Сидоров П. И., Парняков А. В. - Введение в клиническую психологию: Т. I., Т II

Гипофункция воли особенно часто встречается при длительном потреблении наркотиков, алкоголизме, истощающих хронических соматических заболеваниях. Очень характерно это расстройство для шизофрении, где оно обычно сочетается с аффективной тупостью. Такого рода больных можно заставить действовать, но когда внешнее побуждение прекращают, у них опять исчезают волевые импульсы.

Влечения при гипобулиях. Ослабление основных биологических влечений закономерно входит в структуру гипобулического синдрома. Изолированное ослабление биологических влечений может наблюдаться при органическом поражении подкорково-стволовых структур, а также встречается при некоторых эндокринных расстройствах и психических заболеваниях.

Ослабление пищевого влечения (анорексия) — проявляется в снижении аппетита, вплоть до его полного исчезновения. Анорексия наблюдается особенно часто при депрессиях и иногда сопровождается упорным отказом больного от приема пищи (при шизофрении отказ от пищи чаще связан с наличием бреда или негативизма). В ряде случаев анорексия является ведущим симптомом при неврозах, особенно в подростково-юношеском возрасте ("нервная анорексия").

Ослабление полового влечения (либидо) и сексуальных функций (импотенция у мужчин и фригидность у женщин; устаревшие термины, т.к. сейчас они включают множество причин возникновения этих состояний) также часто встречается при депрессиях, истощающих заболеваниях и после психических травм.

Ослабление инстинкта самосохранения выражается в торможении оборонительных реакций (исчезновение защитных двигательных реакций типа моргания, возникновения и удержания защитных поз, избегания опасности и т.п.), а также в суицидальных тенденциях, что также является характерным признаком депрессивных состояний.

Б) Усиление мотивов деятельности и влечений Гипербулия — патологическое увеличение интенсивности и количества побуждений и мотивов к деятельности. Гипербулия обычно придает поведению больного неадекватный характер. Если она сочетается со сверхценными и паранойяльными идеями, то больные обнаруживают чрезмерную активность, настойчивость и упорство в отстаивании своих идей и убеждений. Препятствия, нежелание окружающих признать, разделить их убеждения и идеи (порой нелепые) только усиливают активность в их отстаивании. Чрезмерная активность и увеличение количества побуждений обнаруживается также при болезненно повышенном настроении (маниакальные состояния) и в опьянении. Весьма характерной при гипербулиях является пониженная утомляемость больных.

При гипербулиях можно заметить, что все волевые импульсы у некоторых больных могут иметь какую-то целевую установку, что проявляется своеобразным стремлением к деятельности, хотя сами отдельные действия могут быть и не совсем целесообразными (типично для маниакальных состояний). В других случаях, напротив, обнаруживается просто стремление к движениям, без целевой установки, больные при этом не знают, для чего и почему они производят разнообразные движения (типично для кататонических состояний психомоторного возбуждения при шизофрении).

Влечения при гипербулиях. Болезненное усиление, расторможенность влечений иногда может иметь относительно изолированный характер, но чаще она встречается как составная часть гипербулического синдрома в структуре различных заболеваний.

Расторможенность пищевого влечения с усиленным аппетитом называется булимиеи, а при отсутствии повышенного аппетита обозначается термином полифагия (букв. — прожорливость). Були-мия как преходящее расстройство иногда встречается при неврозах, она более стойкая при органических заболеваниях мозга с преимущественным поражением гипоталамуса. Полифагия с поеданием несъедобного чаще всего наблюдается при врожденном и приобретенном слабоумии.

Усиление полового влечения у мужчин обозначают термином сатириазис, а у женщин — нимфомания. Патологическая гиперсексуальность характерна для маниакальных состояний и органических заболеваний мозга (поражение гипоталамических структур). Она может привести к сексуальным правонарушениям, особенно при алкогольном опьянении.

Болезненное усиление инстинкта самосохранения нередко выражается неадекватной агрессивностью или паническими реакциями также с возможностью разрушительных и насильственных действий.

В) Извращение влечений, побуждений и мотивов деятельности Парабулии — качественные изменения, извращение как мотивационной, так и интеллектуальной компонент волевого акта.

Качественные нарушения мотивационной компоненты волевого акта могут проявляться различными симптомами: болезненным влечением к бессмысленному воровству (клептомания), поджогам (пиромания), пьянству вне связи с алкогольной зависимостью (дипсомания), бродяжничеству (дромомания, или вагабондаж), побегам детей из дома (пориомания), к убийству людей без ситуационно-психологической обусловленности (гомицидомания), самоубийству (суицидомания), бессмысленным покупкам (ониомания), безмерной увлеченности азартными играми (гемблинг), произнесению бранных слов и нецензурных ругательств (копролалия), поеданию несъедобного, в частности экскрементов (копрофагия), удовлетворению полового влечения противоестественным способом (перверсия, парафилия) и другими.

Извращения пищевого инстинкта (поедание несъедобных веществ) и инстинкта самосохранения (самоистязание) встречаются относительно редко. Напротив, извращения полового влечения (юридический термин — перверсия; медицинский — парафилия) многообразны и встречаются часто, особенно при неврозах и психопатиях. Как правило речь здесь идет о сложных формах личностного поведения, а не о изолированном сексуальном извращении. Нарушения при парафилиях касаются искажений направленности полового влечения по объекту или нарушений способа его удовлетворения (реализации).

Искажения направленности полового влечения по объекту: гомосексуализм — направленность полового влечения на одноименный пол (у мужчин — педерастия, или уранизм; у женщин — лесбианство, или сапфизм; при эго-синтоническом типе гомосексуализма человек доволен своей сексуальной ориентацией, эго-дистонические формы сопровождаются формированием внутриличностного конфликта из-за разнонаправленности внутренних желаний и внешних требований к проявлениям сексуальности), педофилия — влечение к детям; эфебофилия — влечение к подросткам; геронтофилия — к старикам и старухам; некрофилия — к трупам; зоофилия — к животным; фетишизм или сексуальный символизм — к неодушевленным предметам (в частности, к скульптурам — пигмалионизм, к обуви — ретифизм и др.); нарциссизм (аутоэротизм) — направленность сексуального влечения на себя и многие другие.

Нарушения способа реализации полового влечения: садизм — унижение с причинением боли сексуальному партнеру; мазохизм — стремление к получению унижения и боли от сексуального партнера; эксгибиционизм — самообнажение с демонстрацией половых органов незнакомым лицам (кандаулезизм — разновидность эксгибиционизма, где сексуальное удовлетворение достигается демонстрацией окружающим обнаженной жены или сексуальной партнерши), визионизм — сексуальное возбуждение достигается путем подглядывания, созерцания за чужими половыми органами и сексуальными действиями посторонних.

К особым формам сексуальных расстройств относятся случаи нарушений половой идентификации. При транссексуализме основным проявлением является дискомфорт от принадлежности к своему полу, ощущение его неадекватности и постоянное стремление изменить пол. Собственные гениталии производят на них отталкивающее впечатление, что побуждает требовать соответствующую хирургическую операцию. При трансвестизме с сохранением обеих половых ролей (вторичный транссексуализм) нет озабоченности вопросом анатомического изменения своего пола, но больные периодически стремятся к ношению одежды другого пола. Вне переодевания пациенты по внешнему виду соответствуют своему биологическому полу. Перенятие внешних признаков другого пола отражает здесь внутреннюю неудовлетворенность своим биологическим полом, а не стремление добиться сексуального возбуждения с генитальными реакциями, как это бывает при фетишистском трансвестизме.

Все указанные выше симптомы качественных нарушений мотивационной компоненты волевого акта могут проявляться в трех основных формах:

1) навязчивых влечений — побуждения появляются помимо воли больного, не отражают его интересы и ситуацию, сопровождаются борьбой мотивов, сохранностью критики к ним. Они обычно не реализуются в поступках, так как волевой контроль реализации действий сохранен. Больной воспринимает их как чуждые, нелепые и ненужные. Наблюдаются при невротических и психопатических состояниях; 2) компульсивных влечений — побуждения возникают подобно витальным влечениям как при голоде, жажде или половом влечении. Они связаны с возникновением психофизического дискомфорта, который быстро приобретает характер соответствующего ему доминирующего мотива деятельности. Все поступки направлены на его реализацию, после которой дискомфорт исчезает. Критическое отношение к влечению имеется, но оно сочетается с невозможностью торможения и борьбы с ним. В качестве примера можно привести компульсивное влечение к наркотическому веществу у наркоманов; 3) импульсивных влечений — болезненные побуждения возникают остро, безмотивно и напоминают эквиваленты эпилептических пароксизмов. Стремление к реализации влечения неотступное, а на высоте состояния возникает даже своеобразное сужение сознания с последующей фрагментарностью воспоминаний. После реализации влечения часто наступает состояние психического истощения, расслабление и успокоение с удовлетворением. Встречается часто при кататонических синдромах и сумеречных состояниях сознания.

Качественные нарушения интеллектуальной компоненты волевого акта чаще всего встречаются на этапе борьбы мотивов и проявляются симптомом амбитендентности. При этом в сознании больного сосуществуют одновременно два противоположных мотива и цели деятельности. Амбитендентность как болезненный симптом наиболее часто встречается при кататонической форме шизофрении, в менее ярких проявлениях типична при различных невротических состояниях.

К нарушениям целенаправленности деятельности (интеллектуальная компонента волевого акта) можно отнести и случаи реализации в конкретных действиях навязчивых, компульсивных и импульсивных влечений.

Навязчивые действия напоминают ритуалы и чаще встречаются при невротических расстройствах. Обычно совершаются только те навязчивые действия, которые не угрожают жизни самого больного и окружающих, а также не противоречащие его морально-этическим установкам: мытье рук, счет предметов (арифмомания), обгрызание ногтей (онихофагия), потирание и почесывание кожи (дерматотлазия), выщипывание бровей и волос на голове (трихотилломания) и другие.

Компулъсивные действия — реализованные компульсивные влечения. В большинстве случаев импульсивные влечения монотематичны и проявляются своеобразными повторяющимися неодолимыми пароксизмами поведенческих нарушений. Довольно часто они стереотипно повторяются, приобретая характер своеобразной болезненной одержимости ("мономания") поджигательством, бессмысленным воровством, игрой в азартные игры и др.

Импульсивные действия проявляются в нелепых действиях и поступках, которые продолжаются секунды или минуты, совершаются больными без обдумывания и неожиданны для окружающих. Мотивы данных поведенческих реакций мало осознаются и непонятны даже самому больному. Они возникают неадекватно обстановке и отличаются резкостью, ловкостью и грубостью исполнения как по отношению к себе, так и к окружающим. Например, внешне спокойный больной шизофренией может без видимой причины неожиданно выпрыгнуть в окно, совершить акт агрессии или нанести самоповреждение.

От вышеописанных следует отличать насильственные действия, т.е. движения и поступки, которые возникают помимо воли и желания. К ним относятся насильственный плач и смех, гримасы, покашливание, чмокание, оплевывание, потирание рук и другие. Насильственные действия чаще всего встречаются при органических заболеваниях мозга.

2) Патология на уровне реализации волевого усилия Нарушения исполнительного звена при волевом акте проявляются в форме угнетения, усиления и извращения двигательной активности и видимого поведения больного.

А) Угнетение двигательных функций Гипокинезия — двигательное торможение, замедление темпа произвольных движений, которое в ряде случаев выдвигается на первый план при гипобулиях. Практически полная обездвиженность (акинезия) является главным признаком ступорозных состояний, которые возникают при различных психических заболеваниях.

Наиболее частыми разновидностями ступорозных состояний в психиатрической клинике являются кататонический, апатический, депрессивный и психогенный ступоры.

Кататонический ступор. При кататонической форме шизофрении часто наступает полная или частичная задержка прохождения волевых импульсов в двигательную сферу, причем движение вызывает как бы антагонистические, тормозящие противоимпульсы, и когда их действие исчезает, волевые проявления могут, в отличие от заторможенности, тут же беспрепятственно обнаружиться. При кататоническом ступоре полная или частичная обездвиженность больного (гипокинезия) часто сочетается с паракинезией: невыполнением инструкций (пассивный негативизм), с действиями, противоположными инструкции (активный негативизм), с отсутствием ответов на вопросы (мутизм), с сохранением приданной позы (восковая гибкость, каталепсия), с длительным удерживанием головы над подушкой (симптом "воздушной подушки") и другими.

Апатический ступор наблюдается чаще при органических заболеваниях мозга (особенно при поражении лобных долей), при некоторых формах шизофрении. Многие считают апатический ступор следствием эмоциональной тупости. Больные полностью безразличны к окружающему, даже угрожающая жизни обстановка не выводит их из состояния глубокой пассивности.

Депрессивный ступор. При депрессивном ступоре настроение больного резко снижено, и ему приходится преодолевать внутреннее сопротивление для того, чтобы «заставить» себя что-либо делать, в силу чего наблюдается выраженная заторможенность в двигательной сфере.

Психогенный ступор возникает при сильных внезапных психотравмах (авариях, стихийных бедствиях, катастрофах) и сопровождается глубокой общей заторможенностью, оцепенением, эмоциональным приглушением, замедлением интеллектуальных процессов. Застывшее выражение лица фиксирует аффективное реагирование, которым было отмечено начало психогении — страх, ужас, растерянность.

Гипомимия — уменьшение интенсивности и экспрессивности произвольных мимических реакций или полное их отсутствие (амимия).

Мутизм — отсутствие спонтанной и ответной речи при сохранности речевого аппарата и понимания речи.

Б) Усиление двигательных функций Гиперкинезия — усиление двигательной активности, которое может сопровождаться преимущественным стремлением к деятельности или движениям, которые часто перерастают в состояние психомоторного возбуждения. Последнее при разных заболеваниях имеет свои характерные особенности. Наиболее часто в клинике встречается психомоторное возбуждение при аффективных психозах, шизофрении и реактивных состояниях.

Маниакальное возбуждение протекает с чрезмерной активностью в плане усиления стремления к деятельности. Все начатые дела до конца не доводятся, т.к. больные очень отвлекаемы, многоречивы, мышление ускорено, а настроение эйфоричное.

Меланхолическое возбуждение (ажитация) возникает при тревожной депрессии — проявляется нецеленаправленной и непродуктивной суетливостью. Больные при этом испытывают душевные муки, мечутся, стонут, взывают о помощи, могут неожиданно совершить самоубийство Кататоническое возбуждение протекает с чрезмерной активностью в плане стремления к движениям. Оно практически представляет собой набор однообразных, стереотипных движений — изгибания тела, "плавающие движения", размахивания конечностями. Эти движения бессмысленны и хаотичны, но при внешних попытках их прекратить больные активно сопротивляются (негативизм).

Гебефреническое возбуждение отличается от кататонического обилием нелепых поз, скачков, прыжков, ужимок и хохота. Речевые обороты и интонации речи вычурны, высказывания нелепы, больные плоско шутят.

Психогенное возбуждение развивается после внезапных и сильных психотравм (катастрофы, аварии и т.п.). Охваченный страхом человек бежит не разбирая дороги", часто при этом даже навстречу опасности, т.к. не осмысливает ситуацию.

В) Паракинезии — извращение двигательной активности Парабулические двигательно-поведенческие нарушения (паракинезии) чаще всего встречаются в структуре кататонического синдрома при шизофрении. К ним относятся симптомы негативизма, эхолалии и эхопраксии, а также специфические поведенческие нарушения в виде стереотипии и манерности.

Негативизм — немотивированное отрицательное отношение больного, проявляющееся отказом, сопротивлением и даже противодействием всякому воздействию извне.

Эхопраксия — нелепое, часто зеркальное, повторение мимики, жестов и поз окружающих.

Эхолалия — нелепое, зеркальное повторение слышимых больным фраз и слов.

Стереотипии характеризуются однообразным и бессмысленным (длящимся часы, дни, недели и месяцы) повторением одних и тех же действий: принимать одно и то же положение тела (стереотипия позы), находится в одном и том же месте помещения (стереотипия места) и другие. Стереотипное повторение одних и тех же слов или оборотов речи носит специальное название — вербигерация.

От стереотипии следует отличать особые психопатологические нарушения — автоматизмы. Автоматизмы характеризуются самопроизвольным и неконтролируемым осуществлением ряда функций вне связи с побудительными импульсами извне. При амбулаторном автоматизме как варианте сумеречного состояния сознания у больных эпилепсией больной может совершать внешне упорядоченные и целенаправленные действия, о которых после окончания припадка не помнит Сходные действия бывают при сомнамбулическом автоматизме.

Более сложные автоматизмы возникают при синдроме психического автоматизма Кандинского — Клерамбо, который характерен для шизофрении. Проявляется он тремя видами автоматизмов:

1) ассоциативным, при котором человек ощущает, что его мышление и речь управляются помимо его воли извне; 2) сенестопатическим, при котором ощущения в теле расцениваются как чуждые, навязанные и кем-то "сделанные"; 3) кинестетическим, при котором утрачивается ощущение контролируемости и подчиненности воле собственных движений и действий.

Манерность (вычурность) проявляется в искусственности поведения, утрированности манер, жестов, мимики, произношения. Необычные манеры больного лишены смысла, нелепы и бесполезны.

Шизофреническая манерность стереотипна, эмоционально блеклая, сочетается с вычурностью и витиеватостью высказываний. Истерическая манерность отличается утрированной театральностью, излишним аффектом и всегда содержит элемент "игры на публику".

Из специальных расстройств волевых функций большое значение имеет пассивная подчиняемость чужому влиянию — внушаемость. Различают повышенную и пониженную внушаемость. Повышенная внушаемость чаще встречается у детей и женщин. К повышению внушаемости предрасполагают утомление, опьянение. Полагают, что многие симптомы расстройств воли (каталепсия, восковая гибкость, автоматическая подчиняемость, эхопраксия и эхолалия) связаны с повышенной внушаемостью больных. Напротив, симптомы негативизма и мутизма являются проявлениями понижения внушаемости ("отрицательная внушаемость").

Следует обратить внимание на то, что автоматическая подчиняемость и негативизм часто "уживаются" рядом. У больных с кататони-ческим ступором иногда можно видеть, что на одной руке имеется симптом восковой гибкости, а на другой — негативизм Больные истерией могут при гипнотическом сеансе оказаться резко внушаемы, но дома обнаруживать упрямство и негативизм. Полагают, что подчиняемость и негативизм относятся к числу глубоких филогенетических механизмов. По мнению Кречмера, это так называемые гипобулические (подволевые) механизмы, преимущественно свойственные детям и примитивным личностям. Эти механизмы знают либо безапелляционное подчинение, либо слепое сопротивление и не знают середины.