

В феномене психалгии отражается единство физиологического и психологического, объективного и субъективного, ощущения и эмоции. Основным в характеристике психалгий является не отсутствие сенсорного компонента (объективизация его в каждом случае зависит лишь от наших технических возможностей), а решающее значение в их переживании психического компонента боли, реакции индивида на боль. Содержательный анализ этой реакции требует изучения конкретной жизненной истории человека, особенностей его личности, сформировавшихся отношений к окружающей действительности и специально его отношения к боли.

В заключение отметим, что анализ психосоматической проблемы позволяет осуществлять более адекватное, с учетом их сложности и реальных технических возможностей, планирование и проведение конкретных исследований. Перспективным остается изучение биологических, психологических и социальных аспектов проблемы с реализацией системного подхода к ее решению.

Контрольные вопросы 1. В классической психосоматике выделяют три группы расстройств, кроме:

1) конверсионных расстройств; 2) «органных неврозов»; 3) психосоматических заболеваний в узком смысле слова; 4) вегетозов.

2. Представителем антропологического направления в психосоматике является:

1) Поллок; 2) Стоквис; 3) Витковер; 4) Вайзеккер.

3. Термин «психосоматика» в медицину ввел:

1) Гиппократ; 2) Райх; 3) Хайнрот; 4) Гроддек.

4. Создателем кортико-висцеральной патологии, как одного из направлений психосоматики, является:

1) Павлов; 2) Анохин; 3) Быков; 4) Симонов.

5. Современная биопсихосоциальная модель болезни разработана:

1) Карасу; 2) Экскюлем; 3) Энгелем; 4) Любаном-Плоцца.

6. Автором концепции «профиля личности» в психосоматической медицине является:

1) Александер; 2) Витковер; 3) Данбар; 4) Поллак; 7. Поведенческий тип А «является фактором риска»:

1) желудочно-кишечных заболеваний; 2) злокачественных новообразований; 3) нарушений дыхательной системы; 4) сердечно-сосудистых заболеваний.

8. Конверсионные расстройства, положившие начало психоаналитическому направлению в психосоматике, были описаны:

1) Александером; 2) Джеллиффе; 3) Фрейдом; 4) Адлером.

9. Термин «алекситимия» ввел:

1) Эллис; 2) Карасу; 3) Сифнеос; 4) Розенман.

10. Концепцию «органных неврозов» разработал:

1) Витковер; 2) Энгель; 3) Френч; 4) Дойч.

Глава 15. Психология аномального развития

Одной из важнейших задач современной практической психологии является психологическая диагностика и коррекция отклонений детского поведения и вневрачебная помощь трудным детям. При исследовании ребенка с отклонениями в развитии в центре внимания психолога обычно стоит вопрос о психологической квалификации основных психических расстройств, их структуры и степени выраженности. Оценка нарушений развития у детей учитывает также и отклонения от стадии возрастного развития, на которой находится ребенок, то есть особенности дизонтогенеза, вызванного болезненным процессом, его последствиями.

В детском возрасте чувствительность отдельных сторон психики к вредоносным воздействиям определяется не столько их характером, сколько особенностями той возрастной стадии развития, на которой находится ребенок. Чем меньше ребенок, тем больше на первый план выступают признаки нарушения развития — дизонтогенеза. Чем раньше произошло поражение мозга, тем чаще в картине дизонтогенеза появляется компонент психического недоразвития. Помимо общего недоразвития в условиях болезни процесс онтогенеза характеризуется явлениями неустойчивости, асинхронии, при которых своевременно не возникают необходимые взаимодействия между отдельными системами. В этой связи вероятно появление признаков изоляции, патологической акселерации, регресса ряда психических функций. Эти изменения задерживают формирование новых психических процессов, затрудняют прогрессивные перестройки, необходимые для нормального развития.

К основным направлениям деятельности психолога при работе с аномальными детьми относятся в первую очередь следующие.

1. Выявление и систематизация патологической симптоматики и ее психологическая квалификация.

2. Осуществление структурного анализа расстройств, выявление первичных симптомов, связанных с болезнью, а также вторичных симптомов, обусловленных аномальным развитием в условиях болезни.

3. Разработка программы психокоррекционных мероприятий в зависимости от характера, происхождения и конкретного механизма нарушений, направленной на их предупреждение, уменьшение или устранение.

4. Проведение восстановительного обучения детей с нарушениями высших психических функций, таких как речь, мышление, чтение, счет, письмо, конструктивная деятельность, имеющих место при локальных поражениях мозга.

Психология аномального ребенка в смежных дисциплинах. Изучение закономерностей аномалий развития психики сосредоточено в сфере детской патопсихологии, дефектологии (специальной психологии и специальной педагогики) и детской психиатрии. Дефектология как область знания сложилась в результате развития и интеграции отдельных ее отраслей: сурдопедагогики (воспитание и обучение детей с недостатками слуха); тифлопедагогики (воспитание и обучение детей с дефектами зрения); олигофренопедагогики (воспитание и обучение умственно отсталых детей); логопедии (изучение и коррекция недостатков речи), а также выявления общих закономерностей развития, обучения и воспитания аномальных детей. Адекватным в этих условиях является комплексный подход к изучению аномальных детей различными специалистами (педагогами, врачами, дефектологами, психологами, физиологами).

Развитие дефектологии тесно связано с детской неврологией, сформировавшейся, в свою очередь, на стыке невропатологии и педиатрии, благодаря которой оказалось возможным изучение онтогенеза нервной системы ребенка, соответствия развития нервно-психических функций возрасту, выявление причин задержек и искажений развития, а также исследование изменений нервной системы при различных патологических состояниях, ее роли в этиопатогенезе заболеваний детского возраста.

Большое значение для развития дефектологии имеют достижения психологии, в частности, таких ее отраслей, как нейропсихология и детская патопсихология. Нейропсихологический анализ позволяет на основе клинических и экспериментально-психологических данных очертить круг поражений психических процессов, возникающих при локальных поражениях мозга. Патопсихологические исследования раскрывают закономерности распада психической деятельности и свойств целостной личности в ситуации болезни, основанные на сравнительном анализе формирования и протекания психических процессов, состояний и свойств личности в норме.

По мере возникновения детской психиатрии в патогенезе и клинической картине болезни все большее значение стало придаваться роли возраста, а также симптоматологии, формирующейся под влиянием аномального развития в условиях болезни, — явлений дизонтогенеза. Если объектом дефектологических исследований является дизонтогенез, обусловленный, как правило, уже завершенным болезненным процессом, то детская психиатрия накопила ряд данных о формировании аномалий развития в процессе текущего заболевания (шизофрении (F20-F29), эпилепсии (G40) и т. д.), динамике дизонтогенетических форм психической конституции (различные формы психопатий (F60-F69)) и аномальном развитии личности в результате деформирующего влияния отрицательных условий воспитания (различные варианты патохарактерологического формирования личности). Смягчение остроты психопатологических симптомов в связи с развитием фармакологии увеличило процентное соотношение детей, способных к обучению. Параллельно расширению психофармакологической помощи больным детям все более актуальной и перспективной становится проблема психолого-педагогической реабилитации и коррекции.

Понятие дизонтогении и основные виды психического дизонтогенеза. В 1927 г. Швальбе впервые употребил термин «дизонтогения», обозначая с его помощью отклонения внутриутробного формирования структур организма от нормального развития. Впоследствии под этим термином стали понимать различные формы нарушений онтогенеза, включая и постнатальный, преимущественно ранний, ограниченный теми сроками развития, когда морфологические системы организма еще не достигли зрелости (Ушаков). Проявления патологического воздействия на незрелый мозг различаются в зависимости от этиологии, локализации, степени распространенности и выраженности поражения, времени его возникновения и длительности воздействия, а также социальных условий, в которых находится больной ребенок. Эти факторы определяют и основную модальность психического дизонтогенеза, обусловленную тем, страдают ли первично зрение, слух, моторика, интеллект, эмоциональная и мотивационная сфера (Лебединский). В отечественной литературе применительно к дизонтогениям принят термин «аномалии развития». Основными типами психического дизонтогенеза считаются регрессии, распад, ретардации и асинхронии психического развития.

Регрессия (регресс) — возврат функций на более ранний возрастной уровень, как временного, функционального характера (временная регрессия), так и стойкого, связанного с повреждением функции (стойкая регрессия). Так, например, к временной потере навыков ходьбы, опрятности может привести даже соматическое заболевание в первые годы жизни. Примером стойкого регресса может быть возврат к автономной речи вследствие потери потребностей в коммуникации, наблюдаемой при раннем детском аутизме (F84.0). Склонность к регрессу более характерна для менее зрелой функции. В то же время регрессу могут быть подвержены не только функции, находящиеся в сенситивном периоде, но также и функции, уже в достаточной степени закрепленные, что наблюдается при более грубом патологическом воздействии: при шоковой психической травме (F43.0), при остром начале шизофренического процесса.

Явления регресса дифференцируют от явлений распада, при котором происходит не возврат функции на более ранний возрастной уровень, а ее грубая дезорганизация либо выпадение. Чем тяжелее поражение нервной системы, тем более стоек регресс и более вероятен распад.

Под ретардацией понимают запаздывание или приостановку психического развития. Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию. В последнем случае речь идет о запаздывании или приостановке развития отдельных психических функций, отдельных свойств личности.

Асинхрония, как искаженное, диспропорциональное, дисгармоничное психическое развитие (Ковалев), характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и свойств формирующейся личности и значительным отставанием темпа и сроков созревания других функций и свойств, что становится основой дисгармонической структуры личности и психики в целом. Асинхрония развития, как в количественном, так и в качественном отношении, отличается от физиологической гетерохронии развития, то есть разновременности созревания церебральных структур и функций (Анохин). Основные проявления асинхронного развития в соответствии с представлениями физиологии и психологии в виде новых качеств возникают в результате перестройки внутрисистемных отношений. Перестройка и усложнение протекают в определенной хронологической последовательности, обусловленной законом гетерохронии — разновременностью формирования различных функций с опережающим развитием одних по отношению к другим. Каждая из психических функций имеет свою «хронологическую формулу», свой цикл развития. Наблюдаются сенситивные периоды более быстрого, иногда скачкообразного развития функции и периоды относительной замедленности ее формирования.

На ранних этапах психического онтогенеза наблюдается опережающее развитие восприятия и речи при относительно замедленных темпах развития праксиса. Взаимодействие восприятия и речи является в этот период ведущей координацией психического развития в целом. Речь, по выражению Выготского, характеризуется прежде всего гностической функцией, которая проявляется в стремлении ребенка «замеченное ощущение обозначить, сформулировать словесно». Чем сложнее психическая функция, тем больше таких факультативных координаций возникает на пути ее формирования. В патологии происходит нарушение межфункциональных связей. Временная независимость превращается в изоляцию. Изолированная функция, лишенная воздействия со стороны других психических функций, стереотипизируется, фиксируется, зацикливается в своем развитии. Изолированной может оказаться не только поврежденная, но и сохранная функция, что происходит в том случае, когда для ее дальнейшего развития необходимо координирующее воздействие со стороны нарушенной функции. Так, при тяжелых формах умственной отсталости (F70-F79) весь моторный репертуар больного ребенка может представлять собой ритмическое раскачивание из стороны в сторону, стереотипное повторение одних и тех же актов. Подобные нарушения вызваны не столько дефектностью двигательного аппарата, сколько недоразвитием интеллектуальной и мотивационной сфер.

Ассоциативные связи в условиях органической недостаточности нервной системы характеризуются повышенной инертностью, в результате чего возникает их патологическая фиксация, трудности усложнения, перехода к иерархическим связям. Явления фиксации представлены в познавательной сфере в виде различных инертных стереотипов. Инертные аффективные комплексы тормозят психическое развитие. Так, по данным Макфарлейн, «пик» детских страхов в норме ограничен сенситивными возрастами 3 и 11 лет. В патологическом онтогенезе страхи, фиксируясь, распространяются и на другие возрастные периоды (Злотович).

К основным проявлениям асинхронии относят следующие.

1. Явления ретардации — незавершенность отдельных периодов развития, отсутствие инволюции более ранних форм, характерные для олигофрении и задержки психического развития (F84.9). Описаны дети с общим речевым недоразвитием, у которых наблюдалось патологически длительное сохранение автономной речи. Дальнейшее речевое развитие у этих детей происходит не в результате смены автономной речи на обычную, а внутри самой автономной речи, за счет накопления словаря автономных слов.

2. Явления патологической акселерации отдельных функций, например, чрезвычайно раннее (до 1 года) и изолированное развитие речи при раннем детском аутизме (F84.0).

3. Сочетание явлений патологической акселерации и ретардации психических функций, например, сочетание раннего возникновения речи с выраженным недоразвитием сенсорной и моторной сферы при раннем детском аутизме.

Механизмы изоляции, патологической фиксации, нарушение инволюции психических функций, временные и стойкие регрессии играют большую роль в формировании различных видов асинхронного развития.

Понятие «аномальный ребенок». К аномальным относятся дети, у которых физические или психические отклонения приводят к нарушению нормального хода общего развития. Различные аномалии по-разному отражаются на формировании социальных связей детей, на их познавательных возможностях. В зависимости от характера нарушения одни дефекты могут полностью преодолеваться в процессе развития ребенка, другие подлежат лишь коррекции или компенсации. Развитие аномального ребенка, подчиняясь в целом общим закономерностям психического развития детей, имеет целый ряд собственных закономерностей.

Выготский выдвинул идею о сложной структуре аномального развития ребенка, в соответствии с которой наличие дефекта какого-либо одного анализатора либо интеллектуального дефекта не вызывает выпадения одной локальной функции, а приводит к целому ряду изменений, формирующих целостную картину своеобразного атипичного развития. Сложность структуры аномального развития заключается в наличии первичного дефекта, вызванного биологическим фактором, и вторичных нарушений, возникающих под влиянием первичного дефекта в ходе последующего развития. Интеллектуальная недостаточность, возникшая в результате первичного дефекта — органического поражения головного мозга, — порождает вторичное нарушение высших познавательных процессов, определяющих социальное развитие ребенка. Вторичное недоразвитие свойств личности умственно отсталого ребенка проявляется в примитивных психологических реакциях, неадекватно завышенной самооценке, негативизме, несформированности волевых качеств.

Отмечается также взаимодействие первичных и вторичных дефектов. Не только первичный дефект может вызывать вторичные отклонения, но и вторичные симптомы в определенных условиях воздействуют на первичные факторы. Например, взаимодействие неполноценного слуха и возникших на этой основе речевых нарушений является свидетельством обратного влияния вторичной симптоматики на первичный дефект: ребенок с частичной потерей слуха не будет использовать его сохранные функции, если не развивает устную речь. Только при условии интенсивных занятий устной речью, то есть в процессе преодоления вторичного дефекта речевого недоразвития, могут эффективно использоваться возможности остаточного слуха. Важной закономерностью аномального развития является соотношение первичного дефекта и вторичных нарушений. «Чем дальше отстоит симптом от первопричины, — пишет Выготский, — тем он более поддается воспитательному лечебному воздействию». «То, что возникло в процессе развития ребенка как вторичное образование, принципиально говоря, может быть профилактически предупреждено или лечебно-педагогически устранено». Чем дальше разведены между собой причины (первичный дефект биологического происхождения) и вторичный симптом (нарушения в развитии психических функций), тем больше возможностей открывается для его коррекции и компенсации с помощью рациональной сиcтемы обучения и воспитания. На развитие аномального ребенка оказывают влияние степень и качество первичного дефекта, время его возникновения. Характер аномального развития детей с врожденным или рано приобретенным умственным недоразвитием (F84.9) отличается от развития детей с распавшимися психическими функциями на более поздних этапах жизни.

Источником приспособления аномальных детей являются сохранные функции. Функции нарушенного анализатора, например, заменяются интенсивным использованием сохранных.

К основным категориям аномальных детей в дефектологии относятся следующие:

1) дети с выраженными и стойкими нарушениями слуховой функции (глухие, слабослышащие, позднооглохшие); 2) дети с глубокими нарушениями зрения (слепые, слабовидящие); 3) дети с нарушениями интеллектуального развития на основе органического поражения центральной нервной системы (умственно отсталые); 4) дети с тяжелыми речевыми нарушениями (логопаты); 5) дети с комплексными нарушениями психофизического развития (слепоглухонемые, слепые умственно отсталые, глухие умственно отсталые); 6) дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата; 7) дети с выраженными психопатическими формами поведения.

Соотношение социального и биологического в возникновении психических нарушений у детей. Нарушения нервной системы могут быть вызваны как биологическими, так и социальными факторами. Среди биологических факторов значительное место занимают пороки развития мозга, связанные с поражением генетического материала (хромосомные аберрации, генные мутации, наследственно обусловленные дефекты обмена), внутриутробные нарушения (связанные с тяжелыми токсикозами беременности (O21), токсоплазмозом (В58), сифилисом (А53), краснухой (В06) и другими инфекциями, интоксикациями, в том числе гормонального и лекарственного происхождения), а также патология родов, инфекции, интоксикации и травмы. Черепно-мозговая травма (S00) составляет 25-45% всех случаев повреждений в детском возрасте (Астапов). Реже отмечаются опухолевые образования раннего постнатального периода. Нарушения развития могут быть связаны с относительно стабильными патологическими состояниями нервной системы, либо возникать на почве текущих заболеваний. В детском возрасте встречаются такие формы церебральной патологии, которые у взрослых или не бывают совсем, или встречаются очень редко (ревматическая хорея (I02), фебрильные судороги). Отмечается значительная частота вовлечения мозга в соматические инфекционные процессы в связи с недостаточностью мозговых защитных барьеров и слабостью иммунитета. В зависимости от причин возникновения аномалий и нарушений развития их подразделяют на врожденные и приобретенные. Большое значение имеет время повреждения. Объем поражения тканей и органов при прочих равных условиях тем более выражен, чем раньше действует патогенный фактор. Наиболее ранимым является период максимальной клеточной дифференциации. Если же патогенный фактор действует в период «отдыха» клеток, то ткани могут избежать патологического влияния. Для поражения нервной системы особенно неблагоприятно воздействие вредности в первую треть беременности.