MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Скрипкин Ю. К. - Инфекции, передающиеся половым путем

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
<<< Назад Содержание Дальше >>>

Смешанные инфекции не всегда наблюдаются в манифестной форме. Полагают, что результатом их сочетанного влияния является хронизация процесса, формирование стойких воспалительных (чаще уже неспецифических) изменений со стороны мочеполовой сферы и значительные трудности в проведении терапевтических мероприятий. Благодаря исследованиям последних 2-3 лет дополнительно доказано, что каждая из инфекций мочеполовых органов влияет на развитие манифестных проявлений ВИЧ-инфекции, подавляя Т- и В-клеточные звенья регуляции иммунитета, истощая буферную емкость среды и вызывая микробиоценоз из-за постоянного поступления продуктов воспаления, детрита ткани и клеток, снижения защитных свойств слизистых оболочек и секрета железистого аппарата мочеполовых путей, обусловливая развитие патологического аутоиммунного состояния (Кубанова А. А. с соавт., 1996). Одним из наиболее часто констатируемых ЗППП, сопровождающихся высоким риском развития осложнений, является бактериальный вагиноз, который оценивается как одно из главных условий, способствующих распространению ЗППП и особенно генерализации папилломавирусной инфекции человека (ВПЧ). Объясняется этот феномен достоверной корреляцией между ДНК ВПЧ и повышенной активностью анаэробной флоры: гарднерелл, бактероидов, пептострептококков, микроорганизмов рода мобилинкус и др., а также выраженным цитопатическим действием цитотоксина микроорганизменных патогенов на защитную функцию эпителия (Коршунов В.М., Кафарская Л.Р. и др., 1995). Так как при этих условиях любые гинекологические и урологические манипуляции и даже щадящая криодеструкция кондилом могут быть потенциально опасными из-за возникновения или развития воспалительного или неопластического процесса, предлагается:

1. всестороннее обследование для выявления ассоциированных ЗППП и их лечение; 2. коррекция иммунного статуса в процессе лечения; 3. применение максимально щадящего метода деструкции с дозированной криокоагуляцией (температура воздействия около минус 180-190°С); 4. сразу после криокоагуляции местное использование антимикотических и противомикробных препаратов, своевременное и безболезненное удаление остатков коагулированной ткани; 5. применение местно средств в виде кремов или мазей противовирусного действия, способствующих также быстрой эпителизации эрозированных участков.

Учитывая сложность кофакторных взаимоотношений в патогенезе смешанных инфекций урогенитальной области, рекомендуется в их комплексном лечении объединить усилия дерматовенерологов, вирусологов, микробиологов, онкологов и фармацевтов.

Несмотря на отсутствие патогномоничных признаков ЗППП, комплексный анализ тех или иных признаков позволяет поставить диагноз с высокой степенью достоверности. Предлагаем таблицу, предложенную В. П. Адаскевичем (1997), в которой представлены дифференциально-диагностические критерии наиболее часто встречающихся ЗППП.

Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний влагалища

Признаки 

Нормальное состояние 

Бактериальный 

вагиноз 

Кандидоз 

Трихомониаз 

Гонорея 

Хламидиоз 

Неспецифический 

вагинит 

Тип влагалищных 

выделений: 

длительные 

обильные 

консистенция 

 

цвет 

аинный запах 

 

 

 

Образуются 

комочки 

Беловатые 

 

 

 

++++ 

++++ 

Гомогенные 

Серые 

+++ 

 

 

 

Хлопьевидные 

Белые 

 

 

 

-/+ 

+++ 

Гомогенные 

пенистые 

Желтоватые 

-/+ 

 

 

 

-/+ 

Жидкие 

Зеленоватые 

 

 

 

Жидкие 

Прозрачные 

 

 

 

-/+ 

-/+ 

Густые 

Беловатые 

Зуд 

-/+ 

++++ 

+/- 

+/- 

-/+ 

Дискомфорт во влагалище 

++ 

+++ 

++++ 

+++ 

Диспареуния 

+++ 

++++ 

+/- 

-/+ 

Связь симптомов: с menses, с новым половым партнером 

-- 

- - +++ 

- +++ 

- ++++ 

-- 

-/+ -/+ 

 

Наличие уретральных симптомов у партнеров 

-+/- 

+/- 

+/- 

 

 

рН 

3,7-4,5 

6,0-7,0 

4,5-5,0 

5,0-6,0 

<4,5 

<4,5 

4,5-5,5 

Ключевые клетки 

+++ 

-/+ 

Трихомонады 

-/+ 

Дрожжевые споры 

Mobiluncus sp. 

++ 

-/+ 

-/+ 

Гонококки 

-/+ 

Лактобациллы 

+/- 

-/+ 

Лейкоциты 

-/+ 

+/- 

+++ 

++++ 

++ 

Воспалительные заболевания органов малого таза Клинический синдром, являющийся результатом распространения микроорганизмов из влагалища и канала шейки матки в эндометрий, маточные трубы и/или смежные структуры. У женщин, жалующихся на боли в нижней части живота, причиной которых не являются другие состояния (такие, как внематочная беременность, острый аппендицит, функциональные боли), должны присутствовать все следующие клинические признаки:

• болезненность при пальпации нижней части брюшной стенки; • болезненность при изменении положения шейки матки, обнаруживаемая при бимануальном исследовании; • болезненность в области придатков матки. Кроме перечисленных, должен также присутствовать хотя бы один из следующих признаков:

• случай заболевания соответствует клиническому определению гонореи или хламидиоза; • температура тела превышает 38 °С; • лейкоцитоз более 10-1 ОУл; • гнойная жидкость в брюшной полости, полученная при пункции прямокишечно-маточного углубления или при лапароскопии; • тазовый абсцесс или воспалительный конгломерат при бимануальном исследовании или УЗИ; • пациентка была в сексуальном контакте с партнером, у которого установлен диагноз гонореи, хламидиоза или негонококкового уретрита.

Глава 8. Венерическая лимфогранулема

Венерическая лимфогранулема (син.: паховая лимфогранулема, 4-я венерическая болезнь, болезнь Никола-Фавра, венерический паховый лимфогранулематоз, венерическая лимфопатия, тропический, климатический бубон) - хроническое заболевание, передающееся половым путем. Широко распространено в Африке, Азии, Австралии, Южной и Латинской Америке. Периодически встречается в городах Северной Америки, Европы и России.

Этиология. Заболевание вызывается одним из трех серотипов Clamydia trachomatis: L-1, L-2, L-3. Эти серотипы трудно дифференцировать от серотипов, вызывающих трахому и урогенитальный хламидиоз.

Возбудитель проникает только через поврежденную кожу и слизистые оболочки. От места внедрения возбудитель попадает в лимфатические пути, вызывая явления тромболимфангита, перилимфангита и перилимфаденита.

Эпидемиология. Инфицирование происходит при половых контактах, и реже в бытовых или производственных условиях. Передача инфекта возможна прямым путем при непосредственном контакте и косвенно через предметы бытового обихода, интимного туалета, инструментарий, загрязненные гнойными выделениями.

Клиника. Инкубационный период составляет 3-7 дней, но может удлиняться до 4-6 нед. Первичный аффект - эрозия, язвочка, папула или пустула на фоне резко отечного, эритематозного основания. Нередко наружной манифистации заболевания предшествуют продромальные явления: субфебрильная температура, недомогание, мышечная и суставная боль. Первичные элементы могут быть единичными или множественными. Они безболезненны, быстро исчезают и часто остаются незамеченными. Наиболее частая их локализация у мужчин на головке полового члена, наружной или внутренней поверхности крайней плоти, в межъягодичной складке, на мошонке; у женщин - на больших и малых половых губах, стенке влагалища, на шейке матки. Возможно и экстрагенитальное возникновение первичного аффекта, например, на губах, языке, слизистой оболочке гортани. Через несколько дней после появления первичные элементы эрозируются или изъязвляются, но имеют тенденцию к самопроизвольному разрешению.

Спустя 1,5-2 мес. наступает вторичный период болезни, манифестирующий симптомами распространения и генерализации процесса, лимфатические узлы резко увеличиваются в размерах - поли- и периаденит. Затем наступает их гнойное расплавление с образованием глубоких язв, свищей, из которых выделяется обильное гнойно-кровянистое содержимое. Часто происходит распространение инфильтративного процесса в глубжележащие органы и ткани, метастическое поражение отдаленных лимфатических узлов, внутренних органов, костей, суставов. Активная диссеминация процесса у части больных проявляется поражением кожи в виде полиморфных эффлоресценций, напоминающих многоформную экссудативную эритему, узловатую эритему или аннулярную гранулему. В дальнейшем при отсутствии лечения или нерациональной терапии присоединяются эндогенная интоксикация (потеря аппетита, гипертермия), флебиты, ириты, кератиты, менингиты, поражения печени, почек, селезенки, легких, костей, суставов, сопровождающиеся высокой СОЭ, лейкоцитозом, лимфопенией и моноцитозом.

Поздние симптомы венерической лимфогранулемы, развивающиеся через 1-3 года от начала заболевания, приблизительно у 20% больных объединяют термином «аногениторектальный синдром», условно выделяемый как третичный период заболевания. Характерными симптомами этого периода являются проктоколиты, гиперплазия периректальной лимфоидной ткани. Позднее присоединяются периректальные абсцессы, ректовагинальные, анальные свищи, стриктуры уретры, стеноз прямой кишки. Последующие рубцовые деформации с келоидизацией, язвами, фистулезными ходами, гениторектальным анастомозом объединяют общим термином «эстиомен», или гениторектальная слоновость, протекающая с нарушением функции всех тазовых органов. Одновременно активизируются и системные нарушения в форме артралгий, артропатий (поздний лимфогранулематозный полиартрит), вторичной анемии, гепатолиенального синдрома, менингоэнцефалита.

Диагноз основывается на характерной клинической симптоматике, данных анамнеза о пребывании в эндемичных регионах. Подтверждается диагноз результатами бактериоскопического, бактериологического анализа, серологическими тестами с применением ИФА и положительной кожной пробой Фрея. Положительная реакция Гате-Папакоста - свертывание в течение 24 ч свежей сыворотки крови больного при добавлении 40% формалина. Антиген Фрея представляет собой специально обработанный в тепловом режиме гной из невскрывшихся бубонов. За рубежом и отечественной промышленностью выпускаются стандартизованные, готовые к применению антигены. Препарат в количестве 0,1 мл вводят внутрикожно в среднюю треть сгибательной поверхности предплечья. Результат (появление папулы, папуловезикулы) отмечают через 48-72 ч. При положительном результате появляется один из названных элементов размером б-15 мм.

Реакция связывания комплемента (РСК) с хламидийным антигеном является весьма чувствительной, но не строго специфичной. Она становится положительной на 3-4-й нед после заражения. Подтверждает диагноз венерической лимфогранулемы титр РСК 1:64 и выше (Me Leiland В. A., Anderson P. С., 1976). Применяются и разрабатываются новые серологические тесты для диагностики венерической лимфогранулемы, например, имунофлюоресцентный метод, реакция радиоизотопной преципитации с моноклональными антигенами и иммуноферментный анализ.

Венерическую лимфогранулему дифференцируют с сифилисом, мягким шанкром, паховой гранулемой, герпесом, туберкулезом кожи, хронической язвенной вегетирующей пиодермией, туляремией, лимфогранулематозом, злокачественными опухолями, актиномикозом.

Лечение направлено на причину заболевания и на профилактику келоидизации, деформирующих рубцов. Этиотропная терапия показана в первую очередь. Наиболее эффективными являются антибиотики тетрациклинового ряда. Назначают доксициклин по 100 мг внутрь, 2 раза в сутки в течение 3 нед; олететрин - 2 г/сутки, 2-3 нед перорально; эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки внутрь, 3 нед. В качестве патогенетических средств используют иммунокорригирующие препараты - метилурацил, левамизол (декарис), циклоферон, иммунофан и др. Также применяют витамины, ангиопротекторы, проводят физиотерапевтические процедуры.

Полагают, что может быть эффективен азитромицин (сумамед) в увеличенных дозах, назначаемых в течение 2-3 нед.

Прогноз при ранних формах венерической лимфогранулемы благоприятный; при поздних формах менее благоприятный, т. к. имеют значение глубина, интенсивность воспаления и степень вовлечения в процесс внутренних органов. Возникновение повторных случаев заболевания не зарегистрировано.

Профилактические мероприятия: выявление и лечение источников заболевания и половых партнеров, контрольное наблюдение за пациентами после проведенного лечения, профилактические осмотры населения в эндемичных регионах.

Глава 9. Паховая гранулема

Паховая гранулема (син.: венерическая гранулема, тропическая паховая гранулема, язвенная гранулема половых органов, склерозируюшая гранулема, 5-я венерическая болезнь, донованоз) — хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественной локализацией поражения в урогенитальной области. Чаще встречается в Индии, в южных областях Китая, Гвинее, Индонезии, Южной и Латинской Америке, в Австралии и Африке. Описаны случаи болезни в США, Франции, Испании, Португалии, Турции.

Этиология. Возбудитель заболевания — палочка Арагана — Вианны, или Calymatobacteruim granulomatis, впервые описан Донованом (1905) и с тех пор называется тельцем Донована. Это плеоморфные палочки с закругленными концами, имеющие овоидную или бобовидную форму, образующие капсулу, грамотрицательные. Природа возбудителя окончательно не исследована. Ряд микробиологов полагают, что этот микроорганизм ближе к роду Klebsiella.

Клиника. Впервые паховая гранулема клинически описана Маc Leod в 1882 г. под названием «серпигинирующая язва половых органов».

Инкубационный период зависит в значительной степени от реактивности организма и может варьировать от 24 ч до 6 мес. и более. Первичный аффект, или гранулематозный шанкр, начинается с островоспалительного узелка — папулы или пустулы, которые быстро изъязвляются. В результате аутоинокуляции по периферии первичного аффекта возникают дочерние язвы - сателлиты, часто сливающиеся с образованием серпигинирующих участков с полициклическими очертаниями. Дно язв яркое, сочное, бархатистое, покрытое скудным серозно-гнойным или сукровичным отделяемым с неприятным зловонным запахом. Края язв отечные, гиперемированные, несколько приподнятые, болезненные.

Заболевание встречается у женщин и мужчин приблизительно одинаково часто. Основной локализацией процесса являются половые органы и анальная область. Значительно реже наблюдается экстрагенитальная локализация — в области паховых складок, на щеках, губах, шее, туловище, волосистой части головы, а также на слизистых оболочках носа, рта, гортани, глотки. Эти поражения обильно васкуляризированы (вид красной говядины), легко кровоточат при контакте. Несмотря на клинически выраженный язвенный распад тканей, значительных изменений в общем самочувствии не происходит. Незначительно выражена и реакция регионарных лимфатических узлов. При расположении очагов язвенных гранулем в паховых областях с отеком окружающих тканей может возникнуть впечатление увеличенных лимфатических узлов. Но сами лимфатические узлы в процесс не вовлекаются и потому данный симптом именуется псевдобубоном. В зависимости от особенностей симптоматики выделяют следующие разновидности процесса: язвенная, веррукозная, гипертрофическая и некротическая. При диссеминации возникают поражения печени, селезенки, костей, суставов, легких. В тяжелых случаях возможно развитие септического состояния с лихорадкой, анемией, интоксикацией и летальным исходом. Хроническое рецидивирующее течение при отсутствии рационального лечения или вообще без лечения продолжается от 2-3 до 30-40 лет. При этом возможны тяжелые осложнения — псевдоэлефантиаз половых органов, стриктуры уретры, деформация анальной области, парапроктит, проктит, деструкция влагалища и наружных половых органов.

Дифференциальный диагноз проводят со злокачественными новообразованиями, вторичным сифилисом, венерической лимфогранулемой, амебиозом, мягким шанкром на основании обнаружения возбудителя бактериоскопическим методом (окраска мазков по методу Романовского-Гимзы), т. к. возбудитель паховой гранулемы не культивируется на стандартных питательных средах.

Лечение. Терапия прекращает прогрессирующую деструкцию тканей, хотя для окончательного разрешения инфильтрации и язвенной деструкции требуется длительное лечение. Рецидив может возникнуть через 6-18 мес, несмотря на эффективность начальной терапии.

Рекомендуемые схемы лечения.

Триметоприм-сульфаметоксасол (бисептол, бактрим, септрим) по 2 табл. 2 раза в сутки, не менее 3 нед. Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в сутки, не менее 3 нед. Лечение необходимо продолжать до полного регресса очагов.

Альтернативные схемы.

Ципрофлоксацин 750 мг внутрь 2 раза в сутки, 3 нед. Эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки, 3 нед. Стрептомицин по 1 г внутримышечно 1 раз в сутки в течение 1-3 нед. Если не наступает улучшение в первые несколько дней, рекомендуется добавить гентамицин 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч.

Пациенты должны находиться под клиническим наблюдением до разрешения признаков заболевания.

Лица, имевшие половые контакты с больными паховой гранулемой, должны быть обследованы и пролечены если они имели половые контакты в течение 60 дней до возникновения процесса, и при наличии у них симптомов и признаков данной болезни. Беременные и кормящие женщины должны получать эритромицин (сульфаниламиды в этом состоянии противопоказаны). В тяжелых случаях возможно введение гентамицина по описанной схеме.

Лица с ВИЧ-инфекцией и паховой гранулемой лечатся по приведенным схемам с обязательным добавлением внутривенно гентамицина по 1 мг/кг каждые 8 ч в течение 3-5 сут.

Профилактика включает общегосударственные социальные меры по обеспечению медицинским обслуживанием диспансерного типа населения эндемичных зон.

<<< Назад Содержание Дальше >>>

medbookaide.ru