Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

• Должны быть оценены индивидуальные и семейные ресурсы, а также социальная поддержка; это дает возможность найти источник помощи внутри семьи или во внешнем мире.

• Должны быть четко определены показания к различным видам терапии.

• После заключения соглашения о терапии между терапевтом и семьей в конце первой беседы или на первом терапевтическом сеансе должны быть сформулированы терапевтические цели. На протяжении терапии эти цели часто меняются, но в системе «терапевт-семья» они всегда должны согласовываться снова.

Если все перечисленные выше критерии соблюдены, то важнейшей целью лечения становится непосредственное решение проблемы.

4.2. Определение проблемы и ее понимание: первые беседы

Клиническая диагностика в семейной терапии занимает, как правило, несколько первых бесед. Обычно необходимы 2-3 встречи с семьей, иногда больше. В руководстве к интервью (Cierpka und Martin, 1996) сформулированы цели и гипотезы, возможные вопросы, а также инструкции для проведения интервью. Речь здесь идет не о структурированном или полуструктурированном интервью, а о том, чтобы с помощью определенных вопросов получить важную информацию о семейной динамике и конкретизировать отдельные ее фазы.

Клинический диагност становится - так же, как и в индивидуальной терапии - участвующим наблюдателем. Под этим подразумевается, что диагносты могут наблюдать за объектом, именуемым «семья», и рассуждать о нем на основе своих теоретических знаний. Одновременно диагносты принимают участие и во взаимодействии. Если сформулировать еще точнее, они, в целом, существенно определяют взаимодействие. Стало быть, диагност диагностирует систему отношений, в конструировании которой он сам был задействован, поскольку взаимодействие между участвующими системами носит характер цикличного взаимного влияния.

При таком понимании диагностики акцент делается не только на исследовании коммуникативных аспектов (или аспектов взаимодействия) между индивидами в системе отношений, но и на конструктивистском понимании диагностического и терапевтического процесса. Диагносты - это семейные терапевты, у которых помимо концептуальных знаний о теории семьи существуют и свои личные теории, свои жизненные, научные и мировоззренческие позиции. Иными словами, диагностические наблюдения, описания и решения всегда осуществляются через призму мнения семейных психотерапевтов. То есть «объективность» в естественно-научном и медицинском смысле достигнута быть не может. Диагност предлагает семье свой личный субъективный подход и тем самым свои представления о семейной динамике и ее взаимосвязи с представленной проблемой. Таким образом результаты диагностики расширяются, а семья смотрит на себя с позиции терапевта. Возникает вероятность того, что с помощью предложенных конструктов она сможет прийти к новому пониманию проблемы и тем самым к новым ее решениям.

Диагносты используют теории, чтобы иметь возможность распознавать клинические феномены и данные, понимать и интерпретировать их. Использование нескольких методов в семейной диагностике предполагает, что таким образом могут быть рассмотрены представленные проблемы, их контекст, семейная динамика и система «терапевт-семья». Благодаря применению различных диагностических подходов (Cierpka, 1996b) диагност может получить представление о разнообразных аспектах и гранях проблем. Выбор теоретического подхода зависит от того, какие данные должны быть получены, и эта ограниченность должна осознаваться диагностом. Исследователи должны отдавать себе отчет в том, что как теоретические концептуальные построения, так и их личные идеи и социальный контекст, в котором проходит семейная диагностика, оказывают определенное влияние на результаты их наблюдений и основывающиеся на них суждения.

Сложность семейных и социальных общностей может быть адекватно отражена лишь в том случае, если для их анализа была использована совокупность методов. Использование нескольких диагностических концепций позволяет семейным терапевтам увидеть больше связей между представленной проблемой и дисфункциональными параметрами семьи (Cierpka, I996b). Иногда бывает достаточно изменения уже одного параметра, чтобы семья вновь могла обрести гармоничное равновесие. Однако по большей части прогресс может быть достигнут только тогда, когда изменяются несколько параметров, поскольку они оказывают совокупное влияние на поддержание дисфункционального баланса. Чтобы работа с семьей имела успех, для понимания причин возникновения проблемы и для поисков путей ее разрешения помимо существенных семейных конфликтов, рассматриваемых в рамках психодинамического направления, необходимо принять во внимание и другие особенности, например социальное положение семьи и/или стиль воспитания.

В семейной диагностике необходимо уделять особое внимание следующим аспектам.

Контекст в ситуации семейной терапии (ср. Benninghoven et al., 1996). Границы взаимодействия в семье и переменные, которые оказывают влияние на представление семейных проблем. Обычно в семейной терапии под контекстом жизни семьи и ее выздоровления понимают включенность семьи в более крупные системы и их влияния на семью. Социальное окружение семьи, общность, к которой она принадлежит, играют важную роль в диагностическом и терапевтическом процессе. Социальная реальность семьи представляет собой существенный внешний контекст, с учетом которого могут быть поняты процессы взаимодействия между членами семьи и специфика проблем. Этот аспект необходимо принимать в расчет при проведении диагностики и терапии, в частности при оценке симптомов и конфликтов, а также возможности их преодоления и соответствующих ресурсов.

Более чем в других психотерапевтических методах здесь принимается во внимание институциональный контекст, в котором проходит семейная терапия. Кроме того, терапевтам нужно получить информацию о представлениях и ожиданиях семьи, с которыми она идет к выздоровлению.

Внутрисемейная динамика. Основана на процессах индивидуального роста и связанных с ними процессах приспособления в жизненном цикле семьи (ср. Frevert et al, 1996). Семья в своем развитии проходит ряд фаз жизненного цикла, которые существенно определяют рамки и задачи, характеризующие совместную жизнь семьи. В общем, семейные терапевты подразделяют жизненный цикл семьи на семь фаз, как это было введено Дювалем (Duvall, 1971) и Алдосом (Aldous, 1978): молодожены и партнеры без детей, семьи с маленькими детьми, семьи с детьми школьного возраста, семьи с детьми в пубертатном и юношеском возрасте, семьи в процессе отделения детей (пока все из них не покинули родительский дом), семьи в середине жизни после отделения детей и до выхода на пенсию, семьи в старости до смерти родителей. Правомерность рассмотрения процесса развития семьи как линейного, который начинается «рождением семьи» с брака партнеров и появления первого ребенка и заканчивается со смертью членов семьи одного определенного поколения, была, однако, поставлена под вопрос. В качестве альтернативы линейных моделей появились более современные концепции (Sperling et al., 1982; Combrinck-Graham, 1985; Carter and McGoldrick, 1988), в рамках которых жизненный цикл семьи понимается как развивающийся по спирали процесс и которые делают акцент на взаимосвязь специфических для каждой из фаз задач развития различных поколений. Таким образом, индивидуальные жизненные циклы членов семьи различных поколений объединяются в жизненный цикл семьи как целого.

Для семейной терапии концепция жизненного цикла семьи является центральной постольку, поскольку симптомы или проблемы в семье очень часто возникают вследствие существования в критических ситуациях препятствий развития. Проблемы или симптомы могут проявляться тогда, когда семья терпит неудачу при попытке трансформировать индивидуальные и семейные стремления к развитию в структурные изменения форм коммуникации, распределения ролей и эмоционального контекста. Неразрешенные задачи развития могут существенно нарушить процессы морфогенетической трансформации вследствие фиксации на определенной фазе жизненного цикла как на индивидуальном уровне зрелости Эго, так и на уровне семьи.

Когда развитие семьи останавливается в точке, важной для понимания представленной проблемы, а существующие эталоны отношений препятствуют дальнейшему развитию, должны быть найдены новые пути изменения конфликтных дисфункциональных отношений. Поскольку блокировка процесса развития семьей обычно не осознается, она должна быть обозначена терапевтами и проработана с семьей.

Психодинамически ориентированная семейная терапия пытается перевести представленные проблемы в контекст «динамической формулировки», связать их с интрапсихическими и интерперсональными конфликтами в семье и проработать в ходе лечения. В этом случае необходимо принять в расчет бессознательную и предсознательную актуальную интрапсихическую и интерперсональную расстановку сил, актуально действующие желания, страхи и механизмы психологических защит, равно как и производные от них паттерны транзакций семьи. В терапевтическом пространстве они представляют собой семейные конфликты отношений и должны анализироваться с учетом связи между терапевтической и семейной системами.

Связь между интрапсихическим развитием и формой интерперсональных отношений, представляющих собой предмет психоанализа и семейной терапии, соответственно, явилась предпосылкой создания психоаналитических теорий, где основной акцент делается на отношениях. Эти теории придают первостепенное значение основополагающему желанию человека каких-либо отношений, которое сильнее стремления к удовлетворению влечений и возникает независимо от него.

Регулирование индивидуальных потребностей, страхи и конфликты во взрослом возрасте могут быть поняты как производная от интериоризированного опыта отношений в раннем детстве с родительскими фигурами. Ребенок интнриоризирует образцы взаимодействий в диадах, триадах, тетрадах и т. д., протекающие с его активным участием, а также «представленность семьи», то есть картину семьи в целом (Cierpka, 1992), причем важную роль при формировании этих образцов играют сопровождающие опыт аффективные переживания (Kernberg, 1976). Соответственно своим внутренним объектным отношениям и проистекающим из них «личным жизненным планам» (Cierpka, 1989) люди выстраивают основание для желаний отношений и соответствующие им мечты (Luborsky und Crits-Cristoph, 1990; Koenig und Kreische, 1992; Cierpka, 1996d), которые могут состоять в противоречии с желаниями, страхами, фантазиями и планами других членов семьи или семьи в целом. Эти желания, страхи и фантазии могут передаваться от одного поколения другому (Stierlin, 1978). Партнеры могут запутаться в тайных соглашениях, которые детерминируются основными желаниями отношений (см. Крейше в этом издании). Когда конфликты, являющиеся результатом противоречивых желаний отношений, находятся во взаимосвязи с «представленной проблемой», терапевт в психодинамически ориентированной терапии способствует осознанию существующего конфликтного положения и пытается найти новые, менее конфликтные возможности отношений.

Системно-структурное состояние. Структура семьи определяется существующими очень длительное время повторяющимися эталонами отношений. В результате анализа повторяющихся эталонов взаимодействия можно сделать вывод о правилах, которые присущи этой структуре. Структура не является чем-то неподвижным и неизменным: она отражает процессы развития, продолжающиеся в течение всей жизни, однако скорость протекания этих процессов столь незначительна, что создается впечатление их постоянства.

Семейная терапия пытается прояснить симптоматичное поведение как часть круга взаимодействия с помощью специальных вопросов. Чтобы углубить понимание проблемы семьей, терапевт может обратить ее внимание на эффекты проблемного поведения у других членов семьи в контексте отношений, подробно обсудить и проанализировать замкнутые круги в поведении. Чтобы прервать воспроизведение дисфункциональных отношений, осознания собственного дисфункционального поведения, как правило, бывает недостаточно. До проведения мероприятий, направленных на изменение поведения - формулируемых как домашние задания - семейному терапевту следует продумать стратегии изменения этих жестко закрепленных образцов отношений. Вопросы терапевта к семье должны стимулировать рефлексию взаимосвязи между проблемой и дисфункциональными отношениями и подтолкнуть семью к изменениям, которые инициируются самой семьей.

Для проведения такого рода работы, как правило, необходимо собрать информацию об истории жизни семьи, то есть информацию лонгитюдного плана, и информацию об актуальной структуре ситуации. Взаимосвязи между представленной проблемой и семейной динамикой в семейной терапии должны быть проанализированы с учетом взаимопроникновения системно-структурных и психодинамических факторов: точка пересечения структурально-горизонтальных и лонгитюдинально-вертикальных векторов будет характеризовать актуальную семейную динамику.

На основе анализа структуры семьи могут быть поняты образцы транзакций, которые реально и явно регулируют желания и опасения на уровне наблюдаемых отношений. Терапевт может составить для себя картину привычного поведения семьи, наблюдая и анализируя структуру распределения ролей или соразмерность ролей в отношении союзов, границ поколений и полов. Ему следует учитывать взаимоотношения между субсистемами, семьей в целом и другими системами, а также сопоставлять их с этапами развития отдельных членов семьи и актуальными для семьи фазами жизненного цикла. Кроме того, терапевт должен распознать существенно влияющие на отношения (в основном неосознанные) желания и опасения отдельных членов семьи и неосознаваемую динамику семьи как целого.

Отношения между этими двумя уровнями должны наблюдаться и тщательно описываться. Терапевт должен четко понимать, конструктивными или деструктивными являются напряженные отношения между индивидуальными внутренними мирами отдельных членов семьи и семейными образцами отношений, поскольку гибкость семьи, то есть масштабы возможных изменений, в значительной степени зависит от этих параметров.

4.3. Терапия

Модель процесса семейной терапии рассматривает взаимодействие между терапевтом и семьей как точку соприкосновения двух больших систем: системы терапевта и системы пациента. Терапевт или ко-терапевты образуют с семьей систему, имеющую свои собственные характерные образцы взаимодействий, которые могут быть использованы для интерпретации. Цель семейной терапии - изменение системы пациента через интервенцию системы терапевта. Система терапевта состоит из терапевта и всех участвующих в терапии семьи систем. Семейную систему имеет смысл обозначать как проблемную систему. Концепция проблемной системы позволяет учитывать то, какие члены системы и каким образом в какую часть диагностики (и позже лечения) включены; это позволяет получить важную для хода терапии информацию или стимулировать необходимые процессы изменения. Проблемная система включает всех индивидов, которые вносят вклад в сохранение или решение проблемы. Взаимодействие участвующих систем представляет собой процесс циклического взаимовлияния, кроме того, на терапевтический процесс оказывают влияние и факторы окружения пациента.

Глобальная «сыгранность» системы терапевта с семьей рассматривается с точки зрения переноса и контрпереноса. Терапевты развивают в семейных разговорах больше чем «мягкий невроз контрпереноса» (Buchholz, 1982). В силу множественности переносов и транзакционного ослабления психологических защит возникает намного более сильная опасность «повторного заражения» терапевта собственными неразрешенными семейными проблемами (Whitacker et al., 1975). Совместно с исходящим от семьи «интеракционным давлением» эта собственная «готовность к перениманию ролей» (Sandler, 1976) может привести к тому, что терапевт чрезмерно включается в проблемы семьи или же, наоборот, слишком дистанцируются от семьи, заключают односторонние союзы и задают специфическую «партийность» (Bozormenyi-Nagy und Spark, 1973; Reich, 1990). Тайные конфликты с семьей многообразны и избежать их невозможно. Это не ошибки, напротив, при тщательном анализе они дают важные диагностические сведения о функциональном и дисфункциональном репертуаре отношений отдельных членов семьи, отдельных подсистем или семьи как целого.

Терапия любой семьи начинается с определения ситуации, которая семьей или - в случае отсутствия единодушия - отдельным членом семьи представляется как проблема (Wynne, 1988). Одна из основополагающих трудностей семейной терапии состоит в том, что часто, по мнению семьи, только один член семьи является больным или из-за своего поведения выпадает из совместной жизни либо мешает ее нормальному течению. Терапевты пытаются проанализировать и проинтерпретировать представления семьи таким образом, чтобы проблема определенного пациента на фоне семейной структуры и психодинамики стала толковаться как общая проблема семьи. Проблема одного пациента становится проблемой семьи. Существенным для дальнейшего процесса является то, сможет ли семья принять такое новое видение и сделать его полезным для себя. Технический прием переосмысления (рефрейминг) играет в терапевтическом процессе исключительную роль. Так как мы рассматриваем переосмысление постановки проблемы (переход от индивидуально-центрированной к семейно-динамической перспективе) как терапевтически очень действенный агент, мы с самого начала обращаем внимание на то, что проблемный пациент как таковой более не выделяется: только так совместные ресурсы семьи могут быть использованы для решения проблемы.

Процесс семейной терапии можно подразделить на три шага.

Шаг первый. Семья представляет проблему своими собственными словами, и интервьюеры пытаются выработать у пациента и у каждого отдельного члена семьи взгляд на проблему, на ее влияние на всю семью и возможности изменения отдельных участников. Терапевты выясняют условия возникновения и существования проблемы (нарушения), идентифицируют психодинамически существенные внутрисемейные (многопоколенческие) конфликты. Теперь в фокус внимания попадает диагностика семейных коалиций, союзов, тайн, семейных мифов, потому что должна быть собрана информация о функционировании подсистем, о семейных отношениях с внешней средой и границах семьи, к примеру, о моделях регулирования дистанции между членами семьи.

Шаг вморой. На передний план выходит рассмотрение возможностей решения проблем: как семья справляется со своими проблемами и какие возможности решения уже найдены ею самой, какие решения проблемы представляются возможными? Как преодолевались кризисы ранее - в нынешней и родительской семье? Кроме того, выясняются пути преодоления ожидаемых противодействий терапевтически индуцированным изменениям.

Шаг третий. От семьи ожидают изменений. В фазе «проработки» проверяются новые возможности отношений и препятствия на пути реализации новых возможностей.

5. Показания и противопоказания

Психотерапевты сходятся в том, что семейная терапия показана прежде всего тогда, когда представленная проблема пациента/клиента может быть определена как интерперсональная и члены семьи могут быть заинтересованы решать эту проблему как совместную.

Решение о клинических показаниях для семейной терапии/консультирования может быть принято как терапевтом, так и семьей, но факторы, лежащие в основе этого решения будут различными (Cierpka, 1996с, с. 72).

Для терапевта могут играть роль следующие размышления.

• Терапевт допускает, что симптомы, проявляющиеся у проблемного пациента, являются следствием проблем семьи/внутриличностных сложностей/дисфункций системы.

• Проблемный пациент - это ребенок или юноша. Поддержка семьи в изменении поведения, в отношениях и в жизни проблемного пациента рассматривается терапевтом как необходимая (смена дома, смена работы, смена места жительства, уход из дома и т. д.) • Семья находится в состоянии актуального кризиса, который затрагивает всех членов семьи и терапевт, соответственно, работает со всей семьей в целом.