MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Адельман Д., под ред. - Иммунология

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
<<< Назад Содержание Дальше >>>

4. Дифференциальная диагностика. Диагноз идиопатического фиброзирующего альвеолита ставят методом исключения или на основании данных инструментальных и лабораторных исследований. Следует помнить, что многие заболевания сопровождаются однотипными морфологическими изменениями в легких, поэтому установить этиологию и патогенез фиброзирующего альвеолита можно лишь с учетом данных анамнеза (инфекции, профессиональные вредности и неблагоприятные факторы окружающей среды, коллагенозы и т.д.). Заболевания, с которыми приходится дифференцировать идиопатический фиброзирующий альвеолит, перечислены в табл.8.2. Следует помнить, что в первую очередь необходимо исключать заболевания, раннее лечение которых улучшает прогноз: коллагенозы, туберкулез и другие инфекции, саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит.

Д. Лечение 1. Кортикостероиды. Обычно используют преднизон. В течение первых 6нед его назначают в дозе 1,5—2мг/кг/сут (не более 100мг/сут) внутрь, в течение следующих 6нед— в дозе 1мг/кг/сут, а затем— 0,5мг/кг/сут еще в течение 3мес. При улучшении или стабилизации состояния дозу преднизона снижают на 1—2мг в неделю до 0,25мг/кг/сут. Примерно через год после начала лечения можно еще раз попытаться снизить дозу преднизона. Однако это часто приводит к рецидивам заболевания, которые требуют повторного курса лечения кортикостероидами. Единой схемы лечения идиопатического фиброзирующего альвеолита нет, предложенная выше схема— лишь одна из возможных.

2. При неэффективности или непереносимости кортикостероидов назначают циклофосфамид, 2мг/кг/сут внутрь (не более 200мг/кг/сут), в сочетании с преднизоном, 0,25мг/кг/сут внутрь. Лечение проводят под контролем числа нейтрофилов, которое не должно быть ниже 1500мкл–1. Продолжительность лечения не менее 3мес. Если удалось добиться улучшения или стабилизации состояния, циклофосфамид применяют в течение 9—12мес. Азатиоприн при идиопатическом фиброзирующем альвеолите менее эффективен, но обладает менее выраженными побочными действиями. Азатиоприн назначают в дозе 2мг/кг/сут внутрь (не более 200мг/сут) в сочетании с преднизоном в дозе 0,25мг/кг/сут внутрь. Минимальная продолжительность лечения также составляет 3мес, а при улучшении или стабилизации состояния его продолжают в течение 9—12мес.

3. Эффективность лечения зависит от многих факторов, ни один из которых не может служить определяющим. При преобладании десквамативной интерстициальной пневмонии и выявлении лимфоцитарной инфильтрации межальвеолярных перегородок наиболее эффективны кортикостероиды. При нейтрофильной инфильтрации межальвеолярных перегородок, по некоторым данным, более эффективен циклофосфамид. На поздних стадиях— при интерстициальной пневмонии, пневмосклерозе и эозинофильной инфильтрации— лечение малоэффективно.

4. Об эффективности лечения обычно судят по улучшению клинической и рентгенологической картины, улучшению или стабилизации функции внешнего дыхания. ЖЕЛ возрастает в среднем на 25%, диффузионная способность— на 40%, повышается насыщение крови кислородом при физической нагрузке. Оценку эффективности лечения проводят не ранее чем через 3мес после его начала.

Е. Прогноз. Течение идиопатического фиброзирующего альвеолита различно. Чаще оно хроническое. Заболевание медленно прогрессирует и неизбежно заканчивается смертельным исходом. По современным данным, при преобладании десквамативных изменений средняя продолжительность жизни составляет 12лет, самопроизвольное улучшение наблюдается у 22%, а кортикостероиды эффективны у 62% больных. В противном случае средняя продолжительность жизни— 6лет, улучшение обычно не наступает, кортикостероиды эффективны лишь у 12% больных. Основные причины смерти— тяжелая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, инфекции и рак легкого.

Литература

1. CampagnaA.C. et al. Pulmonary manifestations of the eosinophilia-myalgia syndrome associated with tryptophan ingestion. Chest 101:1274, 1992.

2. CrouchE. Pathobiology of pulmonary fibrosis. Am. J. Physiol. 259:L159, 1990.

3. DenningJ.E. et al. Adjunctive therapy of allergic bronchopulmonary aspergillosis with itraconazole. Chest 100:813, 1991.

4. DePasoW.J., WinterbauerR.H. Interstitial lung disease. DM. 37:63, 1991.

5. EwertB.H. et al. The pathogenic role of antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. Am. J. Kidney Dis. 18:188, 1991.

6. GreenbergerP.A. Allergic bronchopulmonary aspergillosis and fungoses. Clin. Chest Med. 9:599, 1988.

7. GuillevinL. et al. Lack of superiority of steroids plus plasma exchange to steroids alone in the treatment of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. Arthritis Rheum. 35:208, 1992.

8. HoffmanG.S. et al. Wegener granulomatosis: An analysis of 158 patients. Ann. Intern. Med. 116:488, 1992.

9. JohnsC.J. et al. Sarcoidosis. Ann. Rev. Med. 40:353, 1989.

10. KallenbergC.G.M. et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies: A still-growing class of autoantibodies in inflammatory disorders. Am. J. Med. 93:675, 1992.

11. KalluriR. et al. Goodpasture's syndrome, localization of the epitope for the autoantibodies to the carboxyl-terminal region of the alpha 3(IV) chain of basement membrane collagen. J.Biol. Chem. 266:24018, 1991.

12. LiebermanJ. Enzymes in sarcoidosis. Clin. Lab. Med. 9:745, 1989.

13. MasiA.T. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum. 33:1094, 1990.

14. McCormickJ.R. et al. Goodpasture's syndrome. Comp. Ther. 13:25, 1987.

15. MeekerD.P. Pulmonary infiltrates and eosinophilia revisited. Cleve. Clin. J. Med. 56:199, 1989.

16. Muller-QuernheimJ. et al. Correlation of clinical and immunologic parameters of the inflammatory activity of pulmonary sarcoidosis. Am. Rev. Respir. Dis. 144:1322, 1991.

17. NeeldD.A et al. Computerized tomography in the evaluation of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Am. Rev. Respir. Dis. 142:1200, 1990.

18. NishimuraK. et al. Usual interstitial pneumonia: Histologic correlation with high resolution CT. Radiology 182:337, 1992.

19. OttesenE.A., NutmanT.B. Tropical pulmonary eosinophilia. Ann. Rev. Med. 43:417, 1992.

20. RaghuG. Idiopathic pulmonary fibrosis: A rational clinical approach. Chest 92:148, 1987.

21. ReynoldsH.Y. Hypersensitivity Pneumonitis: Correlation of cellular and immunologic changes with clinical phases of disease. Lung 166:189, 1988.

22. RichardsonH.B. et al. Guidelines for the clinical evaluation of hypersensitivity pneumonitis. J.Allergy Clin. Immunol. 84:839, 1989.

23. SharmaO.P. Hypersensitivity pneumonitis: A clinical approach. Prog. Respir. Res. 23:1, 1989.

24. SharmaO.P. Sarcoidosis. DM. 36:469, 1990.

25. SilverS.F. et al. Hypersensitivity pneumonitis: Evaluation with CT. Radiology 173:441, 1989.

26. SulavikS.B. Bronchocentric granulomatosis and allergic bronchopulmonary aspergillosis. Clin. Chest Med. 9:609, 1988.

27. TrentinL. et al. Mechanisms accounting for lymphocytic alveolitis in hypersensitivity pneumonitis. J.Immunol. 145:2147, 1990.

28. YoungK.R. Pulmonary-renal syndromes. Clin. Chest Med. 10:655, 1989.

Глава 9. Аллергические заболевания кожи

Э.Лаки, Т.Матиас.

Диффузный нейродермит

Диффузный нейродермит относят к атопическим заболеваниям, хотя роль IgE и тучных клеток в его патогенезе окончательно не установлена. Заболевание чаще встречается у детей, однако может возникнуть в любом возрасте. Распространенность заболевания среди детей младше 2лет составляет 1—3%. Диффузный нейродермит часто носит семейный характер и сопутствует другим атопическим заболеваниям. Среди детей, больных диффузным нейродермитом, 60% заболевают в грудном возрасте, 90%— в течение первых 5лет. Диагноз обычно ставят на основании данных анамнеза, физикального и лабораторных исследований. Дифференциальная диагностика диффузного нейродермита достаточно трудна.

I. Патогенез. В настоящее время описан целый ряд патогенетических и морфологических изменений, характерных для диффузного нейродермита. Однако этиология заболевания и роль иммунных механизмов в его патогенезе окончательно не установлены.

А. Иммунные нарушения. У 80% больных диффузным нейродермитом, особенно в сочетании с атопическими заболеваниями дыхательных путей, значительно повышены уровень IgE и число эозинофилов в крови. Уровень IgE обычно не отражает тяжести заболевания, хотя у некоторых больных он нормализуется во время длительных ремиссий. Контакт с аллергеном, выявленным с помощью кожных проб и определения специфических IgE, не всегда вызывает обострение заболевания. Повышенная восприимчивость к инфекции, вызванной вирусами простого герпеса, осповакцины, контагиозного моллюска, папилломы человека, а также сниженная чувствительность к динитрохлорбензолу свидетельствует об угнетении клеточного иммунитета. Однако несмотря на это, у некоторых больных диффузный нейродермит сочетается с аллергическим контактным дерматитом. Исследования in vitro не выявляют нарушения функций T-лимфоцитов. Отмечается лишь увеличение соотношения CD4:CD8, обусловленное снижением числа лимфоцитовCD8, хотя не известно, первично оно или вторично.

Б. Вазоактивные вещества 1. Гистамин. К характерным проявлениям диффузного нейродермита относятся зуд и повышенная чувствительность кожи к раздражителям. Эти проявления заболевания, по-видимому, обусловлены избыточной продукцией гистамина.

2. Нарушение регуляции тонуса сосудов кожи проявляется стойким белым дермографизмом. Это типичный признак диффузного нейродермита. В норме после механического раздражения кожа немедленно краснеет, а затем постепенно бледнеет. При диффузном нейродермите покраснение через 15—30с сменяется бледностью (по-видимому, в результате спазма сосудов), которая сохраняется в течение 1—3мин. При введении M-холиностимулятора метахолина у больных диффузным нейродермитом вслед за кратковременным покраснением кожи наступает побледнение, сохраняющееся до 30мин. При диффузном нейродермите уменьшается кровоток и снижается температура непораженных участков кожи: пальцы рук и ног обычно бывают холодными. В пораженных участках кровоток усилен и кожа более теплая.

В. Уровень цАМФ в лейкоцитах снижен. Это, по-видимому, связано с повышением активности фосфодиэстеразы— фермента, расщепляющего цАМФ.

Г. Сухость кожи— также одно из характерных проявлений диффузного нейродермита. Она обусловлена, вероятно, нарушением липидного обмена и функций потовых и сальных желез.

Д. Гистологическая картина зависит от стадии заболевания. Так, для острой стадии характерны спонгиоз, инфильтрация дермы лимфоцитами и моноцитами, для хронической— акантоз, нарушение структуры коллагеновых волокон в поверхностных слоях дермы, разрастание нервных окончаний. Как для острой, так и для хронической стадии характерно отсутствие эозинофилов в инфильтрате. Гистологическая картина подострой стадии сочетает в себе признаки острой и хронической.

II. Клиническая картина. Диффузный нейродермит— хроническое заболевание, характеризующееся чередованием обострений и ремиссий. Факторы, провоцирующие обострения,— перегревание, повышенная потливость или, напротив, сухость кожи, ношение грубой одежды, расчесывание. Постоянное проявление заболевания— зуд. При обострении сначала возникает эритема, затем отек и мокнутие, часто присоединяется инфекция. Поражение может захватывать небольшие участки кожи или быть генерализованным. Для хронической стадии характерны лихенизация, шелушение и гиперпигментация. Течение и прогноз зависят от возраста начала заболевания.

А. Диффузный нейродермит у детей младше 2лет. Заболевание чаще всего возникает на 3-м месяце жизни. Сыпь локализуется на лице (чаще на щеках), волосистой части головы, шее, разгибательной поверхности конечностей. Иногда она распространяется на верхнюю часть туловища. Промежность и ягодицы обычно не поражаются. У детей старше 1,5года сыпь может быть достаточно распространенной. У части детей заболевание проходит к 3годам, у другой части сохраняется в течение всего детского возраста или обостряется перед половым созреванием.

Б. Диффузный нейродермит у детей 2—12лет отличается более упорным и длительным течением. В этом возрасте сыпь захватывает лишь ограниченные участки кожи и характеризуется выраженной лихенизацией и незначительной экссудацией. Сыпь чаще всего локализуется на сгибательной поверхности конечностей, особенно в локтевых и подколенных ямках, на шее, в области лучезапястных и голеностопных суставов.

В. Диффузный нейродермит у подростков и взрослых обычно начинается в 12—20лет. Реже заболевание возникает в более раннем возрасте. Поражение чаще всего локализуется на сгибательной поверхности рук и ног, характерна выраженная лихенизация. На лице сыпь локализуется вокруг глаз и рта. Лицо у больных диффузным нейродермитом обычно бледное. Наибольшее беспокойство причиняет поражение кистей. Заболевание характеризуется хроническим течением.

Г. Другие изменения кожи, характерные для диффузного нейродермита.

1. Линии Денни— складки под нижними веками.

2. Темные круги под глазами.

3. Глубокие складки на ладонях и подошвах.

4. Гипопигментированные, шелушащиеся бляшки неправильной формы на щеках, верхней части туловища, руках и ногах (проявление легкой формы заболевания).

5. Фолликулярный кератоз— закупорка волосяных фолликулов слущенным эпидермисом. Обычно локализуется на разгибательной поверхности плеч и бедер. У детей фолликулярный кератоз, локализующийся на щеках, иногда ошибочно принимают за обыкновенные угри.

Д. Прогноз зависит от тяжести и возраста начала заболевания. Прогноз наиболее благоприятен, если заболевание возникло до 12лет— в этом случае выздоравливают 50—75% больных. Однако тяжелый диффузный нейродермит, возникший в возрасте до 2лет, часто имеет длительное течение, может сопровождаться аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Если начавшееся в детстве заболевание сохраняется во взрослом возрасте, оно обычно не излечивается.

III. Дифференциальную диагностику проводят с учетом возраста больного.

А. Дифференциальная диагностика диффузного нейродермита у детей младше 2лет 1. Себорейный дерматит возникает обычно в возрасте 3нед—3мес. Иногда заболевание невозможно отличить от диффузного нейродермита, поскольку сыпь локализуется на волосистой части головы и шее. Диагностика облегчается, когда поражены кожные складки, в частности в паховой и ягодичной областях, и подмышечные впадины.

2. Пеленочный дерматит возникает из-за раздражения кожи или кандидоза. Локализация поражения— промежность и кожные складки.

3. Простой контактный дерматит возникает в любом возрасте. При поражении ступней заболевание трудно отличить от диффузного нейродермита, поскольку в обоих случаях появляются шелушащиеся зудящие бляшки. Дифференциальная диагностика основана на данных аллергологического анамнеза и результатах кожных проб.

4. Редкие болезни— десквамативная эритродермия Лейнера, синдром ошпаренной кожи, гистиоцитозX, иммунодефициты, болезни обмена веществ (фенилкетонурия, гистидинемия, целиакия, энтеропатический акродерматит, дефицит незаменимых жирных кислот, цинка, биотин-зависимый дефицит карбоксилаз).

Б. Дифференциальная диагностика диффузного нейродермита у детей 2—12лет 1. Простой контактный дерматит (см. гл.9,п.III.А.3).

2. Дерматофитии, особенно дерматофитию стоп, иногда принимают за диффузный нейродермит. Диагноз дерматофитии ставят при выявлении возбудителя в посевах и препаратах, обработанных гидроксидом калия.

3. Розовый лишай. Для этого заболевания характерны розово-красные шелушащиеся папулы, расположенные на туловище вокруг более крупной материнской бляшки. Зуд незначительный, может отсутствовать, заболевание проходит самостоятельно.

4. Чесотку часто принимают за обострение диффузного нейродермита. Следует помнить, что при зудящих папулах всегда необходимо исключать чесотку.

В. Дифференциальная диагностика диффузного нейродермита у подростков и взрослых 1. Псориаз. Характерны четко очерченные, покрытые чешуйками бляшки на разгибательной поверхности конечностей. Возможен артрит. Псориаз редко сопровождается зудом.

2. Пиодермии. Клиническая картина позволяет без труда поставить диагноз. Зуд встречается реже, чем при диффузном нейродермите.

3. Дисгидротическая экзема. Наблюдаются зудящие везикулы на кистях и стопах. Возможно, обострение заболевания провоцирует усиленное потоотделение.

IV. Лабораторные исследования. Диагностика диффузного нейродермита основана на данных анамнеза и физикального исследования. Данные лабораторных исследований учитываются только при атипичном течении заболевания.

А. Эозинофилия— частое проявление диффузного нейродермита. Выраженность эозинофилии иногда позволяет судить о тяжести заболевания. Нейтрофильный лейкоцитоз свидетельствует о присоединении инфекции.

Б. Уровень IgE в сыворотке повышен у 80% больных диффузным нейродермитом, особенно при сопутствующих атопических заболеваниях дыхательных путей.

В. Кожные пробы положительны у большинства больных диффузным нейродермитом. Провокационные пищевые пробы также часто положительны, особенно у детей грудного и младшего возраста. Роль пищевых аллергенов в патогенезе заболевания остается неясной, поскольку провокационные пробы и элиминационные диеты обычно не влияют на течение заболевания (см. гл.2,пп.II.В.4.г.4.в—г).

Г. Определение специфических IgE, например с помощью РАСТ, по чувствительности сопоставимо с пунктационными пробами (см. гл.2,п.II.В.3). Это исследование показано, когда невозможно провести кожные пробы, например при генерализованном поражении кожи.

Д. Биопсия кожи позволяет выявить характерные для диффузного нейродермита морфологические изменения (см. гл.9,п.I.Д).

V. Осложнения А. Вторичная инфекция. Постоянное трение и расчесывание кожи приводят к нарушению ее барьерной функции и присоединению вторичной инфекции.

1. Бактериальные инфекции— самое частое осложнение диффузного нейродермита. Самый распространенный возбудитель— Staphylococcus aureus. Замечено, что у больных диффузным нейродермитом повышена восприимчивость к этому возбудителю. Стафилококковая пиодермия проявляется эритемой, экссудацией и образованием корок. Назначают антимикробные средства для системного применения. У больных диффузным нейродермитом возможна хроническая инфекция, вызванная метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus.

2. Вирусная инфекция а. Герпетическая экзема Капоши. Возбудитель— вирус простого герпеса. Заболевание проявляется многочисленными везикулами и пустулами. Сыпь обычно появляется на участках кожи, пораженных диффузным нейродермитом, но может распространяться и на здоровую кожу. Продолжительность заболевания— 1—2нед. В мазках, приготовленных из соскоба с основания везикулы и окрашенных по Гимзе или Райту, обнаруживаются гигантские многоядерные клетки. Чтобы отличить вирус простого герпеса от вируса varicella-zoster, проводят исследование в культуре клеток, а от вируса осповакцины— электронную микроскопию. В отсутствие тяжелых осложнений назначают противовирусные препараты внутрь, например ацикловир, и проводят симптоматическое лечение.

б. Контагиозный моллюск проявляется плотными белесыми папулами размером 1—6мм с вдавлением в центре. Возбудитель— вирус контагиозного моллюска— принадлежит к семейству поксвирусов. При гистологическом исследовании папулы выявляются трансформированные клетки эпидермиса с цитоплазматическими включениями. Заболевание проходит самостоятельно через 1—2года. Однако из-за высокого риска вторичной бактериальной инфекции и диссеминации высыпаний контагиозный моллюск необходимо лечить. Применяют кератолитические средства, проводят криодеструкцию и выскабливание папул кюреткой.

<<< Назад Содержание Дальше >>>

medbookaide.ru