Карвасарский Б. Д., под ред. - Клиническая психология

В большинстве случаев — это одновременно спровоцированный эксперимент и эксперимент, на который ссылаются. Наличие того и другого элементов объясняет сложную взаимосвязь множества факторов, которые должен учитывать патопсихолог при обобщении материалов исследования. С. Я. Рубинштейн видит три способа видоизменения условий, влияющих на психическое состояние обследуемого и уменьшающих или увеличивающих присущие больному психологические изменения: 1) изменение ситуации, в которую на время опыта помещается больной; 2) наиболее часто применяемый — варьирование деятельности больного; 3) изменение состояния психических процессов у больного введением определенных фармакологических препаратов. Следует иметь в виду подобное разделение способов воздействия на психическую деятельность больного в патопсихологическом эксперименте. Патопсихолог должен учитывать отношение обследуемого к ситуации исследования при планировании и проведении его с учетом определенной цели опыта, экспериментальных заданий и постоянно сопоставлять с ними получаемые при работе результаты. В зависимости от цели исследования, мотивы, которыми руководствуются психолог и пациент, далеко не всегда совпадают, особенно при психологической экспертизе.

Основные разделы работы патопсихолога определяются его участием в:

— решении задач дифференциальной диагностики; — оценке структуры и степени нервно-психических расстройств; — диагностике психического развития и выборе путей общеобразовательного и трудового обучения и переобучения; — исследовании личности, социальной среды и социальных позиций больного в целях получения данных для функционального диагноза; — оценке динамики нервно-психических нарушений и учете эффективности терапии; — экспертной работе; — психокоррекционной работе.

Участие патопсихолога в решении задач дифференциальной диагностики. Патопсихологическое исследование в качестве источника дополнительных данных для уточнения нозологического диагноза может оказаться необходимым в диагностически сложных случаях, особенно при атипичных и бедных клиническими проявлениями вариантах заболеваний, на начальных стадиях и в периоде ремиссии. В связи с развитием экстрамуральной психиатрии и заметным патоморфозом психических заболеваний частота стертых, малосимптомных форм значительно возросла, и квалификационное суждение психолога, основанное на анализе данных патопсихологического исследования, приобретает все большее значение в качестве источника дополнительной информации о наличии или отсутствии тех или иных характерных нарушений психических процессов и изменений свойств личности. Чаще всего диагностические задачи такого рода возникают при необходимости отграничения начальных проявлений и вялотекущих форм шизофрении (F21) от неврозов (F40-F48), психопатии (F60-F69) и органических заболеваний головного мозга (F00-F09), при распознавании стертых или «маскированных» депрессий (F38), диссимулируемых бредовых переживаний, некоторых форм патологии позднего возраста.

Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств. Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств имеет значение не только для целей дифференциальной диагностики. Она играет самостоятельную роль квалификации состояния больного (при различных видах экспертизы и особенно при определении степени трудоспособности), при установлении функционального диагноза, при определении путей трудового приспособления и социального восстановления больного, профориентации и проведении психокоррекционных и лечебно-восстановительных мероприятий. Учет структуры и степени нервно-психических расстройств может также помочь врачу в оценке динамики развития и течения нервно-психических заболеваний и контроле за эффективностью восстановительного лечения. Для решения указанных задач патопсихолог с помощью психологических методов может уточнить выраженность и характер нарушений отдельных психических процессов и возможности компенсации этих нарушений с учетом психологических особенностей той или иной деятельности.

В зависимости от целей исследования подход к проведению эксперимента может меняться, и соответственно будет сужаться или расширяться круг вопросов, подлежащих решению. Важно подчеркнуть, что исследование структуры и степени нарушений должно быть всеобъемлющим и охватывать как те стороны психической деятельности, которые претерпели очевидные изменения, так и сохранные стороны в структуре целостной личности, рассматриваемой в конкретной жизненной ситуации.

Диагностика психического развития и выбор путей общеобразовательного и трудового обучения и переобучения. В детских и подростковых учреждениях патопсихолог также участвует в решении дифференциально-диагностических задач. Здесь особенно большое место занимает его работа по определению психического развития и его аномалий — степени и структуры различных форм дизонтогенеза. С решением этих вопросов непосредственно связан выбор путей общеобразовательного и трудового обучения аномального ребенка или подростка, прогноз его обучаемости, установление рационального соотношения между собственно педагогическими и лечебно-приспособительными мерами компенсации выявившейся аномалии. Таким образом, патопсихологическое исследование не только способствует лучшему пониманию характера аномалии развития, но и служит основой для разработки коррекционных рекомендаций, которыми предлагается пользоваться в работе с ребенком педагогам и родителям.

Чаще всего имеют дело с двумя вопросами: о причинах неуспеваемости и отставания психического развития (F84.9) — о его степени и структуре, с одной стороны, и о трудностях поведения у нормально развивающихся детей и подростков, — с другой стороны. При этом необходимо учитывать, что отставание в психическом развитии может быть связано как с наличием олигофрении (F70-F79), так и с другими причинами: педагогической запущенностью (F84.9), последствиями длительной астенизации, прогредиентными психическими заболеваниями. Исходя из данных возрастной психологии о развитии высших психических функций у нормального ребенка, патопсихолог может квалифицированно оценить не только степень и характер задержки умственного развития, но, исследуя различные стороны психической деятельности, сделать вывод о потенциальных возможностях отстающего ребенка. Отсюда следует заключение о соответствии этих возможностей требованиям массовой школы, целесообразности обучения в санаторной школе или необходимости направления ребенка во вспомогательную школу или специализированное учреждение. Такое исследование может также помочь обнаружить лежащее в основе задержки умственного развития (F84.9) процессуальное, психическое заболевание, требующее лечебного вмешательства.

Исследование личности, социальной среды и социальных позиций больного в целях получения данных для функционального диагноза. Получение данных для функционального диагноза, играющего существенную роль в практике врачебно-трудовой экспертизы и служащего основой работы по реабилитации больных, составляет отдельную группу диагностических задач, требующих деятельного участия патопсихолога и придающих психологическому обследованию специфическую направленность. Функциональный диагноз, представляющий синтез клинической и психологической оценки больного в реальных условиях жизни и деятельности, выражает динамическую характеристику состояния индивида и его связи с социальной средой и отражает степень, способ и основные тенденции компенсации нервно-психических расстройств (Воловик, Вид, Коцюбинский). Наряду с нозологическим, синдромным диагнозами и диагнозом течения, определяющими долговременный прогноз и стратегию лечения, функциональный диагноз является составной частью клинического диагноза и служит для обоснования системы реабилитационных мероприятий. В структуре функционального диагноза выделяют три аспекта: клинико-психопатологический (уровень или стадия проявления заболевания, структура дефекта и функциональная оценка психопатологического состояния с точки зрения возможностей его компенсации и влияния на социальную адаптацию больного), психологический (характеризует личность пациента и значимые для его социальной и профессиональной адаптации отношения) и социальный (отражает реальную жизненную ситуацию и характер включенности в нее больного с учетом его преморбидного опыта). Психологический эксперимент строится по принципу моделирования определенной предметной деятельности. При установлении функционального диагноза врач ориентируется на выявление прежде всего тех особенностей психики больного, психических процессов и свойств личности, которые имеют особое значение для социальной и профессиональной адаптации больных. При этом оказывается важным установление не только пораженных, но и сохранных функций и определение возможностей и способов компенсации в различных видах деятельности. Оценивая под таким углом зрения структуру и степень нервно-психических расстройств, патопсихолог способствует формулированию всех трех аспектов функционального диагноза. В определении психологического и социального аспектов патопсихологу должна принадлежать ведущая роль.

Оценка динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности лечения. Применение психологических методов для оценки динамики нервно-психических нарушений может оказаться полезным при отсутствии четких клинических критериев (малосимптомные варианты заболевания, диссимуляция болезненных переживаний), при необходимости более глубокого суждения о динамике отдельных психических процессов и состояний в связи с задачами установления функционального диагноза, а также для прицельной оценки фармакодинамических эффектов или эффективности лечебно-восстановительных приемов. Частным примером может служить обнаружение плацебо-эффекта и определение степени его выраженности. Выявление некоторых свойств личности пациента (высокая степень внушаемости и психологической зависимости, особенности интеллектуального склада, установка на определенный вид лечения) в соответствующих случаях позволяет предсказать возможность возникновения плацебо-эффекта. Другая сфера применения психологических методов для выявления динамики нарушений касается установления изменений в системе отношений и в социальной позиции больного в связи с осуществляемой психокоррекционной работой. В некоторых случаях перемены такого рода, имеющие принципиальное значение для оценки основных тенденций болезни, обнаруживаются с достаточной определенностью лишь психологическими методами, порой в противоречии с актуальными жалобами больного и его представлением о своем состоянии. Во всех случаях определение динамики состояния больного с помощью психологических методов требует сопоставления данных, полученных при повторном использовании сходных по сложности, характеру и специальной направленности методов, которые по содержанию и форме предъявления должны по возможности отличаться, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванные приобретением навыков выполнения заданий.

Следует остановиться еще на одном аспекте применения психологических методов для оценки эффективности терапии — исследовании отношения больного к лечению и реабилитационным мероприятиям в целом, и, в частности, к тому или иному конкретному лекарству. Эта проблема особенно актуальна в тех случаях, когда больной открыто не высказывает своего отношения к медикаментозной терапии и психосоциальным воздействиям, и оно для врача неясно. Получение таких сведений необходимо при выписке больного с назначением поддерживающей терапии в амбулаторных условиях. Информация, предоставленная психологом, может помочь лечащему врачу определить наиболее адекватную тактику.

Участие в экспертной работе. Психологическое обследование является важным элементом экспертиз (врачебно-трудовой, военно-врачебной, медико-педагогической, судебно-психиатрической), а в судебной практике может выступать в качестве самостоятельного вида доказательств. В зависимости от вида экспертизы и содержания поставленных перед экспертом вопросов психологическое обследование подчиняется тем или иным специальным задачам.

Участие патопсихолога в реабилитации больных и в психокоррекционной работе. При реабилитации больных фармакобиологические средства, психосоциальные методы лечения и мероприятия направлены на социальное окружение и оптимизацию внешних условий адаптации. Они фокусируются на предотвращении или снижении стойких последствий заболевания и на восстановлении или укреплении личного и социального статуса больных, требуют участия патопсихолога и предоставляют возможности для реализации профессиональных знаний и навыков. Важной формой организации этой деятельности являются бригадные формы работы, в которых руководящая роль врача осуществляется при равноправном участии различных других специалистов. Врач и патопсихолог, сотрудничая в бригаде с социальными работниками, специалистами по трудовой терапии и терапии занятостью, по лечебной физкультуре и др., привносят в работу не только разные элементы, но и рассматривают однородные явления под различным углом зрения, взаимно дополняя друг друга.

При этом врач отражает, с учетом данных психологического исследования, клинический аспект рассмотрения больного и клинико-патогенетические обоснования лечебно-восстановительной программы, в то время как психолог больше сосредоточен на личностном (и межличностном) подходе к больным и к отношениям в терапевтическом коллективе. Выполняя самостоятельные функции, патопсихолог должен обеспечивать соответствующей информацией других членов бригады, оценивать со своих профессиональных позиций поступающую от них информацию и использовать ее для повышения эффективности согласованной работы.

Задачи патопсихолога в работе по реабилитации психически больных (Кабанов) в основном можно свести к следующему.

1. Изучение личности больного, структуры нарушений и механизмов их компенсации, социальных позиций и ролевого поведения больного в различных группах, получение данных для функционального диагноза и динамическая коррекция с учетом задач и результатов восстановительного лечения.

2. Социально-психологическое исследование общения больных, взаимоотношений в семьях и в лечебных группах, их динамики в процессе психопедагогической и социотерапевтической работы.

3. Исследование терапевтического коллектива, взаимоотношений больных и медицинских работников и разработка рекомендаций по оптимизации терапевтической среды.

4. Оценка психологических факторов внетерапевтического социального окружения, оказывающих влияние как на формы организации терапевтической среды в медицинских учреждениях, так и на способы и возможности реабилитации лиц, перенесших психические и другие заболевания, и совместное с врачом проведение мер, способствующих изменению влияний среды в нужном направлении.

5. Непосредственное участие в проведении лечебно-приспособительной, психотерапевтической и психокоррекционной работы.

Методы патопсихологического исследования в клинике. Диагностическое исследование состоит в том, что больному предъявляются задание или ряд заданий, специально подобранных и имеющих прицельную направленность, а процесс и результаты их выполнения, рассматриваемые с учетом отношения испытуемого к исследованию, его реакций, комментариев, словесного отчета и т. п., используются для заключения о тех или иных характеристиках его психической деятельности.

Такое исследование служит инструментом более тонкого психопатологического анализа, способствующего обнаружению нарушений или уточнению их структуры. Оно позволяет также получить диагностически значимую информацию за счет экспериментальных данных, лежащих вне плоскости психопатологического анализа.

Наконец, оно должно дать представление о ненарушенных сторонах психической деятельности, свойствах личности и системе ее отношений.

Применяемые для этого методы можно разделить на стандартизированные и нестандартизированные.

Нестандартизированные методы не унифицированы, отличаются «прицельностью», направленностью на определенные виды психической патологии и программируются индивидуально для конкретного испытуемого. Эти методы создаются для изучения конкретных нарушений психической деятельности и могут избирательно применяться для исследования тех или иных особенностей психических процессов в соответствии с поставленной диагностической задачей. Так, метод «формирования искусственных понятий» (Выготский) используется, например, для выявления отличительных особенностей понятийного мышления при различных психических заболеваниях, прежде всего при шизофрении (F20-F29) и некоторых органических поражениях головного мозга (F00-F09). Метод «классификации предметов» Гольдштейна широко применяется для анализа различных нарушений процессов отвлечения и обобщения. В настоящее время клиническая психология располагает большим количеством таких методов, с достаточной полнотой описанных в соответствующих пособиях и руководствах.

В нестандартизированном варианте применяются многие методы исследования познавательных процессов (мышления, восприятия, памяти). В частности, для исследования нарушений мышления пользуются методами: «классификация», «предметные картинки», «исключение предметов», «исключение понятий», наборами пословиц и др. Расстройства внимания и памяти исследуют с помощью корректурной пробы Анфимова-Бурдона, черно-красных цифровых таблиц Шульте-Горбова. Методы Крепелина, Эббингауза, набора слогов и слов применяют для исследования кратковременной памяти. Нестандартизированными также являются методы «незаконченных предложений», «попарных профилей», тематический апперцепционный тест (ТАТ) и другие для исследования личности.

Основным при таком подходе является принцип моделирования определенных ситуаций, в которых проявляются те или иные виды психической деятельности больного. Заключение патопсихолога строится не только и не столько на оценке конечного результата (эффекта) деятельности больного, сколько на содержательном анализе способов деятельности, особенностей самого процесса выполнения заданий. Это позволяет реализовать важный принцип психологического исследования: одновременное выявление и сопоставление нарушенных и сохранных сторон психической деятельности. При этом должны учитываться как поиски решения самим больным, так и его способность воспользоваться помощью экспериментатора. Задание предъявляется больному для выполнения в регламентированном или свободном режиме и при неопределенности результатов может тут же уточняться путем его видоизменения или введения дополнительных заданий. При таком исследовании ведущим является качественный анализ психической деятельности, основанный прежде всего на личном опыте патопсихолога, к квалификации которого предъявляются тем самым высокие требования. Совершенно необходима дифференциация подходов и форм предъявления заданий в зависимости от состояния больного, его интеллектуального и культурного уровня и отношения к исследованию.

В диагностической работе широко используют стандартизированные методы. О таких методах можно говорить в тех случаях, когда группы соответствующим образом подобранных и структурированных заданий предъявляют в одинаковой форме каждому испытуемому. Предоставляется возможность сопоставления способа и уровня выполнения задания испытуемым и другими лицами. Стандартизированные методы можно также определить как широко понимаемые тесты, причисляя к ним так называемые интеллектуальные тесты и различные методы исследования личности.

Тот или иной набор стандартизированных методов психологического исследования, как и при использовании нестандартизированных методов, подбирается для каждого испытуемого с учетом поставленной диагностической задачи. Однако способ анализа результатов, полученных по каждому отдельному методу, существенно отличается и основывается в случае применения стандартизированных методов, главным образом, на количественной оценке, которая сопоставляется с оценками, полученными ранее на соответствующей выборке больных с патологией психики и на здоровых испытуемых. Стандартизированные методы, кроме унификации самих заданий, должны быть нормализованы, то есть иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпирического предварительного исследования; должны обладать вычисленной степенью устойчивости результатов (надежности) и с достаточной точностью оценивать состояние определенных характеристик психической деятельности (память, внимание и др.) — иметь необходимый коэффициент валидности.