MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Если врач, работающий как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, возможно, из чувства долга признал эту выраженную в ипохондрическом поведении претензию пациента на заботу, изнеженность и т. д., которая может быть несоразмерна его недугам, то образуется порочный круг некой патотогической коммуникации врача и пациента: каждый недуг вознаграждается медицинским взносом, который, однако, не делает проблему пациента менее острой. Требования становятся все более непомерными, реакция на окружающее все в большей степени принимает форму его отвержения; пациент становится «сущим наказанием». Спешное отстранение или смена врача кажутся в этом случае единственным выходом.

Следовательно, адаптирующая терапия в этой ситуации означает не бездумное удовлетворение всех форм потребности в помощи, а содействие непосредственному выражению таких, как правило, направленных на определенные отношения, желаний, реализовать которые во многих случаях невозможно, с чем пациент, однако, сможет примириться, но только в том случае, если он с помощью врача научился понимать и признавать свои потребности.

Стадия относительного признания болезни. Способность пациента до известной степени признавать свои нынешние ограничения и трудности и ответственно использовать оставшиеся возможности связана с готовностью к партнерскому сотрудничеству, к которому в таком случае должен быть способен и врач. На этой стадии врач должен довериться своему пациенту и его часто немалому опыту в обращении с болезнью, обсуждать с пациентом все мероприятия и при этом проявлять гибкий подход к индивидуальности своего пациента. Во многих случаях речь идет о действии, направленном на установление в отношениях между врачом и пациентом определенного баланса, который остается неустойчивым, ни в коем случае не будет длительным и попытки установления которого должны производиться вновь и вновь.

3. 6. 3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом

Психосоциальный уход за смертельно больными пациентами является важным разделом общей системы ухода за больными с неблагоприятным прогнозом. Однако в ходе развития заболевания психосоциальные компоненты получают исключительное значение трижды:

• во время постановки диагноза; • во время рецидива или резкого ухудшения; • во время умирания.

Клинический опыт, несмотря на то что он отчасти резко отрицает стадиальное членение психологического процесса адаптации в ходе развития неизлечимого заболевания (Simpson, 1982), свидетельствует в пользу сохранения той точки зрения, которая связывает различные формы преодоления заболевания и, соответственно, адаптации к нему, а также психосоциальную ситуацию пациента с соматическими проявлениями болезни. Само собой разумеется, что поведение врача должно так или иначе ориентироваться на специфику данного случая, а общих механистических моделей или технических приемов следует избегать. Столкновение больного с природой его болезни, ее подлинное раскрытие или основывающаяся на предчувствии уверенность в ней почти всегда ведут к острой форме перцептивной защиты, осуществляемой или посредством блокирования общей системы обработки информации, сопровождаемого шоковой потерей ориентации и прочей психомоторной активности, или посредством выборочного восприятия реальности (отрицание).

Руководство соотношением приближения к угрожающей реальности и дистанцирования от нее ориентируется на потребности пациента и его способность переносить нагрузки. При некоторых обстоятельствах он в течение долгого времени колеблется между различными степенями перцептивной защиты, а врач должен терпеливо и сочувственно сопровождать этот процесс, осторожно направляя его к реалистическому восприятию. Лучше всего, если это будет происходить постепенно (ср. Kerekjarto, 1982). Если существует возможность приблизиться к этим тематическим сферам в ориентации пациента на то расстояние, чтобы услышать истину, то возникает такая форма коммуникации врача и пациента, которая до самого конца курса будет являться предпосылкой их стабильных отношений.

Вместе с ростом уверенности в исходе болезни и в связи с вопросом «почему именно я?» появляется более или менее скрытая агрессивность, которая в общем виде выражается как ропот против судьбы, а конкретно как ярость, направленная на референтных лиц, актуально значимых для больного, на родственников, врачей, медицинский персонал. Если эти лица не могут отнести эти реакции к «нормальным» попыткам преодоления тяготящей больного ситуации, если они принимают их слишком личностно, то легко возникают обиды, раздражение и защитные реакции, направленные против больного.

Как следствие работы с предстоящим прощанием с жизнью предпринимается попытка психической обработки темы разлуки. Палитра возможностей индивида простирается от защиты от этой темы в форме проявляющегося посредством самых различных симптомов депрессивного настроения с тенденциями к изоляции, расстройства влечений, снижения самооценки и чувства вины до понятной скорби по предстоящей утрате мира, людей, духовного и материального имущества. Эта скорбь, непосредственная первая ступень приближения к обычно более спокойной форме взаимодействия с болезнью, естественным образом затрагивает каждого человека в его способности разрешать собственную проблему конечности и приводит к появлению подобных затруднений и у врача, если он вместе с больным взваливает на свои плечи эту принципиально неразрешимую проблему, вместо того чтобы отодвинуть ее в сторону. Если же это удастся, пациент скорее окажется в состоянии планировать оставшееся время, действительно его использовать, а также предпринять активные действия в отношении того, что произойдет после его смерти. Врач может побудить пациента откровенно поговорить об этих возможностях с его семьей.

Поведение, которое Кюблер-Росс называет переговорами или торговлей, всегда появляется в том случае, когда у пациента пробуждается надежда, что его собственное поведение может задержать процесс: «Если я действительно выдержу эту диету, я, возможно, останусь в живых» или же характерное для прежних эпох «Если мне будет дарован еще один год, я буду жертвовать церкви, детям...».

Путеводной нитью в общении с пациентом является понимание того, что пациент отчаянно ищет возможность оказать влияние на свою судьбу. А следовательно, врач, с одной стороны, должен попытаться продемонстрировать пациенту реальные возможности сотрудничества в процессе лечения, касающиеся преобразования жизненных условий, планирования последующего времени, но, с другой стороны, он не должен связывать с этими действиями нереальные надежды на исцеление.

Принятие близкой смерти, выраженное посредством спокойного, полностью соответствующего реальности и неизбежности поведения, предполагает более длительный период взаимодействия с проблемой смерти, чем это типично при естественном старении, и по понятным основаниям не может ожидаться у более молодых пациентов с онкологическими болезнями и у лиц с преждевременно нарушенными функциями сознания. В литературе наблюдается консенсус по поводу того, что осознанное взаимодействие с угрозой смерти является составной частью достойной человеческой смерти. Но в какой мере для отдельного человека является возможным осознанно принять смерть, остается весьма спорным. Кёле и его коллеги (Kuhle et al., 1990) с полным правом указывают на то, что героизирующее и оптимистичное изображение принятия смерти (см., например. Kubler-Ross, 1973) выдвигает нереалистичные и преувеличенные ожидания как в отношении пациентов, так и в отношении врачей и осуществляющих уход за больными служб. В целом принятие смерти не представляет собой некоего полностью осознанного согласия. Введенное в 1974 году Вайсманом (Weisman, 1974) и включающее в себя определенное соответствие с собственным пониманием больного понятие «подходящей смерти» («appropriate death»), к которой посредством четко обозначенных мер помощи стремится врач (относительное освобождение от боли, минимизация эмоционального и социального вреда, сохранение в той или иной степени возможного контроля и мобильности), делает такие чрезмерные претензии относительными.

Если врач способен к естественному, лишенному защитных реакций поведению, он может принять близко к сердцу проблему пациента и, несмотря на это, поддерживать с ним коммуникацию и далее, например, по поводу возможностей соответствующим образом осуществить последние желания пациента (введение анальгетиков, прощание с родными и друзьями); к тому же это поведение поможет пациенту с меньшими трудностями найти принимающую смерть установку. Кроме того, очень вероятно, что позиция принятия остается связанной с «удовлетворяющей» больного коммуникацией с окружающим миром, соответствующей его телесным и духовным возможностям. При известных обстоятельствах врач должен действовать как посредник, побуждая пациента и его родных к общению друг с другом; если понадобится, врач и сам должен как референтное лицо ежедневно находиться в распоряжении пациента. Во многих случаях речь идет просто о молчаливом присутствии, бытии другого человека перед лицом неотвратимого конца всякого отношения к миру.

3.6.4. Разработка проблем медицинского персонала

Во многих учреждениях, где контакты с неизлечимо больными являются повседневной рутиной, оказывалось необходимым давать осуществляющему уход за больными персоналу и врачам систематическую установку относительно помощи в преодолении возникающих эмоциональных реакций (Jacob, 1981). Лучше всего это удается в дискуссиях по поводу конкретных случаев, в которых такая проблематика разрабатывается в команде.

Разговоры друг с другом, ощущение, что другой чувствует в общении со смертельно больными подобный страх, скорбь или агрессивность, усиливают способность к преодолению этих эмоций.

4. Изменение повседневной клинической практики посредством интеграции в нее психотерапевтических и медико-психологических подходов. Стационарный врачебный обход и служба взаимодействия

4.1. Предпосылки для терапии, сопровождающей соматический уход за больным

В обширной литературе по психосоматическим вопросам, относящимся к самым различным областям медицины, можно выделить следующие главные направления включения сопровождающей психотерапии в соматически ориентированные разделы медицины.

1. Цели, которые преследуются в такой психотерапии, всегда определяются конкретным случаем и ставятся в соответствии с влиянием психосоциальных факторов на патогенез. Это влияние может быть различным даже в разных случаях одного и того же вида заболевания (например, в одном случае псориаза удается заметно уменьшить склонность к рецидивам (Rechenberger, 1982), в другом случае такой же результат достигается посредством локальной терапии).

2. Ориентация на конкретную психологическую и социальную ситуацию пациента при определении цели терапии имеет абсолютный приоритет перед выведенными теоретически, якобы специфическими для данного заболевания конфликтами и констелляциями.

3. Построение прочных отношений врач-пациент почти всегда происходит на фазе «соматической ориентации». На этой фазе врач дополнительно ориентируется на потребность пациента, состоящую в том, чтобы его воспринимали как физически больного человека. Постановка диагноза по правилам медицинской науки, а часто также и ведущая роль соматически ориентированной терапии облегчают такую установку, ибо на психосоциальном уровне они выполняют определенную поддерживающую функцию и способствуют позитивному переносу.

4. «Психосоциальная ориентация» как вводная фаза психотерапевтического процесса зачастую нуждается в особых ситуативных предпосылках, например:

- в стимулирующих регрессию терапевтических предложениях (поддержка при разрешении конкретных вопросов, содействие временному исполнению пациентом пассивной роли) или - в длительной опеке больного, цель которой состоит в том, чтобы, обращаясь к конкретным событиям (прекращение рецидивов посредством психосоциальных факторов), привлечь его внимание к этой области.

5. В большинстве случаев психосоциальная ориентация и соматические диагноз и терапия систематически связаны друг с другом.

Так, исключительно соматическая диагностика неизбежно приводит к вопросу о несоматических условиях или позитивные результаты диагностики ставятся в контекст более широких функциональных связей (например, если проводимый в рамках эндокринологического исследования вторичной аменореи GnRH* -тест подтверждает ожидаемый слабый LH** -ответ, это может способствовать объяснению главных психо-невропатологических причин ухудшения функционирования яичников).

6. Участие врача не прерывается в случае установления психосоциальных причин нарушения.

4.2. Стационарный врачебный обход

Процесс интеграции психотерапевтических подходов в клиническую практику сталкивается с многочисленными проблемами и сильным сопротивлением, что ниже поясняется на примерах стационарного врачебного обхода и службы взаимодействия: при этом выяснится, при каких условиях может быть успешным сотрудничество между профессиональными психотерапевтами и их партнерами в том или ином клиническом отделении. Прежде всего следует предостеречь от иллюзии возможности быстрого внедрения психотерапевтических концепций. В большинстве случаев необходимой предпосылкой внедрения образа действий, который включает в себя элементы психотерапии, является проведение в клинике решительных организационных, а часто принципиальных структурных изменений, как это показывает приводимый в следующем разделе пример обхода, выполняемого с психотерапевтическими функциями.

4.2.1. К психотерапевтической функции стационарного врачебного обхода

Проблемы включения психосоциального измерения в стационарный врачебный обход Ежедневное посещение стационарным врачом больного преследует цели самого различного порядка, например:

• контроль за ходом терапии, за эффективностью лечения и надлежащим поведением пациента; • получение дополнительной информации посредством клинических исследований, опроса пациента, иных диагностических действий; • назначение диагностических и терапевтических мероприятий; • консультацию и обсуждение этих мероприятий с коллегами, повышающими свою квалификацию врачами и т. д.; • обучение студентов и медицинского персонала; • информирование пациента и советы ему; • воздействие на переживания и поведение пациента (например, на способ преодоления болезни и разрешения конфликтов с учетом повышения его мотивации к выполнению предписаний и т. п.).

При исследовании того способа, каким врач оказывает пациенту помощь в ходе традиционной беседы во время обхода, становятся очевидными конфликты, возникающие на самых разных уровнях (обзоры см. в следующих работах: Kohle und Raspe, 1982; Fehlenberg et al., 1986; Siegrist, 1978).

Обусловленная традициями и необходимостью оптимальной организации работы форма обхода явным образом вступает в противоречие с ожиданиями и интересами пациента. В то время как потребности пациента состоят в восстановлении или в улучшении самоконтроля, установлении личного контакта с врачом и получении важной информации о картине болезни и т. п., для коллектива отделения на первом плане оказываются задачи по оптимальной организации работы. Как свидетельствуют многочисленные свидетельства, этот конфликт интересов часто разрешается не в пользу пациента. В этом случае возложение на врачей и персонал личной ответственности не решает подлинной проблемы. В традиционной обстановке врачи, которые, будучи неподготовленными и недостаточно квалифицированными, устанавливают более эмоционально обусловленные, более личные отношения с пациентом, подвергаются эмоциональным перегрузкам. Это происходит потому, что биологистическое понимание природы болезни, институционально-структурные ограничители и личные мотивы защитной реакции на эти отношения образуют некое единство, которое не могут разрушить апелляции к морали врача.

Уже структура взаимодействия врач-команда-пациент характеризуется тенденциями, которые с самого начала исключают из коммуникации пациента, так как он не может достаточно успешно ни следить за процессом коммуникации (например, из-за приглушения голоса при «критических» пассажах), ни понимать (например, из-за использования медицинского жаргона) или предугадывать его (например, из-за непредвиденной смены тем). Более того медико-психологические и медико-социологические исследования (обобщенные в работах Fehlenberg et al., 1986; Haferlach, 1994) рисуют следующую картину типичного стационарного обхода:

• длительность приблизительно 3,5 минуты; • пациенту принадлежит максимум 30 % речевых актов. Впрочем, лишь пятая часть высказываний пациента происходит по его инициативе, в большинстве случаев он реагирует на вопросы врача. На один вопрос пациента приходится от 6 до 11 вопросов врача; • чем более тяжело болен пациент, тем меньше прямых ответов он получает на свои вопросы, то есть врач уклоняется от ответа тяжелобольному пациенту в 92 % случаев.

Едва ли должно удивлять, что закон о структуре здравоохранения от 1993 года закрепляет эту ситуацию, ибо в нем время, в течение которого персонал, осуществляющий уход, беседует с пациентом, ограничивается 4,42 минутами, а с умирающими 9,35 минут в день.

4.2.2. Институциональный и концептуальный фундамент обхода, осуществляемого с психотерапевтическими функциями

Очевидно, что в рамках вышеописанной структуры вопрос о нацеленных психотерапевтических интервенциях в процессе обхода не может даже и возникнуть.

Предпосылкой для должного внимания к психосоциальному измерению в беседе, имеющей место в процессе обхода, является коренное изменение характера обхода, на которое указывает модель, разработанная на практике Кёле и его коллегами (Kohle et аl., 1980) и Шерфом (Scherf, 1987). Эта структурная перестройка немыслима без компетентных в области психотерапии сотрудников и консультантов. Известная «ульмская модель» (Kohle et al., 1980) обращает внимание на три направления такого рода изменений:

1) перераспределение функциональной значимости различных задач обхода и содействие прямому диалогу между врачом и пациентом; 2) установление симметрии в коммуникации между врачом и пациентом; 3) выработка специальных психотерапевтических стратегий поддерживающего характера.

Первые два направления связаны с принципиальными преобразованиями организации работы отделения, которые, разумеется, могут быть реализованы лишь в рамках целостного взгляда на болезнь и здоровье.

Перераспределение функциональной значимости различных задач обхода представляет собой основную предпосылку всех остальных изменений. К главной задаче посещения больного принадлежат исключительно те аспекты, которые относятся к пациенту как к личности: диалог врач-пациент и физическое обследование. Все остальные задачи традиционного обхода (контроль за выполнением назначений) надзор, консилиум, «круговой обход») отводятся на второй план и проводятся до или после выполнения главной задачи посещения. Главная задача посещения - беседа с больным, которую проводит врач, сидя у его кровати, по возможности так, чтобы его глаза находились на одном уровне с глазами пациента. Прочие участники команды стоят на некотором расстоянии у ножек кровати. Эта беседа, понимаемая как основное лечебное мероприятие, проводится ежедневно в одно и то же время и рассчитывается таким образом, чтобы пациенту отводилось приблизительно 5-6 минут, а кроме того, чтобы в распоряжении команды имелось время для предшествующих и последующих общих обсуждений. Эти командные обсуждения посвящены исключительно главной задаче посещения (разбор сделанных участниками команды наблюдений особенностей взаимодействия во время посещения и т. д.).

Установлению коммуникативной симметрии с пациентом способствует подход врача, при котором его поведение во время беседы ориентировано на потребности пациента в коммуникации. Хорошо, если не только задаются вопросы, но также производится и четкая проработка содержащихся в высказываниях пациента проблем и вопросов. Неудобные вопросы при этом не избегаются.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru