MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

В настоящее время в терапии посредством гипноза можно выделить два различающихся по своей сути подхода к лечению: классический прямой суггестивный гипноз и непрямой гипноз, разрабатывавшийся прежде всего М. Эриксоном.

Техника классического прямого гипноза описывается в известных учебниках Шульца (Schultz, 1979) и Штокмайера (Stockmeier, 1984). Посредством вербального внушения и сосредоточения внимания, цветового контраста и т. п. постепенно достигается гипнотическое состояние. При этом используется прямое внушение, например: «Вы пристально, не отводя глаз, смотрите на эту точку... теперь Вам удобно, Вы расслаблены... Ваши веки тяжелеют, руки и ноги тяжелеют...».

При возникающих при непрямом гипнозе, по М. X. Эриксону, особенных отношениях «врач-пациент» принимается во внимание уникальность пациента, что исключает следование какой-нибудь одной определенной технике. Цель заключается в том, чтобы дать возможность проявиться автономным процессам пациента.

«Вы сидите здесь (общее место при любом виде внушения) и Вы можете устроиться поудобнее, скрестить ноги и положить руки на бедра (непрямое внушение). Пока Вы меня слушаете (общее место), Ваши мысли могут идти своим чередом (отсутствие какого-либо действия и непрямое внушение)» (цит. по: В. Peter, Hypnotherapie, с. 352).

Цель Эриксона состояла в том, чтобы ослабить внимание пациента, стимулировать изменения в привычных для него моделях контроля и повысить его готовность к восприятию своих собственных внутренних процессов. Используются различные техники, например, введение общих мест, действительных для любого вида внушения, осуществляемое в рамках «техники подстилки». (Erickson et al., 1978). При этом терапевт должен действовать весьма осторожно, чтобы сохранить автономию пациента и предоставить ему пространство для личностных реакций.

Осуществленное Эриксоном расширение понимания сущности гипноза содействовало тому, что заскорузлая классическая форма гипноза, которая во многом справедливо была дискредитирована как авторитарная и неэффективная, была по-новому осмыслена и подверглась серьезной трансформации. В отличие от устаревшей формы, основу которой составляли жесткие индукции, при которой, как во времена Фрейда, терапевт был скорее контролером, а пациент - объектом, сегодня все формы гипноза ориентируются на общие принципы психотерапии: их центральным пунктом является взаимодействие терапевта и пациента с целью партнерского сотрудничества в установлении «помогающих отношений». Даже тогда, когда гипнотерапия по Эриксону и классическая форма гипноза идут совершенно различными путями индукции, они направлены на реализацию сходных принципов и целей. Начало движения по этому пути, несомненно, является огромной заслугой Эриксона, поскольку он обращался к конкретному пациенту и адаптировал терапию к индивидуальным особенностям пациента, к его проблемам и ресурсам. При этом подходе большое значение придается умению приспосабливаться к конкретной ситуации, чтобы гипноз более не был «придворным шутом в священных чертогах ортодоксии» (Watzlawick, 1982, с. 148).

Труды Эриксона невозможно понять, не зная его биографии: после того как в возрасте 17 лет он переболел полиомиелитом, он разработал систему духовной концентрации и самоконтроля, разрабатывал техники сопротивления болезни, позволявшие ему бороться с болями и телесными недостатками в течение всей своей жизни. Эта борьба привела к появлению у него уникального сочетания избытка внутренних ресурсов, умения приспосабливаться к ситуации, находчивости и дара импровизации. Однако другим терапевтам непросто осознать это (Zeig, 1995), и поэтому все конкретные рецепты, в которых некритически идеализируются относящиеся к одному индивидуальному случаю общие подходы, частные эпизоды и хорошо продуманные техники Эриксона, далеки от правильного понимания его идей. Точно так же и его высказывание, что «следует доверять бессознательному», означает не то, что терапевт может полностью вручить себя своему бессознательному и бессознательному пациента, а лишь то, что ему нужна очень хорошая подготовка только для того, чтобы достичь иного (нежели вербально-рациональный) уровня (Hammond, 1984).

Ниже излагаются основные терапевтические модели гипноза по Эриксону: первоочередной задачей является достижение готовности к реакции, то есть делается акцент на гибком, соответствующем индивиду образе действий, что позволяет идентифицировать имеющиеся в наличии ресурсы и более эффективно использовать их на следующем этапе. Это предполагает наличие у терапевта таких качеств, как честность, преданность своему делу и позитивное отношение к пациенту, пациент же должен быть мотивирован и обладать возможностью заложить достаточный базис доверия терапевту. Этот подход вовсе не представляет собой какого-либо «волшебного пути». Зачастую Эриксон благоразумно не брался за лечение более тяжелых душевных заболеваний (Zeig, 1995).

Важнейшим терапевтическим инструментом является коммуникация с пациентом на всех уровнях восприятия и переживания. Эриксон был убежден, что пациент, несмотря на свои проблемы, сохраняет все ресурсы, необходимые для того, чтобы терапия увенчалась успехом. Основной принцип ее применения включает в себя то, что пациенту не объясняется и не навязывается ничего такого, что не соответствует системе его отношений с окружающим миром, тогда как его собственные способности раскрываются и используются. Эриксон не стремился к окончательному исцелению, а пытался помочь пациенту в течение короткого времени разрешить проблему. Пациенты имели возможность возобновить лечение в том случае, если нуждались в поддержке или терапии. Тем самым Эриксон следует модели «проводимой по частям краткосрочной терапии», что позволяет осуществлять терапию и в реальном пространстве жизни пациента. Это предполагает наличие у терапевта возможности посещать пациента в пространстве его личных отношений и адаптировать психотерапевтическое предложение к каждому конкретному пациенту.

Концепция, заключающаяся в том, что позитивное может усиливаться, а неблагоприятное истолковываться по-иному (refraining), получает признание и в других школах. Так, сам Эриксон, дальтоник от рождения, не чувствовал себя, однако, ограниченным, а рассматривал эту свою особенность как ресурс, который он превратил в весьма содержательный способ самовыражения (Zeig, 1995). Возможности непрямого управления ассоциациями представлены в литературе в качестве конкретных рецептов («техника подстилки», общие места, устранение путаницы, противоречий). Конечно, использование непрямых внушений таит в себе опасность манипуляций. Более важной, чем разделенные на части специализированные манипуляционные техники, является стоящая за этими техниками философия интерперсонального подхода к пациенту, целью которого является высвобождение его потенциала самостоятельной помощи самому себе, как в гипнотическом, так и в бодрствующем состоянии (Erickson and Rossi, 1978). Все это следует использовать достаточно осторожно, ибо «реакция человека важнее, чем ловкость техники» (Zeig, 1991). Большое значение имеет использование метафор и анекдотов, существенным образом затрагивающих многие уровни сознания.

Терапия не заканчивается в кабинете терапевта, а продолжается в повседневной жизни пациента благодаря действиям и обучению пациента, осуществляющимся в рамках решения терапевтических задач.

Основные принципы гипноза по Эриксону:

• посещение пациента в пространстве его жизни; • усиление его способностей (ресурсов), подчеркивание позитивного; • активизация конструктивных эмоций; • новое толкование (reframing); • следование за пациентом (pacing)* и медленное продвижение вперед (leading)**; • использование метафор и анекдотов; • постановка терапевтических задач.

* Регуляция, стимуляция (англ.).

** Ведение (англ.).

2.2. Техника лечения при помощи аутотренинга

Обычно аутотренингу обучаются в группах по 6-12 участников, для очень робких пациентов имеет смысл использовать индивидуальный тренинг, однако в случае заметного прогресса такого участника его можно привлечь к групповому лечению. Обучение аутотренингу делится на два этапа. Низшая ступень состоит, как правило, из 7 занятий (упражнения, которые изучаются в течение 3-4 месяцев: покой, тяжесть, тепло, дыхание, упражнения для сердца, живота и, наконец, для области лба). На высшей ступени, которая опять-таки состоит из семи сдвоенных часовых занятий, происходит углубление переживаний цвета и образов, что позволяет пациенту в процессе созерцания образов достигать самопостижения и самоосуществления (Thomas, 1983).

2.3. Техника лечения при помощи градуированного активного гипноза

Промежуточное положение между аутотренингом и гипнозом занимает градуированный активный гипноз по Лангену (Langen, 1969). Основное упражнение аутотренинга (тяжесть и тепло) усиливается посредством гетеросуггестии формулой «покой - тяжесть - тепло», но потом пациент переводится в аутогенное состояние. Затем в этом состоянии используются «представленные в виде формул специальные образы» или «лозунги, представленные в виде начертанных на стене изречений».

Пример из практики У 45-летней госпожи А. после проведенного в стационаре диагностического гинекологического вмешательства развилась задержка мочеиспускания. После гинекологического и урологического обследования стало ясно, что в этом случае речь идет о психогенной задержке мочеиспускания. Подтекст беседы с госпожой А. показал, что у нее произошло невротическое развитие личности, обнаружилось присутствие актуального конфликта, состоящего в том, что в результате кризиса семейных отношений у нее появились сильные страхи, связанные с ситуацией дома: «Я не хочу, чтобы меня выгнали». После проведения двух лечебных сеансов гипноза пациентка продолжила лечение на занятиях по аутотренингу и на 4-й день смогла отказаться от катетера. После выписки было организовано дальнейшее психотерапевтическое лечение.

Господин Б., архитектор, основавший несколько лет назад собственное бюро, в результате несчастного случая находился в отделении интенсивной терапии. Столкновение с собственными физическими недостатками, а также постоянные мысли о финансовых трудностях, угрожавших его существованию, привели господина Б. в состояние такого беспокойства, что даже повышенные дозы успокоительного оказывали на него лишь весьма незначительное воздействие. С господином Б. прямо у его больничной кровати были проведены три сеанса градуированного активного гипноза длительностью по 10-15 минут каждый; затем он самостоятельно продолжил лечение посредством аутотренинга. По прошествии 10 дней господин Б. почувствовал, что стал явно спокойнее, и появилась возможность отказа от медикаментов.

2.4. Цели лечения

Гипноз - а в меньшей степени и аутотренинг - может использоваться в различных терапевтических целях:

• устранение симптомов; • психологическая поддержка (увеличивающая силу Я); • использование в рамках раскрывающего динамически-аналитического метода.

Гипноз и аутотренинг в качестве «элемента интегративной психотерапии» применяются как тогда, когда показан контроль над симптомами, так и тогда, когда показана поддерживающая терапия. Это тем более понятно, что ни тот, ни другой не основываются на фундаментальной теории возникновения душевных заболеваний. При этом аутотренинг рассматривается преимущественно как средство самопомощи и играет важную роль в деле заботы о собственном здоровье.

Следует еще раз подчеркнуть: «Взятый сам по себе, гипноз является не методом лечения, а техникой усиления способности концентрации» (Spiegel, 1994).

В области контроля над симптомами особенное значение имеет лечение, направленное на борьбу с болями и хроническими болевыми состояниями (Wengele, 1988). Гипноз (и такие техники расслабления, как аутотренинг) имеет и неспецифическое применение - в качестве основной терапевтической стратегии - и специфическое - для обучения контролю над болью или для устранения болевых ощущений. Обзор лечебно-методических аспектов, сопровождающийся примерами из практики, дают Венгеле (Wengele, 1988) и Хильгард и Хильгард (Hilgard und Hilgard, 1983) и др. Например, чтобы облегчить болевое состояние, пациент может попытаться создать противовес в виде какого-нибудь приятного ощущения; или же можно использовать специфические внушения, в результате которых боль перемещается в другие части тела и приобретает иное качество, благодаря прохождению тепла через соответствующие области тела и др.

Важно, что для эффективности внушений достаточно поверхностного транса. Именно техники расслабления, а также гипноз хорошо воспринимаются страдающими от болей пациентами, которые во многих случаях категорически поддерживают органическую теорию болезни и отвергают роль психических факторов; поэтому эти техники и гипноз могут стать фундаментом для дальнейших психотерапевтических действий.

Использовавшаяся в рамках лечения невротических и психосоматических нарушений техника гипноза М. X. Эриксона открыла впоследствии новые возможности и пути лечения. Гипноз нашел свое применение при снятии симптомов в ходе острых кризисных интервенций, например при острых психогенных приступах астмы, в стоматологии, при анестезии, при острых болевых состояниях и т. п.

В рамках поддерживающей терапии гипноз и аутотренинг должны содействовать прежде всего внутреннему расслаблению и, насколько это возможно, ослаблять симптомы и приводить к стабилизации общего состояния здоровья (Stockmeier, 1984).

Как раскрывающий метод или же в сочетании с какими-либо раскрывающими психотерапевтическими методами (глубинно-психологически - психоаналитически ориентированными) гипноз используется, как правило, с целью получения доступа к бессознательному или вытесненным воспоминаниям. В гипнокатарсисе целью является ослабление эмоций и напряжений. Под гипноанализом понимается соединение использования гипнотического состояния с аналитико-терапевтическим подходом. Вольберг (Wollberg, 1983) полагает, что в рамках кратковременной глубинно-психологической терапии использование гипноза как техники, увеличивающей скорость достижения результата, может принести значительную пользу.

Что касается использования гипнотерапии в течение продолжительного периода времени, то на этот счет нет однозначных данных, хотя в неблагоприятных случаях несколько сеансов могут привести к впечатляющему симптоматическому улучшению. Но, как правило, для того чтобы уверенно судить об этом, необходимо более длительное лечение. Гипнотерапия по М. Эриксону, направленная на реализацию близких прагматических целей, предполагает провидение не очень длительного курса лечения (от 10 до 40 занятий). Если целью терапии является реструктуризация личности, то в таком случае процессы лечения могут охватить гораздо более продолжительный период времени.

Если гипнокатакрсис и гипноанализ - как это установил еще Фрейд - в силу проблемы присутствия в процессе лечения сопротивления и переноса сталкиваются с весьма значительными трудностями, то благодаря новому пониманию гипноза, предложенному Милтоном Эриксоном, появляется возможность сохранять большую умеренность:

«воздержание от собственных притязаний на власть, от желания непременного успеха терапии... требуется не только для того, чтобы не затрагивать свободы реакции пациента, но и для того, чтобы пробуждать свою собственную активность» (Zindel, 1988).

Гипноз и аутотренинг могут обладать в широком смысле раскрывающим воздействием, предоставляя пациенту возможность нового и более качественного восприятия своих собственных как телесных, так и эмоциональных переживаний. Тем самым они могут сделать заметной и осязаемой связь между телом и душой именно для пациентов со слабой мотивацией к психотерапии, помогая и содействуя этим психотерапевтическому процессу (Schussler, 1995). Как свидетельствует наш опыт, именно при помощи комбинации аутотренинга и кратковременной глубинно-психологической динамической терапии можно достичь очень хороших результатов.

Пример из практики Госпожа К., 50-летняя домохозяйка, уже 4 года страдает рецидивирующими Ulcera duodeni et ventriculi;* ей уже были проведены антректомия и ваготомия. Несмотря на хирургическое и длительное медикаментозное лечение, облегчения не последовало. Госпожа К. являла собой картину ulcus-личности, она вела себя корректно и с осознанием своей ответственности, ей была присуща сильная альтруистическая установка, которая сформировалась еще в раннем детстве как компенсаторная. Пациентка заболела после того, как ее дети выросли, а муж сменил место работы - когда он перестал нуждаться в ее помощи. В начале курса терапии ее мучили постоянная рвота и не поддающиеся лечению желудочные боли. При обучению аутотренингу особенное значение придавалось восприятию ее собственного тела и упражнениям для желудка и кишечника. В течение в общей сложности 8 проводившихся параллельно с обучением аутототренингу глубинно-психологически ориентированных сеансов предпринимались попытки обработки фокального конфликта: «Каким образом я отнимаю у себя нечто в своей семье, каким будет мое будущее?». После приблизительно 10 месяцев состояние пациентки существенно улучшилось, хотя именно во время напряженных семейных ситуаций у нее вновь и вновь возникали желудочные недомогания. Пациентка была согласна кардинально изменить свои партнерские отношнгия.

При раскрытии телесного переживания и ощущения психоаналитическая теория и практика из-за своей ограниченности вербальной деятельностью часто пренебрегают расположенным на более низком уровне довербальным телесным опытом. Так, Йонен и Мюллер-Брауншвейг (Johnen und Muller-Braunschweig, 1988) констатируют, «что язык тела неотделим от индивидуальной биографии, что душевный и телесный подходы тесно связаны между собой. Но, кроме того, оказывается, что, для того чтобы произошло изменение телесного симптома, на него можно воздействовать, также исходя из телесного подхода».

Именно комбинация аутотренинга или другого метода расслабления с глубинно-психологическим психодинамическим методом представляется наиболее плодотворной. При этом оба метода психотерапии по своей технике (см. «Техника лечения при помощи аутотренинга») остаются неизменными.

2.5. Различные показания и результаты терапевтического исследования

При просмотре литературы, посвященной показаниям к аутотренингу и гипнозу, возникает впечатление, что эти методы эффективны почти при всех формах нарушений (миф об универсальности, Haag und Birbaum, 1984). Так, Ланген Langen, 1983) отмечает по поводу показаний к аутотренингу, что он может использоваться во всех случаях, за исключением эндогенных и экзогенных психозов и злокачественных навязчивых синдромов. С такой точкой зрения можно согласиться применительно к тем случаям, когда речь идет лишь о том или ином поддерживающе-сопутствующем лечении. Однако само собой разумеется, что аутотренинг (или гипноз) не может быть в равной степени эффективен при любых картинах нарушений; напротив, мы должны согласиться с тем, что при одних нарушениях или специфических персональных условиях аутотренинг демонстрирует большую терапевтическую эффективность, чем при других. Поэтому требуются дальнейшие исследования. Поскольку исследований, прошедших надлежащую проверку, недостаточно, самые различные вопросы практически остаются без ответа. Изобилие единичных результатов и эпизодического опыта не может в данном случае служить сколь-нибудь удовлетворительной заменой.

Если еще Мейер и его коллеги (Meyer et al., 1991) в своем экспертном отзыве по поводу закона о психотерапии, снабженном обзором соответствующей литературы вплоть до 1989 года, пришли к выводу, что использование аутотренинга во врачебном уходе не оправдывает затрат, но сегодня этому мнению можно противопоставить четкие возражения: уже Рормайеру (Rohrmeier, 1982) удавалось проводить исследования аутотренинга на выборке из почти 2000 пациентов, а гипноза - на 450 пациентах, причем он подвергал критике недостаточную тщательность исследований и ограниченность их непосредственного сравнительного значения. Результаты, принимая во внимание чрезвычайную простоту метода, были очень хорошими: улучшение наступало в 70%, а резкое улучшение в 50% случаев. Однако значительная доля пациентов, выбывших к началу тренинга, не была принята во внимание. Катамнестические исследования эффективности аутотренинга также продемонстрировали хорошие результаты: улучшение наступало в 65 % случаев; наиболее высокий процент улучшения был у пациентов с головными болями, сердечно-сосудистыми недомоганиями, нервным беспокойством, страхами и депрессивным настроением (Buhler und Biesenecker-Fjornes, 1986). Процент неудач при этом исследовании был чрезвычайно незначителен (15-20 %), и, хотя речь идет об исследовании, не прошедшем должной проверки, результаты указывают на высокую эффективность аутотренинга. О том, что такие методы расслабления, как аутотренинг, в комбинации с мероприятиями медицинского характера приводят к положительным результатам именно при психосоматических заболеваниях, свидетельствует одно из немногих проведенных в этой области соответствующих надлежащим критериям контроля исследований, которое относится к лечению гипертонии: Калуца и его коллеги (Kaluza et al. 1986) обнаружили, что у 108 гипертоников, которые получали помощь по стандартизированной психотерапевтической лечебной программе, давление, несмотря на менее интенсивную по сравнению с контрольной группой антигипертензивную фармакотерапию и непрерывное уменьшение дозы принимаемых пациентами препаратов, снизилось. При последующем контрольном исследовании, проведенном через 6 и 12 месяцев после окончания терапии, это снижение давления оказалось стабильным. В контрольной группе изменений выявлено не было.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru