Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

Штеттер и Манн (Stetter und Mann, 1992), возражая вышеупомянутому экспертному отзыву, свели воедино все 15 опубликованных начиная с 1984 года исследований эффективности аутотренинга, соответствовавших надлежащим критериям проверки: во всех (за исключением одного) исследованиях аутотренинг оказался эффективным в том, что касается изменения симптомов.

Тем временем Майер (при личном контакте), после того как условия проведения исследования были улучшены, признал эффективность аутотренинга.

Вплоть до проведения более точных дифференцированных исследований показания для аутотренинга должны оставаться такими же, как и прежде: он показан при психосоматических заболеваниях, психоневротических нарушениях и в качестве сопутствующей терапии при заболеваниях органов, то есть в конечном счете цели его применения ограничены. В этих случаях аутотренинг следует рассматривать как попытку осмысленной и требующей незначительных усилий терапии.

Относительно гипноза Рормайер (Rohrmeier, 1982) сообщает об исследованиях, охватывавших в целом 448 пациентов. Оценивая его эффективность, Рормайер говорит о 53-80% улучшений, причем, по его словам, прочность достигнутых результатов была скорее незначительной. Есть сведения об исключительно успешных результатах лечения в отдельных областях и катамнестические сообщения о результатах использования гипноза, таких, например, какие были получены Краснилеком (Crasnileck, 1982) при лечении психогенной импотенции: после в среднем 5 лечебных сеансов у 87 из 100 мужчин, страдавших психогенной импотенцией, симптомы исчезли и не проявлялись по истечении одного года. Граве (Grawe, 1994) в 19 исследованиях, в которых было занято в общей сложности 1068 пациентов, смог установить высокую эффективность гипноза, в особенности при лечении болей, психосоматических нарушений и расстройств сна. Улучшения в симптоматике, как правило, носили длительный характер. Граве - как показано выше - ограничивает его применение, поскольку он придает гипнозу значение скорее лечебной техники, целью которой является ликвидация симптомов или недомоганий. Таким образом, в принципе, гипноз, используемый в рамках основного лечебного плана, открыт для терапевтов любой ориентации и «его высокая эффективность в отношении отдельных симптомов позволяет считать оправданным и желательным, чтобы он чаще применялся во всеобщей психотерапевтической практике, чем это имеет место в настоящий момент (Grawe, с. 637)».

Сообщается о хороших результатах, достигнутых при лечении болей посредством гипноза. По всей вероятности, гипнотическая анальгезия, или смягчение боли, оказывает воздействие на механизм телесного расслабления и контроль над вниманием (Spiegel, 1994). Гипнотическая анальгезия высоко эффективна и используется в медицине уже свыше 100 лет; первое сообщение о ней относится к шотландским хирургам, проводившим ампутации, погрузив пациента в состояние гипноза (Spiegel, 1994). В большинстве используемых техник применяются расслабляющие образы, отвлекающие внимание пациента от его болей. Пациентов можно научить самостоятельно пользоваться этими образами в дальнейшем, например вызывать чувство приятного парения или онемение в области боли или смещать боль в какую-либо другую часть тела и т. п. Шпигель (Spiegel, 1994) вызывает в качестве показаний также состояния страха и фобии, посттравматические нарушения, конверсионные симптомы, контроль за поведением, например, тренинг по отвыканию от курения или контроль веса. Даже в случае отсутствия абсолютных противопоказаний ответственное установление показаний и лечение должны производиться специалистом, поскольку у людей с ярко выраженной внушаемостью возможны чрезвычайно острые реакции. Перед началом лечения необходимо кратко объяснить пациенту суть гипноза и то, как он проводится, и в том случае, если пациент сопротивляется гипнозу или испытывает перед ним страх, отказаться от его проведения. Далее, следует предостеречь от опрометчивого применения гипноза к пациентам, страдающим наиболее тяжелыми формами депрессии и склонности к самоубийству.

При гипнозе просто необходимо постоянно учитывать феномен переноса и контрпереноса и пытаться на него воздействовать, чтобы препятствовать возникновению чудесных ожиданий или зависимости со стороны пациента и собственным иррациональным потребностям во власти или манипулировании. С возрастанием использования непрямого внушения, а следовательно, менее авторитарного метода, возникает впечатление, что иные опасности становятся менее определенными. Именно это открытие возможности использования гипнотерапии для индивидуального взаимодействия между гипнотерапевтом и пациентом позволило освоить новые области гипнотерапии. Однако следует предостеречь от представлений (имеющих место, например, в нейро-лингвистическом программировании) о том, что существуют некие магические формулы, следование которым всегда сопровождается исцелением (Hammond, 1984).

В заключение следует подчеркнуть, что гипноз (так же, как и градуированный активный гипноз и - в меньшей степени - аутотренинг) представляет собой такую психотерапевтическую технику, которая обладает наиболее высокой эффективностью и оказывает наиболее быструю помощь. Поэтому данный метод должен применяться именно там, где симптоматическое улучшение должно быть достигнуто посредством небольшого количества сеансов, например, при исключительно острых психогенных состояниях или при угрожающих функциональных нарушениях.

Пример из практики У господина Д. в течение года развился тяжелый функциональный синдром одышки. В конце концов он был вынужден почти ежедневно посещать врачей, прибегать к услугам «скорой помощи» и обращаться в больницы; к этому присоединилось злоупотребление бронхиальными препаратами. В результате применения направленного активного гипноза было достигнуто мгновенное снижение количества жалоб и освобождение от фиксации страха на дыхании. Тем самым впервые появилась возможность затронуть в беседе основополагающую конфликтную проблематику и перейти к дальнейшей психотерапии.

3. Обучение, подготовка и повышение квалификации

Наряду с Немецким обществом врачебного гипноза и аутотренинга, одним из основателей которого был Й. X. Шульц, с 1981 года существует Немецкое общество гипноза, которое также осуществляет специальную подготовку в области гипноза. В обоих обществах можно потребовать списки тех или иных местных гипнотерапевтов, а в Обществе врачебного гипноза и аутотренинга также и списки руководителей курсов аутотренинга и индивидуально практикующих терапевтов. Гипноз и аутотренинг значатся также и в каталоге медицинских услуг, оплачиваемых официальными больничными кассами, и, таким образом, лечение может осуществляться врачами, прошедшими специальную дополнительную подготовку.

Аутотренингу можно обучиться лишь при помощи своего собственного опыта и посредством регулярных упражнений, но при этом необходимо компетентное руководство. Научные и практические аспекты гипноза освещаются в достаточно полном учебнике Коссака (Kossack, 1989, первое издание), по аутотренингу имеется несколько хороших учебников (например, Kraft, 1989). Врачам для получения диплома о дополнительной специальности «психотерапия» предписан основной курс «аутотренинг», изучаемый в течение 8 сдвоенных часов, и дополнительный курс, также состоящий из 8 сдвоенных часов. Для обучения гипнозу также требуется как минимум 2 курса по 8 сдвоенных часов каждый. Однако принимая во внимание то, что теория и практика гипноза претерпевают изменения и расширяются, этого уже недостаточно.

Семейная терапия (М. Чирпка)

1. Семья

У каждого из нас есть опыт семейной жизни. Семья - это не что-то, что существует вне нас, это нечто, переживаемое совершенно конкретно, то, что можно пережить снова. Мы понимаем под семьей то, что устанавливается и реализуется в совместной жизни ее участников. Мы идентифицируем себя с этой семейной действительностью, мы несем с собой ее субъективную картину, которой руководствуемся при создании собственной семьи (Cierpka, 1992). Если у человека имеется негативный опыт жизни в родительской семье, то в собственных планах на жизнь свою семью он представляет себе совершенно иначе. И, наоборот, при наличии позитивного опыта человек будет стремиться к его повторению в собственной семье.

Определение тех клинических проявлений, которые должны быть охвачены семейной диагностикой и излечены семейной терапией, зависит, среди прочего, и от того, что вкладывается в понятие «семья». Семья это намного больше, чем институт социализации или юридическое объединение. Психотерапевты рассматривают семью как систему интимных отношений. В семейной терапии необходимо определение семьи, где подчеркивается «совместная жизнь» индивидов в особой малой группе - семье.

Семьи характеризуются взаимодействием поколений. Этим они отличаются от супружеских пар. Конечно, сегодня единым домом редко живут больше чем два поколения. Кауфманн (Kaufmann, 1994) описывает актуальную идеальнотипическую форму семьи как «семью из нескольких поколений, локализованных в разных местах». В этом определении подчеркивается, что семейные отношения сохранились как минимум между тремя поколениями. Однако три поколения больше не живут вместе, под одной крышей, обычно у них разные дома. Наряду с совместным проживанием - как правило, родителей и детей - должен быть сделан акцент на актуальных отношениях и интеракциях в семье. Добавляют также третий критерий для определения семьи: представления членов семьи о будущем, или идеал семьи. Когда у молодых людей есть дети, они хотят основать семью, которую - в жизненном плане - спокойно можно обозначить. как традиционную. Личные представления о семье ложатся в основу создания собственной семьи. Проекты жизни партнеров базируются на совместных, но все же частично очень различных историях существования собственных исходных семей. При реализации этих проектов порождаются новые границы, внутри которых живут партнеры и, в случае если появляются дети, семья. Рассогласование между тем, как каждый из партнеров представлял семью, и тем, что на самом деле могло быть осуществлено, принято рассматривать в числе факторов, разрушающих семью.

Наше общество предоставляет возможности для осуществления различных форм совместной жизни. Поэтому могут устанавливаться различные пограничные условия, которые делают возможным проживание в атмосфере интимности и приватности. Множественность форм семейной жизни отчетливо проявляется на том этапе, когда у пары нет детей (Bertram, 1993). Если же рассматривать процент разводов, то пик приходится на период после рождения первого ребенка или на период после отделения последнего ребенка. Таким образом, во время детской социализации традиционная ядерная семья имеет большую стабильность.

Для различных форм семейной жизни характерно и то, что идет поиск таких форм отношений, в которых учитывались бы личные идеалы. Часто формы жизни, отличные от традиционной семьи, предлагают для некоторых людей большие возможности для уравновешивания индивидуальных потребностей, например между стремлением к автономии и зависимостью от партнера. Несмотря на то, что альтернативная форма жизни может принести с собой большую неуверенность, она обещает и более высокую удовлетворенность отношениями.

Множественность форм жизни мы обозначим в таком определении семьи, которое охватывает возможно большое число вариантов образований семейных отношений:

«В семье (из одного или двух родителей) совместно проживают несколько, чаще всего два, поколений родителей,(кровных, приемных, опекунов, отчим/мачеха) и детей (родных, приемных, опекаемых, падчерица/пасынок). Совместное проживание в семье характеризуется совместной постановкой целей, поиском интимности и приватности и идеалом семьи. При образовании семьи каждый из партнеров привносит свой личный идеал семьи, который реализуется как форма жизни с учетом представлений партнера и социальной действительности. Тем самым создаются границы тех задач жизнедеятельности и развития, которые решает семья» (Cierpka, 1996а, с. 3).

Это определение семьи служит основой для «психотерапии семьи», которая на самом деле представляет собой «психотерапию различных форм совместной жизни».

2. Определение семейной терапии

Различные школы семейной терапии исходят из того, что дисфункциональные межличностные отношения в диадах, триадах или в больших семьях отчасти являются причиной возникновения и сохранения нарушений и симптомов. Семейная терапия - это психотерапевтический метод, цель которого так изменить нарушенные отношения между членами семьи, чтобы с помощью изменений в динамике и структуре отношений в семье и ее подсистемах уменьшились или полностью исчезли жалобы, проблемы, симптомы отдельных членов семьи, а также улучшилось функционирование системы в целом. В отличие от других психотерапевтических методов, в которых отношения в семье обсуждаются, семейная психотерапия переносит лечение в реальную семейную ситуацию.

Семейная психотерапия - это эффективный психотерапевтический метод. Эмпирически доказано между тем, что применительно к изменениям индивидуальной симптоматики семейная терапия почти так же успешна, как и другие формы индивидуальной терапии (особенно поведенческой терапии, ср. Heekerens, 1990), при разрешении внутрисемейных проблем в отношениях успешна в еще большей мере (Grawe et al., 1994). При невротических, психосоматических, психотических картинах болезни доля проблем общения является определяющей для успешного исхода семейной терапии. Семейной терапии пророчат большие успехи в отличие от индивидуальной терапии тогда, когда семейная проблематика ярче всего проявляется в сфере интерперсональных отношений.

3. Историческое развитие и школы семейной терапии

Супружеская и семейная терапия являются, в отличие от других психотерапевтических концепций, относительно молодыми дисциплинами. Крейше (см. в этом издании) описывает историческое развитие обоих методов, которые дифференцировались только в течение последних лет, говоря о том, что раздельное рассмотрение обоих методов в одном учебнике по психотерапии кажется бессмысленным. Несмотря на относительно короткое время существования (приблизительно 50 лет) семейной терапии, в ее рамках образовались различные направления, которые отражают дискуссию между различными теоретическими школами (обзор см. Cierpka, 1991). Четыре сформировавшиеся на данный момент направления - это поведенческая терапия, терапия, основанная на теории коммуникации или теории систем, терапия, где основной акцент делается на развитии и на переживании, и психодинамически ориентированная терапия. Особым многообразием и разнообразием отличаются методы системной терапии, которые отражают готовность к восприятию нового и креативность. Возможно и дальнейшее подразделение этих основных направлений на подгруппы (ср. Cierpka, 1991).

Если вначале доминировали психоаналитически ориентированные концепции, то сейчас в центре внимания находятся системные теоретические направления (о дискуссии между психоанализом и системной теорией см. Крейше в этом издании, также Cierpka, 1987, с. 6; Reich, 1990). Между тем системный подход может применяться не только в рамках супружеской и семейной терапии. Системные методы могут быть успешными также в условиях индивидуальной терапии, равно как и при работе с более крупными системами, такими как институты, школы и т. д. Любая человеческая система - и, соответственно, семья - состоит из индивидов; с другой стороны, семья это нечто большее, чем просто группа индивидов. Чтобы иметь возможность понять семью, нам необходима и та теория, которая может описать душу индивида (то есть психоанализ), и та, которая позволяет проанализировать взаимодействие индивидов (то есть теория систем).

В Геттингене мы представляем психодинамически обоснованную «терапию нескольких поколений (буквально: многопоколенческая терапия)» (Massing et al., 1994; Reich et al., 1996). Мы исходим из того, что прошлое, в особенности бессознательное, наполненное неразрешенными конфликтами, в настоящем остается актуальным, а образец пережитого и усвоенного поведения является определяющим. Дополнительно к диагнозу семейной структуры, который в поперечном срезе исследует образцы взаимодействия семьи, в психоаналитически ориентированной семейной терапии используется и жизнеописательное измерение семьи. В продольном сечении исследуются сознательные и бессознательные представления о ценностях, нормы, мифы, фантазии, страхи семьи и особенности родительских семей.

Эта теория исходит из того, что многие образцы взаимодействия передаются из поколения в поколение. Неразрешенные конфликты бабушек и дедушек обнаруживаются и на уровне родителей. Если, например, отец сам ранее был вовлечен в супружеские конфликты своих родителей и думал, что он должен удержать их вместе, вероятно, он перенесет эти требования и на своих собственных детей. Так может быть бессознательно повторена более ранняя парентификация отца (возможно, будучи ребенком, он воспринимался как родительская фигура одним родителем или обоими, и к нему как к носителю этой функции предъявлялись повышенные требования). Семейные терапевты, которые применяют терапию нескольких поколений, иногда просят семью привести вместе с собой на консультацию своих бабушку и дедушку. По крайней мере, на первых встречах такие переходящие из поколения в поколение образцы взаимодействия могут быть диагностированы и, возможно, также приняты к рассмотрению.

Итак, за последние 40 лет произошла дифференциация направлений семейной терапии, в ее рамках выделились различные подходы. Необходимо, однако, значительное уточнение того, осуществляются ли изменения в терапевтическом процессе и как именно это происходит (ср. также Alexander et al., 1994). Адекватное описание терапевтического процесса предполагает определение того, что оказывает влияние на течение терапии и как это происходит (Bergin und Lambert, 1978). Для семейной терапии можно требовать в отношении конгруэнтности «проблема - поиск решения - выход» того, что семейная проблема определяется как проблема отношений. Эта проблема должна быть закреплена посредством характерных взаимодействий в определенных ситуациях. Переменные, которые служат для описания этой проблемы, должны были быть выбраны также и в качестве исходной точки терапевтических стратегий, чтобы клиницист (равно как и исследователь) позже могли констатировать изменения переменных в ходе терапевтического процесса и после его окончания. С помощью этих переменных можно оценивать и результат терапии. Исследования в рамках такой концепции, которая расширила бы знания об изменениях в ходе терапии, необходимы для всех методов семейной терапии.

4. Техника лечения

4.1 Цели лечения

Цели (Cierpka, 1996с) семейной терапии отчасти являются производными от наших теоретических представлений о возникновении семейных проблем, жалоб и симптомов и их изменений. В особенности это относится к нашей главнейшей цели: понять проблему семьи и рассмотреть возможные пути ее решения. «Предъявленная проблема» (Wynne, 1988) понимается на уровне семьи как «попытка решения», которая должна быть реализована в равновесии консультируемой семейной системы (Weiss und Haertel-Weiss, 1991). Распознание проблемы и ее решение можно подразделить на три этапа. Сначала терапевты стремятся к максимально точному описанию и анализу представленной проблемы, затем они пытаются выяснить взаимосвязи между проблемой и семейной динамикой, и, наконец, определить возможности решения проблемы. Наряду с этим существуют и более глобальные цели, которые представляют собой значимые предпосылки решения проблемы.

• Должен быть создан «терапевтический союз».

• Должно быть установлено полное взаимопонимание между семьей, проблемным пациентом и терапевтом для того, чтобы установить, в чем заключаются проблемы семьи и как влияют друг на друга или обусловливают друг друга страдания проблемного пациента и проблемы семьи.