Адельман Д., под ред. - Иммунология

2. Физикальное исследование. При хроническом среднем серозном отите барабанная перепонка обычно втянута, латеральный отросток молоточка выдается сильнее, чем в норме. Реже барабанная перепонка нормальная или выпуклая. Она обычно тусклая, утолщенная или морщинистая, серого, розового, янтарного, бледно-желтого или синего цвета. Иногда за барабанной перепонкой можно увидеть жидкость или пузырьки газа. Патогномоничный признак хронического среднего серозного отита— белая рукоятка молоточка. В некоторых случаях костные ориентиры полностью отсутствуют (см. рис.5.1). Иногда при осмотре выявляются признаки аллергического ринита, например поперечная складка на носу или темные круги под глазами.

Г. Диагностика (см. табл.5.2).

1. Отоскопия с помощью воронки Зигле позволяет выявить уменьшение подвижности барабанной перепонки, вызванное отрицательным давлением или скоплением жидкости в барабанной полости. В норме при создании положительного давления в наружном слуховом проходе (при надавливании на резиновую грушу воронки Зигле) барабанная перепонка смещается в сторону барабанной полости, а при создании отрицательного— в сторону наружного слухового прохода. Это движение наиболее заметно в задневерхнем отделе барабанной перепонки.

2. Исследование с помощью камертона с частотой колебаний 500—1000Гц (частота звуков речи составляет 500—2000Гц) позволяет различить нейросенсорную и кондуктивную тугоухость (см. табл.5.3).

а. При проведении пробы Вебера рукоятку звучащего камертона устанавливают на срединной линии, например в теменной области, и просят больного оценить, с какой стороны звук слышен лучше. При нейросенсорной тугоухости наблюдается латерализация звука в сторону лучше слышащего уха, а при кондуктивной— в сторону хуже слышащего.

б. При проведении пробы Ринне просят больного закрыть одно ухо рукой и прижимают рукоятку звучащего камертона к сосцевидному отростку на противоположной стороне. Больной должен сказать, когда перестанет слышать звук камертона (костная проводимость). Затем камертон подносят к наружному слуховому проходу и вновь просят больного сказать, когда он перестанет слышать звук (воздушная проводимость). В норме восприятие звука через воздух в 2раза дольше, чем восприятие через кость.

3. Акустическая импедансометрия— точный и высокочувствительный метод, позволяющий одновременно оценить подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек, а также проходимость слуховой трубы. В наружный слуховой проход вводят датчик, в который встроены источник звука определенной частоты, детектор звука и трубка автоматического насоса. Датчик должен герметично закрывать наружное слуховое отверстие. При изменении давления в наружном слуховом проходе меняется подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек. Изменение подвижности оценивают по уровню отраженной или поглощенной звуковой энергии. По результатам исследования строят кривые зависимости подвижности барабанной перепонки от давления в наружном слуховом проходе (см. рис.5.2). Результаты импедансометрии оценивают с учетом клинических данных. Это исследование проводят в амбулаторных условиях. У детей импедансометрию можно применять с 7-месячного возраста.

4. Тимпанометрия позволяет установить причину нарушений, выявленных с помощью импедансометрии. Подвижность барабанной перепонки оценивают по изменению объема наружного слухового прохода при изменении давления в нем (см. табл.5.4).

5. Порог акустического рефлекса— минимальная интенсивность звука, при которой возникает рефлекторное сокращение стременных мышц (даже при односторонней стимуляции сокращаются обе стременные мышцы). Это исследование позволяет выявить кондуктивную тугоухость любой степени даже у детей младше 3лет.

6. Аудиометрия. По способу регистрации восприятия звука аудиометрию делят на субъективную и объективную. Субъективную аудиометрию обычно проводят у детей старше 5лет и взрослых, объективную (например, игровую)— у детей младше 5лет. Аудиометрию у детей младшего возраста проводят при рецидивирующем среднем отите, отставании в речевом развитии, а также если родители предполагают, что у ребенка тугоухость. При сомнительных результатах аудиометрии показано исследование слуховых вызванных потенциалов ствола мозга. С помощью этого метода можно обследовать даже новорожденных. Аудиометрия и тимпанометрия преследуют разные цели. Тимпанометрия позволяет выявить поражение барабанной перепонки и слуховых косточек или нарушение проходимости слуховых труб, аудиометрия— тугоухость.

а. Для массовых обследований применяют субъективную аудиометрию. Этот метод основан на использовании аудиометра, генерирующего звук определенной частоты: 500, 1000, 2000 и 4000Гц с интенсивностью 15—20дБ. Исследование проводят в тихой комнате.

б. Тональную аудиометрию проводят при подозрении на тугоухость, задержке в речевом развитии, а также для выявления характера тугоухости. С помощью этого метода можно выявить даже незначительное— менее чем на 20дБ— повышение порога восприятия звука. Это исследование проводят в звуконепроницаемой кабине.

7. Пункция барабанной полости. Примерно у 50% больных хроническим средним серозным отитом результаты посева содержимого барабанной полости положительны. Обычно выявляются те же бактерии, что при остром среднем отите. Примерно у 70% больных в посевах определяются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, у остальных— Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus epidermidis. Примерно у 30% больных отмечается повышение уровня противовирусных антител в сыворотке, однако вирусы в содержимом барабанной полости выявляются лишь у 5% больных.

8. Рентгенография. Для выявления аденоидов и решения вопроса об аденотомии проводят рентгенографию черепа в боковой проекции.

9. Иммунологическое исследование. Если данные анамнеза и физикального исследования указывают на атопическое заболевание, проводят тщательное аллергологическое исследование (см. гл.2,п.II). Если в анамнезе есть указания на частые инфекции верхних дыхательных путей, определяют уровень IgA, IgM, IgG и подклассов IgG, а также проводят функциональное исследование гуморального иммунитета (см. гл.18,п.IV.А). При неэффективности лечения хронического среднего серозного отита, особенно сочетающегося с хроническими синуситами и бронхитом, исключают первичную цилиарную дискинезию.

Д. Лечение. Ранняя диагностика хронического среднего серозного отита и выяснение его причин— залог успешного лечения этого заболевания.

1. Консервативное лечение а. Общие мероприятия 1) Чтобы уменьшить риск попадания жидкости в среднее ухо у грудных детей, не следует давать им соски-пустышки, поить из неплотно закрытых бутылок и кормить в положении лежа.

2) Если отит появился на фоне обострения аллергического заболевания, устраняют контакт с аллергеном и неблагоприятными факторами окружающей среды.

3) Рекомендуют увлажнять воздух в помещении, где находится больной.

б. Медикаментозное лечение 1) При аллергических заболеваниях органов дыхания назначают H1-блокаторы внутрь.

2) Сосудосуживающие средства и кортикостероиды для местного применения назначают коротким курсом. Кортикостероиды для системного применения обычно не используют.

3) Для уменьшения отека слизистой и секреции слизи при аллергическом рините назначают кромолин и кортикостероиды для местного применения. При этом нередко восстанавливается функция слуховой трубы. По данным ряда исследований, у некоторых больных эффективны кортикостероиды для приема внутрь в сочетании с антимикробными средствами. Однако эффективность этих препаратов при хроническом среднем серозном отите окончательно не изучена.

4) Антимикробные средства для приема внутрь назначают при бактериальной инфекции. У детей применяют: 1)ампициллин, 50—100мг/кг/сут в 4приема, 2)амоксициллин, 20—40мг/кг/сут в 3приема, или амоксициллин/клавуланат, 20мг/кг/сут в пересчете на амоксициллин в 3приема, 3)эритромицин, 50мг/кг/сут, с сульфафуразолом, 150мг/кг/сут в 4приема, 4)ТМП/СМК, 8мг/кг/сут триметоприма и 40мг/кг/сут сульфаметоксазола в 2приема, 5)цефаклор, 40мг/кг/сут в 3приема. Курс лечения длится 10сут. При частых обострениях среднего отита (3 за 6мес или 4 за 1год) показано профилактическое назначение антимикробных средств. Предпочтение обычно отдается сульфафуразолу, поскольку этот препарат эффективен, относительно безопасен и дешев. Сульфафуразол можно заменить ампициллином и амоксициллином. С профилактической целью антимикробные средства назначают в низких дозах (примерно в 2раза ниже терапевтических) 1—2раза в сутки.

в. Десенсибилизацию проводят в тех случаях, когда избежать контакта с аллергенами невозможно. Ее назначают детям старшего возраста и взрослым и только в тех случаях, когда остальные методы консервативного лечения неэффективны.

2. Хирургическое лечение а. Аденотомия. При аденоидах нарушается регуляция давления в барабанной полости (следует отметить, что нарушение проходимости слуховых труб при этом наблюдается редко). Улучшение после аденотомии может быть временным, поскольку остатки небной миндалины иногда вновь гипертрофируются.

б. Катетеризация слуховой трубы. При хроническом среднем серозном отите, вызванном дисфункцией слуховой трубы, для выравнивания давления по обе стороны барабанной перепонки проводят катетеризацию слуховой трубы. В отличие от пункции барабанной перепонки, катетеризация слуховой трубы обеспечивает длительную стабилизацию давления в барабанной полости, улучшает слух и нормализует функцию среднего уха. Однако при этом повышается риск осложнений— рубцевания и атрофии барабанной перепонки. Реже наблюдаются холестеатома и перфорация барабанной перепонки (при удалении дренажной трубки).

3. Тактика лечения. Планируя лечение хронического среднего серозного отита, необходимо выяснить, как протекала болезнь до лечения и какова степень нарушения слуха. Особое внимание следует уделять лечению детей, страдающих этим заболеванием.

а. У детей младшего возраста заболевание в большинстве случаев длится недолго и заканчивается выздоровлением. Иногда оно прогрессирует и приводит к стойкому повреждению барабанной полости и улитки. При этом кондуктивная тугоухость сопровождается нейросенсорной.

б. Следует помнить, что у детей младшего возраста тугоухость может приводить к необратимым нарушениям психического развития.

в. У детей старшего возраста прогноз хронического среднего серозного отита обычно благоприятный.

Глава 6. Заболевания глаз

Л.Билори.

В патогенезе аллергических заболеваний глаз могут участвовать аллергические реакции всех известных типов, при этом иммунные реакции иногда можно наблюдать непосредственно при офтальмологическом исследовании. Так, отложение иммунных комплексов в роговице аналогично кольцам преципитации в реакции иммунодиффузии, миграция лимфоцитов в сосудистую оболочку глаза при воспалении— миграции клеток в камере Бойдена. Следует помнить, что поражение глаз может быть проявлением системных нарушений иммунитета.

I. Строение глаза

А. Глазное яблоко образовано тремя оболочками (см. рис.6.1), спереди покрыто конъюнктивой. При аллергических заболеваниях может поражаться любая из оболочек глазного яблока. Конъюнктива и пленка слезной жидкости на ее поверхности— первый барьер на пути инфекции, воздушных аллергенов, органических и неорганических соединений.Наружная оболочка глазного яблока, склера, находится под конъюнктивой. Она состоит в основном из коллагеновых волокон, обычно поражается при аутоиммунных болезнях.Средняя, сосудистая, оболочка обеспечивает выработку и отток водянистой влаги. Поражение сосудистой оболочки чаще всего бывает обусловлено иммунокомплексными аллергическими реакциями и аллергическими реакциями замедленного типа. Внутренняя оболочка глазного яблока, сетчатка, состоит из нервных элементов и представляет собой периферический отдел зрительного анализатора.

Б. Конъюнктива богата лимфатическими сосудами. Из латеральной части конъюнктивы лимфа оттекает в околоушные лимфоузлы, расположенные спереди от козелка ушной раковины, из медиальной— в поднижнечелюстные лимфоузлы. Оболочки глазного яблока лишены лимфатических сосудов.

В. Конъюнктива— слизистая, выстилающая заднюю поверхность век и переднюю поверхность склеры. Она состоит из эпителия и соединительнотканной основы. В норме тучные клетки (около 6000мм–3), лимфоциты и гранулоциты выявляются лишь в строме конъюнктивы, непосредственно под эпителием. При воспалении, например при весеннем конъюнктивите, конъюнктивите с гиперплазией сосочков, эти клетки появляются и в эпителии.

Г. Сосудистая оболочка и ее производные— радужка и ресничное тело— содержат густую сеть сосудов. Ресничное тело вырабатывает водянистую влагу, которая, подобно моче и СМЖ, является фильтратом плазмы.

II. Офтальмологическое исследование.

Сначала осматривают веки, затем конъюнктиву. При конъюнктивите определяются отек, гиперемия, гипертрофия сосочков и фолликулы на конъюнктиве век и глазного яблока. Фолликулы крупнее сосочков, имеют вид бесцветных, сероватых или желтых зерен размером от десятых долей до нескольких миллиметров, не имеют собственных сосудов. В центре каждого сосочка, напротив, имеется сосуд. При конъюнктивите обязательно пальпируют околоушные и поднижнечелюстные лимфоузлы: их увеличение характерно для инфекционного конъюнктивита и не встречается при аллергическом. Затем оценивают слезоотделение, наличие и характер отделяемого из глаз. При увеите и катаракте проводят офтальмоскопию. Увеит часто наблюдается при аутоиммунных заболеваниях, катаракта— при аллергических заболеваниях и длительном лечении кортикостероидами. При исследовании передней камеры глаза оценивают характер водянистой влаги. Водянистая влага может содержать кровь, которая равномерно распределяется в передней камере или оседает на ее дне, или гной, который обычно оседает на дне камеры. Если передняя камера мелкая, следует заподозрить глаукому. В этом случае противопоказаны мидриатики. Ориентировочно оценить глубину передней камеры глаза можно при боковом освещении ручкой-фонариком.

А. Симптомы заболеваний глаз 1. Трихиаз— рост ресниц в сторону глазного яблока— обусловлен деформацией хряща верхнего или нижнего века, которая приводит к завороту века. Постоянное соприкосновение ресниц с конъюнктивой приводит к конъюнктивиту, возможно повреждение роговицы.

2. Слезотечение может быть следствием повышенной продукции слезной жидкости при аллергии или обструкции слезоотводящих путей. Последняя часто наблюдается при хронических синуситах и ринитах. При подозрении на нарушение оттока слезной жидкости в глаза закапывают 2% раствор флюоресцеина. В норме краситель исчезает через 1мин.

3. Субконъюнктивальное кровоизлияние происходит при сильном трении век, рвоте, кашле, натуживании, нередко возникает беспричинно. При частых субконъюнктивальных кровоизлияниях необходимо исследовать свертывающую систему крови.

4. Пингвекула— желтоватая бляшка на конъюнктиве глазного яблока, располагается чаще медиально от роговицы. Возникает вследствие субэпителиального отложения коллагена и разрастания соединительной ткани, протекает обычно бессимптомно. С возрастом пингвекула увеличивается. Пингвекулу часто путают с птеригием, который представляет собой треугольное разрастание конъюнктивы, наползающее на роговицу с медиальной стороны.

5. Фликтена— небольшой инфильтрат в виде сероватого узла округлой формы, расположенный в области лимба, часто наблюдается при туберкулезе, стафилококковой инфекции, истощении.

6. Блефарит— воспаление век.

7. Халазион— хроническое гранулематозное воспаление мейбомиевой железы.

8. Ячмень— небольшой абсцесс на конъюнктиве или коже века, возникает в результате гнойного воспаления сальной железы.

9. Эписклерит и склерит— воспаление наружной оболочки глазного яблока— склеры.

10. Амавротический кошачий глаз— белый зрачок— наблюдается при катаракте, синдроме Чедиака—Хигаси, ретинобластоме и ретролентальной фиброплазии.

III. Аллергические заболевания глаз

Аллергические заболевания глаз широко распространены. С ними связаны около 10% обращений к офтальмологам, 25% обращений к аллергологам-иммунологам и 5% обращений к педиатрам и терапевтам. Диагностика и лечение этих заболеваний в большинстве случаев трудны, что обусловлено отсутствием четких диагностических критериев и единых подходов к лечению.

А. Дифференциальная диагностика. Аллергические заболевания глаз дифференцируют с контагиозным моллюском, бактериальными конъюнктивитами, конъюнктивитом Парино, сухим кератоконъюнктивитом, конъюнктивитом при розовых угрях, рубцующим пемфигоидом.

Б. Для осмотра конъюнктивы верхнего века больного просят посмотреть вниз, затем захватывают верхнее веко и, надавливая на его основание ватным тампоном, выворачивают наружу. Во время осмотра больной должен продолжать смотреть вниз, поскольку при взгляде вверх веко возвращается в нормальное положение. В отличие от воспалительных заболеваний переднего отдела глаза при конъюнктивите гиперемия распространяется на заднюю поверхность век.

В. Аллергический конъюнктивит. Аллергический конъюнктивит— самое распространенное аллергическое заболевание глаз. Выделяют сезонную и круглогодичную формы. Сезонный аллергический конъюнктивит встречается чаще. В большинстве случаев его причиной оказывается пыльца трав.

1. Патогенез. Заболевание обусловлено аллергическими реакциями немедленного типа, которые обычно вызваны воздушными аллергенами. Аллергический конъюнктивит может наблюдаться и при системных аллергических реакциях, например при отеке Квинке.

2. Анамнез, физикальное и лабораторные исследования, дифференциальная диагностика. Характерны зуд и жжение в глазах, слезотечение, а при сопутствующем кератите— светобоязнь и нечеткость зрения. При осмотре конъюнктива молочного или бледно-розового цвета, отечна, ее сосуды расширены. Во время обострения отделяемое из глаз слизистое, при длительном течении— вязкое. В слезной жидкости иногда определяется гистамин и небольшое число эозинофилов.

3. Лечение а. В первую очередь устраняют контакт с аллергеном.

б. Холодные компрессы уменьшают зуд и жжение в глазах.

в. Назначают искусственные слезы, 2—4раза в сутки, при необходимости чаще.

г. Сосудосуживающие средства для местного применения. Предпочтение отдают оксиметазолину. Он обладает более быстрым, сильным и продолжительным действием, чем нафазолин и тетризолин. Сосудосуживающие средства применяют 2—4раза в сутки.

д. H1-блокаторы для местного применения. Эти препараты очень часто используются при аллергическом конъюнктивите. Однако назначение одних только H1-блокаторов малоэффективно. Для уменьшения зуда их лучше применять в сочетании с сосудосуживающими средствами для местного применения. Среди новых H1-блокаторов для местного применения следует отметить левокабастин— производное метилпиперидина, селективный H1-блокатор. Действие препарата развивается быстро и сохраняется длительно. Глазные капли с левокабастином уменьшает зуд и гиперемию. Препарат применяют по 1—2капли 3—4раза в сутки. Он эффективен как для профилактики, так и для лечения аллергического конъюнктивита. По классификации лекарственных средств, применяемых во время беременности (FDA), левокабастин относится к категорииC.

е. Кромолин назначают в виде 4% раствора, 4—6раз в сутки, при улучшении— 2раза в сутки. Препарат применяют для профилактики, а в легких случаях— и для лечения аллергического и весеннего конъюнктивитов. Иногда при применении кромолина возникает преходящее чувство жжения и покалывания в глазах. Глазные капли с кромолином выпускаются в Канаде и Европе, в США они не одобрены к применению, хотя другие лекарственные формы препарата широко доступны. По классификации лекарственных средств, применяемых во время беременности (FDA), кромолин относится к категорииB.