Карвасарский Б. Д., под ред. - Клиническая психология

Подобные задачи могут эффективно решаться только при владении конкретными методами и приемами, избирательно чувствительными к многочисленным формам когнитивных, мнестических, аффективно-мотивационных, двигательных и личностных расстройств, вызванных локальными поражениями мозговой ткани. Правильное толкование полученных в результате нейропсихологической диагностики качественных и количественных показателей предусматривает знание типичных симптомов, синдромов и нейропсихологических факторов, обобщенно репрезентирующих основную смысловую нагрузку в работе функциональных систем мозга или нейронных ансамблей. Принципы динамической системной локализации функций и полимодальность феноменологии психических расстройств при локальных поражениях мозга являются обязательными теоретическими предпосылками как при общем подходе к любому клиническому случаю, так и при интерпретации конкретного болезненного проявления.

Разработанные в соответствии с упомянутыми принципами комплексы стандартизированных методик обычно рассматриваются как целостные, логически упорядоченные психометрические батареи. Вместе с тем, данное обстоятельство не является препятствием для комбинирования приемов, заимствованных из различных источников, если это отвечает конкретным диагностическим целям.

Примером классического воплощения творческого подхода к системному отражению нарушений высших психических функций является комплекс (батарея) методов качественного синдромального анализа, традиционно связанная с именем Лурия. Получив мировое признание, этот комплекс в дальнейшем подвергался некоторым изменениям и пересмотрам, из последующих версий наиболее известна нейропсихологическая батарея Лурии-Небраски, критикуемая за известную вульгаризацию исходных теоретических посылок и концептуальных принципов Лурии, а также в связи с избыточной формализацией количественного подхода по отношению к регистрируемым изменениям со стороны психики.

Вместе с тем в последние годы именно количественный подход шкальных оценок, при котором в роли критериев выступают детализированные балльные градации выполнения проб, становится одним из ведущих направлений в совершенствовании нейропсихологического диагностического инструментария. При этом признаком ухудшения оценки являются либо действительно доступные для точного измерения количественные параметры (например, время выполнения пробы или число допущенных ошибок), либо качественные признаки, присутствие которых характеризуется экспертами как более тяжелое последствие поражения мозга. В последнем случае, при совокупном или индивидуальном клиническом опыте, для критики всегда остается открытым вопрос об адекватности отнесения данного балла определенному качественному признаку.

По мнению Вассермана, основные требования, которым должен соответствовать набор нейропсихологических проб для решения топико-диагностических задач, состоят в следующем.

1. Избирательная надежность и валидность в отношении тех высших психических функций, характеристика нарушений которых позволяет оценить их значение в динамике лечения. Это требование позволяет минимизировать количество самих проб.

2. Доступность для выполнения любому взрослому, практически здоровому испытуемому, что предполагает стандартизацию проб на нормативной выборке с учетом образовательного и культурного уровня лиц, из которых она состоит.

3. Включение в набор проб, отражающих не только выраженные и средние по тяжести нарушения высших психических функций, но и слабовыраженные, не обнаруживаемые при обычном клинико-психологическом исследовании (с помощью сенсибилизированных приемов).

4. Пригодность для сравнительной характеристики нарушений высших психических функций в динамике лечения и реабилитации, что достигается стандартизацией процедуры исследования.

5. Согласованность качественного, структурного анализа регистрируемого синдрома с количественной оценкой выраженности расстройств высших корковых функций.

6. Возможность привлечения для целей нейропсихологической диагностики патопсихологических и тестовых методик, не включаемых в стандартный набор.

Помимо подобных специфических для нейропсихологической диагностики требований, на нее, как на психологическую диагностику, распространяется и система правил отношения к испытуемому или пациенту как объекту исследования: индивидуальность подхода, всесторонность и целостность охвата исследуемых процессов, функций и состояний, оптимальность выбора стратегии исследования, приверженность этическим нормам.

Для практических упражнений предложены образцы известных нейропсихологических диагностических процедур, характеризующих различные аспекты анализа связи между возможными отклонениями психических функций и вариантами их системной динамической локализации в головном мозге человека, а также различные варианты подхода разработчиков методик к формам их воплощения. Поэтому данный практикум не может рассматриваться как исследовательская батарея, а лишь как иллюстрация к ряду направлений нейропсихологической диагностики.

Общее описание больного (по глозман)

В ходе стандартизированной беседы с больным оценивают состояние трех областей психического функционирования: ориентировки в месте, времени, деталях своего анамнеза; критичность; адекватность поведения и эмоциональных реакций в ситуации обследования. При этом регистрируют наличие или отсутствие следующих симптомов:

1) нарушение ориентировки во времени; 2) нарушение ориентировки в месте нахождения; 3) дефекты воспроизведения анамнеза заболеваний, биографических данных; 4) конфабуляции; 5) полевое поведение; 6) негативизм; 7) резонерство; 8) нарушение чувства дистанции; 9) расторможенность, общее возбуждение; 10) пуэрильность, манерность; 11) навязчивость; 12) отсутствие активных жалоб; 13) отсутствие (снижение) переживания своих дефектов, эйфория; 14) эмоциональная лабильность; 15) насильственные эмоциональные реакции — плач, смех; 16) эмоциональная притупленность, безразличие; 17) напряженность, растерянность, тревожность.

Критерии балльных оценок (пример) За ориентировку 0 - Пациент правильно анализирует все основные этапы своего заболевания, правильно и уверенно называет место своей последней работы и проживания, знает название, профиль и местонахождение лечебного учреждения, где он/она находится, ошибается не более чем на ±1 день при назывании текущей даты и даты поступления в больницу.

0,5 - Пациент отвечает на вопросы неуверенно, ошибается, но самостоятельно, без наводящих вопросов исправляет свои ошибки.

1 - Больной знает, что пребывает в больнице и в каком городе больница находится, но не знает ее профиля и названия (например, «в какой-то больнице в Москве»), правильно называет год и месяц, но ошибается более чем на 2 дня при указании числа, упускает некоторые важные детали в анамнезе заболевания.

2 - Больной говорит, что находится в каком-то лечебном учреждении, но не знает, больница это, поликлиника или реабилитационный центр, не знает где (в каком городе) это лечебное заведение находится; при указании даты может назвать год и время года, но не может назвать ни месяц, ни число; затрудняется в локализации деталей анамнеза во времени, путает их последовательность.

3 - Конфабуляции. Больной утверждает, что находится дома, на работе, в гостях и т. д.; не знает времени дня (утро или вечер); затрудняется в назывании времени года; ничего не может сообщить из своих биографических и анамнестических данных. При этом больной находится в ясном сознании.

В случаях сомнений или сочетания нескольких критериев внутри одной балльной оценки исследователь здесь и далее увеличивает на 0,5 балла и ставит промежуточную оценку - 1,5 и 2,5 балла.

За адекватность 0 - Больной полностью контролирует свое поведение, и оно полностью соответствует ситуации обследования.

1 - Выявляется один из вышеуказанных симптомов 5-11 или 2-3 однократных, слабовыраженных и поддающихся самостоятельной коррекции больным без участия исследователя.

2 - Множество многократно возникающих симптомов, которые больной может скорригировать после того, как исследователь укажет на них.

3 - Стабильные, некорригируемые нарушения.

За критичность 0 - Больной полностью осознает свои дефекты, эмоционально адекватно и критично к ним относится.

1 - Выявляется один из вышеуказанных симптомов 12-17 или 2-3 однократных, слабовыраженных и поддающихся самостоятельной коррекции больным без участия исследователя.

2 - Множество многократно возникающих симптомов, которые больной может скорригировать после того, как исследователь укажет на них.

3 - Стабильные, некорригируемые нарушения.

Зрительный гнозис. Исследование этой функции предполагает дифференцированный подход к характеру стимульного материала, способного вероятностно отражать различные варианты локализации коркового очага поражения. Самым общим признаком «заинтересованности» функциональных структур, ориентированных на сложные формы обработки визуальных стимулов, становятся дефекты узнавания реальных предметов и их изображений. Сенсибилизированным вариантом таких проб является опознание наложенных очертаний предметов в различных модификациях картинок Поппельрейтера, вычленение изображений из зашумленного фона (при этом плотность «шума» может произвольно меняться), либо узнавание предметов с недостающими деталями. Индикатором различной глубины зрительной предметной агнозии (R48.1) может стать не только полное неузнавание реальных предметов или их изображений, но и фрагментарность их восприятия, либо попытки дополнить целое по догадке.

Специальными задачами в нейропсихологической диагностике зрительного гнозиса являются:

1. Выявление цветовой агнозии. Для более грубых расстройств могут использоваться идентификация чистых цветов (красный, синий, желтый), небольшие наборы окрашенных карточек (5-8, например, из методики Люшера, цветные карандаши); для диагностики менее выраженных вариантов цветовой агнозии — специальные наборы цветных карточек (например, фрагменты из альбомов колеров), позволяющие по инструкции подбирать оттенки к чистым тонам, либо классифицировать цвета по оттенкам, либо корректно называть редко встречаемые цвета.

2. Исключение или подтверждение лицевой агнозии — узнавание знакомых и незнакомых лиц, для чего используют комплекты небольших по размеру портретов выдающихся и общеизвестных отечественных писателей (Толстой, Гоголь и др.), а также фотографии или двухцветные портреты неизвестных испытуемому лиц, предъявляемые ему как эталоны для запоминания и дальнейшего опознания среди ранее не предъявлявшихся сходных по стилевому оформлению образцов. Время предъявления эталонов может меняться, повышая или понижая чувствительность данной пробы.

3. Исключение или подтверждение оптико-пространственной агнозии (способности ориентироваться в пространстве с опорой на зрительный анализатор) с помощью пробы «узнавание времени на схематических часах без цифр», «слепых» компасов, на рисунках которых произвольно обозначена лишь одна часть света (например, юго-восток — ЮВ) и стрелка, направление которой требует идентификации, узнавание повернутого или перевернутого изображения бытового предмета. Исследование этого качества гностических функций может начинаться с предложения больному сориентироваться в том реальном пространстве, где он сейчас находиться (нарисовать план отделения, рассказать, как из данного кабинета добраться до выхода), просьбы указать, какой из видимых предметов находится ближе или дальше.

Помимо вышеописанных, исследования зрительной памяти могут предполагать исключение вербального фактора, мнемотехнически улучшающего результаты пробы. Используют наборы невербализуемых или полувербализуемых графических изображений (разнообразно ломаные кривые, амебовидные фигуры), предъявляемых испытуемому для запоминания и дальнейшего узнавания среди других изображений того же набора. Явное ослабление подобных операций свидетельствует о расстройствах функционирования височно-теменных отделов правого полушария (у правшей). При этом патология специфических зрительных мнестических функций рассматривается как составная часть гностических расстройств, хотя формально может быть представлена в разделе исследований патологии памяти.

Сходные классификационные противоречия могут возникнуть и при исследовании такого сложного с точки зрения нейропсихологической организации расстройства, как агностическая алексия или буквенная агнозия, в которой присутствуют и зрительный, и речевой компоненты. К распространенным пробам относятся узнавание букв при их автономном предъявлении и простые тексты, включающие буквы разных смешанных начертаний (по кеглю, наклону, прописные и строчные, с меняющейся жирностью, с засечками и без).

Неузнавание или смешение цифр, отражающие повреждения оптико-гностического характера, могут характеризоваться как одно из проявлений акалькулии (R48.8), вызванной поражением затылочно-теменных отделов левого полушария.

Роль симультанного фактора в зрительном восприятии может быть оценена с помощью узнавания и понимания содержания сюжетной картины, для чего больному необходимо установить смысловые связи между всеми ее компонентами и путем мыслительных операций вербализировать их общий смысл. Как правило, в качестве стимульного материала больным предлагаются копии известных живописных работ отечественных авторов, условные и даже схематичные сюжетные рисунки. Другим вариантом стимульного материала являются серии картин, объединенных общим сюжетом, что требует от пациента более активной мыслительной работы по восстановлению субъективно оправданного и объяснимого хода событий.

Сложности формирования зрительных представлений, вызова образов, хранящихся в долговременной специфической памяти, также могут служить основой для суждения о дефекте зрительного гнозиса. Больному или испытуемому обычно предлагают представить и описать несколько предметов, часто встречающихся в обыденной жизни (например, телефон, стул, огурец).

Акустический гнозис. Исследования этой функции, помимо относительно простых проб на запоминание и воспроизведение различных ритмических структур, настукиваемых ладонями или карандашом по столу (данная проба не может использоваться, если у больного уже зарегистрированы персеверации, не связанные со «специфическими» нарушениями), предполагают наличие звуковоспроизводящей техники, обычно магнитофона, на котором могут быть записаны сложные акустические раздражители (шум проезжающей машины, льющейся воды, голоса животных и птиц), либо широко известные и узнаваемые в норме мелодии (первые фразы песен). Пробы на воспроизведение звуковых ритмов могут рассматриваться и как примеры исследования сукцессивного фактора.

Значительную роль при диагностике аритмии, слуховой агнозии или амузии играет сохранность слухового внимания, дефекты которого могут приводить к быстрой утрате или перепутыванию предъявленных образцов, к потере смысла и значения предметных звуков.

Исследование звуковысотной чувствительности возможно лишь с использованием специальной аппаратуры.

Соматосенсорный гнозис. Благодаря чрезвычайно сложной и полимодальной организации кожно-кинестетического анализатора, для диагностики расстройств со стороны его коркового звена могут использоваться различные приемы, направленность которых обусловлена спецификой возможных клинических проявлений — как со стороны различных качественных составляющих симптомов и синдромов, так и с позиции высоты очага поражения теменных долей.

Для установления самой распространенной формы расстройства соматосенсорного гнозиса — тактильной агнозии, применяются пробы на ощупывание плоских и объемных предметов с закрытыми глазами. В качестве стимулов могут использоваться самые разные подручные материалы — ключ, очки, небольшие игрушки, специально вырезанные из фанеры или плотного картона профили легко опознаваемых на ощупь геометрических фигур (квадрата, круга, звезды). Предпочтительно в наборах предъявляемых для этих целей предметов иметь такие, которые для здорового человека заметно отличаются по характеру (текстуре) своей поверхности.

Для анализа более простых компонентов соматосенсорного гнозиса используются прикосновения к различным частям тела с просьбой определить место прикосновения или дистанцию между точками двух одновременных касаний (для проведения второго варианта пробы обычно пользуются специальным циркулем, позволяющим количественно оценивать индивидуальные пороговые показатели и сравнивать их с нормативными данными для данного участка тела). Если человек имеет тенденцию игнорировать один из двух одновременных касаний к симметричным точкам на двух руках, то это может свидетельствовать о расстройствах тактильного симультанного синтеза или расстройствах соответствующего специфического внимания.

Если в процессе клинического обследования предложить больному показать части собственного тела или описать их расположение в пространстве с закрытыми глазами и выясняется, что подобная задача для него невыполнима (это обычно имеет отношение к левой половине тела), можно говорить о признаках аутотопагнозии, вызванной поражением правой верхнетеменной доли мозга.

Память. Нейропсихологические методы исследования памяти предполагают две задачи: выявление расстройств специфической и неспецифической памяти. Первые эффективно оцениваются при пробах, оперирующих соответствующим анализатору качеством раздражителя (зрительные, акустические, тактильные и др.). Оценка вторых может производиться по совокупности результатов нескольких проб, не оставляющих сомнения в уровне поражения функциональных структур мозга. В любом случае предъявление материала для запоминания будет опосредоваться работой одного или нескольких анализаторных систем.

Помимо информации, черпаемой из беседы с больным, часто встречаемых и разнохарактерных жалоб на расстройства памяти (например, по типу Корсаковского синдрома (F04)), количественная оценка последних обычно производится с помощью тестов на кратковременное или долговременное произвольное запоминание: возрастающих числовых рядов, наборов слов, бессмысленных слогов, фигур или предметов, небольших рассказов, ритмов или музыкальных отрывков, серий движений. Некоторые из этих проб могут проводиться как в зрительном, так и вербально-акустическом вариантах.

Расстройства мотивационного компонента памяти, связанные с поражениями мозга, хуже поддаются инструментальной фиксации и их анализ строится на материале наблюдений за поведением человека (например, за количеством незавершенных действий, соотнесением намерений с результатами). Необходимо иметь в виду, что при изучении данного компонента психической деятельности, взаимопроникающие расстройств памяти и расстройства внимания плохо дифференцируются друг от друга.

Воспроизведение запомненного материала может сопровождаться феноменами, дающими экспериментатору дополнительную информацию о степени и характере поражения мозга. К их числу относятся персеверации, замены забытых элементов по внешнему (в том числе акустическому) сходству или по смысловой близости, трудности воспроизведения последовательностей. Исследования непроизвольной памяти, роль и значение которой особенно высоки в детском возрасте, для формализованной оценки требуют более тонкой организации диагностического эксперимента, одним из разновидностей которого является такой, когда воспроизвести испытуемому предлагается не тот фрагмент стимульного материала, который оговаривался в инструкции.

Внимание. Самыми распространенными методами исследования внимания, принятыми как в общей психологии, так и в нейропсихологии, являются две бланковые методики: счет по Крепелину (сложение пар вертикально расположенных цифр, принципиальная возможность которого должна быть подтверждена сохранностью калькуляционных функций) и разные варианты корректурных проб — с разорванными в разных направлениях кольцами Ландольдта, цифрами, буквами, геометрическими фигурами или профильными фигурками животных (для детей). Общими для них является однообразие выполняемых операций, способное относительно быстро вызывать утомление и провоцировать отвлечения на посторонние раздражители, а в некоторых случаях и проявления астенизации. Исследованные с их помощью темп работы, колебания устойчивости, снижение объема и нарушения переключаемости внимания позволяют получить общую картину рассматриваемого психического процесса, выраженную в количественных критериях. Ценную информацию несут в себе кривые продуктивности, которые можно построить для произвольно заданных временных отрезков работы с методиками (обычно 30 или 60 с).