Сидоров П. И., Парняков А. В. - Введение в клиническую психологию: Т. I., Т II

В России Министерством зравоохранения (Приказ №294 от 30.10.1995 г.) психотерапевт определяется как врач-психиатр, имеющий специальную подготовку (не менее 700 часов) по психотерапии.

Этих особенностей в значительной степени лишены психологическое консультирование и психокоррекция, которые либо полностью, либо частично исключают возможность развития негативных последствий для соматического или психического здоровья человека. Если сравнить психотерапию с консультированием и коррекцией, то обнаружится факт обязательности учета для ее применения показаний и противопоказаний. Т.е. психотерапевт должен учитывать целую гамму особенностей при назначении психотерапии — от индивидуально-психологических особенностей пациента до его соматического статуса.

Противопоказаний для психологического консультирования практически не обнаруживается, поскольку состояние здоровья человека не имеет принципиального значения для оказания данного вида психологической помощи. Психокоррекция в этом отношении занимает промежуточное положение между психотерапией и консультированием, поскольку косвенно может влиять на физическое состояние человека и провоцировать ухудшение здоровья. Следовательно, при проведении некоторых психокоррекционных мероприятии целесообразен медицинский или психиатрический контроль (МенделевичВ.Д., 1998).

Симптоматическая и патогенетическая психотерапия В медицине психотерапия рассматривается как общемедицинская дисциплина, ее методы используются для лечения и профилактики не только нервно-психических, но и многих соматических заболеваний.

Психотерапия (от греч. psyche — душа и therapeia—лечение) — это система методов психического воздействия с лечебными и профилактическими целями на психику (личность), а через психику (личность) на весь организм и поведение больного. В узкомедицинском смысле понятие "психотерапия" рассматривается как группа специфических методов лечения (подобно физиотерапии, лечебной физкультуре), а в более широком смысле психотерапия тесно связывается с психогигиеной и психопрофилактикой, т.к. включает в себя использование психотерапевтических методов не только в клинике, но также в организации труда и быта людей, профилактике психо-травмирующих факторов и т.п.

Общепринятой классификации методов психотерапии в настоящее время нет. Однако, как и в медицине в целом, в психотерапии обычно принято подразделять методы лечения на симптоматические и патогенетические. Симптоматические методы психотерапии (логическое переубеждение, внушение, релаксация и другие) ориентированы на устранение или ослабление отдельных, хотя и ключевых, симптомов болезни, управление физиологическими функциями организма, на оптимизацию поведения. Патогенетическая психотерапия позволяет наиболее полно реализовать каузальный подход к пониманию и ликвидации причин и механизмов болезни. Она наиболее значима при заболеваниях, где личностно-психологи-ческие механизмы являются ведущими в возникновении и сохранении болезненных нарушений, — это неврозы, психосоматические и другие расстройства.

Следует отметить, что сам термин "психотерапия" имеет неоднозначное толкование в литературе и используется для обозначения иногда очень далеких друг от друга явлений. Это связано с тем, что психотерапия в настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов. В развитии ее теории и практики сегодня принимают участие не только врачи, но и многие другие специалисты. Содержательно методы психотерапевтического воздействия основываются не только на данных медицины и физиологии, но и педагогики, психологии, социологии и других наук.

Существуют определения психотерапии, которые разработаны не на медицинской модели, а на психолого-педагогических (методы влияния, приводящие в движение процесс научения) или социологических (методы манипуляции с целями социального контроля) и других концепциях. Особенно ярко междисциплинарный характер психотерапии проявляется в современных формах групповой психотерапии, именно ее методы и конкретные технологии особенно широко стали использоваться во внебольничной среде.

Всем этим обусловливается актуальность важнейшего для теории и практики медицины раздела клинической психологии, который может быть определен как психологические основы психотерапии, задачей его является разработка психологической теории психотерапии (Карвасар-скийБ.Д., 1982).

Симптоматическая психотерапия. Симптоматическая психотерапия направлена в большей мере на смягчение или ликвидацию симптомов болезни, а не на их личностно-психологические причины и механизмы. Устранение ведущих патологических симптомов, естественно, может приводить и к конструктивным изменениям первичной конфликтной ситуации и восстановлению внутриличностной психодинамики (за счет изменения самовосприятия, самооценки и т.п.), но от этого суть этого класса психотерапевтических методов не меняется. По целям проведения симптоматическая психотерапия может быть направлена не только на ключевой симптом заболевания или овладение навыками контроля над физиологическими функциями, но и на активизацию различных сфер личностного функционирования — когнитивной, эмоциональной или поведенческой.

К симптоматической психотерапии, предполагающей активизацию когнитивного компонента личности, относится рациональная психотерапия. Она направлена на логическое переубеждение пациента, обучение его правильному мышлению (Dubois P., 1912) и предполагает различные варианты разъяснительной психотерапии.

К симптоматической психотерапии, центрированной на эмоционально-волевой сфере личности, относятся различные варианты ка-тарсической психотерапии и внушения (суггестии).

Катарсическая психотерапия используется для эмоционального отреагирования и нейтрализации ("катарсис", "абреакция") психотравмирующих переживаний, при этом в терапевтических условиях пациенту предлагается воспроизводство прошлых психотравмирующих ситуаций. Катарсис может достигаться полным погружением в психотравмирующую ситуацию или путем поэтапного приближения к ней (десенсибилизация). "Погружение" в психотравмирующую ситуацию может осуществляться путем направления воспоминаний пациента в состоянии расслабления, легкого гипноза и самогипноза.

Суггестивная психотерапия объединяет группу методов, где главным лечебным фактором является внушение или самовнушение. При внушении подаваемая психотерапевтом информация воспринимается пациентом без критической оценки и влияет на течение нервно-психических и соматических процессов. В медицинской практике наиболее часто используют внушение в бодрствующем состоянии, в состоянии гипнотического или наркотического сна.

При самовнушении формулы внушения адресуются самому себе. Из методов самовнушения наибольшее распространение получил метод французского аптекаря Куэ (Coue E., 1857—1926). Больному при этом предлагается несколько раз в день внушать себе лечебные формулы типа — "с каждым днем мне становиться все лучше и лучше". Куэ также показал целесообразность положительного самовнушения ("я здоров") взамен отрицательного ("я не болен"). Самовнушение является важным механизмом лечебного действия ряда других методов психотерапии — аутогенной тренировки, биологической обратной связи (БОС), йоги, медитации и др.

К методам симптоматической психотерапии, направленным на изменение поведения, относятся различные варианты поведенческой психотерапии, некоторые методики аутогенной тренировки, тренинг БОС, техники нейролингвистического программирования и др.

Патогенетическая психотерапия. Принятое в медицине определение психотерапии, характеризующее ее как группу лечебных методов психологического воздействия на психику и через нее на весь организм, является наиболее общим из возможных, однако в нем отражено существенное, впрочем характерное и для медицинской практики в целом, представление о приписывании врачу роли активного начала, т.е. субъекта, начинающего и осуществляющего весь лечебный процесс, а пациент как бы выступает в роли пассивного объекта, реципиента. Подобный субъект-объектный подход имеет место и в определениях психотерапии, возникших в русле психологии, где психотерапия также понимается как психологическое воздействие, основанное на природе общения и направленное на психические процессы или психические состояния человека, которые возникли в силу психологических причин, однако не имеющие однозначного характера медицинских симптомов.

Многими психотерапевтами и психологами указывается на недостаточность такого субъект-объектного подхода к определению психотерапии, где подчеркивается активная роль самого психотерапевта, оказывающего некое "воздействие" на пациента. Вероятно, это не так, уже хотя бы потому, что именно пациент является инициатором всего происходящего, поскольку именно он обратился к психотерапевту, а не наоборот. Более того, все происходящее в последующем также зависит от пациента — его желания и способности принять на себя какие-либо усилия психотерапевта и поддерживать с ним контакт на протяжении всего курса лечения (Калмыкова Е.С., 1992).

Таким образом, данное определение сильно отстает от реалий психотерапевтической практики. Однако задача определения психотерапии, психотерапевтического процесса и его сути не является простой, особенно когда мы говорим о психотерапии патогенетической, каузальной. Так, американский исследователь, автор многих методологических трудов X. Страпп (Strupp., 1978) на определенном этапе приходит к такому определению: "В самом широком смысле мероприятие, называемое психотерапией, включает в себя человека, который сознает, что ему необходима некая помощь; специалиста, который готов оказать ему эту помощь; и серию межличностных взаимодействий, довольно тонких и часто продолжительных, которые направлены на осуществление желательных изменений в чувствах и поведении пациента".

Очевидно, что и это определение — всего лишь формальное описание участников и событий психотерапевтического взаимодействия, равно приложимое к любому типу и направлению психотерапии. Все попытки уточнить его неизбежно влекут употребление какой-либо конкретной терминологии той или иной психотерапевтической школы или направления психотерапии, их теоретической ориентации. Более конкретное определение психотерапии с необходимостью будет включать в себя представление о целях и способах лечения, а отсюда представление как о личности в целом, т.е. ее идеальном, "нормативном" или "здоровом" устройстве, так представление о патологии, т.е. механизмах личностных нарушений.

В научных исследованиях в области психотерапии наибольшее внимание специалистов привлекают в настоящее время следующие аспекты (Калмыкова Е.С., 1992):

1. методологические и методические проблемы изучения психоте

   рапии;

2. процессуальные аспекты психотерапии (взаимоотношения пси

   хотерапевта и пациента, их взаимодействие);

3. использование различных техник; 

4. психотерапия различных нозологических групп пациентов (воз

   можности изучения, оценка эффективности и др.).

Многочисленные исследования, посвященные оценке эффективности психотерапии, не выявили подтверждений тому, что какая-либо школа психотерапии приносит лучшие результаты, чем любая другая. Можно лишь отметить, что более устойчивые положительные отдаленные результаты лечения имеют место при использовании патогенетических психотерапевтических методов, по сравнению с симптоматическими.

В психологии существует множество теорий личности, которые по-разному трактуют и объясняют природу поведения человека. Каждой из этих теорий соответствуют и определенные терапевтические методы, которые основаны на соответствующих теории поведенческих моделях. За рубежом наибольшее развитие и признание получили три психотерапевтических направления и возникшие на их основе психотерапевтические методы: психоаналитическое, гуманистическое(феноменологическое) и бихевиористское. В рамках этих трех направлений, ориентированных на личностные изменения, имеет место стройная психотерапевтическая система с представлениями о норме (личности), патологии (личностных изменениях) и логически вытекающее из этого представление о задачах и способах лечения. Их различия представлены в нижеследующей таблице (по N. Karasu).

Различия психотерапевтических подходов

В нашей стране на становление психотерапии существенное влияние оказала концепция патогенетической психотерапии, сформулированная на основе "психологии отношений" В.Н. Мясищева (1893—1973). Ее дальнейшая разработка в русле личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии осуществлялась в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева Карвасарским Б. Д., Исуриной ГЛ., Ташлыковым В .А. и др. Ее становление как самостоятельного направления относится к началу 70-х годов и включает в себя:

1. концепцию личности как систему отношений индивида с окру

   жающей средой;

2. концепцию невроза как психогенного заболевания, обуслов

   ленного нарушениями значимых отношений личности;

3. систему индивидуальной и групповой психотерапии, целью

   которой является достижение позитивных личностных сдвигов за

   счет коррекции нарушенной системы отношений (их когнитивного,

   эмоционального и поведенческого компонентов).

Психодинамическое направление в психотерапии

Основано на теории 3. Фрейда о динамическом бессознательном и психологическом конфликте. Человек заболевает неврозом в результате интрапсихического конфликта между требованиями инстинктивной жизни и сопротивлением им. Человек может прийти в конфликт с многочисленными социальными ограничениями и табу-запретами. Главная цель терапии заключается в том, чтобы помочь больному осознать бессознательные конфликты (очаги скрытого напряжения в бессознательном), которые основаны на нереализованных детских желаниях и проявляются как болезненные симптомы, а также содействовать развитию более разумных, присущих взрослым моделей поведения.

Классический психоанализ. При психоаналитическом лечении производится поиск очага скрытого напряжения (его вспоминание), осторожное его вскрытие (перевод информации в словесную форму — вербализация), переоценка (изменение системы установок) с переживанием проблемы в соответствии с новой значимостью и забывание (ликвидация очага напряжения). "Вспоминание" вытесненного в бессознательное, введение скрытой проблемы в зону осознания позволяет выработать алгоритм преодоления возникших трудностей.

Пациент посещает врача 3-5 раз в неделю в течение ряда лет, каждый прием длится обычно несколько часов. Больной лежит на кушетке, аналитик сидит у изголовья, вне поля зрения пациента. Анализируемый старается говорить свободно, без ограничений все, что ему приходит в голову в виде свободных ассоциаций, для того чтобы аналитик смог проследить мысли пациента вплоть до их самых истоков. Сюда входят ассоциации, которые возникают в процессе анализа в связи со снами или перенесением чувств. Психоаналитик использует интерпретацию и уточнение, с тем чтобы помочь пациенту осознать и разрешить конфликты, которые влияют на его жизнь на подсознательном уровне. От пациента при терапии требуется стабильность терапевтического сотрудничества и психологическая заинтересованность в результатах. Он также должен быть в состоянии перенести стресс, возникающий в процессе терапии, без психологических срывов, импульсивности и регрессии.

Психоаналитическая психотерапия. Имеет менее интенсивный характер, в отличие от классической аналитической терапии, и может проводиться в форме или экспрессивной психотерапии, ориентированной на адекватную самооценку, или психотерапии отношений, которая направлена на психологическую поддержку пациента в сложных психологических ситуациях. Сеансы терапии проводятся 1—2 раза в неделю, пациенты сидят лицом к психотерапевту. Цели терапии аналогичны таковым при классическом анализе (решение бессознательного конфликта), но основной акцент делается на повседневную реальность, и меньшее значение придается развитию транс-ферных отношений.

Круг показаний для проведения психоаналитической терапии существенно расширен. В частности, поддерживающая психотерапия показана пациентам с уязвимой психикой, находящимся в кризисных состояниях, страдающих расстройствами личности и психическими заболеваниями. Эта терапия может продолжаться длительно (годы), особенно в хронических случаях. Поддержка может иметь форму совета, переубеждения, ограничений, усиления чувства реальности и помощи с формированием социальных навыков.