Сидоров П. И., Парняков А. В. - Введение в клиническую психологию: Т. I., Т II

Кроме изучения психики больного человека, к основным разделам предмета клинической психологии относится изучение закономерностей общения и взаимодействия больных и медицинских работников, а также изучение психологических средств воздействия на больных в целях профилактики и лечения заболеваний.

При изучении психики больного главное место в клинической психологии занимает исследование психологическими методами психических проявлений различных заболеваний и механизмов их возникновения. Важное значение при этом уделяется изучению роли в возникновении и течении болезней психогенно-травмирующих и иных психологических факторов, а также исследование особенностей личностной реакции человека на свое заболевание.

При изучении процессов взаимодействия и общения медицинских работников с больными особо подчеркивается, что пациент для врача не только объект диагностики и терапии, но и субъект со своим сложным внутренним психологическим миром, индивидуально реагирующий на болезнь и условия микросоциальной среды. Положительные терапевтические эффекты могут возникать и вне сферы применения специальных психотерапевтических методов, поэтому особенности формирования отношений больного в своей микросоциальной среде и с врачом являются существенными элементами лечения практически любого заболевания.

Отдельного рассмотрения и изучения в клинической психологии требует применение в медицине различных методов психологического воздействия на больного с конкретными лечебными или оздоровительно-профилактическими целями. Здесь особо выделяются специальным образом регулируемые врачом его взаимоотношения с больным. Эти отношения могут становиться специфическим лечебным фактором и уже выступают как особые психотерапевтические средства для повышения эффективности лечебных мероприятий.

Первая психологическая клиника была открыта всего через 17 лет после основания В. Вундтом современной психологии — в 1896 году Лайтнером Уитмером (университет в Пенсильвании, США), его и Кет-тела учеником. То, что Уитмер практиковал в клинике, не было клинической психологией в том смысле, какой сегодня вкладывается в это понятие. Его деятельность была посвящена диагностике и лечению отклонений в умственном развитии школьников. Современная же клиническая психология занимается более широким диапазоном психологических отклонений людей всех возрастов. Уитмер читал первый курс клинической психологии и начал издавать с 1907 года первый журнал "Психологическая клиника" (Psychological Clinic), редактором которого был в течение 29 лет.

Общая клиническая (медицинская) психология разрабатывает проблемы основных закономерностей психологии больного человека (критерии нормальной и измененной болезнью психики), проблемы психологии врача (медицинского работника) и психологии лечебного процесса. Кроме того, в общей клинической психологии разрабатывается учение о взаимоотношениях психического и соматического в человеке (психосоматические и соматопсихические взаимоотношения), медицинские аспекты учения об индивидуальности и этапах постнатального онтогенеза ее, а также рассматриваются психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии.

Частная клиническая (медицинская) психология раскрывает ведущие аспекты психологии больных при определенных заболеваниях, а также особенности врачебной этики при общении с ними. Например, отдельному рассмотрению могут быть подвергнуты психологические особенности больных, страдающих различными соматическими или нервно-психическими заболеваниями, психологические особенности больных на этапах подготовки, проведения хирургических операций и в послеоперационный период.

Решению задач установления локализации (топической диагностики) очаговых поражений мозга служит один из разделов клинической психологии — нейропсихология. В более широком понимании нейропсихология изучает соотношение психических явлений с физиологическими мозговыми структурами и является основой современной психофизиологии.

Основы современной нейропсихологии в нашей стране заложил А.Р. Лурия. Разрабатывая проблему соотношения мозга и психики, он выдвинул положение о нейропсихологических факторах как основе (общем радикале) нейропсихологических синдромов. Этот подход был им сформулирован в виде теории системной динамической локализации высших психических функций. Выделяют три уровня анализа нейропсихологических факторов:

1) морфологический (указание на те мозговые образования, поражение которых вызывает определенный синдром); 2) физиологический, функциональный (указание на те физиологические процессы, которые протекают в определенных мозговых образованиях и объединяются в функциональную единую систему, ответственную за психическую функцию); 3) психологический (указание на ту роль, которую играет данный фактор в осуществлении разных психических функций).

Выделены следующие виды факторов: модально-специфические (связанные с вторичными мозговыми полями); модально-неспецифические (связанные с различными уровнями неспецифической системы); ассоциативные (связанные с третичными областями коры, прежде всего — конвекситальной); факторы межполушарного взаимодействия (связанные с серединными комиссурами, объединяющими полушария мозга); полушарные факторы (обеспечивающие целостные принципы работы каждого полушария); глубинные подкорковые факторы (связанные с работой базальных ганглиев и других подкорковых структур); общемозговые факторы (сосудистые, биохимические и другие механизмы, ответственные за работу мозга как целого). Степень изученности указанных факторов и соответствующих им синдромов в нейропсихологии различна.

Отдельно следует выделить аналогичную самостоятельность психофармакологии, исследующей влияние лекарственных веществ на психическую деятельность человека, и психотерапии, изучающей и использующей средства психического воздействия для лечения больного.

Достаточно хорошо разработанным разделом клинической психологии в настоящее время является также патопсихология, возникшая на стыке психологии, психопатологии и психиатрии. Патопсихология изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме. Ее следует отличать от психопатологии как раздела психиатрии, изучающей симптомы и синдромы психических болезней клиническим методом. Психопатология не только описывает клинические проявления нарушений психики, но и изучает их механизмы, в том числе и психологические.

В патопсихологии под патопсихопатологическим синдромом понимают патогенетически обусловленную общность симптомов (отдельных признаков болезненных психических расстройств), внутренне взаимообусловленных и взаимосвязанных.

В системе иерархии мозговых процессов различают следующие уровни: патобиологический (нарушения морфологической структуры тканей мозга, биохимических процессов в них), физиологический (нарушено течение физиологических процессов), пато- и нейропсихологический (нарушено протекание психических процессов и связанных с ними свойств психики), психопатологический (клинические симптомы и синдромы психических нарушений).

Патопсихолог направляет свое исследование на изучение и анализ определенных компонентов, звеньев и факторов, выпадение которых является причиной формирования наблюдаемых в клинике симптомов.

Из ряда психопатологических регистр-синдромов наибольшее значение в клинике имеют следующие (Кудрявцев И.А., 1982; Блейхер В.М., 1986 и др.):

шизофренический симптомокомплекс — складывается из таких личностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры и иерархии мотивов, нарушение целенаправленности мышления (резонерство, разноплановость и др.), эмоционально-волевых расстройств (уплощение и диссоциация эмоций, парабулии и др.), изменение самооценки и самосознания (аутизм, отчужденность и др.); психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс — складывается из эмоционально-волевых расстройств, изменений структуры и иерархии мотивов, неадекватности уровня притязаний и самооценки, нарушений мышления кататимного типа, нарушений прогнозирования и опоры на прошлый опыт (в клинике — акцентуированные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции); органический (экзо- и эндогенный) симптомокомплекс — складывается из симптомов снижения интеллекта, распада системы прежних знаний и опыта, нарушений памяти, внимания, операциональной стороны мышления, неустойчивости эмоций, снижения критических способностей (в клинике ему соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга — церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговых травм, токсикомании и др. болезни, а также "эндогенно-органические" расстройства типа истинной эпилепсии, первичных атрофических процессов в головном мозге); олигофренический симптомокомплекс — складывается из неспособности к обучению, формированию понятий, абстрагированию, дефицита общих сведений и знаний, примитивности и конкретности мышления, повышенной внушаемости и эмоциональных расстройств.

Особое место в клинической (медицинской) психологии занимает специальная психология (от лат. special — особый), изучающая людей с отклонениями от нормального психического развития, которое связано с врожденными или приобретенными дефектами формирования нервной системы. К отдельным ответвлениям специальной психологии обычно относят психологию слепых (тифлопсихология), глухих (сурдопсихология) и умственно отсталых (олигофренопсихология).

Психологические знания для медицинских работников имеют важное практическое значение, т.к. позволяют им оптимально строить взаимоотношения с больными на основе деонтологических принципов и принципов медицинской этики. Медицинская деонтология (греч. deon — долг) является наукой о профессиональном поведении, моральном, эстетическом и интеллектуальном облике врача. Тесно связана с деонтологией, ее целями, задачами и медицинская этика (греч. ethos — привычка, обычай) как учение о морали, одно из направлений воспитания. Особое место среди этических проблем медицины занимают вопросы применения в медицине ее новейших достижений — трансплантации органов, клонирования, генной инженерии и других.

В заключение отметим, что знание психологии больного способствует развитию особого способа мышления врача, позволяющего ему замечать не отдельные признаки болезни, а человеческую личность в целом с присущими ей особенностями. Узкая специализация врачей, без знания психологии больного, нередко приводит к тому, что лечат болезнь, а не больного, забывая о его личностных и индивидуальных особенностях.

Основные методы исследования в психологии

Решение своих задач психология осуществляет посредством использования определенных приемов, способов, которые выступают как методы психологического исследования. Методы психологического исследования также обнаруживают зависимость от основных теоретических принципов, лежащих в основе предмета психологии, и конкретных задач, которые она решает.

Психологическое исследование включает следующие этапы: 1) формулировка проблемы (вопрос о причинах или факторах, которые определяют существование или специфику того или иного явления); 2) выдвижение гипотезы (предположительный ответ на вопрос, сформулированный в проблеме); 3) проверка гипотезы на эмпирическом материале; 4) интерпретация результатов проверки. В основном о методах психологии говорят в связи с третьим этапом — проверкой гипотезы.

Как и все естественные науки, психология располагает двумя основными методами получения психологических фактов: метод наблюдения (описательный метод) и метод эксперимента. Каждый из этих методов имеет ряд модификаций, которые уточняют, но не изменяют их сущность.

Описательные методы отводят исследователю роль наблюдателя, который никогда не вмешивается в наблюдаемое явление и лишь описывает его как можно более объективно. Наблюдение — это систематическое, целенаправленное отслеживание проявлений психики человека в определенных условиях. Невмешательство исследователя (объект наблюдения не знает, что за ним наблюдают) с ожиданием, когда интересующие явления проявятся таким образом, что их можно будет зафиксировать и описать, является наиболее важной характеристикой данного метода.

Различают следующие виды наблюдения: срез (кратковременное наблюдение), лонгитюдинальное (длительное, иногда многолетнее наблюдение за одной и той же группой испытуемых), сплошное (исследуются все представители изучаемой группы), выборочное (получение информации о больших группах людей путем изучения только какой-то их части, составляющей репрезентативную, иначе представительную, выборку) и особый вид — включенное наблюдение (когда наблюдатель становится членом исследуемой группы). Задачами наблюдения могут быть изучение психологических особенностей не только отдельной личности, но и целого коллектива.

Изучение собственных психических процессов осуществляется путем самонаблюдения (интроспекции). Самонаблюдение, как субъективный метод, особо противопоставляется методам, которыми пользуются другие естественные и общественные науки. Однако отрицание самонаблюдения как особого непосредственного метода исследования психики не ведет к отрицанию самонаблюдения вообще. Вполне допустимо самонаблюдение как форма словесного отчета о»гом, что человек видит, слышит, переживает и т.п. Подобный отчет фиксируется так же, как и всякое внешнее объективное выражение психических состояний человека.

С интроспекцией не следует смешивать т.н. рефлексию (размышления и переживания по поводу собственных психических качеств и состояний), которая по сути является вторичной переработкой данных самонаблюдения, анализа собственных поступков или умозаключений.

Научное наблюдение требует постановки четкой цели и планирования. Заранее определяется, какие именно психические явления будут интересовать наблюдателя, по каким внешним проявлениям их можно прослеживать, в каких условиях будет происходить наблюдение и как предполагается фиксировать результаты.

Наблюдение становится научным методом изучения психики лишь в том случае, если оно не ограничивается описанием внешних явлений, а осуществляет переход к объяснению психологической природы этих явлений. Формой такого перехода является гипотеза, возникающая в ходе наблюдения. Гипотеза — это высказанное исследователем предположение о наличии (или отсутствии) связей и зависимостей, существующих между интересующими его объектами и явлениями.

Подобного рода зависимости оцениваются преимущественно статистическими методами. В частности, при статистической проверке гипотез часто вычисляют коэффициент корреляции. Корреляционный анализ позволяет за очень короткое время получить множество данных для значительного числа испытуемых, однако он не позволяет решить проблемы интерпретации зависимостей. Недостатки корреляционного анализа связаны с тем, что он позволяет констатировать наличие какой-то связи между параметрами, но не может доказать, что эта связь представляет собой причинно-следственную зависимость.

Эксперимент является наиболее эффективным способом выявления причинно-следственной зависимости между изучаемыми переменными. Эксперимент отличается от наблюдения активным вмешательством исследователя в ситуацию. При этом осуществляется планомерное манипулирование одной из переменных, которую называют независимой (ее изменяет исследователь), с последующей регистрацией сопутствующих изменений в изучаемом явлении (зависимая переменная). Под переменной понимается любая реальность, которая может изменяться в экспериментальной ситуации. Таким образом, эксперимент в психологии заключается в том, что намеренно создаются и видоизменяются условия, в которых действует испытуемый, ставятся перед ним определенные задачи и по тому, как они решаются, судят о возникающих при этом психических явлениях.

Выделяют две основные разновидности психологического эксперимента: естественный и лабораторный.

При естественном эксперименте обследуемый может даже не подозревать, что он подвергается психологическому исследованию. Обычность, естественность условий и введение на этом фоне экспериментальных переменных позволяет исследователю проследить действие этих переменных и тем самым установить их роль и особенности влияния на изучаемое явление.

Лабораторный эксперимент проводят в специально созданных условиях, часто с применением аппаратуры. Испытуемый знает, что над ним экспериментируют и действия его определяются инструкцией.

При проведении эксперимента имеется возможность изучения влияния на изучаемое явление не одной независимой переменной, а несколькими (фактор). Для статистической обработки результатов эксперимента в последнем случае применяется дисперсионный анализ (Фишер Р.). Кроме того, при эксперименте требуется учитывать и другие переменные (промежуточные), которые могут влиять на результаты исследования. Одни из них можно контролировать (контролируемые переменные — пол, возраст и др.), а другие контролировать невозможно (например, интерес или безразличие испытуемого к исследованию, его настроение и пр.).

Даже при строгом обеспечении нужного уровня контроля всех переменных в проводимом эксперименте искажения возможны за счет ожиданий как экспериментатора, так и испытуемых (Годфруа Ж., 1992). Убежденность экспериментатора в том, что реакции испытуемых изменятся под влиянием независимой переменной (например после приема изучаемого препарата), невольно передается испытуемым, и это может повлиять на их поведение (эффект Розенталя). Аналогичным образом может проявиться и эффект Хоторна, особенно если испытуемым известна гипотеза исследования. Они в этом случае ненамеренно будут вести себя в соответствии с ожиданиями экспериментатора.

Частным случаем эффекта Хортона является "эффект плацебо", обнаруженный врачами (placebo — безвредное успокаивающее лекарство, пустышка). Если пациент убежден в эффективности препарата или назначенного режима, у него очень часто можно наблюдать желаемые эффекты, хотя на самом деле ни препарат, ни режим никакого действия не оказывают.

Для устранения подобных артефактов при проведении психологического эксперимента используется т.н. двойной слепой метод, когда в неведении относительно принятых гипотез держат испытуемых, а экспериментатор не знает, введена ли в данном опыте независимая переменная (например, вместо изучаемого препарата дается внешне похожее, но нейтральное вещество — "плацебо").

Дополнительные методы исследования в психологии

Кроме основных методов исследования в психологии применяется также и ряд дополнительных методов. К ним относятся метод тестов, моделирование, метод анализа продуктов деятельности человека и беседа (опрос).

Тестами называют наборы задач и вопросов, которые дают возможность быстро оценить психическое явление и степень его развития. От других методов исследования тесты отличаются тем, что они предполагают четкую процедуру сбора и обработки первичных данных, а также особые приемы их последующей интерпретации. Получаемые количественные результаты всегда сопоставляют с аналогичными результатами контрольной группы (предварительная стандартизация теста).

В зависимости от сферы, которая подлежит диагностике, различают интеллектуальные тесты, тесты достижений и специальных способностей (перцептивных, мнестических, мыслительных, музыкальных, профессиональных и др.), личностные тесты (интересов, установок, ценностей), а также тесты, диагностирующие межличностные отношения.

Психодиагностика как отрасль психологии ориентирована на измерение индивидуально-психологических особенностей личности. Как самостоятельная область психологии она ориентирует исследователя не на исследование, а на обследование, т.е. постановку психологического диагноза. Психологический диагноз как основная цель диагностики может устанавливаться на разных уровнях.