Сидоров П. И., Парняков А. В. - Введение в клиническую психологию: Т. I., Т II

В психофизиологических исследованиях широко используется прямая запись электрических потенциалов, возникающих при движении глаз (электроокулограмма). Широко используют в исследованиях и методы регистрации диаметра зрачка (пупиллометрия), а также частоты мигания при моделировании различных психологических состояний.

Центральная часть зрительного анализатора расположена в затылочной зоне коры головного мозга (первичное 17-е поле), причем информация от внутренней (носовой) половины сетчатки левого глаза проецируется на правое полушарие, а от внутренней (носовой) половины сетчатки правого глаза — на левое полушарие. Информация от наружных (височных) половин обеих сетчаток идет по не перекрещенным нервным путям в соответствующие глазу полушария мозга. Верхняя часть 17-го поля связана с верхней частью сетчатки (нижние поля зрения), а в нижнюю часть 17-го поля поступают импульсы от нижних участков сетчатки (верхние поля зрения). Высший зрительный гнозис (формирование восприятия) осуществляется во вторичных зрительных полях — 18-е и 19-е ("широкая зрительная сфера") и прилегающих к ним третичных полей коры больших полушарий.

Бинокулярное и монокулярное зрение. Наши глаза расположены на некотором расстоянии друг от друга, поэтому они посылают в мозг несколько различную информацию с одних и тех же точек сетчатки (диспарантность изображения). Мозг, объединяя данные двух плоскостных изображений, создает на их основе трехмерный, стереоскопический образ видимого мира. Этот эффект бинокулярного зрения эффективен лишь на расстояниях примерно 15 метров. О пространственных отношениях более удаленных объектов человек судит по монокулярным признакам расстояния: линейная и воздушная перспективы, перекрытие одних предметов другими и эффект параллакса (при повороте головы близко расположенные предметы движутся в поле зрения быстрее, чем удаленные, и при том в противоположном направлении).

Исследование зрительных функций. При исследовании зрения определяют остроту зрения, под которой подразумевается способность глаза раздельно различать 2 точки, расположенные друг от друга на некотором расстоянии. Проверяется острота зрения с помощью специальных таблиц со знаками различной величины. Ослабление остроты зрения называется амблиопией, а полная потеря зрения — амаврозом. Цветоощущение исследуется с помощью специальных полихроматических и пигментных таблиц, приборов — аномалоскопов. Имеются приборы и методики для измерения изменений светоощущения и темновой адаптации.

Важное значение в клинике имеет исследование полей зрения. Поле зрения (зона обзора без перевода взгляда) — это участок пространства, который видит неподвижный глаз. Поля зрения проверяются с помощью специальных приборов — периметров, где пациент наблюдает за перемещением белого или цветного объекта по темной и изогнутой в форме полукруга линейке со шкалой, градуированной от 0 до 180 градусов. Замеры момента исчезновения объекта из поля зрения производят при изменениях положения дуги-линейки, а результаты наносят на специальный бланк. На белый цвет в норме границы полей зрения следующие: наружная — 90, внутренняя — 60, нижняя — 70 и верхняя — 60 градусов. Для красного цвета эти границы на 20-30 градусов меньше. Выпадение одной половины поля зрения называется гемианопсией. Иногда может возникать выпадение в центре поля зрения или на его периферии — скотома.

Особое место при исследовании зрительного восприятия в клинике нервных болезней придается выявлению с помощью психологических методов наличия у больного зрительных агнозий (от греч. gnosis — познавание, знание), которые протекают при относительной сохранности элементарных зрительных функций (остроты зрения, полей зрения, цветоощущения). Зрительные агнозии возникают при локальных поражениях различных участков зрительной зоны коры (преимущественно вторичных и третичных полей) и относятся к нарушениям высшей организации зрительных процессов. При этом больной не узнает предметы по их зрительным образам. Выделяют шесть основных разновидностей нарушения зрительного гно-зиса: предметную, лицевую, оптико-пространственную, буквенную, цветовую и симультанную агнозии.

Предметная агнозия — левополушарный симптом, но в более грубой форме связана с двусторонним поражением нижней части "широкой зрительной сферы". При грубых нарушениях узнавания больные не натыкаются на предметы, однако постоянно ощупывают их и ориентируются по звукам. Чаще скрытые формы агнозии выявляют специальными пробами на решение зрительных задач. При этом выясняется, что больной, правильно оценивая отдельные элементы изображения, не понимает смысла изображения в целом. В рисунках, где контуры различных предметов "наложены" друг на друга (тест Поппельрейтера), больной затрудняется в их различении. При тахистоскопическом исследовании резко увеличены пороги узнавания изображений (5-10 мс — в норме, до 1 с и более — при зрительной агнозии).

Лицевая агнозия (прозопагнозия) связана с поражением нижнезадних отделов "широкой зрительной сферы" правого полушария (у правшей). При этом больной не различает человеческие лица и узнает даже близких людей только по голосу. Степень выраженности может быть разной: от нарушения запоминания лиц в специальных экспериментальных заданиях до неузнавания родных и даже самого себя в зеркале.

Оптико-пространственная агнозия — связана с двусторонним поражением верхней части "широкой зрительной сферы". При этом больной плохо ориентируется в пространственных признаках предмета (особенно страдает лево-правая ориентировка). Если преимущественно страдает правое полушарие, то в большей степени у больных нарушается рисунок (не могут в рисунке изобразить дальше — ближе, больше — меньше, слева — справа, вверху — внизу), а также нарушен "праксис позы" — больной не может скопировать позу (пробы Хеда), и с этим связаны трудности в бытовых двигательных актах (например апраксия одевания). Сочетание зрительно-пространственных и двигательных расстройств называют апрактоагнозией. Оптико-пространственная агнозия может нарушать навык чтения, так как возникают трудности прочтения букв с лево-правыми признаками (Э-Е).

Буквенная (символическая) агнозия — возникает при одностороннем поражении нижней части "широкой зрительной сферы" на границе затылочной и височной коры левого полушария (у правшей). При этом больной правильно копирует буквы, но не может их читать. Распад навыка чтения в данном случае называется первичной алексией.

Цветовая агнозия — возможна при поражении 17-го и других полей зрительной коры, особенно правого полушария. При этом больной цвета различает (нет цветовой слепоты как таковой, различает цвета на карточках), но не знает, какие предметы окрашены в данный цвет, не может вспомнить цвета даже хорошо знакомых реальных предметов, не может подбирать одинаковые цвета и оттенки. Таким образом, у больных с цветовой агнозией затруднена категоризация цветовых ощущений.

Симультанная агнозия (англ. simultaneous — одновременный) впервые описана П. Балинтом (1909) и встречается при двустороннем или правостороннем поражении затылочно-теменных отделов коры. При этом больной с сохранными полями зрения затрудняется в восприятии изображения целиком и видит только отдельные его фрагменты, так как он не может перевести взор и рассмотреть все изображение последовательно. Особенно ему трудно воспринять одновременно два изображения на одном рисунке. Синдром Балинта сопровождается "атаксией взора" и непроизвольными скачками глаз. Точная локализация очага внутри "широкой зрительной сферы" пока не установлена.

Слуховой анализатор

Слуховое ощущение вызывается действием на слуховой рецептор (кортиев орган улитки) звуковых волн. Звуковые волны собираются наружным ухом и через наружный слуховой проход передаются на барабанную перепонку, за которой находится среднее ухо. Колебания барабанной перепонки через систему косточек (наковальня, молоточек и стремечко) передаются внутреннему уху. Улитка внутреннего уха состоит из 2,5-2,75 витка, и в ней находится плавающая в жидкости мембрана, состоящая из 24 000 поперечных волокон различной длины (от 0,05 до 0,5 мм) кортиевого органа. Длина волокон возрастает от основания к вершине улитки, и сам орган напоминает арфу или рояль. В улитке происходит перекодирование звуковых волн в нервный импульс. Пространственное кодирование основано на возбуждении волокон определенной длины, а временное кодирование связано с улавливанием частоты следования звуковых колебаний (особенно при действии низких и средних тонов).

Резонансная теория слуха Гельмгольца достаточно хорошо объясняет особенности нашего слуха. Это подтверждается так называемым микрофонным эффектом улитки. Если отводить от органа слуха кошки токи действия, возникающие в кортиевом органе, и подавать их на усилитель, то можно услышать звуки и даже слово, произносимое над ухом кошки. Этот опыт показывает, что определенной частоте и интенсивности звукового раздражения соответствует определенная частота и интенсивность электрических колебаний в кортиевом органе.

От клеток кортиева органа берет начало слуховой нерв. При его заболеваниях возникают различные звуковые ощущения в соответствующем ухе (шорохи, писк и другие), которые больной хорошо отличает от реальных звуков. В продолговатом мозге происходит первый перекрест большинства путей слуховой системы, которые продолжаются через мозжечок к среднему мозгу, где также осуществляется частичный перекрест слуховых путей. Именно этот уровень слуховой системы участвует в биауральном слухе. Далее слуховой тракт через медиальное коленчатое тело и слуховое сияние заканчивается в 41 -м первичном поле височной области коры мозга. Поражения слухового сияния и медиального коленчатого тела часто сопровождаются не только снижением слуха на противоположное ухо, но слуховыми галлюцинациями в виде окликов, бытовых и музыкальных звуков, а иногда и голосов.

Центральная часть слухового анализатора расположена в височной области коры головного мозга — 41-е поле, которое организовано по топическому принципу: в его различных участках представлены разные по высоте звуки. Оно расположено в извилине Гешля, в глубине коры и не выходит на ее поверхность. Одностороннее поражение 41 -го поля не приводит к центральной глухоте, так как слуховая афферентация поступает одновременно в оба полушария. В ядерную зону анализатора входят также 42-е и 22-е вторичные поля.

При поражении ядерной зоны коркового уровня слуховой системы, особенно правого полушария, возникают слуховые агнозии, при которых нарушено узнавание простых звуков (скрип двери, шум шагов и другие), а также возникают такие симптомы, как аритмия (больной не воспроизводит даже простые ритмы при постукивании, причем при поражении правого виска нарушается восприятие структурной оформленности ритма как целого, а при поражении левого виска — анализ и синтез структуры ритма и его воспроизведение), амузия (не узнает знакомую или только что услышанную мелодию, довольно часто слышимые звуки воспринимаются как неприятные; поражение локализуется в правом виске) и нарушения интонационной стороны речи — просодии (не различает речевых интонаций и сам не очень выразителен в собственной речи; характерно для правостороннего поражения). Кроме гностических дефектов неречевого слуха при поражении участков коры, примыкающей к ядерной зоне слуховой системы, возникают и нарушения фонематического слуха, которые описываются обычно в разделе патологии речи.

В звуковых волнах различают частоту, амплитуду и форму. Ухо человека может воспринимать звуки от 16 до 20 тысяч Гц. Частота колебаний дает высоту тона, амплитуда — его силу, а форма — тембр и чистоту тона. Различают музыкальные тоны и шумы. Последние характеризуются отсутствием определенной периодичности колебаний звуковых волн, свойственных музыкальным тонам. Изолированные звуковые толчки начинают ощущаться как вибрация, если их частота больше 15-18 Гц.

Чувствительность слухового аппарата велика. При некоторых частотах звука колебания барабанной перепонки составляют всего лишь одну миллиардную долю сантиметра, т.е. около 1/10 диаметра атома водорода. А колебания очень тонкой мембраны внутреннего уха, которая передает колебания на слуховой нерв, еще в 100 раз меньше по амплитуде. Звуки, частоты которых отличаются друг от друга всего лишь на несколько колебаний, уже замечаются нами. У людей с хорошим слухом порог различения для звуков средней высоты соответствует 1,20-1,30 полутона. Это значит, что между двумя звуками двух соседних клавиш рояля человек может различить 20-30 промежуточных ступеней высоты. У пожилых людей предел слышимости снижается до 12 000 Гц.

Слуховой анализатор обладает удивительной способностью к избирательности восприятия. В комнате, где много разговаривающих, мы способны игнорировать большинство шумов и улавливать лишь речь одного человека. В смешении звуков симфонического оркестра ухо дирижера может выделить отдельные инструменты. Избирательность слухового восприятия во многом обеспечивается особенностями биаурального слуха. Люди, глухие на одно ухо, локализуют звуки только по усилению их громкости при повороте головы в сторону источника звука. Короткие звуки они никогда точно не могут локализовать.

У здорового человека биауральный слух связан с тем, что существует расхождение во времени до порядка 10-20 миллисекунд поступления звука в оба уха, так как ушные раковины несколько отдалены друг от друга. Кроме того, интенсивность поступающего в уши звука, особенно высокочастотного, бывает различной в силу так называемой "звуковой тени" от головы человека. Если низкочастотные звуковые волны легко "огибают" голову (например, звук 100 Гц имеет длину волны 3,3 м), то высокочастотные отражаются (звук 10000 Гц имеет длину волны всего 3,3 см), и тем самым создается акустическая тень, где сила звука слабее.

Таким образом, пространственная локализация звука осуществляется с помощью двойной системы: для низких частот — на основании расхождения по времени поступления звука в оба уха, а для высоких частот — расхождения в их интенсивности (Линдсей П., Норман Д., 1974). Переключение с одной системы на другую происходит в диапазоне 1000-5000 Гц, т.е. в той полосе звуковых частот, для которой характерно наибольшее число ошибок при локализации звука. Острота биаурального слуха довольно высока: положение источника звука определяется с точностью порядка 1 углового градуса.

Слух играет важную роль регуляции и контроля за речью и пением. Точно так же, как система обратной связи между глазами и мышцами руководит движениями руки, такая же система регулирует параметры нашего голоса. Любое нарушение обратной связи немедленно нарушает и речь. Например, если во время речи подавать через микрофон и наушники собственный голос человека с некоторой задержкой, то его произношение и акцент изменятся, а если задержка достаточно велика, то он вообще не сможет говорить. Этот феномен позволяет легко разоблачить тех, кто симулирует глухоту.

Слух изучают с помощью снятия аудиограммы, которая является мерой порога слышимости различных звуковых частот. Слух испытывают чистыми тонами различной частоты, и аудиограмма говорит о том, при каком давлении звука на барабанную перепонку (или при какой силе) звук каждой частоты становится едва слышимым. Наименее чувствительно ухо к низким частотам. Например, его чувствительность к тону в 100 Гц в 1000 раз ниже, чем к тону 1000 Гц.

На основании закона Вебера — Фехнера принята относительная единица силы (интенсивности) звука — децибел (L): L=10*log(J/Jo), где J — сила данного звука, a Jo — наименьшая ощущаемая ухом сила этого звука.

Как следует из вышеприведенной таблицы, шум, вызывающий боль в ушах, в децибелах только в 2 раза больше интенсивности звуков обычного разговора, в то время как сила его давления на барабанную перепонку в 100 раз больше силы звука речи.

Кажущуюся громкость звука следует отличать от его физической силы. Между психологическим ощущением громкости и физической интенсивностью звука нет прямого соответствия. Громкость тона зависит от его интенсивности и частоты. При постоянной интенсивности звуки очень высокой и очень низкой частоты кажутся более тихими, чем звуки средней частоты.

Исследованиями установлено, что психологическая оценка громкости звука возрастает как кубический корень из его физической интенсивности. Поскольку звуки одинаковой силы, но разной частоты не кажутся нам одинаково громкими, процедура измерения громкости звука была стандартизирована и введена единица ее измерения — сон. Один сон — это громкость тона частотой 1000 Гц и интенсивности 40 дБ. При изучении громкости звуков других частот производится их сопоставление с эталонной громкостью. Экспериментально полученные данные в виде графических кривых (контуры равной громкости) могут использоваться для прогнозирования ожидаемой громкости при известной частоте и силе звука.

Полагают, что к шести месяцам внутриутробной жизни у ребенка начинает функционировать слуховой анализатор, но установить сроки появления слуховой чувствительности у младенца трудно, т.к. первые 2-3 дня полости среднего и внутреннего уха заполнены околоплодной слизью, слуховая труба не наполнена воздухом, а просвет барабанной перепонки почти закрыт набухшей слизистой оболочкой. Доказательством того, что ребенок слышит, является вздрагивание век, рук, непроизвольные движения лицевых мышц в ответ на хлопок возле уха младенца. Реакции на звук становятся хорошо заметными на 10-12-й день жизни, а в 4-5 месяцев ребенок различает голоса, реагирует на грустную и веселую музыку, интонации голоса.

Слух в клинических условиях исследуют сначала шепотной, а затем разговорной речью. Басовые звуки шепотной речи различаются человеком с нормальным слухом на расстоянии 5-6 метров, а дискантовые — 15-20 метров. Слух исследуют также наборами камертонов, специальными свистками и более сложными приборами — аудиометрами.

Анализаторы обоняния и вкуса

Обонятельные ощущения. В каждой половине носовой полости, в ее верхней части, находятся обонятельные рецепторы. Эти образования представляют собой два участка желтоватой ткани, каждый из которых занимает площадь около 2,5 кв. см. В этой ткани проходит два типа нервных волокон, окончания которых воспринимают и обнаруживают пахучие вещества.

Основной тип представлен волокнами обонятельного нерва. На конце каждого из таких волокон находится обонятельная клетка, снабженная пучком волосоподобных нитей (6-12 волосков), выполняющих роль рецепторов. Обонятельные волоски погружены в жидкость, вырабатываемую боуменовыми железами. Всего в каждой половине носа насчитывается около 30 млн обонятельных клеток. Другой тип волокон представляет собой длинные тонкие окончания тройничного нерва, которые чувствительны к некоторым видам молекул, например — нашатырного спирта, уксуса. Порог различения силы запаха составляет 30-60% от исходной концентрации.

В соответствии со стереохимической теорией обоняния предполагают, что существует семь типов обонятельных рецепторов, которые распознают семь "первичных запахов". Эти запахи выделены эмпирически: эфирный (ацетон), камфорный (нафталин), мускусный (мускус), цветочный (запах розы), ментоловый (мята), едкий (уксус) и гнилостный (запах тухлого яйца). Из них может быть произведен любой известный запах при смешивании в определенных пропорциях. Предполагают, что рецепторные участки в виде щелей или впадин на мембране нервного волокна имеют строго определенную форму и величину, в которую и "вписываются" молекулы распознаваемого пахучего вещества. Вещество, молекула которого подходит к разным рецепторным участкам, может сигнализировать мозгу о сложном запахе.

Центральная часть обонятельного анализатора лежит в медиобазальных отделах височной области коры головного мозга, главным образом в gyras hyppocampi, в особенности в его переднем отделе (крючке, или uncus). Важно отметить, что первичные обонятельные центры связаны с корковыми территориями (uncus височной доли) как своей, так и противоположной сторон. Это обстоятельство объясняет отсутствие аносмии (отсутствия обоняния) при одностороннем поражении корковых центров.