MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

То, что в ходе достаточно недолгой истории своего развития психотерапия проводилась в стационарных, а позднее в частично стационарных условиях, вскоре привело также и к возникновению определенных комбинаций психотерапевтических методов, таких, как психоаналитическая психотерапия, узконаправленная механотерапия, спортивная и танцевальная терапия, аутотренинг и гипноз, трудотерапия, арт-терапия и музыкальная терапия, кататимно-имажинативное переживание, методы поведенческой и вербальной терапии. Для ориентированной на психоанализ стационарной терапии уже достаточно рано стало характерным лечение пациентов с психически обусловленными заболеваниями в группах, как правило, в комбинации с индивидуальной терапией. Как в стационарной, так и в амбулаторной терапии сыграло свою роль и привлечение к лечению близких родственников, а также возникшая позднее аналитически ориентированная семейная терапия.

Опыт, полученный при знакомстве с разнообразными нарушениями и с различными областями практики, также побуждал к тому, чтобы направить свой интерес и готовность к сотрудничеству в сторону непсихоаналитической врачебной психотерапии. Это касается прежде всего Всеобщего врачебного психотерапевтического общества, а также мероприятий по повышению квалификации и специальной подготовке врачей, состоявшихся в Линдау, Любеке и Аахене. Обсуждение психотерапевтических проблем ухода за больными, проявляющихся во всех областях медицины, вызывало все больший интерес. Концепция полного психосоматического ухода за больным (Штукке) означала включение психотерапевтических аспектов во все области врачебной деятельности. При этом особенное значение получил метод косвенного ухода, разработанный психоаналитиком Балинтом (балинтовские группы).

В самой терапевтической работе, как в условиях стационара, так и при амбулаторном уходе, разнообразный характер нарушений выдвигал на первый план все новые задачи, связанные с дифференциацией показаний. Так, во все большей степени требовалось проводить различия между пациентами, которые могли рассчитывать на успех психоаналитического предложения в более узком смысле слова, и пациентами, для которых такие предложения были бы бесполезны. При нарушениях у первой группы речь идет об обращенном вовнутрь опыте патогенных конфликтов, развившимися и ставшими бессознательными в некоем треугольном поле отношений, как правило, в эдипальном треугольнике; у другой группы речь идет о внутренней несовместимости, возникшей в диадических отношениях (как правило в ранних интеракциях мать-ребенок), которые не могли преобразоваться во внутренние конфликтные напряжения; поэтому они экстернализируются и подвергаются интеракциональной переработке, факт возникновения которой, а также ее значение для пациента не поддаются осмыслению.

Диагностическую и терапевтическую квинтэссенцию клинического опыта можно изобразить при помощи дихотомической структуры психогенных заболеваний; она устанавливается согласно следующим критериям:

• эдипальные конфликты либо доэдипальные несовместимости, • триадические объектные отношения либо (псевдо-) диадические, • (фиктивное) нормальное Эго либо Эго, к которому адаптация предъявляет чрезмерно высокие требования и ослабляет его, • относительно автономное Суперэго либо доавтономные схемы Суперэго, • частичная регрессия влечения после достижения эдипальной стадии либо фиксация влечения преимущественно на оральной стадии, • либидозно-агрессивная ориентация на объект либо нарциссическая ориентация.

Результатом этой диагностической дифференциации является дифференциация показаний; в соответствии с этим в индивидуальной и групповой терапии используются три различные методические модификации психоанализа: аналитическая индивидуальная и групповая терапия, глубинно-психологически обоснованная (аналитически ориентированная) индивидуальная и групповая терапия, аналитически-интеракциональная индивидуальная и групповая терапия.

Первый раздел предлагаемой книги составлен и структурирован следующим образом: теоретическим базисом является концепция патогенного конфликта; в первой части раздела представлены ее исторические основы и дальнейшее развитие. После введения относящихся к данной теме понятий проводится разграничение между обоими клинически релевантными типами психопатологии. Затем следует описание соответствующей диагностики; при этом принимаются во внимание критерии, необходимые для дифференциации различных показаний. После этого излагаются три вышеупомянутых способа применения психоанализа, рассматриваемые отдельно в соответствии с тем, применяются они в дуальной аранжировке или коллективно, в небольшой группе. Теоретическая ориентация и клинические приемы иллюстрируются и предлагаются к обсуждению при помощи многочисленных примеров из практики.

Во втором разделе книги излагаются те методы, без которых достаточно успешная психотерапия невозможна в первую очередь в рамках общих лечебных планов стационарной и частично стационарной терапии, но также и в амбулаторной области. Наряду с этими методами, разработанными и испытанными прежде всего в рамках комбинированных способов применения психотерапии, в данном разделе представлена еще одна психотерапевтическая школа, отличающаяся строгой теоретической конструкцией - поведенческая терапия; далее следуют описания ориентированной на клиента разговорной терапии, а также семейной терапии с ее различными теоретическими подходами. Методы, изложенные в этом разделе, должны дать информацию прежде всего о том, в чем должна состоять специальная подготовка, необходимая для получения квалификации в области врачебной психотерапии (как дополнительной дисциплины «психотерапия»), а также о будущем содержании психотерапевтической психологии.

В следующем разделе книги речь идет о том, каким образом и в какой форме психотерапевтическое предложение включается в диагностику и терапию, что относится к другим областям медицинского ухода.

В качестве своего рода центра тяжести теоретической рефлексии можно рассматривать раздел, посвященный исследуемым в психотерапии факторам внешнего воздействия.

Исходя из этой перспективы, следует ожидать, что согласно моделям, определяющим общественное понимание этих проблем, пациенту/клиенту/гражданину будет во все большей степени передаваться ответственность за свое здоровье. Согласно представленной в этом разделе точке зрения, эти модели во все меньшей степени смогут реализовываться с помощью медицины; напротив, они потребуют того, чтобы обыкновенные люди более серьезно относились к своей собственной жизни. Поэтому большие шансы на успех психосоциальной медицины заключаются в том, что она может давать жизненные советы не только при преодолении психических кризисов, но и при реализации жизненных проектов, и в том, что она может содействовать самопомощи больного.

Представленную в данной книге психотерапию следует понимать как выражение усилий по такому всеобъемлющему уходу за пациентом, какой Фрейд еще в 1918 году - в эпоху политического и общественного переворота - описал в одном, обращенном в будущее проекте.

«А теперь в заключение я хотел бы привлечь внимание к некоей ситуации, принадлежащей будущему, которая многим из вас покажется фантастической, но которая, однако, заслуживает, по моему мнению, того, чтобы к ней мысленно готовиться. Вы знаете, что, наша терапевтическая эффективность не слишком высока. У нас только по две руки, и каждый из нас даже при напряженной работе может в течение года посвятить себя лишь небольшому количеству больных. По сравнению с огромным количеством приносящих различные беды неврозов, которые существуют в мире и которым, возможно, не стоит существовать, те из них, что мы можем устранить, в количественном плане даже не стоит принимать во внимание...

Теперь предположим, что благодаря определенной организации нам удалось увеличить наши ряды настолько, что нас стало достаточно для лечения больших масс людей. С другой стороны, можно предвидеть: когда-нибудь совесть общества проснется и напомнит ему, что бедный человек имеет точно такое же право на психическую помощь, какое у него уже есть теперь на спасающую ему жизнь помощь хирурга. И что неврозы угрожают здоровью народа не меньше, чем туберкулез, и в столь же малой степени, как и он, могут быть отданы на попечение бессильному отдельному простому человеку. Следовательно, с течением времени будут основаны учреждения и амбулаторные институты, в которых специально подготовленные в области психоанализа врачи будут работать, чтобы посредством анализа сохранить способность к сопротивлению и трудоспособность мужчинам, которые иначе станут пьяницами, женщинам, которые обессилевают под грузом самоотречения, детям, которым предстоит выбор лишь между одичанием и неврозами...

Затем перед нами встанет задача приспособить нашу технику к новым условиям.

...Очень вероятно также, что мы будем вынуждены сплавлять чистое золото анализа с большой долей меди прямого внушения, и в этой ситуации, как и при лечении военных неврозов, гипнотическое воздействие также смогло бы вновь найти свое место. Но какой бы вид ни приняла эта терапия для народа, из каких элементов она бы ни состояла, ее наиболее действенными и важными частями несомненно останутся те, что будут заимствованы у строгого, нетенденциозного психоанализа» (Freud, ПСС XII, 1918, с. 183-194).

Очерк психоанализа и аналитической психотерапии (А. Хайгл-эверс, Ф. С. Хайгл, Ю. Отт)

Концепции психоаналитического учения о болезнях

1. О теории конфликта в психоанализе

В качестве вступления и для обеспечения более глубокого понимания психогенных нарушений и заболеваний, их диагностики и терапии, мы хотим представить важнейшие концепции психоанализа. Мы хотели бы, прежде всего, остановиться на ключевом и наиболее значимом понятии - психическом конфликте, как он рассматривался и концептуализировался на всех этапах развития психоаналитической мысли.

1.1. Ранняя модель психического конфликта

Понятие конфликта с самого начала играло центральную роль в развитии психоаналитического учения. Для введения в данную тему мы хотим процитировать некоторые отрывки из одной из ранних работ Фрейда, где он среди прочего пытается дать психологическое разъяснение картины симптомов при истерии.

«У пациентов, которых я анализировал, психическое здоровье сохранялось только до тех пор, пока в жизни их представлений не возникала ситуация, которую они не могли перенести. То есть до тех пор, пока их Эго не сталкивалось с переживанием, представлением, чувством, которое будило столь болезненные аффекты, что человек решал о них забыть, поскольку считал невозможным преодолеть противоречие этого непереносимого представления со своим Эго с помощью мыслительной работы.

Такие непереносимые представления у женщин возникают в основном на почве сексуальных переживаний или впечатлений. Заболевшие вспоминают о своих попытках к защите, своих намерениях это событие «отодвинуть», не думать об этом, подавить свои размышления, В моей практике было огромное количество такого рода пациенток (к примеру, случай молодой девушки, которая корила себя за то, что ухаживая за своим больным отцом, думала о молодом человеке, который произвел на нее легкое эротическое впечатление, или случай одной гувернантки, которая влюбилась в своего хозяина и решила во что бы то ни стало это свое стремление выкинуть из сознания, так как оно казалось непереносимым для ее гордости и т. д.

Я, конечно, не могу утверждать, что волевое усилие, направленное на вытеснение чего-либо подобного из мыслей, - это патологический акт; также я не могу сказать, является ли успешным намеренное забывание и каким образом оно происходит у тех личностей, которые в аналогичной ситуации остаются здоровыми. Я знаю только, что пациентам, с которыми я работал, такое «забывание» не удалось. Оно лишь привело к различным патологическим реакциям, которые вызвали или истерию, или навязчивые представления, или галлюцинаторный психоз. В способности с помощью волевого усилия вызывать такие состояния (связанные, на самом деле, с расщеплением сознания) следует видеть выражение патологической диспозиции, которую, однако, не стоит однозначно идентифицировать с личностной или наследственной «дегенерацией».

О дороге, ведущей от волевого усилия пациента к возникновению невротических симптомов, я составил представление, которое с помощью употребляемых в психологии абстракций можно выразить следующим образом: задача излечить непереносимые представления как «поп arrive», которую с целью защиты ставит Эго, напрямую неразрешима; как следы памяти, так и присущие представлениям аффекты не следует искоренять ни тогда, ни потом. Предварительного решения этой задачи удается добиться сразу же, как только получается сделать из этого сильного представления слабое, вычленить из него сопутствующий ему аффект. Слабое представление тогда определяется не как притязание на ассоциативную работу; отделенной от него сумме возбуждения следует найти какое-либо другое применение» (ПСС I, 1894, с. 61-63).

Нам представляется, что здесь уже обозначен основной образец патогенного психического конфликта, как он до сих пор определяется в психоаналитической практике: непереносимое представление; Эго, с одной стороны, как носитель неприятного аффекта, с другой - как исполнитель защиты; тягостный аффект, с одной стороны, как вина, с другой - как ущемленная гордость; защитные механизмы, состоящие из мышления, забывания, подавления, замещения; неизгладимость однажды пережитого из памяти, следы памяти и связанный с представлением аффект; патогенная диспозиция; наконец, патогенная реакция в форме истерической, навязчиво невротической или другой симптоматики. В этой ранней модели Эго и непереносимость представления противостоят друг другу.

Фрейд уже в первых своих попытках понять определенные клинические феномены, такие как истерия, с учетом их возникновения и функционирования, различал два вида раздражителей, на которые организм реагирует и которые он, соответственно принципу константности, должен переработать: раздражения из внешних источников, которые субъект может избегать, и из внутренних источников, скрыться от которых он не может (к внутренним раздражениям относятся также и переживания влечений). Константность достигается, во-первых, посредством отпора уже имеющейся энергии, во-вторых, посредством уклонения от всего того, что могло бы привести к увеличению количества возбуждения, и с помощью защиты от прироста (Laplanche und Pontails, 1972, с. 260-261); принцип константности тесно связан с принципом удовольствия, в этом отношении можно понимать неудовольствие как субъективное восприятие увеличения напряжения, а удовольствие как показатель снижения напряжения (Laplanche und Pontails, 1972, с. 261).

Сформулированный Фрейдом принцип константности означает, что психический аппарат имеет тенденцию сохранять содержащееся в нем количество возбуждения на как можно более низком уровне или, по меньшей мере, настолько постоянным, насколько это возможно.

1.2. О развитии учения об инстинктах

Фрейд сформулировал свое учение об инстинктах, которое изначально было учением о либидо, на основе критического рассмотрения форм проявления детской сексуальности и перверсий и при этом предложил модель фаз развития детской сексуальности (ПСС V, 1905, с. 27). Содержанием этого, протекающего по определенным фазам, развития является полное удовольствия освоение своего и чужого тела. При этом, по мнению Фрейда, происходит развитие частичных либидозных влечений по образцу удовлетворения базовых организменных потребностей. Так, при приеме потока пищи происходит стимуляция кожи губ и полости рта с помощью объекта (здесь пищи) как материала орального удовлетворения.

Потребительские нужды и возбудимая телесность в переживании субъекта могут объединяться, результатом чего становится появление эрогенной зоны. С учетом более современной точки зрения, следует отметить также, что при формировании эрогенных зон и при преобразовании диффузно возбудимых зон в эрогенную зону решающую роль играют соответствующие субъект-объектные отношения, особенно ранние взаимодействия матери и ребенка.

Это переживание потребности и полное удовольствие от удовлетворения при взаимодействии с объектом для грудного ребенка выступает как опыт в отношении следов воспоминаний. Разделение с оральным объектом протекает в рамках псевдо-диадического отношения: отношение к объекту еще нечетко отделяется от себя самого, так как изначально оральный объект - это материнская грудь.

Соответствующим образом развивается и частичное анальное влечение. Ид опирается на телесные потребности анального и уретрального выходов и развивается под действием стимуляции относящихся к ним возбудимых зон кожи и слизистых оболочек, а также мышц, закрывающих анальное отверстие. Когда говорят об эрогенных зонах орального переживания удовольствия, имеют в виду получение удовлетворения за счет определенного материала, тогда как анальное удовольствие усиливается в противостоянии объекту (содержание кишечника) и за счет овладения им с помощью выталкивания или удерживания, с помощью активной манипуляции. Также здесь имеет значение то, какую роль играет объект отношений при возникновении эрогенных или по-иному занятых зон; как формируется реакция на отказ, протест и противостояние со стороны объекта отношения. Одновременно, особенно в связи с воспитанием чистоплотности, вступает в спор об объекте (содержание кишечника) и третий объект, с которым ведется борьба за анальный объект; этот третий объект также может стать адресатом анального подарка. Здесь уже вырисовывается тот треугольник, который играет столь важную роль как в преэдиповых, так и в эдиповых конфликтах.

На фаллической фазе фокусом концентрации удовольствия в собственном теле становится фаллическая или клиторальная зона. Здесь ребенок переживает в собственном теле, без какого-либо внешнего воздействия, возможность полного удовольствия возбуждения, которое связано с чувством независимости, самораскрытия, лучащегося выступления, «большой радости». Конечно, здесь тоже важное значение имеет поведение значимых людей. Среди прочего, от этого поведения зависит, сможет ли ребенок с самого начала воспринимать себя в своем фаллическом удовольствии и экспансии как источник удовольствия для других.

Это развитие заканчивается эдиповой фазой. Тем самым формируется новое поле конфликта: отныне ребенок в полной мере конфронтирует с третьим объектом, то есть с соперником, за желаемый второй объект. В этой связи на базе переживания «быть меньше, чем...» или «иметь меньше, чем» возникают страх кастрации или зависть к пенису и проистекающие из этого интерперсональные конфликты, которые сопровождаются эмоциями зависти и ревности, а также стыдом и виной. При этом особенное значение получает упоминающийся Фрейдом конфликтный элемент захватывающего сексуального переживания.

Вопрос о том, в какой мере, говоря об инстинктах, следует иметь в виду соматическую силу или психическую энергию, был решен Фрейдом с помощью введения понятия репрезентации. Оно означает способ перевода из соматического в психическое. Репрезентация инстинкта в то время понималась Фрейдом как репрезентация представления. Другой элемент - это аффективный вклад. Он отделен от представления и находит «выражение, соответствующее количеству, в событиях, которое можно обозначить как аффекты ощущений» (ПСС X, 1915, с. 255).

С инстинктами, таким образом, соотносятся репрезентативный элемент (репрезентация инстинкта, она же репрезентация представления) и аффективный (количественный) элемент, хотя Фрейд и не вводил понятия аффективной репрезентативности (см. об этом ниже в этой части). В то время как репрезентации представлений, влечений могут быть вытеснены с целью регуляции удовольствия-неудовольствия, суть аффективного кванта в другом: он или преобразуется в качественно новый аффект, скорее всего, страх, или подавляется (ПСС X, 1915, с. 255-256, 276-277).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru