MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы | |||||
☺ | |||||
|
☺ | ||||
☺ | |||||
☺ |
Скрипкин Ю. К. - Инфекции, передающиеся половым путем
<<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
Установление излеченности проводят через 7-10 дней после окончания лечения. В 1-й день производят осмотр, бактериоскопическое исследование отделяемого уретры, осмотр мочи в двух порциях, пальпаторное исследование предстательной железы, семенных пузырьков с микроскопическим и бактериологическим анализом их секрета, переднюю уретроскопию. Трудность обнаружения гонококков при бактериоскопическом и бактериологическом исследовании выделений обусловила применение различных методов провокации, которые основаны на раздражении тканей с целью выявления инфекции в осумкованных или скрытых очагах. Применяются следующие методы провокации: химический (у мужчин инстилляция в уретру 0,25-0,5% раствора нитрата серебра, у женщин - смазывание уретры 1-2%, канала шейки матки 2-5% раствором нитрата серебра или раствором Люголя на глицерине. Механический метод - у мужчин включает бужирование прямым бужем уретры на 10 мин или переднюю уретроскопию. Биологический метод провокации, алиментарный, термический - едины для мужчин и женщин. Биологический включает внутримышечное введение гоновакцины или пирогенала. Алиментарный - употребление соленой, острой пищи, термический - прогревание половых органов индуктотер-мическим током. Для женщин существует физиологический метод - взятие мазков во время менструации. Наиболее эффективны комбинированные методы провокации. У мужчин через 24, 48 и 72 ч после провокации берут для бактериоскопического исследования отделяемое из уретры, а при отсутствии его - нити из мочи или соскоб со слизистой оболочки уретры.
Бактериологическое исследование необходимо применять при обнаружении в мазках подозрительных на гонококки грамотрицательных диплококков, при наличии подозрительного на гонорею анамнеза с нечеткой клинической симптоматикой заболевания и отрицательными результатами бактериоскопического анализа на гонорею. Но особенно необходимо бактериологическое исследование при установлении излеченности гонореи у взрослых, когда, несмотря на отсутствии гонококков, остаются воспалительные явления, у детей и у беременных из-за невозможности проведения полноценной провокации. Посев проводится при комбинированной провокации с использованием химического воздействия через 48, 72 ч, а также во время менструации.
Важным обстоятельством лечения гонореи антибиотиками является тот факт, что они обладают большим или меньшим трепонемоцидным действием и при двойной инфекции - гонорея и сифилис. Сроки проявления сифилиса удлиняются с видоизменением и клинической симптоматики. В целях своевременной диагностики сифилиса у больных, леченных по поводу гонореи, но не имеющих источников заражения, за которыми можно было бы установить диспансерное наблюдение, следует проводить не менее 6 мес и в течение этого срока подвергать повторным серологическим исследованиям на сифилис.
Установление излеченности у мужчин после комбинированной провокации, при благоприятных бактериоскопических и бактериологических анализах, при повторном клиническом осмотре, включая уретроскопию и серологический контроль на сифилис происходит спустя 1-1,5 мес после лечения.
Если несмотря на стойкое отсутствие гонококков воспалительные явления сохраняются, следует провести детальное клинико-лабораторное обследование для обнаружения постгонорейных воспалительных изменений. Постгонорейный воспалительный процесс чаще всего поддерживается влагалищными трихомонадами, хлами-диями, уреаплазмами, гарднерелезом, грибами рода Кандида, L-формами бактерий, иногда вирусом простого герпеса 2-го серотипа и другими микроорганизмами. Поданным ВОЗ, до 90% постгонорейных уретритов обусловлены хламидиями, так как большинство антибиотиков, использующихся для лечения гонореи совершенно неэффективны в отношении хламидий. Поэтому обязательным является обследование каждого больного гонореей на влагалищные или уретральные трихомонады, грибы рода Кандида, хламидий и уреаплазмы. Принципы и методы лечения больных постгонорейными заболеваниями не отличаются от методов лечения воспалительных заболеваний гонорейной этиологии. При назначении антибиотиков и других химиотерапевтических средств необходимо учитывать особенности инфекционного агента, его чувствительность к применяемым лекарственным средствам. При постгонорейных воспалительных процессах, обусловленных хламидиями. микоплазмами, наиболее эффективными являются препараты тетрациклинового, хинолонового ряда, а также антибиотик азитромицин (сумамед).
Лечение гонореи у женщин. Этиотропные средства, иммунотерапия и ферментотерапия такие же, как и при лечении мужчин соответствующими формами гонореи. При амбулаторном лечении с учетом эпидемиологической настороженности антибиотики, иммунотерапию и местное лечение назначают одновременно. Женщинам с торпидной и хронической гонореей с целью коррекции нарушений в звеньях гормональной регуляции, приводящих к нарушению менструального цикла, а следовательно, и репродуктивной функции, требуется консультация гинеколога как для общего лечения, так и для рациональной местной терапии.
Лечение женщинам, желающим сохранить беременность, должно проводиться в условиях стационара. Бензилпенициллин показан при любых сроках беременности, но в случае его индивидуальной непереносимости, применяют эритромицин, левомицетин или суль-фаниламиды. Во второй половине беременности курсовые дозы бен-зилпенициллина увеличиваются в 1,5-2 раза. Из иммунотерапевтических средств назначают гоновакцину (начиная со II триместра беременности) в дозе 100-150 млн микробных тел при хронической гонорее и при рецидивах. Местное лечение канала шейки матки, прямой кишки, уретры может проводится во все сроки беременности. В канал шейки матки лекарственных средств не вводят, допустимы лишь влагалищные ванночки. Излеченность гонореи у женщин устанавливают через 7-10 дней после окончания лечения. Проводится клинический осмотр с бактериоскопическим исследованием отделяемого из уретры, шейки матки, нижнего отдела прямой кишки. После чего проводится комбинированная провокация (инъекция гоновакцины 150-200 млн микробных тел, смазывание ваги-ны и вульвы раствором Люголя в глицерине, закапывание в уретру 2-3 капель 0,5-1% раствора нитрата серебра, смазывание нижнего отдела прямой кишки раствором Люголя), затем бактериоскопичес-кое исследование из указанных очагов через 24, 48 и 72 ч и бактериологическое исследование через 2 или 3 суток. Второе контрольное обследование обязательно осуществляют во время ближайшей менструации: трехкратно с интервалом в 24 ч снова исследуют отделяемое бактериоскопически из уже названных очагов. Третье контрольное обследование - по окончании менструации. Повторяют комбинированную провокацию с последующей бактериоскопией через 1-3-е суток и бактериологические анализы через 2 или 3 суток после провокации. При благоприятных результатах контрольного клини-ко-лабораторного обследования больных снимают с учета.
Лечение беременных осуществляется в условиях стационара на любом сроке гестации антибактериальными препаратами, не оказывающими влияния на плод.
Препаратами выбора при беременности являются некоторые цефалоспорины, макролиды, спектиномицин, бензилпенициллин. Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды.
Применение иммуномодулирующих и биостимулирующих препаратов при гонококковой инфекции должно быть строго обоснованным.
К установлению критерия излеченности гонореи приступают через 7-20 дней после завершения курса лечения. Критериями излеченности являются: отсутствие субъективных и объективных симптомов заболевания, отрицательные результаты микроскопического и культурального исследований. При наличии клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о сохранении воспалительного процесса, рекомендуется повторное обследование с обязательным культуральным исследованием и исключением сопутствующих инфекций.
Гонококки, обнаруженные после проведенного лечения, чаще всего являются следствием реинфекции. При установлении рецидива гонореи необходимо осуществлять культуральное исследование с определением чувствительности гонококка к антибиотикам.
В последние годы появились данные, свидетельствующие о возможности сокращения сроков клинико-лабораторного наблюдения за женщинами после полноценного лечения гонококковой инфекции.
До назначения антибактериальных препаратов по поводу гонореи следует осуществлять серологическое обследование на сифилис. Учитывая эпидемиологическую ситуацию в стране с заболеваемостью сифилисом, при невозможности серологического обследования на сифилис половых партнеров повторное серологическое обследование больного гонореей проводится через 3 мес.
При лечении гонореи с неустановленным источником заражения следует преимущественно применять препараты, обладающие активностью и в отношении Т. pallidum, т. е. оказывающие превентивное противосифилитическое действие (цефтриаксон, азитромицин).
Половые партнеры больных гонореей подлежат обследованию и лечению, если половой контакт имел место за 30 дней до появления симптомов заболевания у пациента. В случае субъективно бессимптомного течения гонореи обследованию и лечению подлежат половые партнеры, имевшие половой контакт в течение 60 дней до установления диагноза гонореи.
Обследованию подлежат дети, если у их матерей или у лиц, осуществляющих уход за ними, обнаруживается гонорея.
Лечение уретрита такое же, как и при вульвагините. В подострой стадии закапывание глазной пипеткой 3-4 капель 0,5-1% раствора протаргола или 1-2% раствора колларгола (рекомендуется чередовать). При наличии проктита в острой стадии в прямую кишку вводят 10-20 мл 1-3% раствора протаргола, а в хронической стадии - клизмы с 30 мл 2-3% раствора протаргола. В хронической стадии вульвовагинита необходимы промывания влагалища через тонкий резиновый катетер раствором перманганата калия (1:8000) с последующей инстилляцией через этот катетер раствора протаргола (1-2%) или нитрата серебра (0,25%) в количестве 3-5 мл через день. В упорно протекающих случаях - смазывание влагалища через уретроскопическую трубку раствором Люголя в глицерине или 10% раствором протаргола в глицерине через 2-3 дня. В случае хронической стадии гонореи с наличием уретрита рекомендуется закапывание в уретру 3-4 капель 2% раствора протаргола или 0,25-0,5% раствора нитрата серебра через день.
После окончания лечения по поводу гонореи все девочки дошкольного возраста, посещающие детские дошкольные учреждения, остаются в стационаре в течение 1 мес для установления излеченности. За это время делают 3 провокации и 3 посева (1 раз в 10 дней), после чего дети допускаются в детские учреждения. Критерием излеченности являются отсутствие клинической симптоматики и благоприятные результаты бактериоскопических и бактериологических лабораторных анализов после комбинированной провокации. В сомнительных случаях, при торпидном и хроническом течении процесса или при повторных рецидивах сроки наблюдения удлиняются до 1,5 мес, с проведением 4-х кратной провокации для подтверждения выздоровления.
После излечения контрольное наблюдение продолжается не менее 3 мес. В 1-й мес девочек обследуют дважды, а в последующие 2 мес - по одному разу. В случае получения нечетких результатов контрольного обследования срок наблюдения удлиняют до 6 мес.
Лечение гонореи глаз проводится дерматовенерологом совместно с офтальмологом. Обязательно внутримышечное введение антибиотика без учета дозы антибиотика, введенного местно (в глаз). С учета снимают после консультации офтальмолога. В целях профилактики гонореи глаз всем детям сразу после рождения глаза протирают стерильной ватой, закапывают 30% раствор сульфацил-натрия, через 2 ч процедуру повторяют. Девочкам одновременно таким же раствором обрабатывают половые органы.
Основными слагаемыми профилактических противогонорейных мероприятий является надлежащее диспансерное обследование больных гонореей - своевременное выявление половых контактов, обследование членов семей, лечение источников заражения и т.п.
Таблица Причины обращения в кожно-венерологический диспансер по поводу гонореи
|
мужчины |
женщины |
в целом |
Явились самостоятельно |
82-83% |
29-31% |
53-54% |
Выявлены при диспансеризации как предполагаемый источник заражения |
8-9% |
24-25% |
15-16,5% |
Выявлены как контакт |
3-4,5% |
12-13% |
7-8,5% |
Выявлены при медосмотре декретированных контингентов |
1,5-2,5% |
12-13% |
6-8% |
Направлены специалистами |
2,5-3,5% |
19-31% |
15-16,5% |
в т. ч. акушерами-гинекологами из числа женщин с воспалит, заболеваниями гениталий |
|
28-29% |
28-29% |
Как видно из приведенной таблицы, в процессе диспансеризации при обследовании предполагаемых источников заражения и контактов выявлено до 38% больных гонореей; акушерами-гинекологами -до 30% больных гонореей из числа женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, до 2,5% больных гонореей выявляется в процессе профилактических медицинских осмотров.
Существенным метолом активного выявления больных гонореей должно быть качественное проведение обязательных профилактических медицинских обследований с лабораторным исследованием выделений из уретры, канала шейки матки и других возможных очагов поражения у женщин, а при необходимости исследований секрета предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин.
Для успеха профилактических мероприятий необходима тесная связь дерматовенерологов с урологами и акушерами-гинекологами. С целью выявления гонореи обследуются беременные женщины и женщины, страдающие воспалительными заболеваниями половой сферы и бесплодием. Характерно, что у выявленных в женских консультациях больных гонореей преобладает острая гонорея и значительно реже встречается хроническая. Относительно более низкая выявляемость хронической гонореи может быть связана с еще недостаточной работой акушеров-гинекологов по обследованию женщин с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, в особенности с посевом и провокацией. Всемерное повышение качества работы акушеров-гинекологов по выявлению гонореи у женщин, страдающих воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы, а также беременных женщин и направляемых на аборт является важным резервом в снижении заболеваемости гонореей. При полноценной работе акушеров-гинекологов число выявляемых ими больных гонореей достигается 35-45% от общего числа больных, взятых на учет впервые в жизни с установленным диагнозом.
В 8-15% воспалительных процессов мочеполовой сферы этиологическим фактором является гонококк. Обследованию на гонорею с проведением комплекса провокации подлежат женщины, имеющие следующую патологию: воспаление придатков матки с частыми обострениями, эндоцервицит и эрозии шейки матки, особенно у нерожавших и небеременных, острые и рецидивирующие бартолиниты, расстройства менструального цикла, первичное и вторичное бесплодие, особенно на фоне предшествующих воспалительных заболеваний гениталий, воспаление мочевого пузыря и различные дизурические расстройства, воспаление матки и придатков после абортов или родов, острые или хронические трихомонадные кольпиты. Должны обследоваться в условиях родильного дома на гонорею женщины, поступающие без обменных карт. И при отсутствии гонококка в мазках все эти женщины после провокации подвергаются профилактическому противогонорей ному лечению по схеме, принятой для хронической гонореи. Их направляют на комплексное венерологическое обследование с использованием методов провокации, культуральной диагностики.
Для достижения эффективных результатов в борьбе с гонорейной инфекцией необходимо возможно раннее выявление гонореи среди женщин, госпитализированных в гинекологические стационары и обратившихся в женские консультации по поводу воспалительных заболеваний, бесплодия, а также женщин, особенно незамужних, направляемых на прерывание беременности или с начавшимся абортом. Наиболее целесообразно искать гонорейных больных среди следующих контингентов: лиц, бывших ранее источником заражения гонореей, незамужних женщин, проживающих в общежитиях, больных мочеполовым трихомониаз, поскольку он диагностируется почти у 75% заболевших гонореей женщин.
Весьма распространены в ряде стран массовые скрининг-тесты среди женщин для выявления больных гонореей. Предпочтительным считается метод скрининга с эндоцервикальным культуральным исследованием, однако при отсутствии условий может быть использовано микроскопическое исследование мазков цервикаль-ного (но невагинального) секрета.
Успешная борьба с гонорейной инфекцией возможна при координированной работе венерологов и акушеров-гинекологов, их оперативном взаимодействии. В то же время неполный охват обследованием женщин, обращающихся в акушерско-гинекологические учреждения, несовершенная методика обследования, недостаточность или полное отсутствие противоэпидемических мероприятий по отношению к больным с подозрением на гонорею, несвоевременность этих мероприятий по отношению к больным с гонореей могут препятствовать эффективной борьбе с гонорейной инфекцией.
Тщательное проведение клинико-лабораторного обследования на гонорею является важной стороной активных профилактических мероприятий для своевременного предупреждения ее. Отсутствие настороженности у акушеров-гинекологов может приводить к диагностическим ошибкам. Известны случаи, когда больные со свежей, но торпидно протекающей, или хроническими формами гонореи, не подозревая о своем заболевании, обращаются к акушерам-гинекологам, которые назначают им симптоматическое лечение, не обследуя на гонорею, исключая обязательное клинико-лабораторное комплексное обследование. Иногда акушеры- гинекологи после выявления лейкоцитоза в мазках ограничиваются антисептической терапией. Женщины с воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы требуют проведения тщательной диспансеризации. У женщин с воспалительными заболеваниями гениталий методом посева удавалось в 2 раза чаще обнаруживать гонококки, чем при бактериоскопии, а у беременных - в 3 раза чаще.
Женщины с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, у которых несмотря на отсутствие гонококков, по анамнестическим данным можно заподозрить гонорею, подвергаются комплексному лечению по схеме терапии хронической гонореи.
В плане тесного сотрудничества акушеров-гинекологов и венерологов должна быть налажена взаимная информация о каждом случае выявления хронической гонореи и сифилиса в кожно-венерологическом диспансере, о числе обследованных партнеров у женщин, страдающих воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы, и скольким из них проведено лечение по схеме хронической гонореи. Женские консультации и родильные дома должны своевременно информировать кожно-венерологические диспансеры о лицах, бывших в тесном контакте с обратившимся к акушерам-гинекологам женщинами. Женщины с заболеваниями, подозрительными на гонорею, направляются для дообследования в кожно-венерологические диспансеры, где они и их половые партнеры обследуются на гонорею и трихомониаз. Для привлечения к обследованию и лечению половых контактов женщин с воспалительными хроническими заболеваниями мочеполовых органов акушеры-гинекологи должны широко использовать патронажный аппарат кожно-венерологических диспансеров.
В связи с ростом торпидных субъективно бессимптомных форм гонореи изучение особенностей этой инфекции у родильниц имеет большое практическое значение, так как она представляет опасность не только для матери, являясь причиной осложнений в послеродовом периоде, но и для ребенка, вызывая гонофтальмоблен-норею и поражение гениталий у девочек. Несмотря на проводимые профилактические мероприятия, эти заболевания новорожденных до настоящего времени регистрируются в родильных домах.
<<< Назад | Содержание | Дальше >>> |