Адельман Д., под ред. - Иммунология

Б. Инактивированные вирусные вакцины, например антирабическая и противогриппозная, применяют по строгим показаниям: укус животного, больного бешенством, высокий риск заражения гриппом у беременной с сердечно-сосудистыми заболеваниями или заболеваниями легких. Столбнячный и дифтерийный анатоксины при беременности не противопоказаны и даже рекомендуются, если ранее не применялись.

В. Беременность матери не служит противопоказанием к вакцинации ребенка, в том числе живыми вирусными вакцинами.

IX. В табл.21.1 приведена схема вакцинации грудных детей, а в табл.21.2— детей младшего и старшего возраста, не вакцинированных ранее. У недоношенных детей и детей с низким весом при рождении применяются эти же схемы вакцинации.

X. Вакцинация взрослых. После полного курса вакцинации в детском возрасте каждые 10лет проводят ревакцинацию против столбняка и дифтерии. Лицам старше 65лет ежегодно вводят противогриппозную и пневмококковую вакцины. Схема, приведенная в табл.21.2, может использоваться для вакцинации взрослых, ранее не вакцинированных и не переболевших данным заболеванием.

XI. Новые рекомендации

А. В 1989г. в США была отмечена вспышка кори, в связи с чем было рекомендовано провести ревакцинацию всего населения. Ревакцинацию против кори можно проводить в 5—6лет (по рекомендациям Центра по контролю заболеваемости) или в 11—12лет (по рекомендации Комитета по инфекционным заболеваниям при Американской академии педиатрии).

Б. В связи с тем что ранее выпускавшаяся вакцина против Haemophilus influenzae типаB эффективна только у детей старше 2лет, была предложена новая вакцина, состоящая из полисахарида Haemophilus influenzae типаB, конъюгированного с белком-носителем. Эта вакцина эффективна у грудных детей. В табл.21.3 приведена характеристика выпускаемых в США вакцин против Haemophilus influenzae типаB.

В. В связи с недостаточной эффективностью выборочной вакцинации против гепатитаB было рекомендовано проводить вакцинацию всего населения. Рекомбинантную вакцину против гепатитаB вводят трижды в грудном возрасте (см. табл.21.4).

Г. Поскольку применение инактивированной брюшнотифозной вакцины нередко сопровождается местными реакциями и лихорадкой, была разработана живая брюшнотифозная вакцина. Ее назначают перед поездкой в районы с широким распространением заболевания.

Д. В настоящее время на стадии разработки находятся инактивированная вакцина против гепатитаA и живая вакцина против вируса varicella-zoster. Кроме того, исследуются новые комбинированные вакцины, использование которых позволит сократить количество инъекций у грудных детей.

XII. Иммунопрофилактика перед зарубежными поездками.

Большинство лиц, вакцинированных в соответствии с современными требованиями системы здравоохранения США, не нуждаются в дополнительной вакцинации перед зарубежными поездками. Перед поездкой в Европу, Канаду, Мексику, Австралию, Новую Зеландию, на Карибские острова и после поездки в эти страны дополнительной вакцинации не требуется. При поездке в другие страны может потребоваться вакцинация против холеры, брюшного тифа, бешенства, менингококковой инфекции, японского энцефалита и желтой лихорадки. Поскольку санитарно-гигиеническая обстановка в странах Африки, Азии, Южной и Центральной Америки, южной части Тихого океана, Среднего и Дальнего Востока значительно различается, перед поездкой разрабатывают индивидуальный план вакцинации, исходя из следующих рекомендаций.

А. Необходимо знать требования к вакцинации, предъявляемые в данной стране. Эти сведения постоянно публикуются (Health Information for International Travel) и ежегодно пересматриваются Центром по контролю заболеваемости. В нем, а также в консульстве страны, в которую планируется поездка, можно получить консультацию по всем вопросам, связанным с вакцинацией.

Б. Иммуноглобулин против гепатитаA рекомендуется всем выезжающим в развивающиеся страны и районы распространения возбудителя. При длительных поездках введение препарата повторяют каждые 6мес. Если пребывание в районах распространения возбудителя длится более года, обычно возникает носительство. Оно приводит к развитию иммунитета, при котором дальнейшее введение иммуноглобулина не требуется.

В. Следует учитывать последовательность посещения разных стран и их районов (сельских и городских).

Г. Поездку следует планировать заранее, чтобы иметь достаточно времени для полного курса вакцинации и получения международного свидетельства.

XIII. Временное прерывание курса вакцинации

Временное прерывание курса вакцинации не приводит к снижению иммунитета, приобретенного после завершения этого курса. После прерывания курса вакцинации количество ревакцинаций не меняется и не зависит от длительности перерыва.

XIV. Средства для активной иммунизации.

Выпускаемые в настоящее время вакцины представлены в табл.21.5. В ней указаны дозы, путь введения, эффективность и побочные эффекты каждой вакцины. В Центре по контролю заболеваемости можно приобрести вакцины, находящиеся на стадии разработки. Их применяют только по специальным показаниям.

XV. Средства для пассивной иммунизации

А. Нормальные иммуноглобулины 1. Нормальный иммуноглобулин получают из обогащенной иммуноглобулинами плазмы здоровых доноров. В препарате содержатся IgG и следовые количества IgM, IgA и других белков плазмы. Концентрация IgG в препарате (16,5% раствор) составляет 165мг/мл. Нормальный иммуноглобулин хранят при температуре2—8°C. Замораживать препараты иммуноглобулинов нельзя.

а. Препарат вводят глубоко в крупную мышцу, используя иглу 18—20G. Следует избегать попадания в кровеносный сосуд. Взрослым и детям старшего возраста в одно место инъекции вводят не более 5мл, детям грудного и младшего возраста— не более 1—3мл препарата. Одновременно вводят не более 20мл препарата. Больным с тяжелой тромбоцитопенией или любым другим нарушением гемостаза нормальный иммуноглобулин противопоказан. Показания к применению и дозы нормального иммуноглобулина приведены в табл.21.6.

б. Все препараты нормальных иммуноглобулинов безопасны и не содержат ВИЧ и вируса гепатитаB. Нормальные иммуноглобулины, разрешенные к применению в США, вызывают инфекционные осложнения крайне редко.

в. Нормальный иммуноглобулин не применяют при частых острых респираторных заболеваниях, бронхиальной астме и аллергических заболеваниях в отсутствие дефицита IgG.

г. Побочные действия. При случайном попадании в сосуд нормальный иммуноглобулин может вызвать анафилактоидную реакцию, поскольку агрегаты IgG активируют комплемент. Местные реакции при применении нормального иммуноглобулина— боль, асептический абсцесс, фиброз, поражение седалищного нерва.

2. Нормальный иммуноглобулин для в/в введения. Поскольку в/м инъекции не позволяют вводить нормальный иммуноглобулин в высоких дозах, в настоящее время все чаще применяется нормальный иммуноглобулин для в/в введения. В США разрешены к применению 7препаратов нормального иммуноглобулина для в/в введения. Они используются для заместительной терапии у больных с недостаточностью гуморального иммунитета (см. гл.18,п.VI.А.1.а.1). Эти препараты содержат достаточный уровень антител к столбнячному, дифтерийному анатоксинам и вирусу полиомиелита. Титр антител к другим микроорганизмам может быть разным. Нормальный иммуноглобулин для в/в введения назначают при X-сцепленной агаммаглобулинемии, тяжелом комбинированном иммунодефиците, иммунной тромбоцитопенической пурпуре, болезни Кавасаки и хроническом лимфолейкозе, сопровождающемся гипогаммаглобулинемией и рецидивирующими инфекциями. Нормальный иммуноглобулин для в/в введения применяют также для профилактики цитомегаловирусной пневмонии после трансплантации костного мозга и лечения синдрома Гийена—Барре. Показано, что у новорожденных с низким весом и у ВИЧ-инфицированных детей, у которых содержание лимфоцитовCD4 превышает 400мм–1, нормальный иммуноглобулин для в/в введения снижает риск тяжелых бактериальных инфекций. В неконтролируемых исследованиях показано, что нормальный иммуноглобулин для в/в введения эффективен при аутоиммунных заболеваниях, в том числе при полимиозите и миастении. Препараты иммуноглобулина для в/в введения безопасны и редко вызывают серьезные побочные эффекты (см. гл.18,п.VI.А.1.б), в том числе вирусные инфекции.

Б. Специфические иммуноглобулины применяются для профилактики и лечения некоторых инфекций. Их выделяют из сыворотки вакцинированных или недавно перенесших инфекцию доноров (см. табл.21.7). Стандартизация этих препаратов основана на определении титра антител к антигенам соответствующего возбудителя. Специфические иммуноглобулины вызывают побочные эффекты реже, чем иммунные сыворотки, получаемые из сыворотки животных. Специфические иммуноглобулины наиболее эффективны при введении сразу после заражения. Поскольку продолжительность их действия невелика, одновременно с ними по возможности следует вводить соответствующие вакцины.

В. Свежезамороженная плазма. Свежезамороженную плазму для переливания выпускают в пластиковых контейнерах. Одна доза свежезамороженной плазмы соответствует 200—250мл донорской плазмы. Этот препарат применяют: 1)для увеличения ОЦК при шоке; 2)как источник иммуноглобулинов при невозможности применения нормальных иммуноглобулинов (с этой целью свежезамороженную плазму назначают в дозе 20мл/кг/мес); 3)как источник компонентов плазмы при их дефиците, например фактораVIII при гемофилии или ингибитора C1-эстеразы при наследственном отеке Квинке (дозы подбирают индивидуально). Свежезамороженная плазма имеет некоторые преимущества перед нормальными иммуноглобулинами, поскольку она содержит компоненты, отсутствующие в нормальных иммуноглобулинах: IgA, IgM, компоненты комплемента и другие. К недостаткам свежезамороженной плазмы относятся: 1)риск передачи инфекции; 2)объемная перегрузка; 3)риск аллергических реакций; 4)риск реакции «трансплантат против хозяина» при переливании необлученной свежезамороженной плазмы больным с недостаточностью клеточного иммунитета.

Г. Иммунные сыворотки 1. Поскольку риск осложнений при использовании иммунных сывороток, в том числе противоядных и антитоксических, очень высок, они применяются только в тех случаях, когда отсутствуют соответствующие специфические иммуноглобулины. Иммунные сыворотки вызывают местные и системные аллергические реакции и сывороточную болезнь. Сывороточная болезнь развивается приблизительно у 20% реципиентов иммунных сывороток, полученных от лошадей, через 1—3нед после введения. Ее риск особенно высок при назначении иммунных сывороток в высоких дозах. Предварительное иммунологическое исследование неинформативно. Для предупреждения и снижения тяжести сывороточной болезни применяют H1-блокаторы. Сведения о некоторых иммунных сыворотках приведены в табл.21.8.

2. Меры предосторожности а. Иммунные сыворотки применяются только по абсолютным показаниям.

б. Обязательно уточняют, назначались ли иммунные сыворотки раньше и не было ли на них реакций. Особую осторожность следует соблюдать при сенсибилизации к лошадиным эпидермальным аллергенам. Даже в отсутствие реакций на иммунные сыворотки в анамнезе их вводят только после проведения кожных проб.

в. Сначала проводят пунктационную пробу. Иммунную сыворотку разводят физиологическим раствором в соотношении 1:100. Реакцию оценивают через 20мин. Если она отрицательна, внутрикожно вводят 0,02мл сыворотки в разведении 1:1000. При отрицательной реакции пробу повторяют с сывороткой в разведении 1:100. Реакцию оценивают через 30мин.

г. Если внутрикожная проба отрицательна, вводят гетерологичную сыворотку в/м. Даже при отрицательных кожных пробах соблюдают все меры предосторожности. При положительной кожной пробе проводят десенсибилизацию (см. гл.21,п.XV.Г.2.ж).

д. Если иммунную сыворотку необходимо ввести в/в, сначала медленно вводят пробную дозу— 0,5мл сыворотки в 10мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы— и наблюдают за больным в течение 30мин. В отсутствие реакции вводят сыворотку в разведении 1:20, со скоростью не более 1мл/мин. Профилактика и лечение анафилактических реакций описаны в гл.11,пп.V—VI.

е. Следует помнить, что иммунные сыворотки часто вызывают пирогенные реакции.

ж. При системных реакциях на иммунные сыворотки в анамнезе или положительных кожных пробах показана десенсибилизация.

1) Под рукой должны быть средства для лечения анафилактических реакций (см. гл.11,п.V).

2) Единой схемы десенсибилизации не существует. Можно руководствоваться рекомендациями Американской академии педиатрии (Report of the Committee of Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1994. Pp.46—49).

3) Если во время десенсибилизации развивается аллергическая реакция, а иммунная сыворотка абсолютно показана, рекомендуется следующее.

а) Вводят адреналин, 0,3—0,5мл раствора 1:1000 в/м, детям— 0,01мл/кг в/м, и другие препараты, используемые для лечения анафилактических реакций.

б) Наблюдают за больным в течение 15—30мин.

в) В отсутствие ухудшения вводят сыворотку в максимальной дозе, не вызывающей аллергическую реакцию, после чего дозу сыворотки осторожно повышают.

4) Профилактическое назначение H1-блокаторов и кортикостероидов снижает риск анафилактической реакции. За 2ч до введения очередной десенсибилизирующей дозы сыворотки назначают метилпреднизолон, 1—2мг/кг в/в, и дифенгидрамин, 1,5мг/кг (не более 50мг) в/в или в/м.

Глава 22. Иммунологические методы диагностики инфекционных заболеваний

Х.Кесарвала, Дж.Кишияма.

I. Иммунный ответ при инфекционных заболеваниях.

Иммунный ответ— это реакция на чужеродный антиген, которая приводит к накоплению и активации клеток, участвующих в его удалении. Течение и исход любой инфекции зависят от силы иммунного ответа на антигены возбудителя.

А. Механические барьеры— кожа, слизистые, мерцательный эпителий дыхательных путей и ЖКТ— препятствуют попаданию микробов в кровь.

Б. Макрофаги препятствуют диссеминации инфекции. В защите от инфекции участвуют как макрофаги, например купферовские клетки, альвеолярные и перитонеальные макрофаги, так и циркулирующие моноциты. Макрофаги захватывают и уничтожают микробы, расщепляют антигены и представляют его T-хелперам.

В. Антитела, как и макрофаги, предотвращают диссеминацию инфекции.

1. IgM составляют основную часть антител, вырабатываемых при первичном иммунном ответе. IgM обладают высокой способностью к связыванию и активации комплемента, агглютинации и опсонизации микробов.

2. IgA присутствуют в сыворотке, лимфе, слезе, грудном молоке, на слизистых и в их секретах, например в слюне. Эти антитела участвуют в защите от микробов, попадающих на слизистые.

3. IgG составляют около 80% иммуноглобулинов сыворотки и являются основными антителами, которые обеспечивают защиту от бактерий, грибов и вирусов.

Г. Лимфоциты. Существуют три популяции лимфоцитов: B-, T- и NK-лимфоциты. B-лимфоциты попадают в кровь и периферические органы иммунной системы из костного мозга и дифференцируются в плазматические клетки, продуцирующие антитела. T-лимфоциты также происходят из костного мозга, но созревают в тимусе. T-лимфоциты делятся на несколько субпопуляций, которые различаются по функциям и поверхностным антигенам (см. гл.1,п.II.А). В разрушении зараженных клеток участвуют по крайней мере 2типа лимфоцитов. Это цитотоксические T-лимфоциты— лимфоцитыCD8, функция которых ограничена HLA, и NK-лимфоциты, функция которых не ограничена HLA и которые способны разрушать инфицированные клетки на ранних стадиях инфекционного процесса, до появления цитотоксических T-лимфоцитов. Существуют 2механизма, с помощью которых лимфоциты уничтожают микроорганизмы: разрушение инфицированных клеток при непосредственном контакте и выработка цитокинов, активирующих макрофаги. Больные с недостаточностью клеточного иммунитета подвержены таким заболеваниям, как туберкулез, корь, диссеминированный кандидоз, инфекция, вызванная вирусом varicella-zoster, даже при нормальном гуморальном иммунитете.

Д. Комплемент— это система сывороточных белков, которые разрушают клетки и участвуют в воспалении и регуляции иммунного ответа. Благодаря способности опсонизировать микроорганизмы, связываясь с их поверхностью непосредственно или через антитела, комплемент усиливает фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов.

Е. Интерфероны— группа цитокинов, которые играют важную роль в иммунитете, в том числе противовирусном. Известны 3типа интерферонов: интерферональфа (вырабатывается лейкоцитами), интерферонбета (вырабатывается фибробластами) и интерферонгамма (вырабатывается активированными T-лимфоцитами).

II. Общие принципы иммунодиагностики инфекционных заболеваний

А. Анамнез. При оценке результатов серологических исследований учитывают следующие данные.

1. Анамнез заболевания.

2. Сведения о перенесенных заболеваниях.

3. Сведения о вакцинации (сроки проведения и виды вакцин).

4. Сведения о поездках.

5. Место жительства и контакт с неблагоприятными факторами окружающей среды.

6. Сведения о контактах с источниками инфекции.

7. Сведения о контактах с животными.

8. Время года.

Б. Пробы для исследования. Для посева и определения антигенов возбудителя можно использовать разные ткани и биологические жидкости. Для определения антител к возбудителю обычно используют сыворотку, СМЖ и синовиальную жидкость. Чтобы выявить нарастание титра антител к какому-либо возбудителю, пробы сыворотки забирают в период разгара и в период выздоровления. При обнаружении антител в СМЖ исключают поражение ЦНС.

III. Иммунологические методы, применяемые для диагностики инфекционных заболеваний, приведены в табл.22.1.

А. РИА — высокочувствительный метод, основанный на реакции антиген—антитело, один из компонентов которой несет радиоактивную метку. Метод позволяет обнаруживать как антигены, так и антитела и определять их концентрацию в исследуемой пробе.

Б. Иммунофлюоресцентный анализ также применяют для выявления как антигенов, так и антител. Этот метод основан на использовании реагентов, меченных флюоресцентным красителем. Антитела чаще всего метят флюоресцеина изотиоцианатом. Меченые антитела связываются с антигеном, образуя комплексы, которые можно выявить с помощью флюоресцентной микроскопии. Существуют три модификации иммунофлюоресцентного анализа.

1. Метод прямой иммунофлюоресценции применяют для выявления антигенов. Он основан на непосредственном связывании антигена, сорбированного на твердой подложке, с мечеными антителами. Реакцию оценивают с помощью флюоресцентного микроскопа.

2. Метод непрямой иммунофлюоресценции позволяет выявить антитела к известному антигену. Антиген, сорбированный на твердой подложке, связывается с немечеными антителами. Комплексы антиген—антитело выявляются с помощью меченых антител к иммуноглобулинам.

3. Метод конкурентной иммунофлюоресценции основан на связывании стандартного меченого и присутствующего в исследуемой пробе немеченого антигенов с антителами, сорбированными на твердой подложке. Поскольку меченый и немеченый антигены конкурируют за связывание с антителами, по количеству связанного меченого антигена можно определить концентрацию антигена в исследуемой пробе.

В. Методы, основанные на реакции преципитации. При взаимодействии растворимых антигенов с антителами образуются высокомолекулярные комплексы антиген—антитело, которые выпадают в виде осадка в растворе или откладываются в виде полос преципитации в геле. Использование очищенных антигенов позволяет определить концентрацию антител в исследуемой пробе.

1. Преципитация в растворе. При добавлении антигена в возрастающей концентрации к одному и тому же количеству антител выпадает разное количество преципитата. Можно построить график— кривую преципитации,— который отражает зависимость между концентрацией антигена и количеством преципитата: при избытке антител количество преципитата возрастает с увеличением концентрации антигена, в зоне эквивалентности (количество антигена примерно равно количеству мест связывания на антителах) образуется максимальное количество преципитата, при избытке антигена количество преципитата уменьшается с увеличением концентрации антигена.