Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

Полный психосоматический уход за больным определяется в отношении постановки диагноза, установления показаний, определения цели и мотивации к терапии.

В отношении постановки диагноза: следует стремиться к «общему диагнозу», который в гипотетической форме устанавливает этиологическую взаимосвязь физических и психосоматических факторов (например, «я подозреваю, что речь идет о функциональных проблемах с сердцем, возникающих в актуальных конфликтных ситуациях на работе. Органически сердце здорово»).

В отношении установления показаний: предметом полного психосоматического ухода за больным могут стать 4 группы нарушений.

1. Душевные болезни с психической симптоматикой различной этиологии (психореактивные депрессии, обусловленное повреждением головного мозга пониженное настроение, «латентные» депрессии и др.).

2. Невротические заболевания, которые в силу своей видимой картины приводят своего носителя сначала к соматически ориентированному врачу, следует не лечить, а диагностировать и передавать соответствующим психотерапевтам, причем мотивирование пациента к специальной психотерапии точно так же проявляется и в этой области задач.

3. Душевные болезни с функциональной симптоматикой, сопровождающиеся заболеваниями органов при отсутствии органических причин.

4. Психосоматические заболевания, которые следует признать этиологически обусловленными или частично обусловленными психическими причинами.

В отношении определения цели: оно ограничено. Оно принципиально ориентируется на актуальную ситуацию болезни и ее основания (острые душевные кризисы или хронические болезни и затруднения).

В отношении методов терапии: полный психосоматический уход за больным понимается как составная часть «базовой терапии», которая охватывает вербальные, вырабатывающие навык и суггестивные техники, причем душевные и соматические виды лечения (например, фармакотерапия) рассматриваются как равноценные составные части «базовой терапии».

К полному психосоматическому уходу за больным принадлежат следующие методы.

1. Вербальные интервенции (по меньшей мере 20-минутной длительности), используемые исключительно при индивидуальном лечении, которые не следует применять в комбинации с вырабатывающими навыки суггестивными техниками. Эта форма интервенции предполагает наличие «осмысленного опыта, позволяющего оценить терапевтическое значение отношений врач-пациент», а ее целью является побуждение пациента к интроспекции, а также содействие пониманию психосоматических взаимосвязей и значения болезнетворных личных конфликтов. Следует четко и ясно указать на необходимость того, чтобы отношения врач-пациент не осуществлялись под диктовку врача, а имели паритетный характер.

2. Вырабатывающие навык и суггестивные техники могут использоваться как самостоятельные методы лечения, то есть в сопровождении вербальных инструкций, и их не следует применять в комбинации друг с другом или с вербальными интервенциями обозначенного выше рода.

Лечение согласно этим методам осуществляется, как правило, в течение не более чем 12 сеансов, причем вербальные интервенции в принципе подлежат не ограничению самому по себе, а зависят лишь от контроля за экономией средств, затрачиваемых на лечение по медицинской страховке.

5.2.1. Предпосылки для участия врачей в полном психосоматическом уходе за больным

Президиум Федерального объединения врачебных касс и союзы больничных касс договорились о квалификационных условиях, вновь сформулированных в § 2 раздела 6 «Соглашений о психотерапии», которые с 1 января 1994 года:

«...для мероприятий, предпринимаемых в рамках полного психосоматического ухода за больным, согласно содержанию Nrn. 850 и 851 ЕВМ, предполагают у врача наличие по меньшей мере трехлетнего опыта самостоятельной и ответственной врачебной деятельности, а также знания психосоматически ориентированной теории болезни, осмысленного опыта в области психодинамики, понимания терапевтического значения отношений врач-пациент и опыта вербальных техник интервенции как лечебных мероприятий».

Из соответствующих свидетельств и подтверждений должно следовать, что для получения подобных знаний и опыта требуется в целом по меньшей мере 80 часов. В рамках этого общего курса следует выделить.

1. Теоретические семинары общей длительностью 20 часов.

2. Осмысление отношений врач-пациент посредством непрерывной работы в балинтовских группах или в группах самостоятельного опыта, на которое отводится по меньшей мере 30 часов (например, для балинтовских групп как минимум 15 сдвоенных часов).

3. Передача техник вербальной интервенции и их освоение, на что отводится по меньшей мере 30 часов.

5.3. Бюрократические проблемы

К существенным проблемам, с которыми сталкивается врач при «полном психосоматическом уходе за больным», относятся регламентации, содержащиеся в упомянутых «директивах». После многочисленных бесед и дискуссий с заинтересованными коллегами наряду с принципиальной недооценкой не связанных с техникой врачебных достижений, как особенно стесняющая воспринимается выраженная в некоторых параграфах тенденция к распространению определенных предписаний специальной психотерапии на практическое пространство полного психосоматического ухода за больным. На переднем плане этой критики, несомненно, находится запрет соединять психотерапевтическую беседу («вербальные интервенции») с вырабатывающими навык и суггестивными методами. Тем самым у врача отнимается испытанная форма комбинации проясняющих конфликты бесед с расслабляющим методом (например, с методом аутотренинга), которая именно в продолжительном процессе выработки психогенетической гипотезы способна снизить сопротивление пациента, склонного рассматривать свои проблемы исключительно как соматические. Кроме того, возникают препятствия возможности комбинирования группового и индивидуального видов лечения, преследующих одну психотерапевтическую цель. Для всех этих ограничений до сих пор не найдено надежных научных оснований.

5.4. Примеры: превращение «телесных недомоганий» в «психосоциальную проблему»

Врач привык лечить симптом или его непосредственную причину. Часто это правильно, но иногда нет. На депрессивное настроение, составную частью депрессивного состояния, проявляющегося в рамках эндогенной депрессии, можно успешно воздействовать, непосредственно улучшая настроение пациента. Попытки действовать таким же образом в случае печали, причиной которой является любовь, покажутся здоровому человеческому рассудку абсурдными, ибо тот, кто болен от любви, хочет не исцелиться от любви, а в зависимости от обстоятельств найти иную, в большей степени удовлетворяющую его возможность выразить свою любовь, а иногда даже и не один такого рода способ изменить ситуацию. Часто люди вынуждены выражать отчаяние, печаль, разочарование, неудовлетворенность в форме, которая вызывает по меньшей мере вмешательство профессиональных помощников, врачей. Если человек своевременно обращается к врачу, который оказывает помощь вне зависимости от возможности представить проблему пациента как медицинский синдром, то появляется реальный шанс, что пациент вновь вернется от физического нарушения к своим проблемам в отношениях с другими людьми и группами людей и при поддержке врача сможет отыскать пути к реорганизации своих потребностей и отношений.

Пример: «гипотония» Изображение направления развития отношения врач-пациент от «ориентированного на симптом» к «ориентированному на проблему». Исходная ситуация: 46-летняя женщина, атлетической конституции, очень деловитый руководитель подразделения, состоит в браке с очень занятым инженером того же возраста, имеет двух детей от первого брака, уже живущих отдельно.

Симптомы: недостаточная работоспособность, низкое кровяное давление, быстрая утомляемость, отсутствие ярко выраженного депрессивного настроения. Проведенный в стационаре терапевтический осмотр привел к следующим выводам: «гипотоническое нарушение регуляции кровообращения, никаких иных существенных результатов». Направить к домашнему врачу.

Проблема: предшествовавшее развитие пациентки характеризовалось жизненной установкой, которая ориентирована на конкретные внешние факты и, очевидно, соответствует ее прежнему опыту: от людей не стоит ожидать ничего хорошего, все равно обманешься (родители, первый муж). Все можно уладить только самому, все равно это никого не заботит. Вопреки этому сама она в любой момент была готова прийти на помощь и никогда не отказывала в просьбе. О своих собственных потребностях в пассивности, заботе, внимании она никогда не говорила. В разговорах со своим нынешним спутником жизни («разумные отношения») она также никогда не касалась эмоциональной области. К усилиям врача проникнуть в ее «личные» отношения она отнеслась с большим недоверием. Пример: «Что касается моих собственных потребностей, то я не признаю, что нуждаюсь в помощи, а буду это отрицать». После трех контактов, в ходе которых врач предпринимал усилия добиться доверия и наконец смог достичь самого ядра недоверия, сообщение пациентки относительно вступления в контакт было расшифровано следующим образом: «Я хотела бы как-нибудь - приемлемым способом - сигнализировать другим, что я также нуждаюсь в эмоциональном внимании. Врач должен зафиксировать, что я испытываю потребности, но я не должна стыдиться своих потребностей».

Предложение врача по поводу вступления в контакт: «Я понимаю, что тебе трудно прямо выразить твои потребности (и лечу твою гипотонию как симптом «правильной» болезни) и заявляю, что я готов в нескольких беседах помочь тебе сформулировать их более непосредственным образом».

Ход лечения: результатом в общей сложности пяти бесед по 20 минут каждая, преследовавших вышеназванную цель, явилось то, что пациентка осознала следующее:

• очевидно, что врач не ограничивается лишь лечением болезни, a интересуется моими повседневными проблемами; • он говорит, что было необходимо серьезно воспринять эти проблемы, ибо они как-то связаны со здоровьем; • несмотря на свой печальный опыт, я имею право на то, чтобы по крайней мере иногда расслабляться и позволять другим сделать нечто для меня; • я уверенно констатирую, что я могу побеседовать об этом и со своим мужем.

После того как пациентка почувствовала, что она «вправе» сделать осознанными свои потребности в конкретных отношениях с мужем и на рабочем месте, она стала выглядеть явно менее скованной и напряженной. Она была удивлена тем, как это незначительное изменение ее установки повлияло на симптоматику. Как женщина, которая «всегда со всем справлялась сама», она сочла, что помощь врача также необходима лишь до этого момента. Нечто более сложное представляет собой терапия в следующем случае.

Пример: «Симптомы поддерживают отношения».

Исходная ситуация: 30-летняя женщина, лаборантка, на работе имеет дело с вредными для здоровья веществами, муж того же возраста, химик, женаты около года, детей нет. В течение нескольких месяцев сменяющие друг друга болезненные проявления: понос, затруднения, связанные с деятельностью мочевого пузыря, проблемы с сердцем, головные боли. Стандартный осмотр без существенных результатов; просьба супружеской пары признать профессиональную ситуацию основанием для того, чтобы квалифицировать эти болезненные проявления как профессиональное заболевание, постоянно увеличивающиеся конфликты на работе, отказ выполнять определенные виды работ. После тщательного медицинского обследования на предмет профессиональной патологии просьба отклонена; после этого - «неорганические» нарушения, связанное со страхом беспокойство, общая слабость.

Проблема: предыстория пациентки дает отправную точку в виде не слишком уютной семейной обстановки в детстве, очень ранней самостоятельности при недостатке возможности наслаждаться радостями детства. Ориентация исключительно на достижения и профессиональный рост. Хорошие успехи в учебе и профессиональной деятельности. В 20 лет первый интимный контакт с нынешним мужем, приведший к быстрому браку. Возникают отношения, которые все более характеризуются чрезмерной заботой мужа, которая все более стесняла и угнетала пациентку. С другой стороны, она никогда не ощущала подлинного внимания к себе и не чувствовала себя в безопасности. Реакцией на первые болезненные проявления было то, что муж еще более активизировал свои усилия.

Ее раздражительность и вновь обнаружившиеся недомогания переносятся на ситуацию на работе. Вновь происходит объединение в общей борьбе против непомерных требований, которые предъявляет профессиональная деятельность.

При первом контакте с врачом, последовавшем после отказа пациентке в том, что ее заболевание могло быть обусловлено профессиональной деятельностью, пациентка впервые выражает общую неудовлетворенность своей ситуацией. Она полагает, что врач должен помочь ей сменить место работы по причинам, связанным с ее здоровьем, ибо ее муж не видит других возможностей для ее выздоровления (первое предложение: «Объедините свои усилия с моим мужем и позаботьтесь о том, чтобы я выздоровела»). Прибегнув непосредственно к этой формулировке, которая уже позволяет сделать вывод о наличии отношений зависимости, она подчеркивает сердечное отношение к ней ее мужа и его готовность к самопожертвованию. Однако теперь появляется возможность обсудить историю этого «сердечного отношения» и бросающихся в глаза изменений ее личности в том, что касается самостоятельности, свободы принятия решений, способности к самореализации после установления брачных отношений. Однако очевидно, что она видит значительные трудности в том, чтобы изменить что-нибудь в характере этих отношений, поскольку с таким изменением у нее ассоциируется разлука и одиночество. В этой ситуации возникает второе предложение пациентки о контакте с врачом: «Гарантируйте мне, что позитивные аспекты моего отношения к мужу не исчезнут, тогда я, пожалуй, готова рискнуть». Предложение врача: «То, что она прежде не решалась сказать своему мужу, она может доверить ему (врачу)».

Ход лечения: на основании этого компромисса пациентка в последующих происходящих в форме беседы контактах начинает разворачивать проблему своего партнерства. Постепенно она таким образом идентифицирует модель, посредством которой оба партнера препятствуют агрессивному обособлению друг от друга, что становится ясно, что у нее не всегда имеется собственное мнение. Расставание с фантазией о вечно гармоничном, душа в душу, партнерстве пациентка переносит очень тяжело и многократными вспышками гнева реагирует на этот вид лечения, при котором относительно терпимые физические недомогания преобразуются в самые обычные проблемы, характерные для партнерских отношений. Когда она констатирует, что после первых непосредственных домашних обсуждений у ее мужа появляются сердечные затруднения того же рода, какие прежде были у нее, она воспринимает это как успех - и переживает довольно значительный испуг по поводу заключенного в партнерских отношениях агрессивного потенциала. Немного позднее после переноса одного консультационного сеанса она констатирует, что она реагирует на это точно так же, как прежде на отдаление от своего мужа. Последние контакты служат прежде всего для тематизации этих трудностей в отношении потребностей в зависимости; пациентка, по крайней мере, больше не ищет патентованных решений и готова по мере возможности признать реальность своих проблематичных партнерских отношений и того, что она страдает от собственных невыполнимых желаний. Жалоб на телесные недомогания более нет.

Общие и специальные факторы терапии (Д. Гжогалик, Г. Энке)

1. Введение

Из представленного выше обзора актуальных направлений психотерапии становится очевидным круг соответствующих проблем. Любое из проанализированных нами течений имеет в своем распоряжении определенные, хорошо разработанные «специфические» методы, и сторонники каждого из них утверждают, что именно их методы якобы наиболее эффективны для изменения поведения человека.

Вследствие того, что тяготение к приумножению знаний уменьшилось, произошло ослабление старых конкурирующих школ, относительно которых противники психотерапии всегда высказывались весьма негативно. Однако при этом большинство сторонников того или иного направления все же продолжает придерживаться (теперь тайно) мнения, что их теория является самой лучшей, а их методы оказывают наибольшее терапевтическое воздействие.

Предпринимались попытки научно доказать, что разные методы психотерапии обладают различной эффективностью; в ряде случаев это действительно удалось продемонстрировать (Gelder et al, 1967; Sloane et al., 1975; Grawe, 1976; Grawe et al., 1994; Plog, 1976; Beck et al., 1981; Meyer, 1981). Несмотря на это, результаты соответствующих исследований все же приводят нас к другим выводам. Идея о том, что большинство частных методов (по сравнению с различными методами и техниками в соматической медицине) показаны к применению только при определенной, конкретной картине болезни, с учетом имеющихся на сей день результатов должна быть отклонена. Глобальному или даже специальному критерию эффективности метод может соответствовать косвенно, и, следовательно, нельзя прийти при существовании проблемы. А, например к поведенческому психотерапевту, как можно прийти при зубной боли к врачу.

То, что за редким исключением (см.: например, Bozok und Buehler, 1988) показания к применению частных методов отдельных терапевтических направлений применительно к конкретному заболеванию отсутствуют, санкционируется социальной системой обслуживания больных: в приложении к постановлению об обязанности взносов в больничную кассу, вступившем в силу в июле 1988 года, приводится общий единый каталог показаний к применению аналитико-ориентированных методов и методов поведенческой терапии. Этот каталог был составлен после консультаций с экспертами. Несмотря на это, продолжают существовать значительные различия между признанными методами психотерапии и теми, которые категорически рекомендуют не использовать. Одобряется и должно одобряться применение методов, «которые основываются на достаточно общей теоретической системе причин возникновения заболеваний и которые подтверждают эффективность терапии при использовании специфических техник лечения».

Нельзя упускать из виду, что как учеными, так и практиками предпринимаются попытки доказать и описать специфическое влияние тех или иных методов на пациентов с определенной картиной болезни. Это обнаруживается, когда мы обращаемся к новым концепциям терапии, таким, как «когнитивная терапия при депрессии» (Beck и др., 1981) или как «межличностная психотерапия» (Klerman et al., 1984). Эта идея получила свое развитие и в концепции системного выбора лечения (Beutler und Ciarkin, 1990), в которой речь идет о том, чтобы с учетом особенностей личности пациента, вида терапии, специфики терапевтического процесса и - в рудиментарной форме - особенностей личности терапевта формулировать специфические предложения по лечению, которые, основываясь на имеющихся эмпирических данных, позволили бы предвидеть оптимальный результат лечения. Кроме того, отмечается, что при применении соответствующих психотерапевтических программ (так называемых «техник»), с помощью которых осуществляется изменение поведения, учитываются различные показания к их применению. В главе, посвященной психоанализу, это продемонстрировано на примере использования элементов транзактного анализа при проведении глубинной психоаналитической психотерапии. То же самое относится и к поведенческой терапии, в рамках которой принято различать социальное и когнитивное поведение. Так, в результате расширения показаний к ее применению - также как и в случае с транзактным анализом - стало возможным осуществление лечения пациентов с определенными личностными нарушениями.

Один из парадоксов нашей профессии обнаруживается особенно явно, например, при проведении «межличностной психотерапии». Он заключается в том, что мы не ощущаем противоречия, хотя, с одной стороны, от нас может потребоваться применение специфического воздействия («терапия при депрессии»), а с другой стороны, может оказаться необходимым глобальное, общее воздействие («которое используется при нарушениях питания и шизофрении»). Как бы то ни было, нельзя назвать дальновидной точку зрения, согласно которой именно тогда, когда происходит уменьшение ресурсов и возрастает экономичность их использования, возникает насущная необходимость как можно точнее установить показатели к их применению, особенно тогда, когда ресурсы рассматриваются как второстепенные по отношению к смете доходов-расходов.