Адельман Д., под ред. - Иммунология

Б. Медикаментозное лечение пищевой аллергии проводят в следующих случаях: 1)при аллергии сразу к нескольким пищевым продуктам и неэффективности элиминационной диеты, 2)при невозможности избежать употребления аллергенных продуктов, например при частом приеме пищи вне дома, 3)при невозможности определить причину пищевой аллергии.

1. H1-блокаторы применяют при пищевой аллергии, проявляющейся крапивницей, отеком Квинке, конъюнктивитом и ринитом. Эффективность H1-блокаторов при поражении ЖКТ не доказана. H1-блокаторы назначают для профилактики легких аллергических реакций, однако для предотвращения тяжелых реакций эти препараты не подходят.

2. Н2-блокаторы применяют при язвенной болезни. Данные об их эффективности при пищевой аллергии отсутствуют.

3. Адреналин применяют при системных аллергических реакциях на пищевые продукты. Больные с тяжелыми аллергическими реакциями в анамнезе должны всегда иметь при себе наборы для оказания неотложной помощи (см. гл.11,п.V). Данные об эффективности эфедрина, орципреналина и тербуталина при пищевой аллергии отсутствуют.

4. Кортикостероиды назначают только при тяжелых аллергических реакциях и эозинофильном гастроэнтерите, вызванных пищевыми продуктами. Эти препараты назначают короткими курсами, поскольку их длительное применение сопровождается тяжелыми осложнениями.

5. Кромолин для приема внутрь пока одобрен FDA только для лечения системного мастоцитоза. В ряде исследований показано, что этот препарат эффективен при пищевой аллергии, особенно у детей.

6. НПВС, например аспирин и индометацин, пока не одобрены FDA для лечения пищевой аллергии, поскольку их эффективность при этом заболевании не доказана.

В. Если пищевая аллергия сопровождается истощением, для быстрого восполнения дефицита питательных веществ назначают зондовое питание с применением элементных смесей (см. табл.14.4). При невозможности зондового питания или тяжелых желудочно-кишечных нарушениях показано полное парентеральное питание. Следует помнить, что как зондовое, так и парентеральное питание должно обеспечивать потребность организма в витаминах, микроэлементах, незаменимых жирных кислотах и других питательных веществах.

Г. Десенсибилизация. В некоторых исследованиях показана эффективность десенсибилизации при пищевой аллергии. Однако этот вопрос требует дополнительного изучения.

Д. Обучение и поддержка. Больному (или если больной— ребенок, его родителям), у которого в прошлом отмечались системные аллергические реакции на пищевые продукты, объясняют, что употребление этих пищевых продуктов очень опасно и может привести к смерти. Ему рассказывают, что при питании вне дома он должен всегда выяснять, какие продукты входят в состав предложенной пищи. Согласно рекомендациям Комитета здоровья школьников Американской академии педиатрии, в каждой школе должны иметься лекарственные средства, необходимые для лечения тяжелых анафилактических реакций. Детей старше 7лет следует научить самостоятельным инъекциям адреналина. Учителя должны быть осведомлены о заболевании ребенка. Желательно не держать дома аллергенные продукты. Если это невозможно, на них следует помещать предупреждающие наклейки. В США существуют многочисленные организации, проводящие обучение и оказывающие поддержку больным пищевой аллергией.

Е. Экспериментальные методы диагностики и лечения пищевой аллергии. Существует ряд методов диагностики и лечения пищевой аллергии, эффективность которых пока не доказана. Так, для выявления антител к пищевым аллергенам было предложено использовать цитотоксический тест, нейтрализующую десенсибилизацию, кожные пробы с внутрикожным и п/к введением аллергенов и сублингвальные провокационные пробы. Эти же методы, за исключением цитотоксического теста, были предложены и как лечебные. Американская академия аллергологии и иммунологии и Национальный центр новых технологий в здравоохранении признали эти методы ненадежными и научно необоснованными.

VI. Другие состояния, сходные с пищевой аллергией

А. С пищевой аллергией нередко связывают рвоту, которая часто наблюдается у грудных детей и детей младшего возраста. При рвоте обязательно уточняют, не сочетается ли она с другими желудочно-кишечными нарушениями, например метеоризмом или поносом. Самая частая причина рвоты и срыгивания у грудных детей— желудочно-пищеводный рефлюкс (см. табл.14.5). Обычно он появляется на первом месяце жизни. У 80% детей желудочно-пищеводный рефлюкс самостоятельно исчезает к 1году. При желудочно-пищеводном рефлюксе рвота возникает после еды, понос нехарактерен. В отличие от пищевой аллергии, замена одной питательной смеси на другую при этом заболевании неэффективна.

1. Если рвота постоянная, ребенок плохо прибавляет в весе, наблюдаются рецидивирующие пневмонии и периодические апноэ, вызванные аспирацией желудочного содержимого, необходимо тщательное обследование. Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка позволяет выявить желудочно-пищеводный рефлюкс и исключить стеноз привратника. Отсутствие рентгенологических признаков желудочно-пищеводного рефлюкса не исключает его. При необходимости проводят пищеводную манометрию, длительную регистрацию pH пищевода и оценивают эвакуаторную функцию желудка с помощью сцинтиграфии.

2. Лечение. Рекомендуют кормить ребенка часто, небольшими порциями (60—80г каждые 3ч), класть его в кроватку с приподнятым головным концом. Назначают антацидные средства, по 2—5мл через 1ч после каждого кормления, Н2-блокаторы (для уменьшения желудочной секреции и раздражения пищевода) и метоклопрамид (для стимуляции моторики желудка). Если консервативное лечение, проводимое в течение 6нед, неэффективно, рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве.

Б. Понос, как и рвоту, также достаточно часто связывают с пищевой аллергией и, не выяснив причину, лечат с помощью диеты. Такое лечение может приводить к истощению, а при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и поражении слизистой кишечника— к усилению поноса. Детям младшего возраста (особенно младше 4мес) не следует назначать низкокалорийную диету более чем на 48ч. При длительном поносе и невозможности обеспечить достаточную калорийность пищи необходимо тщательное обследование. Дифференциальная диагностика при поносе приведена в табл.14.6.

1. Анамнез. При поносе у детей обращают внимание на следующее.

а. Частота стула, задержка развития, калорийность рациона.

б. Связь поноса с употреблением злаков.

в. Изменение питания в недавнем прошлом, соотношение белков и углеводов в принимаемой пище. Понос могут вызывать напитки с высоким содержанием углеводов, жевательные резинки и конфеты с сорбитолом, а также яблоки, груши и персики.

г. Стойкое нарушение стула после острых кишечных инфекций.

д. Боль в животе, метеоризм.

е. Эмоциональное перенапряжение.

ж. Условия жизни ребенка.

2. При физикальном исследовании оценивают состояние, вес и рост. Обращают внимание на состояние подкожной клетчатки и мышц, форму живота (хорошо видна в профиль в положении стоя), цвет кожи и волос, форму пальцев, наличие отеков.

а. Исследуют испражнения, так как сам больной может оценивать их необъективно. При этом обращают внимание на следующие признаки.

1) Светлый стул наблюдается при синдроме нарушенного всасывания и болезнях печени.

2) Слизистый стул характерен для кишечных инфекций, колитов разной этиологии, синдрома раздраженной кишки, может встречаться и у здоровых детей.

3) Стул с примесь крови наблюдается при колитах и острых кишечных инфекциях, вызванных Shigellaspp., Salmonellaspp., Yersiniaspp., Campylobacterspp., патогенными штаммами Escherichia coli.

4) Жидкий стул наблюдается при дефиците дисахаридаз, кишечных инфекциях, нарушении всасывания желчных кислот, нейробластоме.

5) Стеаторея возникает при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и целиакии.

6) Выявление в кале мышечных волокон или непереваренных остатков овощей имеет малую диагностическую ценность.

3. Лабораторные исследования а. Посев кала.

б. Исследование кала на скрытую кровь.

в. Общий анализ крови и определение числа ретикулоцитов. Хронические заболевания кишечника могут сопровождаться частыми кровотечениями и нарушением всасывания железа, фолиевой кислоты и витаминаB12.

г. СОЭ часто повышается при хронических воспалительных заболеваниях кишечника.

д. Микроскопия мазков кала для выявления Giardia lamblia, Cryptosporidiumspp., Entamoeba histolytica и других простейших.

е. Определение концентрации хлора в поте. У детей младшего возраста причиной отсутствия прибавки веса и поноса может быть муковисцидоз, для которого характерно повышение концентрации хлора в поте.

ж. Определение жира в кале проводят при стеаторее. Обычно определяют количество жира, выделенного со стулом за 72ч. Исследование мазков кала— менее надежный способ диагностики стеатореи. В норме за сутки у детей со стулом выделяется 5—10г жира, у взрослых— менее 5г, что составляет не более 5—10% от количества жира, употребленного с пищей за время исследования.

з. Определяют восстанавливающие моносахариды в жидкой части кала. Они появляются в кале при дефиците лактазы (если в рацион больного входит лактоза). Сахароза (присутствует в соках и соевых питательных смесях) не является восстановителем, поэтому для ее определения к жидкой части кала добавляют равный объем 0,1Н раствора соляной кислоты. Затем ставят реакцию на восстанавливающие моносахариды. Выявление водорода в выдыхаемом воздухе после употребления разных дисахаридов также свидетельствует о дефиците дисахаридаз.

и. Биопсия двенадцатиперстной кишки. В сложных случаях бывает необходима биопсия двенадцатиперстной кишки. Помимо этого в содержимом двенадцатиперстной кишки определяют активность панкреатических липаз и трипсина, проводят микроскопию мазков содержимого, окрашенных по Граму, и его посев для исключения инфекций, вызванных Giardia lamblia и другими простейшими. В биоптатах можно измерить активность дисахаридаз.

4. Дифференциальная диагностика при поносе представлена в табл.14.6. Следует помнить, что стеаторея чаще всего наблюдается при муковисцидозе, целиакии и после перенесенных кишечных инфекций, а частый жидкий стул— при острых кишечных инфекциях, дефиците дисахаридаз и синдроме раздраженной кишки.

а. Муковисцидоз исключают у всех грудных детей при стеаторее, поносе и недостаточной прибавке в весе. Симптомы поражения дыхательных путей при этом могут отсутствовать. Диагноз подтверждается при определении повышенной концентрации хлора в поте.

б. Целиакия (глютеновая энтеропатия)— заболевание, обусловленное непереносимостью глютена и характеризующееся поносом и похуданием. Характерны морфологические изменения слизистой тощей кишки. При исключении из рациона продуктов, содержащих глютен, наступает улучшение, которое подтверждается как клинически, так и морфологически. При проведении массовых исследований определяют антитела к ретикулину и эндомизию в сыворотке. При целиакии показано соблюдение безглютеновой диеты (см. приложениеIX,п.Г) на протяжении всей жизни. Безглютеновую диету не назначают до подтверждения диагноза целиакии с помощью биопсии тощей кишки.

в. Стеаторея после перенесенных кишечных инфекций. Стеаторея может наблюдаться после вирусных кишечных инфекций и, как правило, проходит самостоятельно. При длительном поносе и похудании назначают питательные смеси, содержащие триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами.

г. Дефицит дисахаридаз также часто бывает причиной жидкого водянистого стула. Он может быть первичным и вторичным. Первичный дефицит дисахаридаз, в первую очередь лактазы, наиболее распространен среди американских негров, азиатов и выходцев из Средиземноморья. Вторичный дефицит дисахаридаз возникает после острых кишечных инфекций. Диагноз ставят при выявлении восстанавливающих моносахаридов в кале (см. гл.14,п.VI.Б.3.з). Лечение сводится к удалению из рациона сахара, который больной не переносит.

д. Синдром раздраженной кишки— достаточно частая причина поноса у детей младшего возраста. Хотя причина этого синдрома неизвестна, он не сопровождается тяжелыми осложнениями и проходит самостоятельно к 3—4годам. Частота дефекаций колеблется от 2 до 7 в сутки (в среднем 4раза в сутки). Тщательно подобранный рацион позволяет предупредить нарушение роста у ребенка. Развитию синдрома раздраженной кишки часто предшествует чрезмерное употребление углеводов, например с фруктовыми соками. Применять элиминационные диеты не рекомендуется, поскольку они могут приводить к похуданию.

е. Непереносимость коровьего молока. В коровьем молоке содержатся разные белки, наибольшей аллергенностью среди них обладает бета-лактоглобулин. Белки коровьего молока вызывают аллергические реакции разных типов. Непереносимость коровьего молока вследствие вторичного дефицита дисахаридаз может развиться после кишечной инфекции и нередко бывает стойкой. Понос— постоянный признак непереносимости коровьего молока. У детей также наблюдаются рвота и боль в животе, а у грудных детей— кровотечение из прямой кишки. У грудного ребенка, находящегося на естественном вскармливании, перечисленные симптомы могут возникнуть, если коровье молоко употребляет его мать. Употребление больших количеств молока может привести к стойкому поражению тощей кишки, приводящему к потере белка. Аллергия к белкам коровьего молока может быть также причиной синдрома Хейнера— редкого заболевания, проявляющегося железодефицитной анемией, гемосидерозом легких и непереносимостью коровьего молока. Мнения о роли коровьего молока в патогенезе кишечной колики у грудных детей противоречивы.

Глава 15. Аутоиммунные заболевания

Д.Уоллис, А.Метцгер, Р.Эшман.

В норме иммунный ответ развивается лишь на чужеродные или измененные собственные антигены. Старение и некоторые заболевания приводят к тому, что появляются антитела и T-лимфоциты, направленные против собственных антигенов,— развиваются аутоиммунные реакции. Разнообразие клинических проявлений аутоиммунных заболеваний объясняется различиями в локализации, выраженности и механизмах повреждения собственных тканей и органов. Аутоиммунное заболевание— это заболевание, обусловленное аутоантителами (антителами к собственным антигенам) и цитотоксическими T-лимфоцитами, направленными против собственных антигенов. Четкую связь между развитием аутоиммунного заболевания и появлением аутоантител или цитотоксических T-лимфоцитов к собственным антигенам удается выявить не всегда. Для диагностики аутоиммунных заболеваний применяют разнообразные исследования.

I. Этиология и патогенез.

В развитии аутоиммунных заболеваний играют роль наследственная предрасположенность, неблагоприятное действие факторов окружающей среды, нарушения иммунитета. Для многих аутоиммунных заболеваний выявлена связь с наследованием определенных генов HLA (см. гл.1п.IV.Б.1 и гл.17,п.I.Г), генов иммуноглобулинов и антигенраспознающего рецептора T-лимфоцитов. Важную роль в развитии аутоиммунных заболеваний играют факторы окружающей среды, например ультрафиолетовое излучение при СКВ и бактериальная инфекция при реактивных артритах. Сочетание генетической предрасположенности с неблагоприятным действием факторов внешней среды, вероятно, стимулирует выработку цитокинов T-лимфоцитами, которые, в свою очередь, стимулируют пролиферацию и дифференцировку B-лимфоцитов и продукцию аутоантител. Развитие аутоиммунных реакций может быть обусловлено нарушением продукции антиидиотипических антител, контролирующих выраженность и продолжительность иммунного ответа. При многих аутоиммунных заболеваниях отмечается повышение активности тех клонов T-хелперов, которые стимулируют образование аутоантител. Показано, что лимфоцитыCD8 (которые в норме выступают в роли T-супрессоров и цитотоксических T-лимфоцитов) при аутоиммунных заболеваниях могут стимулировать пролиферацию B-лимфоцитов и синтез антител. Некоторые из этих антител связываются с растворимыми антигенами и в виде иммунных комплексов откладываются в тканях, вызывая воспаление. Другие, непосредственно связываясь с тканевыми антигенами и комплементом, приводят к повреждению тканей. В качестве аутоантигенов могут выступать любые ткани, клетки и компоненты плазмы, в том числе сами иммуноглобулины. Так, ревматоидный фактор, например,— это аутоантитела к IgG.

II. Диагностика

А. СОЭ 1. Определение. СОЭ— это скорость образования столбика плазмы, свободного от эритроцитов, в вертикальном капилляре. Измеряют СОЭ в стандартных условиях, капилляр заполняют разведенной кровью с антикоагулянтом.

2. Диагностическая значимость. При воспалении в сыворотке увеличивается содержание фибриногена (одного из белков острой фазы воспаления), что приводит к агглютинации эритроцитов и повышению СОЭ. Таким образом, повышение СОЭ свидетельствует о воспалении, но не позволяет определить его причину. При аутоиммунных заболеваниях измерение СОЭ позволяет определить стадию заболевания (обострение или ремиссия), оценить его активность и эффективность лечения. Определение СОЭ малоинформативно при заболеваниях, сопровождающихся появлением аномальных эритроцитов (например, при серповидноклеточной анемии и микросфероцитозе), повышении вязкости плазмы, а также при тяжелой анемии.

а. В норме СОЭ, измеренная с помощью метода Вестергрена, у молодых мужчин составляет не более 15мм/ч, у молодых женщин— не более 20мм/ч.

б. Диагностическое значение небольшого (до 30мм/ч) повышения СОЭ у пожилых не установлено. У молодых повышение СОЭ до 20мм/ч в большинстве случаев свидетельствует о воспалении. У больных любого возраста измерение СОЭ в динамике более информативно, чем однократное определение этого показателя.

в. Выраженное повышение СОЭ более характерно для инфекционных и воспалительных заболеваний, чем для патологии опорно-двигательного аппарата, в частности остеоартроза, фибромиалгии, переломов костей. Определение СОЭ— один из наиболее простых лабораторных методов диагностики и оценки эффективности лечения ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита (см. гл.15,п.XI.А.2).

г. СОЭ может повышаться при тиреотоксикозе, гипотиреозе, приеме пероральных контрацептивов, беременности, после хирургического вмешательства. После родов и хирургического вмешательства СОЭ может оставаться повышенной в течение месяца.

д. Нормальная СОЭ исключает воспаление, при повышении СОЭ необходимы дальнейшие исследования для выяснения причины воспаления.

Б. C-реактивный белок 1. Определение. C-реактивный белок— один из белков острой фазы воспаления, который содержится в сыворотке и связывает капсульный полисахарид (C-полисахарид) Streptococcus pneumoniae.

2. Методы выявления. C-реактивный белок определяют в реакции преципитации и в реакции агглютинации частиц латекса, покрытых антителами к этому белку.

3. Диагностическая значимость. В большинстве случаев чем выше СОЭ, тем выше уровень C-реактивного белка. Исключение составляют следующие случаи: 1)уровень C-реактивного белка быстро повышается даже после небольшого асептического повреждения тканей, СОЭ при этом остается нормальной, 2)СОЭ повышается, а уровень C-реактивного белка не меняется при некоторых вирусных инфекциях, тяжелой интоксикации, некоторых формах хронического артрита. В этих случаях уровень C-реактивного белка— менее информативный показатель, чем СОЭ. Иногда уровень C-реактивного белка измеряют для оценки активности ревматизма. Поскольку уровень C-реактивного белка в течение суток может резко меняться, его следует определять в динамике.

В. Ревматоидный фактор 1. Определение. Ревматоидный фактор— это аутоантитела IgM к Fc-фрагменту IgG. В сыворотке ревматоидный фактор обычно присутствует в виде комплекса с IgG.

2. Методы выявления. Любые частицы, покрытые IgG, могут быть агглютинированы ревматоидным фактором. Первоначально для обнаружения ревматоидного фактора использовались покрытые антителами эритроциты барана или человеческие эритроциты группы0. В последующем их заменили на частицы латекса и бентонита, что повысило чувствительность метода (см. рис.15.1). В последнее время многие лаборатории применяют более точный метод определения ревматоидного фактора, основанный на нефелометрии (см. гл.20,п.I.Г). При нефелометрическом определении ревматоидного фактора оценивается повышение мутности сыворотки после добавления к ней IgG. Сыворотку, предназначенную для определения ревматоидного фактора, хранят при температуре не выше –20°C.