Сидоров П. И., Парняков А. В. - Введение в клиническую психологию: Т. I., Т II

Первый уровень — симптоматический (эмпирический) диагноз; он ограничивается констатацией особенностей или симптомов (признаков).

Второй уровень — этиологический диагноз; он учитывает не только наличие определенных особенностей, но и причины их возникновения.

Третий уровень — типологический диагноз; он заключается в определении места и значения выявленных характеристик в общей картине психической жизни человека.

Современная психодиагностика широко используется в здравоохранении, профориентации, расстановке кадров, прогнозировании социального поведения, образовании, прогнозировании психологических последствий изменения среды, судебно-психологической экспертизе, психотерапии.

Моделирование как метод применяется в том случае, когда исследование интересующего явления другими способами затруднено. Созданная искусственная модель изучаемого феномена должна повторять его основные параметры и предполагаемые свойства. На модели детально исследуют явление и делают выводы о его природе.

Модели могут быть математическими (выражение или формула, включающая переменные и отношения между ними), техническими (прибор или устройство, имитирующее изучаемое явление) и кибернетическими (использование в модели понятий из области информатики и кибернетики).

Метод анализа продуктов деятельности. Продуктами деятельности людей являются созданные ими различные вещи, написанные книги, письма, изобретения и т.п. По ним можно в известной мере судить об особенностях деятельности, которая привела к их созданию и включенных в эту деятельность психических процессах.

Одним из самых распространенных продуктов человеческой деятельности является текст. Кроме традиционного анализа (понимание, интуиция, осмысление) в психологии широко используют формализованные методы изучения текстов, в частности процентный контент-анализ. Суть метода заключается в выделении в тексте ключевых понятий (или иных смысловых единиц) с последующим подсчетом их частоты и процентного соотношения по различным частям текста и общим объемом информации.

Однако наибольшее внимание из продуктов деятельности у психологов всегда вызывали детские рисунки, а также творчество душевнобольных. Анализ результатов деятельности считается вспомогательным методом исследования, т.к. он дает надежные результаты только в сочетании с другими методами (наблюдением, экспериментом).

Детский рисунок. Для раннего детского рисования характерна удивительно устойчивая последовательность смены этапов развития рисунка. Рисунок ребенка изменяется проходя поочередно три стадии: каракулей (2-3 года), схемы (4-8 лет) и отсутствия схемы (8-12 лет). До 3 лет ребенок просто водит карандашом по бумаге и удовлетворяется получаемыми каракулями. Его интересует сам процесс чирканья. К 4 годам он начинает что-то изображать. До 6 лет дети не понимают пространственного изображения и рисуют "фризовые композиции" или "вид сверху" (видение в горизонтальном плане). Они не могут коррегироваться взрослыми и делают рисунки, соответствующие своему возрастному развитию. Интересно отметить, что особенности детских рисунков проявляются и у взрослых, которым в гипнозе внушен детский возраст.

К центральным мотивам детских рисунков принадлежит человеческая фигура. Мы с ней встречаемся приблизительно в возрасте 3,5 года. Вначале ребенок рисует голову (круг или овал) и непосредственно к ней присоединяет ноги (цефалоид — головоногий человек). Постепенно добавляется обозначение глаз, рта, носа и бровей, а руки начинают "крепиться" либо к голове, либо непосредственно к ногам, т.к. изображение туловища появляется в детских рисунках позднее (к 5-летнему возрасту). К 6 годам прибавляются такие детали, как уши, волосы, а первые признаки одежды сопровождаются элементами "прозрачности". К 7 годам уточняются пропорции (ноги помещаются ближе друг к другу, руки присоединяются в правильном месте, появляется намек на шею). К 8 годам ребенок уже умеет рисовать профильные фигуры человека. В 9 лет пытается изобразить движение, но рисунки все еще остаются плоскостными. В 10 и 11 лет на рисунках уже появляются попытки накладывать тени, придавать форму предметам и попытки перспективного охвата. Далее, в последующие годы идет лишь совершенствование техники рисования, а рисунки в значительной мере будут отражать интересы и увлечения ребенка.

Создано довольно много "рисовальных тестов", в том числе с формализованными оценками возрастного развития детей по технике рисования (рисунок дерева, дома, фигуры человека и другие), сюжетных или тематических рисуночных тестов, тестов "срисовывания" и др.

Творчество душевнобольных. Патологический рисунок можно рассматривать как источник медицинской информации, т.к. существуют тесные взаимоотношения между состоянием психической деятельности и творческими особенностями.

Рисункам душевнобольных нередко присущи нарушения пропорций. Однако простая их констатация недостаточна для правильного заключения. Так называемые диспропорции и деформация могут определятся специальным желанием автора заострить, акцентировать некоторые детали, т.е. могут быть оправданы в сугубо художественном отношении (гротеск, экспрессионизм). В детских рисунках нарушения пропорций могут быть обусловлены не болезнью, а особенностями их возрастного развития, выражения идей значимости некоторых персонажей.

Тенденция к декоративности тоже может вытекать из замысла художника, но может становиться и патологическим художественным признаком (шизофрении), когда холодное нагромождение украшений становится смыслом изображения.

В рисунках больных шизофренией часто отмечают также стереотипию, т.е. повторение мотивов, направлений, интервалов, форм, цвета и т.п. Однако если стереотипное повторение изображения имеет монотонный, однообразный, скучный и статичный характер с тщательной прорисовкой деталей — это, скорее, следствие психомоторных изменений, свойственных эпилепсии и органическим болезням мозга. При шизофрении стереотипия более легкая, разнообразная, подвижная.

Таким образом, для диагностики по рисунку необходимо учитывать особенности признака, а не просто его наличие. Нельзя забывать и о некоторых современных тенденциях развития живописи, влиянии модернистских течений, в силу чего значимость некоторых критериев патологической живописи, выдвинутых психиатрами прошлого, в известной мере снижается (Хайкин Р.Б., 1992).

Метод беседы. Большее значение в медицине придается беседе с пациентом. Беседа как метод психологического исследования — это выяснение при помощи системы специально подобранных вопросов тех или иных особенностей психических явлений или психических качеств человека. Можно выделить следующие разновидности этого метода: сбор анамнеза, интервью и психологические анкеты.

Анамнез (от лат. "по памяти") — сведения о прошлом изучаемого человека, полученные от него самого (субъективный анамнез) или от хорошо знающих его лиц (объективный анамнез).

Интервью — вид беседы, при которой ставится задача получить ответы на определенные и обычно заранее приготовленные вопросы. Интервью может иметь различные разновидности в зависимости от его целей и степени стандартизации. При программном, управляемом интервью имеет место строгое следование намеченному плану беседы, инициатива на стороне задающего вопросы. Оно дает возможность хорошей квантификации понятий и сравнения ответов разных обследуемых. Однако большинство клиницистов отдают предпочтение менее валидным, но при этом более естественным, частично стандартизированным видам беседы. Такое свободное интервью дает много полезных сведений косвенным образом, обеспечивает лучший психологический контакт с больным, отличается высоким психотерапевтическим потенциалом.

Диагностическое интервью. Главным условием успешного проведения беседы или интервью является создание дружеской атмосферы и привлечение пациента к сотрудничеству, установление контакта с опрашиваемым. Обычно рекомендуется начинать беседу с нейтральных вопросов, опираясь на предполагаемое обоюдное согласие по поводу очевидных фактов. Затем следуют вопросы общего характера, выясняющие главные события его жизни и деятельности. Далее следуют специальные вопросы, обусловленные задачами интервью.

При психологическом исследовании именно последняя группа вопросов касается внутреннего мира человека, и исследователь часто здесь сталкивается с сильным психологическим барьером, проявляющимся в нежелании вообще давать ответы или в стремлении отвечать расплывчато, неопределенно.

С целью преодоления психологического барьера вопросы не рекомендуется формулировать как прямые (первый тип вопросов), т.е. непосредственно касающиеся исследуемого предмета (Прямой вопрос: "Вы боитесь грозы?"). Необходимые сведения о пациенте можно получить, используя косвенные или проективные вопросы, которые психологически часто являются более приемлемыми и не вызывают негативных реакций пациента. Косвенные вопросы (второй тип вопросов) затрагивают интересующую тему опосредованно, и тем самым частично снижается и опасность внушения ответа или симуляции (Косвенный вопрос: "Что Вы делаете, когда бывает гроза?"). Так называемые проективные вопросы (третий тип вопросов) отличаются проблематичным значением, и часто при ответе на них пациент спонтанно (самопроизвольно) присоединяет комментарий о себе (Проективный вопрос: "Как Вы думаете, большинство людей боится грозы?". Комментарий о себе можно вызвать добавочным вопросом типа: "Ну, а как Вы?").

В ряде случаев значительный риск, особенно при обследовании детей, могут представлять суггестивные вопросы, которые уже своей формулировкой подсказывают ответ (Прямой суггестивный вопрос ребенку: "Ты любишь папу?"). Этот риск ограничивают косвенным или проективным вопросом, а также вопросом еще более общего характера ("А что ты мне расскажешь о папе?") или альтернативной формой вопроса ("Вы с учительницей понимаете друг друга или у тебя с ней бывают недоразумения?").

Соответствующая стилизация вопроса активизирует выявление таких содержаний, которые в обычной беседе нередко эмоционально блокируются. Может быть использован для этих целей некий "предварительный такт" до известной степени приуменьшающий в понимании пациента неблагоприятное впечатление от собственного ответа (Экспериментатор: "Всем приходится иногда ссориться... Ну, а как Вы?"). Другой прием стилизации вопроса заключается в том, что неблагоприятную ситуацию следует принимать как обыденную (Экспериментатор: "А теперь расскажите мне, с кем Вы иногда ссоритесь?"). Вместо формы вопроса иногда используют комментарий, являющийся тактичным приглашением к прямому или косвенному сообщению о своем поведении. Этот комментарий в нужный момент включают в рассказ пациента (Например, в рассказ пациента о взаимоотношениях с окружающими экспериментатор включает фразу: "Иногда люди также и ссорятся...").

Во время проведения беседы своими позициями исследователь должен дать почувствовать пациенту атмосферу снисходительности, так чтобы пациент мог свободно проявлять свои чувства, исследователь принимает пациента таким, какой он есть.

Исследователь должен относиться тактично и бережно к позициям пациента, он ничего не осуждает, но также и не оправдывает, и все при этом понимает. К овладению этой ролью ведет довольно трудный и длинный путь. Здесь ошибочно было бы занимать индифферентное, бесстрастное положение.

Неопытный исследователь испытывает чувство неуверенности и тревожности при проведении беседы. В начале интервью со стороны пациента возникают иногда оборонительные реакции — протест, агрессивность и т.п. Все это отличается большой диагностической ценностью. Опытный исследователь имеет толкование многих таких признаков, которые начинающий считает балластом: паузы, побочные ассоциации, отклонения от беседы, неправильное понимание вопроса, признаки "шока" при некоторых вопросах и др.

Наибольшую трудность для исследователя представляет своеобразное умение улавливать (точнее — предвосхищать) реакции пациента на вопрос, который еще не задан, но это умение помогает соответствующим образом менять тактику проведения беседы (Михал В., 1978).

Анкетирование — имеет место в том случае, когда вопросы и ответы представляются в письменной форме. Интересно отметить, что в психологии метод анкеты применил еще в 1867 г. Чарлз Дарвин для изучения "выражения душевных движений у диких народов"; с этой целью он разослал специальный опросный лист известным путешественникам и миссионерам.

Анкеты могут давать достоверные результаты только при тщательной разработке предлагаемых вопросов, часто при этом структурируют и сами ответы, предлагая испытуемому (в данном случае респонденту) выбор из предложенных вариантов. В известном смысле, по мнению известного психолога Рибо, анкета может занимать промежуточное положение между наблюдением и экспериментом. Компетентная обработка материала дает результаты, более близкие к действительности, чем даже непосредственное восприятие.

Глава 2. Психика и мозг

Научное познание психической деятельности человека началось, по существу, со второй половины XIX в. В 1863 году И.М. Сеченов опубликовал работу "Рефлексы головного мозга", где были приведены убедительные доказательства рефлекторной природы психической деятельности. Работа И.М. Сеченова концентрировала внимание исследователей на материальной основе психических процессов.

С тех времен наши знания в этой области существенно обогатились. Появилось множество разделов нейронауки, т.е. науки о нервной системе. Если специалисты-неврологи пытаются проникнуть в молекулярные, клеточные и межклеточные процессы, с которыми связано взаимодействие мозга с внутренней и внешней средой, то психологи более сосредоточены на изучении поведенческих реакций организма. На стыке психологии и других наук о мозге (в первую очередь неврологии и нейрофизиологии) выделилась специальная отрасль психологии — нейропсихология, которая изучает мозговые механизмы высших психических функций, таких как речь, восприятие или абстрактное мышление.

Изучение работы мозга, как органа психической деятельности, по мнению отечественного нейропсихолога А.Р. Лурия (1973), основывается на результатах использования трех методических процедур: сравнительных анатомических исследований, данных физиологического метода раздражения отдельных участков мозга или их разрушения, а при исследовании функциональной организации мозга человека — клинических наблюдений над изменениями поведения больных с локальными поражениями мозга (при травмах, опухолях и др. заболеваниях).

В современном естествознании доминирующей является теория нейропсихизма, согласно которой психика есть только у существ, обладающих нервной системой. Эволюция позвоночных животных на земле шла по линии усложнения строения и функционирования у них головного мозга. Увеличение относительного веса мозга на отдельных ступенях эволюции наглядно демонстрируется с помощью индекса Я.Я. Рогинского (отношение квадрата веса мозга к весу тела): у полуобезьян он составляет 0,13-1,37; у низших обезьян — 0,56-2,22; у человекообразных обезьян — 2,03-7,35; у дельфина — 6,72; у слона — 9,62; у человека — 32,0. Эти цифры показывают, насколько большое место занимает мозг человека в системе его тела, а значит и в организации поведения.

Важно отметить, что увеличение объема и веса мозга связано не с ростом наиболее древних, стволовых отделов, а с развитием больших полушарий. У человека наибольшее развитие получила кора полушарий, причем наиболее интенсивно формировались новые области коры (неокортекс), которые у низших млекопитающих лишь едва намечены. Древние области коры — палеокортекс (образования коры, еще не отделенные от подкорковых образований), архикортекс (образования двухслойной древней коры, входящей в систему "обонятельного мозга") и межуточная кора (образования, носящие переходный характер между новыми и старыми отделами) у человека составляют лишь незначительную часть коры.

Мозг человека можно определить как высокоорганизованное многоуровневое полисистемное и полифункциональное образование со множеством взаимодействующих локальных и общецеребральных элементов. Общий контроль, координацию и регуляцию режимов работы мозга осуществляет система интрацентральной регуляции, включающая различные необходимые механизмы и системы мозга, благодаря чему достигается согласованность работы мозга и обеспечивается в конечном итоге целостная церебральная и психическая деятельность.

Клеточный уровень организации нервной системы

Простейшими элементами мозга (головной и спинной мозг) являются нейроны и глиальные клетки. Общее число нейронов в центральной нервной системе (ЦНС) составляет порядка 50 миллиардов (1012). Их распределение в различных образованиях мозга неравномерно.

Структуру нейрона в элементарном виде можно представить себе в виде тела с ядром и двух видов отростков — одного длинного (аксон) и множества коротких (дендритов). Отростки выполняют передачу информации от нейрона к нейрону на короткие и длинные расстояния.

Места соединения (контакты) между нейронами называются синапсами (С. Рамон-и-Кахал, 1911), а сам процесс передачи информации в этих местах — синаптической передачей. При взаимодействии нейронов пресинаптическая клетка выделяет определенное вещество (нейро-медиатор) на рецепторную поверхность постсинаптического нейрона. Нейромедиатор замыкает цепь, осуществляя химическую передачу информации через синаптическую щель — структурный разрыв между передающей и воспринимающей клетками в месте синапса.

Отдельный нейрон с дивергентной структурой может посылать сигналы тысяче и даже большему числу других нейронов. Но чаще один такой нейрон соединяется всего лишь с несколькими определенными нейронами. Точно так же какой-либо нейрон может получать входную информацию от других нейронов с помощью одной, нескольких или многих входных связей, если на нем сходятся конвергентные пути.

Согласно общепринятой точке зрения, передача информации всегда осуществляется антероградно, т.е. от пресинаптической к постсинаптической клетке. Последнее время появились данные об обратной, ретроградной передаче (Jessell, Kandel, 1993) с помощью целого ряда веществ — от маленьких подвижных молекул окиси азота до больших полипептидов, таких как фактор роста нерва. Полагают, что обратная передача в синапсе обеспечивает большую пластичность синапсов при развитии мозга и научении (сохранение или потенцирование активных синапсов в нейронных сетях).

Все живые клетки обладают свойством "электрической полярности". Это означает, что внутренняя часть клетки испытывает относительный недостаток положительно заряженных частиц и поэтому, как мы говорим, отрицательно заряжена относительно наружной стороны клетки. Этот отрицательный заряд возникает потому, что плазматическая мембрана проницаема не для всех солей в равной мере. Некоторые ионы, например К+, обычно проникают сквозь мембрану легче, чем другие (Na+ или Са+). Внеклеточные жидкости содержат много натрия и мало калия, а внутри клетки соотношение обратное. Поддержание трансмембранной ионной полярности осуществляется специальным мембранным механизмом ("натрий-калиевый насос"), который получает энергию от митохондрий.

Электрически возбудимые клетки, в частности нейроны, обладают способностью регулировать свой внутренний потенциал. При воздействии некоторых веществ свойства мембраны изменяются — внутренность клетки начинает терять свой отрицательный заряд, происходит кратковременная деполяризация, причем на 1/1000 сек внутренность клетки становится заряженной положительно. Этот переход от обычного отрицательного состояния содержимого клетки к кратковременному положительному называют потенциалом действия, или нервным импульсом, который передается по аксону на значительные расстояния. Измерения показывают, что каждая нервная клетка имеет отрицательный заряд порядка 40-65 мВт.

Электрический импульс через синапс не проходит, но вызывает выделение медиатора (известно около 100 веществ, которые выполняют эту функцию). Определенный нейрон использует один и тот же медиатор во всех своих синапсах. Существует два типа синапсов — возбуждающие и тормозные. В первом случае одна клетка приказывает другой переходить к активности, а во втором, наоборот, затрудняет активацию клетки, которой передается сигнал. Амплитуда пост-синаптического потенциала может достигать 20 мВт.