Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

4.6. Течение терапии

За 1,5 года было проведено 53 сеанса. Затем терапия была прекращена по желанию клиента, так как он считал, что существенные терапевтические цели достигнуты, и с оставшимися проблемами он хотел справиться самостоятельно. Содержание сессий кратко представлено ниже:

4.7. Измерение изменений и оценка течения терапии

Проведенная психологическая диагностика показала наличие значимых изменений. Так, уменьшились возбудимость, напряженность и жалобы на состояние тела. К концу терапии они находились в рамках нормы. Пациент сообщает о том, что он может лучше себя осознавать и реализовывать. Ему легче переносить ситуации конкуренции, и он не чувствует сильного давления значимости успеха. Ему проще допустить близость с другим человеком. Однако связь между близостью и расцветом экземы все же остается, хотя в целом эта симптоматика стала менее выраженной и более согласованной (конгруэнтной). Отношения в течение года остаются стабильными и надежными, явные конфликты в отношении темы близость/дистанция не проявляются. Учеба успешно завершена.

Поведение терапевта было грамотным и адекватным, были эффективно использованы дополнительные переменные (самоотнесенность, конфронтация и ясность отношений). Пациент интенсивно осуществлял самоисследование, старался признать и принять свои чувства и актуальные переживания. Неконгруэнтность была распознана пациентом и устранена к окончанию терапии. Новый опыт отношений интегрировался в самость.

Гипноз и аутотренинг (Г. Шюсслер)

1. Теория гипноза и аутотренинга

В психотерапевтическом лечении аутотренинг и - вновь во все большей степени - гипноз имеют большое значение и находят широкое применение. Аутотренинг, впервые разработанный в 1920 году Й. X. Шульцем на основе гетерогипноза и описанный им в вышедшей в 1932 году специальной монографии (J. H. Schultz, 1979), тесно связан с гипнозом; по выражению Лангена (Langen, 1983), «аутотренинг - это путь, ведущий к аутогипнозу». Поскольку эти методы состоят друг с другом в близком родстве, в дальнейшем они будут рассматриваться совместно.

1.1. Историческое развитие

Проследить историю гипноза непросто, поскольку с течением времени термины для обозначения транса и гипнотических состояний менялись. Однако внушение и вводящие в транс техники использовались уже на ранних стадиях развития человечества, и в качестве гипнотических состояний можно рассматривать, например, сон в храме Асклепия или характерные для многих культур формы экстаза, в который впадали целители и больные. Методы гипноза находили свое применение почти во всех культурах, достигших высокого уровня, к примеру, у египтян, индийцев, греков (U. Stockmeier, 1984). Поэтому гипноз можно назвать прародителем всех позднейших направлений психотерапии. В новое время история гипноза, зафиксированная в документах, начинается с венского врача Антона Месмера, выдвинувшего в 1779 году свою теорию животного магнетизма. Месмер дотрагивался до тела пациента стальными стержнями, которые он предварительно обмакивал в ванну с химикалиями. Это прикосновение в большинстве случаев вызывало так называемый кризис - состояние транса, сопровождавшееся телесными судорогами. Месмер полагал, что по этим стержням, а позднее даже, что непосредственно через него самого и через его собственное прикосновение передается некий флюид, органическая сила тяжести или magnetismus animalic.* Комиссия, в работе которой принимал участие среди прочих и Бенджамин Франклин (в то время американский посол во Франции), пришла к выводам, отрицающим теорию животного магнетизма, и в качестве альтернативного объяснения этих явлений выдвинула имажинативные процессы («только воображение»); в дальнейшем в качестве объясняющей модели эта комиссия рассматривала веру пациента. Ученик Месмера маркиз де Пюисегюр полагал, что следует констатировать сходство этого состояния с лунатизмом, и назвал его «сомнамбулизмом» (Ellenberger, 1973).

Португальский священник де Фариа (начало XIX века), напротив, говорил о некоем прозрачном сне и решающую роль отводил воображению и ментальной концентрации гипнотизируемого.

В середине XIX века английский окулист Брэд ввел в обращение слово «гипноз». Брэд предлагал нескольким людям безотрывно смотреть на один какой-нибудь предмет (метод фиксации), а затем вводил их в состояние, которое он называл гипнозом. Сначала Брэд рассматривал гипноз как физиологический процесс (обусловленный деятельностью церебральных центров); позднее он развил психологическую теорию, выдвинув на передний план сужение ментальной концентрации и внимания. В конце концов, Брэд изменил свою точку зрения, придя к выводу, что воле гипнотизируемого существенного ущерба не наносится. В своих работах он подчеркивал значение внушения для продуцирования гипнотического состояния; иными словами, он был первым, кто описал как ауто-, так и гетерогипноз. Исследования Брэда дали толчок развитию различными авторами разного рода методов активного аутогипноза: прогрессивной релаксации по Джекобсону (1929) (Jacobson, 1965), аутотренинга Шульца (Schultz, 1932) и метода расслабления при родах Дика Рида (G. D. Read, 1968).

Теория флюидов Месмера все более вытеснялась теорией внушения школы Нанси, главными представителями которой были И. Бернгейм и сельский врач А. Льебо (1910). В 1889 году у Бернгейма в Нанси проходил практику Фрейд. Бернгейм предполагал, что к внушению предрасположены все люди без исключения.

С того самого момента, как понятие внушения было введено в медицинский понятийный аппарат, оно понималось по-разному и постоянно приобретало новые смыслы. Если первоначально внушением считалось лишь воздействие, оказываемое на человека, пребывающего в гипнотическом состоянии, то сегодня под ним понимается и воздействие на бодрствующего человека. По-прежнему наиболее четким определением внушения остается дефиниция, данная Штоквисом и Пфланцем (Stokvis und Pflanz, 1961, с. 6): «Внушение - это аффективное воздействие на телесно-душевную целостность, осуществляемое на основе реализации фундаментальной возможности межчеловеческого взаимодействия - аффективного резонанса, эхотимии». Если Бернгейм понимал расположенность к гипнозу как психологический феномен и признак душевного здоровья, то невролог Шарко интерпретировал ее как истерическое, а, следовательно, психопатологическое состояние (Ellenberger, 1973). Зигмунд Фрейд в 1885/86 годах был учеником Шарко, а затем работал в Вене вместе с Брейером.

И тот и другой использовали гипноз преимущественно для лечения пациентов, страдающих истерией (Breuer und Freud, 1895). Поскольку становилось все более ясным, что гипноз и использование прямого внушения оказываются ненадежными, Фрейд отошел от гипноза и начал постепенно разрабатывать психоаналитическую технику - при сохранении кушетки и метода свободных ассоциаций. С развитием глубинной психологии гипноз утратил свое значение, в то время как аутотренинг находил все более широкое распространение; сегодня он особенно интенсивно используется в рамках общеврачебной психотерапии (Faber, 1984). В Соединенных Штатах гипнотерапия вновь обрела признание прежде всего благодаря Милтону Эриксону (Erickson, 1967). Эриксон разработал множество терапевтических гипнотических стратегий, которые можно рассматривать как «непрямое внушение», и тем самым стал основателем целого направления, где гипнозу придается важное значение (обзорные работы по истории проблемы см. Ellenberger, 1973; Stockmeier, 1984).

1.2. Актуальное состояние исследований

1.2.1. Теория гипноза

Можно полностью согласиться с высказыванием Штокмайера (Stockmeier, 1984): «Мы еще точно не знаем, что же такое, собственно, гипноз». Шпигель (Spiegel, 1994) в качестве существенного момента гипноза рассматривает «фокальную концентрацию восприятия при ослаблении периферийного внимания. Всякий гипноз по своей сути есть самогипноз». Это высказывание согласуется с теорией второй школы Нанси (Куэ, Бодуэн и др., цит. по: D. Langen, 1983) и вынуждает признать, что разделение гетеро- и аутосуггестии искусственно, так как гетеросуггестия может осуществляться только посредством аутосуггестии. Теория внушения была ядром классического гипноза: посредством определенного внушения тот или иной человек вводится в состояние гипноза (транса), чтобы затем под действием дальнейшего внушения и постгипнотических команд в его состоянии произошли определенные изменения, ведущие к исчезновению каких-либо симптомов.

Мнение, выражаемое некогда Шарко, что внушаемость и подверженность гипнозу свидетельствуют о некоем болезненном состоянии, однозначно опровергнуто. Исследования здоровых людей показали, что подверженность гипнозу есть свойство нормального психического аппарата (Hilgard, 1965). Хильгард смог показать также и то, что внушаемость является относительно устойчивым признаком личности и остается достаточно стабильной в зрелом возрасте, ослабевая, однако, к старости. Это означает, что введение в состояние гипноза в меньшей степени зависит от способностей гипнотизера, нежели от внушаемости гипнотизируемого. Были разработаны различные методы, позволяющие измерить подверженность гипнозу: гипнотический профиль индукции, который ввели Шпигель и Шпигель (Spiegel, 1978), стэнфордские шкалы (Orne et al., 1979) и Гарвардская классификационная шкала .восприимчивости к гипнозу, разработанная Шором и Орном (Shore and Orne, 1962) и переведенная на немецкий язык Бонгарцем (1985).

Тезис о том, что между внушением и гипнозом существует взаимообуславливающая связь (о чем говорила теория второй школы Нанси) сегодня уже не актуален. Мы видим, что между нормальными состояниями сознания и гипнотическими феноменами не существует какого-либо разрыва, причем гипноз не является каким-то особенным, четко очерченным состоянием сознания. Ведь «погружение» в роман, работу или фильм может привести к настолько интенсивному сосредоточению на них сознания, что внешние стимулы становятся едва ощутимыми, а человек, захваченный чтением, работой или просмотром фильма, живет в некоем воображаемом, нереальном мире. Орн (Orne, 1959) рассматривает гипноз как состояние, в котором человек в большей степени способен к изменению своих ощущений, настроения и памяти. Таким образом, в данном случае речь идет не о специфическом состоянии сознания, а, скорее, об «ограниченном по времени состоянии внутренней пластичности, в котором могут варьироваться те или иные coстояния сознания» (Zindel, 1988, С. 186). К сожалению, Эриксон, который существенно повлиял на формирование новой точки зрения на гипноз с клиническо-прагматической стороны, не разработал настоящей теории гипноза. Однако Эриксон рассматривает гипноз (транс) как состояние интенсивной мотивации, при котором на фоне функциональных изменений происходит активное бессознательное научение (Erickson et al., 1978).

Шпигель (Spiegel, 1994) обобщает наши знания о «гипноидном» состоянии, которое может возникать как естественным образом, так и благодаря гипнозу. Во-первых, гипноз есть состояние повышенного внимания, сопровождающееся относительной ограниченностью периферийных восприятий. Во-вторых, в гипнотическом состоянии возникают бессвязные переживания. В-третьих, оно сопровождается повышенной внушаемостью.

Так, в состоянии гипноза может появиться ощущение, что рука более не принадлежит телу, может произойти расщепление личности на переживающую и описывающую личность, расщеплению могут подвергнуться как желания, эмоции и мысли, так и комплексные состояния Я (диссоциация). Точно так же в гипнотическом состоянии возможен и «обратный путь», а, следовательно, восстановление контроля над диссоциированными переживаниями. Хильгард (Hilgard, 1977) в своей новой теории диссоциации пытается (опираясь на теорию диссоциации Жане) прояснить эти процессы: он предполагает, что в состоянии гипноза при новом и видоизмененном распределении самоконтроля некоторые системы работают параллельно друг другу - в противоположность состоянию сознания, при котором самоконтроль занимает господствующее положение.

Итак, можно выделить следующие характеристики гипнотического состояния.

1. Гипноз (греч. «сон») не является состоянием сна.

2. Гипноз не свидетельствует о какой-либо слабости или нарушении, напротив, он представляет собой предпосылку способности к фокальной концентрации внимания.

3, Гипноз per se* не несет в себе ни опасности, ни терапевтического воздействия.

4. Гипноз не «навязывается» пациенту, он предполагает сотрудничество с пациентом.

5. Не каждый подвержен гипнозу.

1.2.2. Психологические и физиологические результаты,достигаемые посредством гипноза

Результаты энцефалографии пациента в состоянии гипноза нельзя свести к общему знаменателю. Это, разумеется, связано также и с формой гипнотических состояний. Как правило, в состоянии транса преобладают альфа-волны. Это соответствует состоянию бодрствования, при котором отсутствует концентрация внимания. В нейрофизиологической теории гипноз рассматривается как процесс, в котором участвуют средний мозг и соответственно субкортикально-таламические структуры мозга. Гипнотическое состояние отличается как от состояния сна, так и от состояния бодрствования. Электродермальная активность и другие реакции вегетативной нервной системы также изменяются в направлении ваготонического, чрезвычайно сходного со спокойным состояния регуляции (Stockmeier, 1984). В дальнейшем происходят гормональные изменения плазмакортизола и катехоламинов, а также сдвиги в формуле крови, вызванные приростом лимфацитов. Эта физиологически-трофотропная схема реагирования имеет место также и при аутотренинге и подобных ему методах расслабления (Edmonton, 1981). При этом, однако, следует подчеркнуть, что если у гипнотизируемого возникает состояние беспокойства или страха, то у него может произойти учащение дыхания, пульса или сердцебиения. Это еще раз подчеркивает пластичность состояния транса. Таким образом, гипнотические состояния и расслабление зачастую характеризуются определенным сходством, однако они не тождественны друг другу; так, гипнотические индукции были эффективны, например, при занятиях на велоэргометре (Kossach, 1989).

Люди, подвергшиеся гипнозу, рассказывают, что их состояние и переживания меняются. «Диссоциация обычного ощущения "Я" происходит вместе с появлением неопределенного состояния полузабытья» (Zindel, 1988, с. 186). При чистом гипнозе (а, следовательно, в состоянии, при котором отсутствуют специфические внушения) господствующими являются ощущения спокойствия и уравновешенности. Однако именно эмоциональное состояние легко поддается изменению посредством специальных внушений. Несмотря на постоянно появляющиеся утверждения противоположного, в настоящее время не существует указаний на то, что в состоянии гипноза происходит усиление функций памяти (Applebaum, 1984). Полностью можно исключить ослабление способности морального суждения (Оrnе, 1983). Однако вновь и вновь поднимается вопрос, можно ли заставить гипнотизируемых людей совершать действия, которые противоречат их ценностям и идеалам. Кажется, в принципе, как показывают отдельные примеры, такая возможность существует, и все же в подобных случаях следует принимать во внимание внутреннюю готовность к этому конкретного рассматриваемого лица.

Процессы воображения в состоянии гипноза улучшаются, а память имеет в большей степени образно-асемантический характер. Терпимость к логическим противоречиям возрастает, а аналитическое мышление в большей степени уступает место первично-процессивному (Оrnе, 1959). Внимание концентрируется, а телесные ощущения изменяются. Широкий обзор психофизиологических воздействий внушения и аутотренинга дает Хофманн (Hoffmann, 1977).

1.2.3. Психодинамические аспекты гипноза и аутотренинга

После того как Фрейд отошел от гипноза, отношения между сторонниками психоанализа и гипноза стали противоречивыми. Сам Фрейд, тем не менее, полагал, что при массовом применении психотерапии «мы вынуждены сплавлять чистое золото анализа с большой долей меди прямого внушения, и в этой ситуации, как и при лечении военных неврозов, гипнотическое воздействие также сможет вновь найти свое место» (Freud, 1919, с. 193).

Гринсон признает роль внушения также и в психоанализе: «Внушение присутствует во всех формах психотерапии, ибо оно ведет свое происхождение из отношений "ребенок-родители"» (Greenson 1981, с. 62). Однако он видит его решающее отличие от гипноза, заключающееся в том, что внушение должно вводиться в аналитическую ситуацию и анализироваться в соответствии с оказанным им действием. Первоначально в качестве сущности гипноза Фрейд рассматривал бессознательную фиксацию либидо субъекта на личности гипнотизера, осуществляемую благодаря посредничеству мазохистских компонентов полового влечения. Позднее он полагал, что гипноз представляет собой состояние влюбленности. В дальнейшем он признал, что в процессе гипноза обнаруживаются проявления переноса (D. Gruenwald, 1982).

Ференчи (Ferenczi, 1952) проводит различие между материнским и отцовским гипнозом. Для Ференчи гипноз был феноменом переноса. Шильдер (Schilder, 1921) видел в гипнозе регрессию к прежней фиксации, причем «центральное Я» и далее продолжает функционировать и именно оно поддерживает контакт.

Наиболее тщательно разработанная теория гипноза принадлежит Гиллу и Бренмэну (Gill and Brenman, 1959). Они предположили, что гипноз ликвидирует контроль Я над Я-аппаратом, приводит к самостоятельности отдельных функций Я и тем самым высвобождает лишь потенциальные до тех пор энергии. Авторы полагают, что в состоянии транса в Я выстраивается некая субсистема, однако при этом и в состоянии транса в распоряжении Я остается ядро Я-реальности. Таким образом, авторы разработали теорию гипноза как регрессии на службе Я. Эта теория находится в тесной связи с неодиссоциационными представлениями Хильгарда и в значительной степени соответствует современным концепциям.

2. Лечение

2.1. Техника лечения, используемая при гипнозе

Гипноз сам по себе представляет не метод, а лишь методику лечения (Spiegel, 1994). Следовательно, гипноз не является полностью самостоятельной формой терапии, он должен включаться в общий план психотерапевтических действий или быть составной частью специального психотерапевтического метода. Это означает, что все гипнотерапевтические усилия требуют основательной предварительной диагностики и составления определенного терапевтического плана. Гипнотические техники нашли применение как в рамках психоаналитически ориентированных методов, так и в краткосрочной и поведенческой терапии. В еще большей степени это относится к аутотренингу, который в качестве дополнительного психотерапевтического метода признается почти всеми психотерапевтическими школами. Однако и здесь на первом месте должны находиться соображения диагностически-терапевтического порядка (когда, в какой момент в процессе индивидуального или группового лечения имеет смысл использовать аутотренинг).