Скрипкин Ю. К. - Инфекции, передающиеся половым путем

Таким образом, выявлению гонореи у беременных в женских консультациях должно уделяться больше внимания.

В послеродовом периоде гонорейная инфекция в большинстве случаев протекает субъективно бессимптомно: так при восходящем процессе у многих больных субъективные ощущения и температурная реакция отсутствуют.

Для своевременного выявления гонореи необходимо тщательное обследование беременных женщин в первую и вторую половину беременности с применением бактериоскопического и культурального методов. Целесообразно углубленно обследовать всех родильниц с буро-гнойными лохиями, повышением температуры, воспалительным процессом половых органов и ранее перенесших гонорею. Кожно-венерологические диспансеры постоянно информируют женские консультации о всех случаях выявления хронической гонореи и сифилиса среди женщин, ранее обращавшихся в консультацию, и проводят с ними совместные разборы этих случаев с целью выявления причин диагностических ошибок, допущенных в консультациях.

Следует тщательно анализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения гонореи у женщин, обсуждая на совместных заседаниях дерматовенерологов и акушеров-гинекологов ошибки диагностики и лечения. Диагностические ошибки у акушеров-гинекологов, возникающие при отсутствии настороженности на ЗППП, допускаются при нарушении схем обследования и лечения, когда не обращается внимание на состояние кожных покровов, лимфатических узлов, не описывается подробно местный статус, не собирается половой анамнез и преждевременно назначается лечение. Имеют место случаи, когда врачи женских консультаций хотя и обследуют женщин методом провокаций, но не делают соответствующих выводов из результатов обследования, не назначают адекватной терапии.

В связи с учащением случаев асимптомного течения гонореи возникает необходимость дальнейшего резкого усиления работы, направленной на активное выявление больных гонореей женщин среди различных контингентов. Необходимо систематическое привлечение к обследованию широкого контингента лиц, страдающих воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, дальнейшее улучшение лабораторной диагностики с обязательным использованием культуральных методов исследования. Важную роль приобретает преемственность в проведении лечебно-профилактических мероприятий по борьбе с гонорейной инфекцией урологических отделений и кожно-венерологических учреждений.

Диагностическая ценность применяемых методов лабораторного исследования не равноценна. Бактериоскопия, как наиболее доступный и простой метод, позволяет достаточно надежно выявлять острые и подострые формы свежей гонореи. Однако при хронических и торпидных формах гонореи бактериоскопического исследования зачастую бывает недостаточно, к тому же не всегда представляется возможность провести дифференцирование гонококка от других нейссерий. Поэтому культуральный метод остается лучшим при диагностике гонореи.

По общепризнанному мнению, при хронической гонорее у женщин даже с помощью бактериологического метода часто не удается выявить гонококк, несмотря на имеющиеся симптомы хронического воспалительного процесса в шейке матки или уретре. Известны случаи, когда у женщин с явлениями хронического воспалительного процесса гонококки не обнаруживаются, хотя достоверно известно, что эти женщины послужили источником заражения. Причины неудач в обнаружении гонококка при хронической гонорее связаны с тем,что при длительном пребывании гонококков в организме изменяются их морфологические и тинкториальные свойства, развиваются атипичные формы, устойчивые к антибиотикам, которые не выявляются с помощью существующих лабораторных методов.

Для обеспечения высококвалифицированной доступной лабораторной диагностики гонореи, трихомониаза, хламидиоза, являющихся нередкой причиной лейкоцитоза в мазках, целесообразно централизовать лабораторную диагностику на базе бактериологических лабораторий кожно-венерологических диспансеров. Бактериологические исследования для подтверждения диагноза желательно проводить не только во всех кожно-венерологических учреждениях, но и в базовых женских консультациях. Тщательное лабораторное обследование необходимо при нередко встречающемся симбиозе сопутствующей флоры с гонококками (хламидии, гарднереллы, трихомонады, вирусы, грибы рода Кандида), которые нивелируют специфический гонорейный характер процесса, затрудняя диагностику. Немалый вклад могут внести в решение проблемы активного выявления больных гонореей и трихомониазом смотровые кабинеты общеклинических больниц и амбулаторий, укомплектованных акушерками. Хотя основная их задача - раннее выявление онкологических болезни у женщин, но их целесообразно использовать при обследовании на венерические заболевания и другие болезни, передаваемые половым путем. Здесь требуется использование лабораторных исследований мазков на гонококки и др.

Необходимо максимальное приближение специализированных лабораторных исследований к месту приема больных. Для решения этой проблемы, наряду с централизованными бактериологическими лабораториями, широко используются их филиалы, опорные пункты. Непосредственно в акушерско-гинекологических и урологических учреждениях (кабинетах) устанавливаются термостаты, куда помещаются пробирки с посевами на гонококки буквально в первые минуты после взятия патологического материала. На следующий день пробирки с посевами направляются в лаборатории для исследований, а лабораторией передаются взамен новые пробирки с питательной средой и результаты ранее выполненных исследований.

В обязанности кожно-венерологических учреждений включается котроль за профилактикой гонореи в детских учреждениях. Каждый случай гонореи у детей расценивается как чрезвычайное происшествие, поэтому работники кожно-венерологического диспансера совместно с педиатрами, терапевтами, эпидемиологами обсуждают на совместных врачебных конференциях, отделах (управлениях) здравоохранения каждый случай заболевания ребенка с разбором обстоятельств, повлекших заражение. Тщательному обследованию подлежат члены семей и контакты больных гонореей. Необходимо проявлять оперативность в выявлении источников заражения и добиваться привлечения их к лечению в ближайшие 2-3 дня.

С целью профилактики венерических и других болезней, передаваемых половым путем, работники детских учреждений, связанные непосредственно с обслуживанием и питанием детей, принимаются на работу после предварительных обследований дерматологов с проведением необходимых лабораторных исследований на сифилис и гонорею, а также другие ЗППП. А в дальнейшем персонал детских учреждений подвергают венерологическому обследованию один раз в квартал. Не допускаются в детские учреждения больные сифилисом в заразном периоде и гонореей, острой и хронической. У детей также должны быть осмотрены гениталии перед поступлением и раз в неделю во время нахождения в детском учреждении. Заболевшие и подозрительные на гонорею дети должны быть изолированы. При заболевании гонореей ребенка или сотрудника детского учреждения всех детей и персонал осматривают венерологи. Обслуживающий персонал перед поступлением на работу в детское учреждение должен быть осмотрен дерматовенерологом со взятием мазка из уретры, шейки матки и прямой кишки. Для предупреждения гонореи дети должны иметь отдельную постель и предметы ухода (губка, полотенце, ночной горшок). Подмывание детей производят текучей струёй воды при помощи отдельного ватного тампона на корнцанге. Для протирания половых органов после подмывания применяют индивидуальные полотенца или салфетки.

Большое профилактическое значение имеет санитарно-просветительная работа среди персонала и матерей.

Активно выявляется гонорея у беременных женщин, поскольку гонорея во время беременности представляет опасность не только для матери, но и для ребенка. Для этого при явке беременной женщины к врачу следует брать мазки на гонококки из уретры, шейки матки, бартолиниевых желез, прямой кишки. При наличии жалоб на выделение из влагалища подобные исследования проводится повторно, особенно у незамужних. При выявлении у беременных гонореи ее рекомендуется госпитализировать. При лечении не разрешаются местные манипуляции, могущие вызвать сокращение матки. Мазки из цервикального канала не берутся, а готовятся из свободно вытекающих выделений из наружного зева матки. О беременных, перенесших гонорею во время беременности, следует сообщить в женскую консультацию для специального наблюдения за ними до и после родов и тщательного наблюдения за состоянием новорожденного.

На акушерско-гинекологических приемах обязательно комплексное обследование на гонорею и ЗППП больных, в анамнезе которых - гинекологические заболевания, внематочная беременность, бесплодие, поражение нижнего отдела мочеполовых органов (чаще многоочаговое преимущественно инфильтративного характера), частые индуративно-спаечные процессы в малом тазу; в мазках отделяемого из мочеполового тракта выявляется большое количество лейкоцитов.

Целесообразно практиковать направление в кожно-венерологический диспансер женщин с подозрением на гонорею для дообследования, а также выявления и обследования лиц, бывших в половом контакте с ними. Акушеры-гинекологи должны шире использовать возможности кожно-венерологических диспансеров для привлечения к обследованию и лечению половых контактов у больных с воспалительными заболеваниями половых органов.

Тщательный контроль проводится за профилактическими мероприятиями в родильных домах для предупреждения гонореи глаз у новорожденных, что сводится к закапыванию в глаза свежеприготовленного 30% раствора сульфацил-натрия сразу после рождения и через 2 ч как только ребенка переводят в детскую палату. Эффективны также аппликации 0,5% эритромициновой мази, 1% тетрациклиновой мази, 1% нитрата серебра.

Гонококковая инфекция у новорожденных - гонококковая офтальмия является наиболее серьзным осложнением гонореи, наряду с сепсисом, менингитом, артритом. Она может развиться как острое заболевание на 2-5 день жизни, являясь следствием контакта с инфицированными выделениями из шейки матки матери во время родов. Гонококковая офтальмия может привести к слепоте. Риску гонококковой офтальмии подвержены дети, которым не была проведена профилактика офтальмии, чьи матери не наблюдались в пренатальном периоде, имели ЗППП в анамнезе или были изнасилованы. Профилактическое лечение гонореи может быть показано новорожденным с конъюнктивитом, даже тем, у которых не были обнаружены гонококки при наличии факторов риска инфекции в анамнезе. Рекомендован цефтриаксон 25-50 мг/кг внутривенно или внутримышечно однократно, в дозе не более 125 мг. Взрослым при гонококковом конъюнктивите назначают цефтриаксон однократно 1 г внутримышечно. Своевременная диагностика и лечение гонококковой и хламидийной инфекции у беременных - наилучший метод предупреждения гонококковых и хламидийных заболеваний у новорожденных.

Все дети с гонококковой инфекцией должны быть обследованы на сифилис и хламидиоз. Во всех случаях неонатального конъюнктивита следует провести исследование конъюнктивального экссудата для выявления гонококка с целью идентификации и для проведения тестов на чувствительность к антибиотикам. Матери и их дети должны быть протестированы одновременно на хламидийную инфекцию. Новорожденного, у которого диагностирована гонококковая офтальмия, рекомендуется госпитализировать и обследовать для выявления признаков диссеминированной инфекции: сепсиса, менингита, артрита.

Для выявления гонококка у детей используется только стандартный культуральный метод. Некультуральные тесты, включая ИФА, ДНК-зонды, использоваться не должны.

Глава 5. Негонорейные (неспецифические) уретриты

Воспаления мочеиспускательного канала, обусловленные не гонококками, а другими причинами (кроме трихомонад), называются негонококковыми, или неспецифическими, уретритами. Они, как правило, встречаются у мужчин, а у женщин редки и мало изучены (Ильин И.И., 1991). Среди многообразных причин негонококковых уретритов могут быть не только возбудители инфекции (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы герпеса и др.), но и различные факторы неинфекционной природы (механические и химические повреждения слизистой оболочки уретры, аллергия, новообразования и др.). Но все-таки чаще эти уретриты вызваны микроорганизмами. Они могут проникать в уретру при половом контакте (уретриты полового происхождения) или вследствие нисходящей урогенной инфекции, заноса возбудителей из гематогенно или лимфогенно инфицированных органов, например, предстательной железы (невенерические уретриты). В последнее десятилетие при резком увеличении всей гаммы венерических болезней не вызывает сомнения, что большинство негонококковых уретритов имеет венерическое происхождение. По частоте распространения из них наибольший интерес представляют хламидиоз и урогенитальные микоплазменные инфекции. Именно возбудители этих двух инфекций дают до 60% всей негонококковой урогенитальной патологии. Значительно реже выделяются при уретритах гемифильные коринебактерии, грибы рода Кандида, вирусы простого герпеса.

Клиническая картина всех негонококковых уретритов у мужчин характеризуется преобладанием торпидных, малосимптомных форм. Негонококковые уретриты часто сопровождаются такими осложнениями, как простатит, везикулит, эпидидимит, отличающиеся от гонорейных более торпидным течением. Диагноз негонококкового уретрита легко устанавливается на основании стойкого отсутствия гонококков и трихомонад при повторных бактериоскопических и бактериологических анализах и отсутствия гонореи или трихомониаза у половых партнеров. Общим для негонорейных уретриров (кроме кандидозных) является их быстрое регрессирование при назначении тетрациклина или доксициклина в больших дозах - до 1,5 г в сутки в течение 7-10 дней. В упорных, торпидных случаях проводят одновременно неспецифическую иммунотерапию и местное лечение в соответствии с топическим диагнозом.

Урогенитальный хламидиоз

Большая часть негонорейных уретритов вызвана микроорганизмом Chlamydia trachomatis. Это наиболее распространенный возбудитель воспалительных заболеваний, передающихся половым путем.

Этиология. Chlamydia trachomatis один из представителей группы микроорганизмов, занимающих промежуточное положение между риккетсиями и вирусами, который сочетает в себе их основные особенности строения. Так, имея обе нуклеиновые кислоты ядра (ДНК и РНК), соответствующую грамотрицательным бактериям клеточную оболочку, обладая способностью к бинарному делению в процессе размножения и чувствительностью к антибиотикам, хламидии обладают и теми признаками, которые присущи только вирусам. К таким свойствам хламидий относятся: во-первых, отсутствие собственной АТФ вследствие чего они не способны сами производить энергию и живут за счет энергии клетки-хозяина, которую инфицировали, т. е. служат энергетическими паразитами. Носителями видовых признаков хламидий служат элементарные тельца, которые настолько малы, что проходят бактериальные фильтры (300 нм). Будучи фагоцитированными чувствительной клеткой, элементарные тельца окружаются полимембранной оболочкой, отделяющей ее от цитоплазмы клетки с образованием фагосомы. В этой фагосомной вакуоли элементарные тельца трансформируются через стадию переходных телец в ретикулярные тельца (в 3 раза большего диаметра), отличающиеся выраженной метаболической активностью.

При делении ретикулярные тельца трансформируются вновь в элементарные. Таким образом, в цитоплазме клетки хозяина образуется микроколония хламидий, состоящая из элементарных, переходных и ретикулярных телец. Внутриклеточный цикл развития хламидий продолжается 24-72 ч, после чего инфицированная клетка хозяина разрушается и в межклеточные пространства попадает множество новообразованых форм, которые инфицируют новые клетки и патологический процесс переходит в хроническую стадию. Всего выделяют 15 серотипов Chl. trachomatis, 5 из которых вызывают заболевание глаз - трахому, 7 могут являться возбудителями урогенитальных инфекций или конъюнктивита (паратрахома), а 3 серотипа - возбудители другого венерического заболевания - венерической лимфогранулемы.

Патогенез. Хламидийная инфекция имеет высокую контагиозность и выраженный тропизм к цилиндрическому эпителию, выстилающему слизистую оболочку уретры, канала шейки матки, прямой кишки, конъюнктивы глаз и область глотки. Элементарные тельца хламидий, расположенные в межклеточных пространствах, практически не подвергаются влиянию антибактериальных и антисептических препаратов (гибитан, сульфацил-натрий). Кроме того, под влиянием антибиотиков хламидий могут трансформироваться в малочувствительные к антибиотикам L-формы, способные к перестраиванию. Инкубационный период в среднем варьируется в пределах 2-3 нед. Проникнув при половом сношении в мочеполовые органы, хламидий затем размножаются в эпителиальных клетках уретры, прямой кишки, влагалища, шейки матки, а при попадании в глаза - и конъюнктивы, вызывая воспалительную реакцию.

Клиника. Урогенитальная хламидийная инфекция в большинстве случаев протекает как смешанная с патогенными гонококками, анаэробами, микоплазмами и др., не отличаясь характерными клиническими особенностями. Заболевание обычно протекает торпидно, проявляясь малосимптомно, подостро. Больные жалуются обычно на скудные выделения из уретры, влагалища, зуд в мочеиспускательном канале, в области наружных половых органов, боли внизу живота, в паховой области, в промежности. У мужчин в первую очередь вовлекается в процесс уретра, а затем смежные органы (предстательная железа, семенные пузырьки, придатки яичек). У женщин хламидийная инфекция часто протекает асимптомно, хотя поражаются уретра, канал шейки матки, реже влагалище, но воспалительные явления слабо выражены.

Для хламидийного процесса, в отличие от гонорейного, характерны более длительный инкубационный период (10-14 дней), наличие слизистых и слизисто-гнойных выделений из уретры и канала шейки матки, а также фолликулярные образования на шейке матки (фолликулярный цервицит).

Клинических различий хламидийных уретритов, эндоцервицитов и др. от гонорейных не имеется, так как степень воспаления часто определяется индивидуальными особенностями. Но все же слизисто-гнойные выделения при хламидийном уретрите обычно скудные, а при гонорее они очень обильные. Эти различия носят относительный характер и при дифференциальной диагностике той или иной инфекции руководствуются не клинической картиной, а результатами бактериоскопических и бактериологических анализов.

Несвоевременно начатое лечение хламидийного уретрита или вовремя нераспознанное заболевание могут приводить к различным осложнениям. У мужчин наиболее частыми осложнениями уретритов являются простатит, а затем эпидидимит, везикулит; у женщин - бартолинит, эндоцервицит, аднексит, эндометрит, проктит. Инфицирование хламидиями беременных приводит к преждевременным родам, рождению мертвого плода, гибели новорожденных и послеродовым воспалительным процессам тазовых органов. Очень серьезным осложнением хламидийной инфекции является болезнь Рейтера, характеризующаяся триадой симптомов: уретритом, конъюнктивитом и артритом. Это заболевание значительно чаще встречаются у мужчин, чем у женщин и приводит к тяжелым инвалидизирующим последствиям. Синдром Рейтера характеризуется одновременным или последовательным поражением урогенитальных органов, суставов, глаз (конъюнктивит, ирит, увеит). Известны высыпания на коже типа псориазоподобных элементов, кератодермии ладоней и подошв, эрозивные проявления на слизистой оболочке полости рта. Хламидии являются также этиологическим фактором абдоминального синдрома Curtis-Fitz-Hugh (1983), склерозирующего лимфангита полового члена и узловатой эритемы. При одновременном существовании хламидийной и трихономонадной инфекции обнаружен феномен эндоцитобиоза - резервирования влагалищными трихомонадами хламидий, которые после излечения трихомониаза могут инициировать рецидивирующий процесс.