Карвасарский Б. Д., под ред. - Клиническая психология

Три взаимосвязанных аспекта являются решающими в определении психосоматики.

1. Это научная дисциплина, изучающая соотношения биологических, психологических и социальных факторов в норме и патологии.

2. Это собрание постулатов, заключающих в себе холистический подход в клинической практике.

3. Это дисциплина, включающая в себя психиатрию консультирования-взаимодействия (consultation-liaison psychiatry) — ПКВ.

ПКВ долгое время считалась особой областью психиатрической практики, которая развилась как одно из ответвлений психосоматической медицины. Это направление возникло в Германии и Австрии в 20-30-х гг. XX в. и затем успешно развивалось в Соединенных Штатах Америки, где на ее развитие в значительной степени повлияла психобиологическая школа психиатрии, основанная А. Майером. В его подходе, который он назвал психобиологией, подчеркивалось значение изучения биографии пациента как средства понимания личности в целом. Психобиология изучала человека как индивидуума в норме и патологии. Из этого логически следует, что с такой холистической точки зрения общая медицинская практика и психиатрия скорее должны быть объединены, чем разъединены. Подобная интеграция предполагает развитие психиатрических отделений в больницах широкого профиля и сотрудничество между психиатрами и их коллегами-непсихиатрами в лечении как физических, так и психологически обусловленных расстройств.

В 20-30-х гг. в США появляются первые психиатрические отделения в больницах широкого профиля. Одно из таких наиболее значимых отделений, основанное в Университете Колорадо, было названо «Отделение психиатрического взаимодействия». Вероятно, отсюда и берет свое начало термин «психиатрическое взаимодействие». Пациенты таких отделений составляли тот контингент, который использовался для учебных целей и включался в исследовательские работы. Деятельность такого рода можно рассматривать как применение психосоматических подходов в клинической практике. Подобные отделения были открыты в большинстве университетских клиник для выполнения трех задач.

1. Дать возможность врачам и студентам ознакомиться с каждым пациентом, независимо от того, на что он жалуется и чем болеет, и разумно применять психиатрический подход, для того чтобы улучшить состояние пациента и помочь ему разобраться в своих проблемах — будь то соматические или личностные, либо те и другие.

2. Признать психологию в качестве составной части профессионального мышления врачей и студентов во всех отраслях медицины.

3. Довести до сознания врачей и студентов потребность в доступной концепции личности и социального функционирования.

В 1973 г. Липовски определил ПКВ как «область клинической психиатрии, которая заключает в себе клиническую, обучающую и исследовательскую деятельность психиатров и связанных с ними профессионалов в области психического здоровья в непсихиатрических подразделениях госпиталя широкого профиля». В этом определении заключены два взаимосвязанных аспекта:

1. Консультирование. Оно обеспечивает экспертное диагностическое мнение и совет, как вести лечение пациента, учитывая его психическое состояние и поведение. Такое консультирование проводится по просьбе профессионала-непсихиатра.

2. Взаимодействие. Оно означает связь групп профессионалов с целью эффективного сотрудничества.

Таким образом, ПКВ возникла в результате слияния психобиологии и психосоматики, то есть двух концептуальных направлений, которые отстаивают холистическую точку зрения на человека и сотрудничество между психиатрией и общей медициной. К такому заключению пришел Липовски в 1990 г. и на этом основании определил ПКВ как субспециализацию психиатрии, имеющую дело с клинической сферой деятельности, обучением и исследовательской работой в непсихиатрических учреждениях здравоохранения.

Клиническая деятельность включает в себя консультирование, взаимодействие и терапию. Психиатрическое консультирование врачей-непсихиатров — это краеугольный камень клинической деятельности психиатра в сфере консультирования-взаимодействия .

Различают три основных типа психиатрического консультирования в медицинских учреждениях широкого профиля:

— консультирование, ориентированное на пациента, когда в центре внимания находятся пациенты; — консультирование, ориентированное на консультируемого, когда в центре внимания стоят проблемы консультируемого и их обсуждают без присутствия пациента; — консультирование, ориентированное на ситуацию, когда в центре внимания находится взаимосвязь между пациентом и членами медицинского коллектива, осуществляющего лечение и уход за пациентом.

Второй аспект клинической деятельности — взаимодействие — вызвал большую полемику. Стержнем работы по взаимодействию в целом является тесный контакт между ключевыми фигурами в клинической сфере: пациентами, семьями, врачами, психологами, медсестрами, социальными работниками, администраторами, и другими лицами, оказывающими помощь пациенту. Взаимодействие посредством такого контакта называется консультирование-взаимодействие, и главным участником такого процесса является психиатр. Его задача — быть экспертом в психологических и социальных параметрах болезни, ему необходимо иметь дополнительные знания относительно различных характеристик на стыке психиатрии и других медицинских дисциплин.

Сторонники взаимодействия утверждают, что такое консультирование содействует более быстрому получению данных для истории болезни, помогает предотвратить кризис в палате, вызванный конфликтами между пациентами и персоналом или неспокойным поведением пациента, позволяет консультанту проводить обучение по психосоциальным и психиатрическим аспектам помощи пациенту. И напротив, оппоненты такого интенсивного взаимодействия возражают против него, аргументируя это тем, что такая работа требует много времени и, следовательно, дорогостоящая. Консультант может легко превратиться в своего рода странствующего проповедника, который мало что может дать для лечения и ухода за пациентом. А кроме того, персонал может считать, что он вторгается в чужую деятельность. Действительно, взаимодействие требует людских ресурсов, денег и мотивации. Но такая работа необходима, потому что только служба консультирование — взаимодействие может значительно улучшить диагностику и лечение и снизить расходы (например, уменьшить срок пребывания пациента в госпитале).

Третий важный аспект клинической деятельности психиатров в сфере консультирование-взаимодействие — непосредственная терапия направляемых к нему пациентов. Это обычно происходит либо в виде вмешательства во время кризиса, либо в форме краткой психотерапии у постели больного.

Такой взгляд отражает американскую точку зрения на клиническую деятельность. В Европе это понятие рассматривается в несколько ином ракурсе, весьма схожем в основных позициях, но в целом отражающем его шире. Это проявляется и в названии — «Психосоматическая служба взаимодействия». Используются три модели организации:

— консультационная модель. Консультации проводятся только по просьбе, консультант обычно дает письменное заключение на основании собственного осмотра пациента; — модель взаимодействия как такового. Консультации проводятся независимо от или в дополнение к специальной просьбе. Консультант по крайней мере один раз в неделю участвует в обходах, во врачебных конференциях, иногда может назначать терапию внутри отделения или наблюдать за деятельностью врача и его помощников в интеграции психологических и социальных аспектов в лечении; — модель психосоматической рабочей группы. Внутри соматического отделения группа профессионалов, часто владеющих двумя специальностями — психосоматическая медицина и психотерапия, — работают как подразделение.

Важной функцией ПКВ является обучение. Существуют клинические проблемы на стыке психиатрии и общей медицины, о которых специалист в области консультирования-взаимодействия должен знать и обязан уметь их решать. Поскольку ПКВ охватывает знания о комплексном взаимодействии психологических, социальных и биологических факторов, которые в большой степени определяют течение и исход широкого круга заболеваний, то подготовка специалиста в этой области приобретает особую значимость.

Местоположение и методы психиатрической практики повлияли на ремедикализацию психиатрии. Психиатрическая помощь переместилась в подразделения госпиталей широкого профиля, что позволило психиатру такого госпиталя использовать большой спектр лечебных подходов к пациентам всех возрастов с бесчисленными клиническими проблемами. Психиатры госпиталя широкого профиля, используя и соматическое, и психологическое лечение, могут работать параллельно с коллегами других специальностей, что дает большие возможности для интеграции биологических, психологических и социальных факторов в здравоохранении.

Связи между психиатрией и другими медицинскими специальностями стали очевидны за последнее десятилетие. Такие факты, как восстановление в прежнем виде медицинской интернатуры для тех, кто хочет специализироваться в психиатрии, расширение службы психиатрии взаимодействия, появление новых психиатрических отделений в госпиталях широкого профиля — все это свидетельствует о том, что ломаются искусственные границы между психическим и физическим здоровьем. Для того, чтобы проводить обучение в данной области деятельности, недостаточно быть только психиатром. Консультирование в области психиатрических расстройств и выработка стратегии для лечения физически больного, обучение персонала и развитие системы помощи в качестве эксперта, уделяющего особое внимание многим факторам психобиологических, а также психосоциальных аспектов здравоохранения, — все это выходит за рамки традиционной психиатрии.

Другая важная функция ПКВ — исследования на стыке психиатрии и общей медицины. «Взаимодействие — это клиническое применение психосоматической медицины».

Возможности для исследований в ПКВ фактически безграничны, так как они охватывают почти все области клинической медицины. Эту область исследований в разное время называли различными терминами: психосоматика, психобиология, психофизиология. Относительно недавно появился термин «биопсихосоциальные исследования».

На исследования в области ПКВ оказывают влияние не только экономические и политические изменения, но и научные достижения, в частности, новые биомедицинские технологии и методологические достижения в диагностике и лечении. Психиатры в сфере консультирования-взаимодействия все шире вовлекаются в исследования, которые можно отнести к клиническим психосоматическим исследованиям. Несмотря на кажущееся их сходство, следует иметь в виду, что психосоматические исследования направлены на предположительно этиологическую роль различных психологических переменных болезни, например, таких как рак или коронарная болезнь сердца. Психиатры в сфере консультирования-взаимодействия исследуют психосоциальные и психиатрические следствия уже имеющейся физической болезни и ее лечения.

Наиболее значимыми областями в исследованиях консультирования-взаимодействия являются диагностика, механизмы заболевания, биологическое лечение, исследования в области служб здоровья, психосоциальное лечение физических расстройств.

Особую сложность представляют пациенты с психиатрическим расстройством, представленным первоначально как соматические симптомы — соматизация. Этот термин возник относительно недавно для описания пациентов с соматическими жалобами, не имеющими органической основы. Факторы, способствующие соматизации, весьма разнообразны. Их можно выстроить в ряд, начиная с биологических, через психологические — к социальным и культурным. Этот термин сейчас используется для описания широкого круга процессов, вынуждающих пациентов искать медицинскую помощь по поводу телесных симптомов, которые неправильно отнесены к органическим заболеваниям. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обратила внимание на необходимость понимания соматизированных симптомов, которые должны рассматриваться в качестве важнейшего решающего фактора в эффективности медицинской помощи в учреждениях широкого профиля, так как там соматические проявления психических болезней являются нормой. Это требует того, чтобы психиатры занимались исследованием больных с неорганическими расстройствами в медицинских учреждениях широкого профиля.

Зародившись в Америке в 30-е гг., ПКВ постепенно распространилась во всем мире. Психические расстройства — это важная социальная проблема, а все возрастающее количество исследований подчеркивает значительную связь между социальными факторами и многими психическими расстройствами. Профессионалы различных специальностей — интернисты, психиатры, психиатры в сфере консультирования-взаимодействия, психосоматики, клинические психологи, специалисты в области бихевиоральной медицины, социологи и др. занимаются исследованиями на стыке наук. Тот факт, что психиатры в сфере консультирования-взаимодействия пребывали в относительной изоляции, причиняло ущерб количеству и качеству исследований, а также развитию области в целом. В сентябре 1988 г. в Марбурге была избрана рабочая группа, названная «Европейская рабочая группа консультирования-взаимодействия по психиатрии и психосоматике в госпиталях широкого профиля». Основной ее целью является сотрудничество в клинических и исследовательских программах, для того чтобы улучшить психологическую и психиатрическую помощь в медицинских учреждениях широкого профиля.

Экскюль и Везиак пошли дальше Энгеля и используют концепцию человека как открытую систему, которая осуществляет обмен между внутренней активностью (организм) и внешней активностью (мир вокруг нас). Эта концепция основана на психосоматической модели болезни. Исходя из такой позиции, болезнь может быть рассмотрена не как «поломка в машине», а как ответ живой системы на различные влияющие на нее факторы.

Будучи субспециальностью медицины, которая не без труда преодолевает незнакомые пути и работает иногда с сопротивляющимися пациентами и даже с еще более сопротивляющимися профессионалами, ПКВ следует помнить о некоторых предостережениях, которые она пыталась дать коллегам из других медицинских областей: врачи не всесильны; пациенты не бессмертны; выздоровление — иногда, облегчение — часто, поддержка — всегда.

Кризис психосоматической медицины. Вопрос о трудностях психосоматической медицины — это, несомненно, вопрос о кризисе психоанализа, как теоретической базы ведущих психосоматических концепций за рубежом. В качестве основного противоречия, усугубляющего эти кризисные явления, выступает, с одной стороны, стремление по возможности сохранить идеи фрейдизма в качестве теоретического базиса психосоматической медицины, а с другой, — попытка усилить их за счет новейших достижений биологии, медицины, психологии и других наук.

Отмечая ряд изменений в теоретической платформе психоанализа, Мармор указывает, что к их числу должны быть отнесены: переход от «id»-ориентированной к «ego»-ориентированной психологии, начатый еще самим Фрейдом и продолженный Райхом, А. Фрейд, Хартманом, введение более сложной культурной ориентации Хорни, Фромма, Эриксона, создание внутриличностной модели Салливана и адаптационной модели Радо. Прогнозируя будущее психоанализа, Мармор полагает, что он будет все больше приближаться к открытой биосоциальной модели, включая аспекты теории поля Левина, теории коммуникации и информации Шеннона, кибернетическую модель Винера и теорию общих систем Берталанфи. Психоанализ, отмечает далее автор, не может оставаться абстрактным вне связи с основными положениями бихевиоральной теории и наук, исследующих вопросы функционирования мозга.

Подтверждаемые реальной клинической практикой представления о многофакторной обусловленности основных психосоматических заболеваний привели к значительному расширению числа переменных, привлекаемых для дальнейшей разработки понятия специфичности. Об этом свидетельствует, в частности, перечень их, приведенный Александером в книге «Психосоматическая медицина»: наследственная конституция, родовые травмы, органические заболевания в детском возрасте, повышающие уязвимость отдельных органов и систем, характер ухода за ребенком (условия сна и пр.), случайные физические и психические травмы в младенчестве и детстве, эмоциональный климат в семье и специфические личностные особенности родителей и сиблингов, физические травмы, эмоциональный опыт в интимных личных и производственных отношениях. Лишь учет всех этих категорий, по Александеру, в их взаимодействии способен обеспечить адекватный сложности патологии этиологический подход. Наряду с этим, как и ранее, он подчеркивает роль в происхождении психосоматических нарушений тревоги, подавленных импульсов, фрустрации, чувства неполноценности и вины, хотя и отмечает их различную этиологическую значимость в каждом конкретном случае. В исследованиях Чикагской школы психосоматиков, возглавляемой ныне Поллоком, при изучении проблемы специфичности все более важное значение приобретает сочетание психологических, эндокринных, физиологических и средовых факторов, участвующих в формировании поведения.

В последний период, в особенности под влиянием работ Липовски, значительно возросло число исследований психосоматических соотношений в рамках экологического направления. Оживлению психосоматических исследований способствовало также учение об общем адаптационном синдроме Селье и об эмоциональном стрессе.

Среди других тенденций в психосоматической медицине можно указать на изучение психосоциальных реакций на физическое заболевание и его последствия, влияния специфических соматических процессов на психологическое функционирование, эффективности модификации поведения на соматические нарушения и др.

В завершение этого раздела уместно вспомнить слова из статьи Витковера, подводящие известный итог развитию психосоматической медицины: «Оглядываясь назад, кажется вызывающим сожаление то, что «психосоматическая медицина», возникшая как реакция на преобладание лабораторной ориентации, по крайней мере в некоторых аспектах завершила полный круг».

Кризис психосоматической медицины наблюдается и в области применения психотерапии (главным образом, психоанализа) к лечению соматических больных. «Успехи психотерапии в психосоматике, — пишет Стоквис — производят не столь уже радужное впечатление. Нет смысла их приукрашивать: во многих случаях результаты удручающе мизерны, а нередко и вовсе равны нулю».

Зарубежные ученые подчеркивают, что соматические, в том числе психосоматические, пациенты являются малоперспективными для психотерапевтического воздействия, особенно для психоанализа (Сифнеос). Пытаясь объяснить трудности в использовании психотерапии при лечении соматических больных и считая, что основной из них является сложная природа психосоматических заболеваний, Карасу конкретизирует некоторые из этих трудностей. К их числу он относит: роль собственно соматических (биологических) механизмов и их проявления; личностные характеристики, представления и защитные механизмы пациента, имеющие прямое отношение к лечебной мотивации и поведению во время лечения (например, выраженное сопротивление пациента, отрицание им роли психологических механизмов болезни и др.); негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и психотерапевтов. Все это приводит к тому, что эффективная психотерапия таких пациентов становится трудноосуществимой или неосуществимой задачей.

Приходится учитывать также общее отношение к психосоматической проблематике в медицине. Психосоматика, достаточно разработанная на теоретическом уровне, пока не приобрела популярности в здравоохранении и медленно внедряется в жизнь, практику обслуживания больных. Для рядового интерниста встреча с психосоматикой лишь краткий эпизод, не оказывающий влияния на его текущую работу: он не разбирается в ней и не понимает связанных с ней выгод; психосоматику не удается завоевать авторитет и потому, что ему кажется, что этот авторитет уже приобретен.