MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Сидоров П. И., Парняков А. В. - Введение в клиническую психологию: Т. I., Т II

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
<<< Назад Содержание Дальше >>>

Тяжело переживаются больными так называемые насильственные чувства, которые возникают без какого бы то ни было внешнего повода. Насильственными могут быть смех, слезы. Вернее, чувств как таковых в подобных случаях нет, а есть лишь их внешнее проявление. Такие состояния возможны при поражении глубоких структур мозга при травмах или нарушениях кровообращения.

Исследование эмоций и чувств

При исследовании эмоциональной сферы в клинической практике главное значение придается беседе и наблюдению за эмоциональными реакциями пациента, а также анализу поведения больного, о котором могут сообщить врачу его родственники или сослуживцы по работе.

Обращают внимание на выражение лица и мимику, позу и пантомимику, особенности речи. К объективным признакам эндогенной депрессии, кроме поведенческих особенностей, можно отнести наличие тахикардии, мидриаза, спастических запоров, нарушений менструаций, сухости во рту и иных вегетативных сдвигов.

Психиатрами описан ряд специфических симптомов — внешних признаков депрессии: "фигура омеги" (складка между бровей, похожая на греческую букву "омега"), признак Верагута (нависание наружных половин верхних век) и другие. Иногда можно обнаружить на коже рубцы — следы бывших попыток к самоубийству (в области шеи, сердца или локтевых вен).

По поводу основного настроения задают пациенту вопрос, каково оно, хорошее — плохое, нет ли тоски, страха или тревоги. Если ответ неопределенный, то дополнительно спрашивают, не изменилось ли настроение и какое оно было раньше. Обращают внимание на суточные и сезонные колебания основного фона настроения (заметные ухудшения в утренние часы или вечером, в осенне-весенние сезоны года чаще характеризует периодическую эндогенную депрессию). Большое значение имеет выявление отсутствия или слабости эмоциональной реакции на эмоциогенные стимулы (апатия). При исследовании аффективных реакций следует иметь в виду, что они не всегда соответствуют основному фону настроения. Так, например, на фоне веселого настроения можно наблюдать и реакцию злобности.

В условиях психологической лаборатории для исследования степени эмоциональной возбудимости часто используются методики регистрации кожно-гальванического рефлекса, электроэнцефалограммы, пульса, артериального давления и других физиологических, а также биохимических параметров при различных эмоциогенных нагрузках. Определенная независимость от воли возникновения вегетативных реакций при эмоциогенных стимулах легла в основу создания "детекторов лжи", т.е. специальных приборов (полиграф), которые регистрируют различные телесные проявления эмоций. Полиграфические методы исследования приобрели большую распространенность в различных психофизиологических исследованиях.

Изучение эмоций по их телесным проявлениям названо немецким психологом Освальдом Кюльпе (1862 — 1915) "методом выражения". Первые экспериментальные исследования эмоциональных состояний по методу выражения были проведены А. Моссо (1881), который сконструировал плетизмограф, Ш. Фере (1888) и И.Р. Тархановым (1890), которые независимо друг от друга предложили психогальванический метод.

Наряду с методом выражения большую роль в изучении эмоций сыграл и так называемый "метод впечатления", начало которому положено И. Гете. Он изучал действие цвета на чувства, но полную методическую разработку метода осуществил Г. Фехнер в разделе экспериментальной эстетики. Цель опыта сводилась к определению того, как и в какой степени разные ощущения цвета оказывают на человека эстетическое воздействие. В последующем это использовалось для изучения элементарных чувств и эмоций в области слуха (сочетания звуков) и движений (пространственно-временные отношения слуховых и зрительных восприятий). Существенным для метода впечатления является субъективное сравнение (нравится или нет) двух и более одновременно или последовательно предъявляемых раздражителей. Итогом подобных исследований было построение для каждого из испытуемых аффективных кривых удовольствия и неудовольствия.

В 90-х годах XX в. наметилась тенденция объединения метода впечатления с методом выражения, что связано со стремлением объективизировать субъективные оценки испытуемого. Кроме этих двух основных экспериментальных методов изучения эмоций в психологии стали часто использовать различного рода опросники, кинофотосъемку для регистрации мимики, позы тела и других выразительных движений, сопровождающих эмоции человека.

Определенные данные об эмоциональной сфере больного дают тесты изучения темперамента и личности, опросники выраженности реактивной и личностной тревоги, наличия депрессии. Могут быть полезными для оценки эмоциональной сферы и ряд других методик экспериментально-психологического исследования: изучение уровня притязаний, тест фрустрационной толерантности Розенцвейга, метод "чернильных пятен" Роршаха, тест "портретов" Сонди, цветовой тест Люшера, исследование понимания эмоционального подтекста в рассказе, исследование юмора и другие.

Начиная с 50-х годов, происходит неуклонное внедрение специальных градуированных шкал во все основные отрасли медицины. Эти шкалы разрабатываются для сравнения разных методов и средств терапии, а также в научных целях. Для объективной оценки депрессии в психиатрии разработано множество шкал, которые могут быть подразделены на две группы: шкалы самооценки (например, шкала Цунга) и шкалы, где оценку состояния больного проводит врач (например, шкала Гамильтона, шкала Раскина, шкала Монтгометри — Асберга и др.).

Шкала самооценки депрессии Цунга (Zung W.W.K., Durham N.S., 1965) обеспечивает оценку интенсивности депрессивных симптомов и измеряет депрессию в целом. Используется для предварительной диагностики, катамнестических сравнительных исследований, клинических испытаний лекарственных средств. Шкала состоит из 20 пунктов, каждый из них выражает симптом депрессии в форме утверждения (пункты 5, 6, 11, 12, 16, 17, 18 и 20, обратный подсчет баллов) или отрицания. Нормальный показатель равен 34 или меньше, а депрессивный — 50 или выше.

Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) предназначена для измерения тяжести депрессии в клинических и экспериментальных целях (Hamilton M., 1967). Исследователь должен иметь подготовку в психиатрии, т.к. шкала основывается на клинической беседе с больным. Время оценки определяется как "сейчас" или "в течение последней недели". Оригинальная версия шкалы содержит 23 пункта, 2 из которых состоят из двух частей. В настоящей версии 21 пункт (последние 4 пункта отражают типы депрессии или редкие синдромы). Сумма баллов лиц без депрессии равна 0, крайняя степень депрессивного (меланхолического) синдрома (максимальная оценка) равна 52 баллам.

1. ДЕПРЕССИВНОЕ НАСТРОЕНИЕ (подавленность, безнадежность, беспомощность, чувство собственной малой ценности) 0=отсутствие 1=выражение указанного чувства только при прямом вопросе 2=высказывается в жалобах спонтанно 3=определяется не вербальным выражением, а посредством наблюдения: мимика, поза, голос, плаксивость 4=пациент выражает только эти чувства как в спонтанных высказываниях, так и невербально 2. ЧУВСТВО ВИНЫ О=отсутствует 1=самоуничижение; считает, что подвел других 2=чувство собственной вины или мучительные размышления о прошлых ошибках или грехах 3=настоящее заболевание расценивается как наказание; бредовые идеи виновности 4=вербальные галлюцинации обвиняющего и осуждающего содержания и/ или зрительные галлюцинации угрожающего содержания 3. СУИЦИДАЛЬНЫЕ НАМЕРЕНИЯ О=отсутствуют 1=чувство, что жить не стоит 2=желание смерти или какие-либо мысли о возможности собственной смерти 3=суицидальные высказывания или жесты 4=суицидальные попытки (любая серьезная попытка оценивается как «4») 4. РАННЯЯ БЕССОННИЦА О=отсутствие затруднений при засыпании 1=жалобы на эпизодические затруднения при засыпании (дольше, чем 30 мин) 2=жалобы на невозможность заснуть каждую ночь 5. СРЕДНЯЯ БЕССОННИЦА О=отсутствует 1=жалобы на беспокойный сон в течение всей ночи 2=многократные пробуждения в течение всей ночи — любой подъем с постели оценивается как «2» (исключая физиологические потребности) 6. ПОЗДНЯЯ БЕССОННИЦА 0=отсутствует 1=раннее пробуждение утром с последующим засыпанием 2=окончательное раннее утреннее пробуждение 7. РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И АКТИВНОСТЬ 0=отсутствие трудностей 1=мысли и ощущение несостоятельности, чувство усталости и слабости, связанное с деятельностью (работа или хобби) 2=утрата интереса к деятельности (работе или хобби), выраженная непосредственно в жалобах или опосредованно, через апатичность и нерешительность (чувство потребности в дополнительном усилии приступить к работе или проявить активность) 3=уменынение реального времени проявления активности или снижение продуктивности; в условиях стационара оценка "3" выставляется, если активность пациента проявляется в течение не менее 3 ч в день (работа в стационаре или хобби) 4=отказ от работы вследствие настоящего заболевания; в стационаре оценка "4" выставляется, если пациент вообще не проявляет активности или не справляется даже с рутинной бытовой деятельностью без посторонней помощи 8. ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ (замедленность мышления и речи, нарушение способности концентрировать внимание, снижение моторной активности) 0=нормальная речь и мышление 1=легкая заторможенность в беседе 2=заметная заторможенность в беседе 3=выраженные затруднения при проведении опроса 4=полный ступор (обездвиженность) 9. АЖИТАЦИЯ (тревожное возбуждение) 0=отсутствует 1=беспокойство 2=беспокойные движения руками, теребление волос и пр.

3=подвижность, неусидчивость 4=постоянное перебирание руками, обкусывание ногтей, выдергивание волос, покусывание губ 10. ПСИХИЧЕСКАЯ ТРЕВОГА 0=отсутствует 1 субъективное напряжение и раздражительность 2=беспокойство по незначительным поводам 3=тревога, отражающаяся в выражении лица и речи 4=страх, выражаемый и без расспроса 11. СОМАТИЧЕСКАЯ ТРЕВОГА (физиологические проявления тревоги: гастроинтестинальные — сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, спазмы, отрыжка; сердечно-сосудистые — сердцебиение, головные боли; дыхательные — гипервентиляция, одышка; учащенное мочеиспускание; повышенное потоотделение) 0=отсутствует 1=слабая 2=средняя 3=сильная 4=крайне сильная 12. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ СОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ 0=отсутствуют 1=утрата аппетита, но с приемом пищи без сильного принуждения; чувство тяжести в животе 2=прием пищи только с упорным принуждением; потребность в слабительных средствах или препаратах для купирования гастроинтестинальных симптомов 13. ОБЩИЕ СОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ 0=отсутствуют 1=тяжесть в конечностях, спине или голове, мышечные боли; чувство утраты энергии или упадка сил 2=любые резко выраженные симптомы 14. ГЕНИТАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ (утрата либидо, менструальные нарушения) 0=отсутствуют 1=слабо выраженные 2=сильно выраженные 15. ИПОХОНДРИЯ 0=отсутствует 1=поглощенность собой (телесно) 2=чрезмерная озабоченность здоровьем 3=частые жалобы, просьбы о помощи и пр.

4=ипохондрический бред 16. ПОТЕРЯ В ВЕСЕ (оценивается либо пункт А, либо Б) А. По данным анамнеза:

0=отсутствие потери в весе 1=вероятная потеря в весе в связи с настоящим заболеванием 2=явная (со слов пациента) потеря в весе 3=не поддается оценке Б. Если имеются данные об измерениях веса тела 0=потеря в весе менее 0,5 кг в неделю 1=более 0,5 кг в неделю 2=более 1 кг в неделю 3=не поддается оценке 17. КРИТИЧНОСТЬ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ 0=осознание, что болен депрессией или каким-либо заболеванием 1=осознание болезненности состояния, но отнесение этого на счет плохой пищи, климата, переутомления на работе, вирусной инфекции, потребности в отдыхе и пр.

2=полное отсутствие осознания болезни 18. СУТОЧНЫЕ КОЛЕБАНИЯ А. Уточните, когда симптомы выражены в более тяжелой форме — утром или вечером; при отсутствии суточных колебаний маркируйте 0 баллов 0=отсутствие колебаний 1=ухудшение утром 2=ухудшение вечером Б. Если суточные колебания имеют место, оцените их выраженность; при отсутствии колебаний маркируйте пункт "отсутствуют " 0=отсутствуют 1=слабые 2=сильные 19. ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ И ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ (например, ощущение нереальности окружающего) 0=отсутствует 1=слабая 2=умеренная 3=сильная 4=непереносимая 20. ПАРАНОИДАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ 0=отсутствуют 1 =подозрительность 2=идеи отношения 3=бред отношения и преследования 21. ОБСЕССИВНЫЕ И КОМПУЛЬСИВНЫЕ СИМПТОМЫ 0=отсутствуют 1=легкие 2=гяжелые Особое место при исследовании эмоций, особенно в клинике неврозов, занимают методики изучения эмоциональных отношений больного. Для изучения эмоциональных отношений могут использоваться различные опросники, методика "незаконченных предложений", классический ассоциативный эксперимент, цветоассоциа-тивный эксперимент на основе теста Люшера (Эткинд A.M., 1980) и другие. В качестве примера приведем бланковый вариант изучения фундаментальных эмоций по К. Изард.

Дифференциальные шкалы эмоций (По К. Изард, модификация О.П. Елисеева, 1994) Инструкция: оцените по 4-балльной шкале то, в какой степени каждое понятие описывает Ваше самочувствие в данный момент ("1" — совсем не подходит, "2" — пожалуй, верно, "3" — верно, "4" — совершенно верно).

Обработка результатов. Подсчитываются суммы баллов по строкам (качественный анализ — обнаружение доминирующих эмоций). Вычисляется коэффициент самочувствия (К) из отношения результата суммы эмоций 1,2,3,9,10 к эмоциям — 4,5,6,7, 8. Если К больше 1,0 самочувствие более отвечает положительному (гипертимному), а при К меньше 1,0 — отрицательному (дистимному, с пониженным настроением) полюсу. При очень низком К возможно заподозрить депрессию.

Глава 7. Воля и двигательная активность

Понятие воли

В повседневной жизни мы обычно не затрудняемся в определении явлений, которые относятся к проявлениям воли. К волевым относят все действия и поступки, которые совершаются не по внутреннему желанию, а по необходимости. К волевым также относятся и те действия, которые связаны с преодолением различных жизненных трудностей и препятствий. Кроме того, имеется целый ряд свойств личности, которые традиционно обозначаются как волевые, — настойчивость, выдержка, целеустремленность, терпение и другие.

В научной психологии подобной ясности нет. Более того, проблема воли как таковая часто и вовсе отрицается, а вместо нее обсуждают регуляцию поведения в связи с потребностями, мотивами, желаниями и целями человека. Действительно, если у субъекта есть потребность и желание к деятельности с заинтересованностью в ее осуществлении, то такое поведение не нуждается в волевой регуляции и называется произвольным.

Исходный мотив, т.е. побуждение к действию, является важным инициирующим началом конкретного поведения, но осознание необходимости действовать и принятие соответствующего решения вовсе не означает того, что человек приступит к его реализации. Например, разные люди с одинаковыми возможностями при решении одной и той же задачи почему-то действуют с разной степенью решительности и настойчивости, а при столкновении с трудностями одни из них и вовсе перестают действовать, а у других решительность и настойчивость удваиваются. Поэтому понятие "воля" необходимо для анализа процессов побуждения к действию в ситуациях, где у человека отсутствует заинтересованность, где он действует по необходимости ("надо"), а не по непосредственному желанию. Воля проявляется тогда, когда человек встречается с трудностями, препятствиями на пути к цели. Внешние препятствия — это время, пространство, противодействия людей или физические свойства вещей. Внутренние препятствия — это собственные отношения и установки человека, болезненное состояние или просто преодоление усталости. Внешние и внутренние препятствия, отражаясь в сознании, вызывают волевое усилие, которое представляет собой особое нервно-психическое состояние, создающее необходимый тонус и мобилизационную готовность физических, интеллектуальных и моральных сил для преодоления трудностей.

Как и все психические явления, воля — одна из форм отражения. Отражаемым объектом в волевом процессе является цель поведения и ее соотношение с выполняемым в каждый данный момент поведенческим этапом на пути к достижению этой цели. Воля — это психический процесс сознательного управления и регулирования своего поведения, обеспечивающий преодоление трудностей и препятствий на пути к поставленной цели.

Воля человека непременно проявляется в его внешних или внутренних (умственных, психических) действиях, т.е. в прилагаемом мускульном и нервном напряжении для достижения цели. Все волевые действия целенаправленны и согласованы между собой. Чем больше препятствий и чем сильнее у человека желание достигнуть цель, тем больше мышечного и нервного напряжения требует волевое действие. Именно это напряжение человек и переживает как волевое усилие.

Низшие уровни воли, такие как произвольное движение или задержка импульсивного действия, выделяются уже у животных, однако развитая воля является специфически человеческой функцией. Она является социальным новообразованием психики, возникла и формируется в процессе трудовой деятельности человека. Подчеркивая ее социальную сущность и исключительное влияние на человеческое поведение, И.М. Сеченов (1947) писал: "Воля не есть какой-то безличный агент, распоряжающийся только движением, это деятельная сторона разума и морального чувства, управляющая движением во имя того или другого и часто наперекор даже чувству самосохранения".

Понятие воли было введено как понятие объяснительное. В античной философии это понятие и реальность, которую оно было призвано объяснить, наиболее четко представлено в трудах Аристотеля. Он привлекает понятие воли для объяснения порождения действия, основанного не на желаниях человека, а на разумном решении о его осуществлении. Само по себе знание не обладает побудительностью. Только в соединении со стремлением, которое придает решению побудительную силу, обеспечивается выполнение действия — не потому, что "так хочется", а потому, что "так надо". Таким образом, воля понимается здесь как некая способность человека к определенной активности, причем активности не только в плане побуждения к действию на основе размышления, но и торможения желаемого действия, когда размышление подсказывает избегать его. Подход к рассмотрению проблем воли в контексте побудительной ее функции (порождения действия) в последующем обозначили как мотивационный (от лат. movere — приводить в движение, толкать).

В других случаях проблему воли рассматривают более со стороны необходимости выбора мотивов и целей (подход "свободного выбора"). При этом акцент делается на моменты принятия решения о действии при наличии в сознании одновременно двух или более идей движения (мотивов). Этот подход к исследованию воли также был намечен еще в сочинениях Аристотеля и позже привел к выделению из него к самостоятельной разработке философской проблемы свободы воли. В рамках подхода "свободного выбора" можно выделить два варианта представлений о воле (Иванников В.А., 1991).

В первом варианте воля рассматривается как самостоятельная сила души, обладающая способностью к решению о действии (волюнтаристический тип теории). Абсолютизация свободы воли привела к возникновению мировоззрения экзистенциализма, "философии существования" (М. Хайдеггер, К. Ясперс, Ж.-П. Сартр, А. Камю и др.). Свобода здесь рассматривается как абсолютная свобода воли, не обусловленная никакими внешними социальными обстоятельствами. Любые нормы и правила для человека есть его подавление, нивелировка.

Во втором варианте воля сводится к функционированию познавательных процессов (интеллектуалистические теории). Далеко не всякое желание претворяется в жизнь. У человека может возникнуть одновременно несколько противоречивых желаний. Какое из них реализовать первым, какое из них следует затормозить или вовсе от него отказаться? Внутренняя борьба мотивов включает в себя широкое мысленное обсуждение всех доводов за и против действовать в том или ином направлении. Внутренняя работа сознания, связанная с выбором, обдумыванием и оценкой, — суть интеллектуалистических теорий. Подлинно волевое действие является избирательным актом, включающим сознательный выбор и решение.

<<< Назад Содержание Дальше >>>

medbookaide.ru