MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

3. Терапевты и дилетанты

Мы - еще раз повторим - сомневаемся, что какие-то определенные способы поведения и образы действий психотерапевтов способны оказывать большее влияние, чем все прочие. Здесь должна учитываться историческая и культурная релятивность различных форм психотерапии. Успешность групп самопомощи наталкивает на мысль, что - как в данном случае, так и вообще - может оказаться полезной психотерапия, проводимая неспециалистами. Штрупп и Хэдли (Strupp and Hadley, 1978) в своем исследовании показали, что профессора, которым предлагалось сыграть роль терапевта, в отличие от представителей группы опытных психотерапевтов, не боятся «хорошего пациента» (которых сыграли студенты с необычными показаниями по шкалам депрессии, страха и интроверсии MMPI). К группе терапевтов-дилетантов были отнесены те профессора, о которых было известно, что они способны устанавливать доброжелательные отношения со студентами. Несмотря на это, оказалось неожиданным, что важными средствами воздействия психотерапевтов-дилетантов оказались такие, как «неформальная беседа» и «предложение совета», которые психотерапевтами расцениваются неоднозначно (Gomes-Schwartz, 1978). Задача исследования состояла в том, чтобы выяснить величину вклада в результаты психотерапии, с одной стороны, терапевтических средств воздействия и, с другой стороны, просто хорошего отношения психотерапевта к пациенту. Гомес-Шварц (Gomes-Schwartz, 1978) пытался выяснить это эмпирически посредством сравнения следующих переменных: «процесс обследования», «выбор психотерапевтом типа отношений» и «обращение пациентом к себе самому». Теоретическая ориентация психотерапевта, а также его статус «профессионал/непрофессионал» оказывают влияние на процесс психотерапии, но не на ее эффективность. В большей степени сказывается на результатах психотерапии то, что пациент «обращается внутрь себя». С помощью этих переменных было выяснено, что дисперсия влияния может доходить до 38%. Это очень значимо, особенно когда имеющиеся переменные можно сопоставить с традиционно плохо прогнозируемыми нозологическими и диагностическими категориями.

Выводы об эффективности терапевтов-дилетантов не должны делаться на основании отдельных частных исследований. Совместно с коллегами Дурлак (Durlak, 1979) при проведении метаанализа не смог обнаружить превосходства соответствующих квалифицированных психотерапевтов над приглашенными специалистами. Таким образом, подтверждается то, что нас не устраивает. Что касается психотерапевтов-неспециалистов, то они оказываются успешными в случае ситуативной терапии, при проведении которой проявляют энтузиазм и демонстрируют личностную заинтересованность. В понимании Сковхолта и Роннестада (Skovholt and Ronnestad, 1992) этот образ действий терапевтов соответствует «конвенциональной» фазе развития. На этой фазе развития личность, в сущности, считается не поддающейся тренировке и способной вступать в терапевтическое взаимодействие слишком часто, выходя, следовательно, за ранее существующие критические границы. Центральная задача психотерапевта-неспециалиста вытекает из повседневных знаний, причем собственный опыт и выводы, сделанные на его основе, а также его обобщение можно рассматривать в качестве нормативных рекомендаций. Преобладающим аффектом психотерапевта-неспециалиста является сострадание; понимание своей роли и стиль работы представляют собой сильный связующий компонент. Очевидно, что усердный специалист отвечает этому описанию. Психотерапевты-неспециалисты принимают клиентов только тогда, когда у них есть время, когда они в форме и в «хорошем настроении». При этом их работа сопровождается большими затратами на внутреннюю активность и слабой экономией психической энергии. И конечно, в этой связи возникает вопрос, сможет ли быть эффективным психотерапевт-неспециалист с учетом графика работы, сможет ли он быть активным 8 часов каждый день. И мы совершенно убеждены в том, что этот вопрос игнорировать нельзя. Опытный эксперт по сравнению с новичками или дилетантами, в сущности, лучше управляется лишь со сложными ситуациями и пациентами. Он способен лучше преодолевать кризисы, возникающие в процессе психотерапии, именно как психотерапевт.

До сих пор перед нами стояла задача показать, что поведение психотерапевтов имеет значительные вариации, и это наблюдается не только когда психотерапевты принадлежат к различным направлениям психотерапии - что было бы вполне объяснимым, - но также и когда они принадлежат к одному направлению. Кроме того, в различные периоды своей жизни психотерапевты могут вести себя по-разному в зависимости от обстоятельств. К этому нужно добавить, что психотерапевты, по-видимому, прикладывают неодинаковые усилия для того, чтобы быть эффективными. Где новички проявляют увлеченность, внутреннее участие и осуществляют внешнюю поддержку, там специалисты могут использовать испытанные структуры, их могут волновать недостатки, и они будут стараться сохранить выгодную для себя дистанцию. Тем не менее для того, чтобы оказывать терапевтическое влияние, не требуется долговременной подготовки. Очевидно, на процесс личностного развития можно воздействовать с помощью совершенно различных терапевтических средств. Вероятно, признание возможности целенаправлениого влияния является заблуждением, как в психотерапии, так и в педагогике: все представления о точном и специфическом влиянии, оказываемом психотерапевтами, составляют нечеткий механистический образ пациента, что не сочетается с требованием целостности. Пациента нужно рассматривать не в качестве заготовки изделия, а как живой организм, который стремится своими здоровыми частями к дальнейшему развитию и к целостности. Здесь маленький толчок может привести в движение целую систему, точно так же, как могут быть безрезультатными колоссальные усилия психотерапевта. На основании маленьких эпизодов из собственного опыта складывается социальная компетентность. В целом наше понимание терапевтического влияния является слишком инструментальным и атрибутивным. Представление о пациенте, который способен выполнять саморегуляцию, а также мнение о подавляющем или поддерживающем его социальном окружении, о стесняющих его или предоставляющих ему свободу условиях жизни играют в нашей психологической или даже больше медицинской модели психотерапии незначительную роль.

В медицинской модели психотерапии, например, считается, что причины проблем пациента заключены в нем самом и что необходимо прибегать к недолговременной терапии, используя только техническое воздействие. Это означает, что здесь недооценивается значение отношений, которые складываются между пациентом и психотерапевтом. Психологическая модель психотерапии помимо этого пытается, в частности, принимать во внимание восприятие и мотивацию психотерапевта и пациента, а также учитывать вклад, который специфические образцы взаимодействия участников терапии вносят в процесс психотерапии. Социально-психологическая модель, которая, кроме того, еще пытается поместить терапевта и пациента в область взаимных влияний и регуляций, помогает получить очень важные сведения о процессе психотерапии. В этой модели, однако, не учитывается тот факт, что психотерапия - это, прежде всего, профессия и что проведение психотерапии дает в первую очередь средства к существованию. Следовательно, психотерапию «выгодно» рассматривать также и с социологической точки зрения. В этом случае, однако, пока еще не учитываются общественные, политические, культурные и антропологические переменные.

На основании этих сведений становятся понятны трудности, с которыми мы столкнулись при эмпирическом выявлении специфических факторов. Разброс в способах поведения сторонников концепций психотерапии А и В должен быть сравнительно большим для того, чтобы можно было говорить о специфических факторах. Этот разброс - хотя уже и не так сильно - пока все же значителен из-за биографической (изменение образа действий и поведения с течением времени), типологической (различия между типами терапевтов в рамках концепции), индикативной вариативности (изменение поведения психотерапевтами в соответствии с данным клиническим случаем) и из-за вариативности ресурсов (различия в технических и личностных средствах).

4. Общая модель психотерапевтического влияния

На основании представленной раньше «вариативной дилеммы» можно сделать некоторые выводы. Так, напрашивается вывод о том, что необходимо попытаться рассмотреть как раз не специфическую, а общую модель психотерапевтического влияния. Это известнейшая общая модель - так называемая «генерирующая модель» - описана в ряде работ (Orlinsky and Howard, 1986; Orlinsky et al., 1994). Базисом для нее было исследование, которое проводилось для получения ответа на вопрос о соотношении процесса и результата терапии. Проведя систематизированный анализ более чем 1000 эмпирических работ на эту тему, опубликованных в период с 1950 по 1990 год, авторы пришли к выводу о том, что степени психотерапевтического влияния исследователи уделяют значительное внимание.

Следует учитывать, что для исследований того времени характерны очень существенные обобщения и, следовательно, определенное сглаживание особенностей. По мнению Орлинского и его коллег (Orlinsky et al., 1994), психотерапия, включенная в общественную систему, складывается не только из взаимодействия таких факторов, как психотерапевтический контракт, психотерапевтические потребности, терапевтические процедуры, участие пациента и его «обращение к себе» в процессе терапии. В заключении авторы подчеркивают, как и следовало ожидать, особое значение отдельных компонентов отношений терапевт-пациент для получения необходимого результата психотерапии. В общем, вероятность успеха психотерапии очень велика, если при ее проведении поддерживаются взаимоотношения терапевта и пациента, основанные на их внимании друг к другу, взаимном уважении, симпатии, эмпатии, а также на взаимных обязательствах, откровенности участников терапии и т. д. Наряду с этими общими факторами авторы говорят о влиянии других моментов терапевтического вмешательства таких, как структурирование, обследование, интерпретация, конфронтация и т. п., «когда они осуществляются умело и с подходящими для этого пациентами» (там же, с. 371). Конечно, в этом придаточном предложении заключена подлинная суть проблемы, и, следовательно, высказывания Орлинского и Говарда являются тривиальными.

Эффективность такого терапевтического вмешательства мы определяем как нечто специфическое: терапевтическое вмешательство конструктивно связано с психотерапевтическим процессом в том случае, когда оно на основании отношении «психотерапевт-пациент» в состоянии расширить опыт и дать возможность для новой оценки. При таком вмешательстве улучшается так называемая профессиональная стратегия терапевта, которая нарушает существовавшие до сих пор самопрезентацию и самопонимание пациента. При этом речь идет о том, что различные способы вмешательства могут приводить к функционально одинаковым последствиям. Без принятия функциональной тождественности различных форм психотерапевтического вмешательства нельзя разработать модель эффективной психотерапии. По мнению Франка (Frank, 1971; Frank et al., 1978) позитивное терапевтическое влияние возможно только на фоне доверительных отношений. В этом случае наблюдается увеличение числа эмоциональных «обращений к себе» пациентом. Психотерапевт пытается объяснить происхождение и природу проблем, опираясь на знания. Существенной терапевтической задачей здесь является вселение надежды в пациента, сокращение деморализации, а также скрытые и явные рекомендации, согласно которым пациенту необходимо произвести переоценку своих переживаний. Терапевты при этом ощущают, что таким образом они удовлетворяют требования, предъявляемые к ним общественными институтами. Умение оказывать влияние рассматривается теперь как элемент социальной, а не личностной, компетентности и не как составная часть повседневной харизмы. Как терапевты, мы наполняем эту общественную форму, используя, например, скрытые и явные признаки нашего статуса эксперта. Как это происходит - в большинстве случаев незаметно - в течение жизни, можно прочитать у Дженет Малькольм (Janet Malcolm, 1976).

По мнению Бандуры (Bandura, 1977), эффективность психотерапии, прежде всего, зависит от «self-efficacy»* - и это может оказывать влияние на уже сложившиеся убеждения пациента. Достижение такого положения дел, при котором пациент проявляет самоэффективность - это центральная задача любого типа психотерапии. Этого, по мнению Бандуры, можно достигнуть в том случае, если придерживаться такой стратегии психотерапии, при которой психотерапевт испытывает те же чувства и побуждения, что и пациент. Подобную точку зрения отстаивает Карасу (Karasu, 1986). Он в первую очередь рассматривает три терапевтических компонента влияния, которые учитываются - правда, в различной степени - при разработке метода терапии. Карасу выделяет такие классы событий (обозначенные как «change agents»**), как «аффективные переживания», «когнитивное самообладание» и «регуляция поведения», и считает, что они оказывают специфическое влияние. Каждый компонент становится ведущим в зависимости от манеры поведения психотерапевта. Так, можно вызвать или усилить аффективные переживания при помощи свободных ассоциаций, при помощи вербализации эмоционального содержания переживания, при помощи десенсибилизации, при помощи упражнения, называемого «горячий стул» и других.

Выводы, полученные в результате анализа эмпирических данных, которые были опубликованы в ряде работ (Orlinsky and Howard, 1986); Orlinsky et al., 1994), можно использовать как базис для построения - по выражению Граве (Grawe, 1996) - теории второго поколения. Такая теория должна охватывать эмпирические данные, имеющиеся у различных школ; она должна использоваться в соответствии с основными положениями психологии и находиться в существенной непротиворечивой связи с ней. Граве рассматривает, в свою очередь, четыре принципа, которые демонстрируют связь процесса психотерапии и ее результата: активация ресурсов, активация проблем, активная помощь в разрешении проблем и выяснение мотивации. Принцип «активации ресурсов» он вводит на основании того, что терапия, по-видимому, протекает более успешно там, где особое внимание уделяется способностям личности, потенциалу и возможности развития - в противоположность ранее имевшей место концентрации на недостатках и слабостях. Активация проблем характеризуется совокупностью влияний, которые осуществляются в связи со стратегией психотерапии, которая, в свою очередь, имеет целью вывести проблемы из «оболочки куколки». Активную помощь в разрешении проблем можно оказывать в различных формах, в результате чего «закомплексованный» пациент имеет возможность приобрести уверенность в себе при сексуальной терапии по Мастерсу и Джонсону, или, например, в ходе когнитивной терапии при лечении депрессий может быть составлен распорядок дня. И, наконец, четвертый принцип касается проведения работы по выяснению преимущественных мотивов и ценностей пациента. Эти принципы, прежде всего, применяются, по мнению Граве, в психоаналитически ориентированных формах терапии (например, Caspar, 1996, с. 23), в то время как поведенческая терапия считает необходимым в первую очередь оказание активной помощи пациенту в разрешении его проблем.

5. О соответствии личности терапевта, личности пациента и методов психотерапии

Все же в целом эта обобщенная модель не всегда может быть полезной в клинической практике. Она представляет собой лишь грубую систему упорядочивания, с помощью которой вряд ли можно подобрать необходимый способ поведения для каждого конкретного случая. Однако с учетом вопроса о существовании различных показаний к применению того или иного метода эту модель, безусловно, нельзя не принимать в расчет. Именно благодаря ее универсальным требованиям с ее помощью можно получить в зависимости от обстоятельств очень специфичные данные. Дифференциальные показания к применению средств вмешательства определяются, однако, каждым психотерапевтом лично. Кроме того, нужно учитывать и то, что если выбранный способ влияния показан для одного пациента, то он может оказаться быть противопоказан в отношении другого пациента. Применительно к общим факторам влияния, конечно, одно из существенных, если не центральных, мест отводится переменной «терапевт» и ее связи с переменной «пациент». В психотерапевтической практике, например при дидактическом (учебном) анализе, это подтверждается частными вычислениями: так осуществлялся анализ деятельности терапевтов женщин и мужчин, молодых специалистов и профессионалов. В поликлиниках и амбулаториях психотерапевтических институтов нередко случается так, что определенный психотерапевт предлагает свои услуги и пользуется спросом именно у определенного типа пациентов. Этому факту, несомненно, можно найти социально-психологические и научные объяснения. Они предвосхищают, по мнению авторов, даже вид предпосылок к показанию «психотерапии будущего». В концептах, которые можно обнаружить в официальных руководствах к действию, такой способ поведения не описан.

«Соответствие» терапевта и пациента как катализатор эффективности психотерапии можно считать эквивалентом «соответствия личности терапевта и концепции психотерапии». Фрейд (а вслед за ним и другие) обосновал, как известно, необходимость при проведении психотерапии расположения кушетки стандартным образом. Это связано с тем, что он не мог часами пристально смотреть в глаза пациенту. История психоанализа отчетливо демонстрирует подлинные мотивы развития нового, и в особенности причины для отделения данного направления от других. К примеру, различия в структурах личности у таких известных психологов, как Морено, Перле, Фромм, были причиной того, что они смогли стать основателями новых - и весьма различных - течений психотерапии. Тщательно подобранные методы должны гармонично сочетаться с личностью психотерапевта так же, как ключ подходит к замку. Согласно этой точке зрения, важное значение приобретает переменная «терапевт». Здесь следует обратиться к исследованию Роджерса (Rogers, 1957), касающемуся определения общего в поведении психотерапевтов. Соответствие личности психотерапевта и методов воздействия оказывает, несомненно, существенное позитивное влияние. Можно предположить, что методы также должны соответствовать пациенту.

Пока еще мы имеем мало оснований для того, чтобы по описаниям личности и способа взаимодействия спрогнозировать «соответствие». Пока еще наша подготовка не предполагает разработку инструкций к действию. Пока еще отсутствует в социальной психологии достаточно обобщенная модель ситуаций психотерапии, которую можно было бы использовать применительно к клинике. Однако много уже говорилось о том, что в будущем мы будем говорить не столько об отдельной концепции, сколько о психотерапии, которая является комплексом взаимодействующих сил.

6. Модели влияния как системы упорядочивания

Критически настроенный читатель может возразить здесь следующее: если методы так сильно подчинены второстепенной переменной («терапевту»), как это только что было показано, то психотерапевт может вообще отказаться от методов и свободно проводить психотерапию, исходя из особенностей своей личности. Читатель может обратить внимание в связи с этим на снова и снова повторяющийся успех психотерапевтов-неспециалистов или на успешность применения терапии в полупрофессиональных областях. Значение теории, концептов и специальных методов покажется нам иным, если мы будем исходить из того, что - и это обычно пытаются научно обосновать - профессия «психотерапевт» накладывает соответственные социально-этические обязательства. «Психоанализ есть путь, для которого не имеется образцов в повседневной жизни». Это высказывание Фрейда не следует рассматривать как требование цельности (так как важные факторы влияния являются коммуникативными повседневными вариантами), в связи с чем из-за частичного отстранения от повседневности неизбежно снижается профессионализм. Это касается, например, необходимости экономии при повторном применении в психотерапии профессиональных действий. В соответствии с этим, определенная терапевтическая ситуация не предполагает существования привычных, повседневных инструкций к действию. Однако одновременно у психотерапевта возникает необходимость сокращать количество «обращений внутрь себя» и склонность удерживать установленную дистанцию, необходимую для сохранения своей личной безопасности.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru