Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

Постепенно даже у врачей-интернистов формируется понимание, что психотерапия и беседа с пациентом не имеют ничего общего; что слово, как инструмент терапии, действует в качестве такового лишь в чрезвычайно искусных руках и, как и скальпель, может и удалить болезненный очаг, и - если словом оперирует дилетант - убить пациента. Это понимание - уже важный шаг вперед.

Но трудности, безусловно, остаются. Можно ли преодолеть их с наскока? На последний вопрос, и с этим, вероятно, все согласятся, нужно ответить: «Нет». Мы пока проигрываем и в качестве, и в количестве специалистов и особенно - в кадрах для их подготовки. Я разделяю тревогу Министерства образования, неоднократно высказываемую профессором В. Д. Шадриковым, в связи с открытием более 300 психологических факультетов: кто готовит специалистов? Что им преподают? Это чрезвычайно важная и очень болезненная проблема, так как первоочередной задачей представляется заполнение кадрового вакуума. Вначале нужно создать реальную профессиональную среду. А для этого должны быть созданы базы подготовки и переподготовки преподавательских кадров.

Психотерапия - это не естественнонаучная, а гуманитарная область знания. И количество реальных направлений в психотерапии, также как и общепризнанных (мировых) концепций развития и структуры личности, весьма ограничено. И все они носят концептуальный, то есть гипотетический характер. Поэтому даже обычный здравый смысл подсказывает, что целесообразно апеллировать только к тем из них, которые выдержали проверку временем и практикой.

Очень кратко об одной методологической проблеме. Еще совсем недавно существовали так называемые «советские» психология, психиатрия и психотерапия, базировавшиеся на философской концепции некоего усредненного, бесполого и слегка различающегося по возрастным характеристикам - скорее - индивида, чем «личности».

В этой «всеобъемлющей» концепции преобладал деятельностный подход, при этом все, что касалось сферы внутренних переживаний, страданий, влечений (включая низменные), потребностей (включая сексуальные), мотивов (нередко - асоциальных), сновидений, сексуальных девиаций, человеческого нарциссизма, психопатологических комплексов, массового поведения, деструктивных тенденций и т. д. исходно или выводилось «за скобки», или упоминалось в качестве неких не заслуживающих особого внимания «составляющих».

В психоанализе это все было. И есть. И - в современном психоанализе - на принципиально ином методическом уровне, чем у Фрейда, Юнга, Адлера или даже Кляйн. Поэтому периодически используемая апелляция противников психоанализа к классическим работам не выдерживает критики. Это то же самое, что критиковать современную математику, акцентируя внимание на необоснованности некоторых постулатов Евклида.

Однако не это главное. К какой бы части заинтересованной аудитории мы не принадлежали, как коллеги, мы должны с обеспокоенностью признать, что современная российская психология, психотерапия и философия переживают системный кризис. Как мне представляется, позитивного характера. Идет процесс поиска идентичности, а если еще точнее - процесс поиска и методологического обоснования будущих направлений развития.

Я думаю, этих направлений будет несколько. Единой российской психологии, психотерапии или философии уже нет. И это хорошо. Новые реальные направления и школы будущей российской науки появятся, по моим представлениям, лет через 20-25. Одним из таких направлений, я надеюсь, опять же - через 20-25 лет, будет психоанализ.

Как член и постоянный участник заседаний нескольких специализированных советов, включая философский, я очень люблю задавать диссертантам «подленький» вопрос: «К какому направлению (в философии, психологии или психотерапии) Вы принадлежите?» И нередко сталкиваюсь с его полным непониманием. Тогда я поясняю: «Я идентифицирую себя с психоаналитическим направлением, а Вы?» После этого собеседник обычно задумывается, но, как правило, готового ответа у него нет.

Мне кажется, что отсутствие четкой методологической идентификации связано с тем, что большинство философских и психологических факультетов готовят специалиста вообще, который может считать себя специалистом по всем направлениям сразу (своеобразное «единомыслие наоборот»). Некоторые именно так и поступают. Нет школ. Я думаю, что это порождает только иллюзию всезнайства и нарастающей анархии в нашем гуманитарном сообществе.

На этом этапе, когда школы в новой российской гуманитарной науке только формируются, нам было бы очень важно избежать нетерпимости между представителями различных направлений. Возвращаясь к любимой мною психотерапии, хотел бы добавить, что в современных условиях пока гораздо больше того, что нас объединяет. Мы все находимся примерно в одинаковых условиях, и единственный условно оптимистический вывод - пациентов хватит на всех. А реально оптимистический - у нас все впереди.

И только когда сформируются реальные школы, мы сможем ответить на социальный запрос населения в области психотерапевтической помощи.

Как мне кажется, нам нужно, даже вопреки нашим врачебным убеждениям, набраться мужества и ответственности и сделать психотерапию самостоятельной специальностью - в рамках медицины и медицинской психологии, то есть специальностью, которую может получить любой врач и любой клинический психолог, если он хочет и способен к этому, и если он готов пройти через серьезное испытание многолетней профессиональной подготовки.

Нам нужно набраться терпения и постепенно начать выделять (очень осторожно и методологически обоснованно) суб-специальности в психотерапии (их не так много, от силы 3-5, остальные - формы и варианты основных направлений).

Я сейчас сделаю отступление и умышленно немного акцентирую ситуацию. Любой психотерапевтический метод, как уже упоминалось, имеет в своей основе конкретную методологию (то есть - философию): психодинамическую, гуманистическую, бихевиориальную и т. д. И это кардинально отличает психотерапию от медицины. При этом суб-специалисты в психотерапии даже более различны, чем суб-специалисты в медицине. Поясню почему: в медицине одна методология - естественнонаучная. И, в общем-то, окулист и проктолог, хотя у них и разные инструменты, и объекты терапии очень непохожие, друг друга легко поймут (они говорят на одном языке). А в психотерапии - все совершенно иначе: объект - один и тот же (психика), а вот методология, методика и «инструменты», и даже большинство основных понятий - принципиально не совпадают. И представители двух различных направлений в психотерапии при любой теоретической дискуссии или при обсуждении любого практического вопроса не только не поймут друг друга, но даже не захотят понимать, так как индивидуальный выбор того или иного метода психотерапии, как профессии -это всегда вопрос индивидуальных предпочтений, это вопрос психического склада конкретной личности, ее образования, ее мировоззрения, ее представлений о себе и о мире. Безусловно, у психотерапевтов есть ряд общих тем и общих проблем, одна из которых обсуждается в этой публикации, но в частных случаях положение именно таково, как было отмечено выше.

Еще раз об актуальных задачах. Нам нужно было бы не спеша начать формировать полномасштабные циклы по конкретным методам и направлениям в психотерапии, а затем - способствовать созданию специализированных (или переориентации действующих) институтов по конкретным направлениям в психотерапии. Именно способствовать (!), потому что сложиться они могут только естественноисторическим путем (нельзя кого-то назначить бихевиористом, кого-то гипнологом, а кого-то психоаналитиком - это всегда индивидуальный выбор).

Нам нужно набраться решимости и (возможно, конвенциальным путем) ввести институт супервизорства по конкретным направлениям в психотерапии, но только однократно, из числа признанных специалистов, а всем будущим придется идти уже путем аналогичным западному.

Нам нужно найти в себе добрую волю и создать (пока - очень «мягкий») отечественный стандарт дополнительного психотерапевтического образования для врачей и клинических психологов, стандарт персонального тренинга и супервизий - также по конкретным направлениям в психотерапии. И уже потом - по мере становления российской школы, может быть, раз в десять лет - пересматривать эти стандарты и «подтягивать» их к европейским и международным критериям. Стандарт даже в 1000 часов для нас, как мне представляется, пока не реален, но 600-700 часов - по конкретному направлению в психотерапии - это был бы уже значительный шаг вперед.

Следует особо подчеркнуть, что изложенные принципы и предложения ни в коей мере не предполагают отказ от уже сложившегося и развивающегося в России интегративного направления. Это еще один путь. Пока он единственный, который реально действует, и нужно, чтобы он продолжал действовать.

Мы сделали очень смелый шаг, признав, что сильно отстали - и организационно, и методически. Но некритическое воспроизведение западной модели грозило бы нам опасностью еще большего отставания. В России и так уже много чего переломано, а мы, как специалисты, вероятно, все же больше, чем другие, подготовлены, чтобы уметь ценить то, что уже сделано нами и нашими предшественниками, и предпринимать стратегические шаги в нескольких направлениях.

Как представляется, нам не стоило бы замыкаться на формальных (точнее - фасадных) критериях подобия Западу. Гораздо важнее критически переосмыслить мировой опыт, и с учетом беспрецедентности ситуации в России выработать собственные долговременные планы, стратегические и тактические решения. И наряду с уже действующими подходами, начинать готовить узких специалистов - по конкретным направлениям в психотерапии. Причем специалистов амбициозных, без чувства периферийности, обязательно учитывая при этом российскую социально-экономическую и психопатологическую ситуацию, специфику российской культурной и образовательной традиции. Мы не должны бояться учиться, но при этом помнить - опыт приобретается только посредством опыта и его критического переосмысления.

Одним из реальных шагов в этом направлении является публикация данной книги, которая представляет собой методическое руководство по конкретному направлению в психотерапии, и рассчитана, безусловно, на специалистов, имеющих достаточно солидную подготовку по теории и практике психоаналитической терапии.

* * * В заключение я хотел бы выразить благодарность доктору Аннелизе Хайгл-Эверс и моему старому другу и коллеге профессору Хорсту Кэхеле за предоставление прав и поддержку издания этой книги в России.

М. М. Решетников

Предисловие

В своей книге «Лечение больного посредством воздействия на его психику» (1-е издание - весна 1918 г., передо мной лежит 6-е издание, вышедшее в 1956 году) один из основоположников немецкой психотерапии И. X. Шульц пишет:

«каждый врач должен в такой степени ориентироваться в основах нашей области, чтобы он был достаточно вооружен для решения важных и весьма многочисленных задач, встающих перед ним в ходе его деятельности. Это подразумевает общее медико-психологическое обучение, усвоение основных знаний в области специальной психотерапии, изучение "малой" психотерапии и достаточное знакомство с учением о неврозах» (Schultz, 1956, с. 12).

Теоретические знания, необходимые в соответствии с этим традиционным требованием, можно получить при помощи предлагаемого учебника по психотерапии. Он адресован всем врачам, в своей клинической и практической деятельности имеющим дело с психотерапией. Предполагается также, что его читателями будут психологи, занятые психотерапевтической деятельностью, и студенты-медики, желающие знать о психотерапии больше, чем им предлагает их курс. Кроме того, было бы желательно, чтобы к этому учебнику обратились читатели, которые при его помощи получили бы возможность в общих чертах познакомиться с сегодняшним состоянием врачебной психотерапии. Это могли бы быть и ученые других факультетов, но прежде всего врачи, которые до сих пор не слишком часто соприкасались с психотерапией. Хотя благодаря прогрессу ориентированной на естествознание соматической медицины врачи во все большей степени понимают, что в процессе лечения больного необходимо использовать методы, обращенные к его психике, все же удивительно, сколь долгое время понадобилось, чтобы психотерапия обрела достойное признание наряду с другими врачебными профессиями. Несмотря на ее длительное и интенсивное развитие, в течение долгого времени ее рассматривали лишь как некую дополнительную дисциплину. Требуемый статус самостоятельной профессиональной области ей был гарантирован лишь постановлением Съезда немецких врачей, состоявшегося 14-15 мая 1992 года.

В спорах по поводу областей компетенции различных профессиональных групп, а также тогда, когда речь заходит о распределении гонораров, еще и сегодня нередко говорят о ненаучности и неэффективности используемых в психотерапии приемов и методов. Однако на деле психотерапия соответствует требованиям гарантии качества и контроля за эффективностью. Во всяком случае, таким образом действуют серьезные психотерапевты.

Врачи, психологи и студенты часто спрашивают меня, есть ли солидный учебник по психотерапии, который отличался бы научной основательностью, хорошим языком и прогрессивной направленностью. Кроме того, спрашивающие ожидают, чтобы им рекомендовали литературу, которая не исходила бы исключительно из какой-либо одной школы или одной методики. Однако, несмотря на наличие значительного количества психотерапевтической литературы, ощущается явный дефицит в изданиях, сочетающих в себе широкий охват и ясное изложение соответствующей проблематики.

В профессиональных кругах нередко говорят о «геттингенской модели». Теперь она впервые представлена в обобщенном виде. С ней связаны имена ее инициаторов Хайгл-Эверс и Хайгла, а также Кёнига, Линднера, Штреека и Отта. Наряду с редакторами этой книги к ее авторам принадлежат также и их друзья Энке, фон Фербер, Гайер и Рюгер, а кроме того и другие опытные психотерапевты. Всех их объединяет одно: они исходят из того, что в арсенале психотерапевтических методов психоанализ занимает выдающееся место. В соответствии с этим из присутствующего в данном учебнике тщательного и понятного изложения принципов психоанализа о последнем можно получить весьма подробные сведения. Здесь также будет уместным процитировать И. X. Шульца, писавшего в упомянутой выше книге:

«возникновение всей современной специальной медицинской психологии и теории неврозов стало возможным благодаря тому, что их основатель, Зигмунд Фрейд, впервые в истории медицины занял по отношению к "невротическим больным" совершенно непредвзятую психиатрическую, принимающую и сопровождающую позицию» (Schultz, 1956, с. 23).

Я выбрал эту цитату потому, что хотя ее автор не считается представителем психоанализа, он все же видел решающее фундаментальное значение психоаналитических тезисов Зигмунда Фрейда.

Авторов этой книги нельзя рассматривать как ортодоксальных психотерапевтов, напротив, они смотрят на психотерапевтические и психоаналитические приемы как бы через «широкоугольный фотообъектив», позволяющий производить съемку больших участков пространства. Поэтому о предлагаемой книге также можно сказать, что она охватывает широкий круг самых различных тем, имеющих отношение к психотерапии. Так, само собой разумеющимся является то, что от базиса аналитической психотерапии как теоретического ядра перебрасывается мост к иным способам лечения.

Тот, кто знаком с Хайглами, знает, насколько важную роль они отводят групповой терапии, направлению, получившему развитие в последние десятилетия благодаря новым научным знаниям. Для практики особенное значение имеет то, что читатель узнает из компетентного источника, что как психотерапия, имеющая свой фундамент в глубинной психологии, так и психоаналитико-интеракциональная психотерапия могут использоваться как методы групповой терапии. В особенности авторы стремились к тому, чтобы дать четкое описание соответствующих показаний и детального применения таких методов.

Особенно важным мне представляется то, что кроме психоанализа и его непосредственного продолжения читатель может получить представление об актуальных психотерапевтических направлениях, и то, что в книге описываются также и те методы, которые находят применение в общей практике и - в связи с психосоматическими явлениями - в иных специальных областях. В этом отношении следует сказать о полном психосоматическом уходе за больным, который в большинстве случаев осуществляется врачами общей практики, терапевтами и педиатрами. Для этого требуется, чтобы эти врачи получили дополнительную подготовку в области психотерапевтической теории, а также могли вести поддерживающие психотерапевтические беседы и были обучены методам внушения и расслабления. В соответствии с этим в данной книге обсуждаются не только глубинно-психологические аспекты психотерапии.

Когда в настоящем предисловии я более обстоятельно останавливаюсь на содержании этой книги в представляющихся мне важными пунктах, то это для того, чтобы показать читателю, что авторы говорят о более широком определении психотерапии, включающем в себя также и междисциплинарные аспекты и выходящие за пределы какой-нибудь определенной дисциплины проблемы. Это широкое определение соответствует уровню современных психотерапевтических исследований. Следует понимать, что психотерапия не столько может рассчитывать на сенсационные успехи, сколько требует скромности и напряженной терапевтической работы. Количество психотерапевтических методов, на многочисленность которых так часто жалуются, сократится, если ограничиться методами лечения больного и при этом добросовестно следить за правильностью показаний и эффективностью.

Вернер Штукке, профессор, доктор медицины

Предисловие научных редакторов

Целью этой книги является введение в психотерапию, в ориентированную главным образом на психоанализ психотерапию, как она развивалась в Германии после Второй мировой войны, продолжая традицию предыдущей эпохи, эпохи, предшествовавшей национал-социалистскому междуцарствию, и как она с тех пор применяется в рамках ухода за больными. Используемые при этом методы были признаны обязательными услугами, предоставляемыми согласно официальному медицинскому страхованию, и тем самым стали доступны каждому нуждающемуся в них гражданину. Статус психотерапии в системе повышения квалификации врачей удостоверен не только фактом существования двух дополнительных специальностей, психотерапии и психоанализа, но и в соответствии с постановлением Съезда немецких врачей - введением трех врачебных специальностей: врача-специалиста по психотерапевтической медицине, врача-специалиста по психиатрии и психотерапии и врача-специалиста по детской и юношеской психиатрии и психотерапии.

Клинический опыт, лежащий в основании психоаналитико-психотерапевтических методов, изложенных в данной книге, в течение долгого времени накапливался в области как стационарной, так и амбулаторной практики. При этом терапевты сталкивались с широким спектром полностью или частично психически обусловленных заболеваний, с нарушениями, при которых, как вскоре выяснялось, стандартный психоаналитический метод, сугубо индивидуальная психоаналитическая терапия оказывалась недостаточной. Знакомство с психоанализом, на использование которого в первую очередь были направлены клинические усилия, привело к возникновению интеракционных процессов, постепенно давших терапевтам интенсивный, многому их научивший опыт. Этому содействовали пациенты, которые учили терапевтов, на каких методических путях и при помощи каких технических средств они могут добиться терапевтического успеха. Эти процессы обучения привели к использованию модифицированных форм психоанализа, причем за стандартным методом осталась определенная область показаний. Этот процесс начался именно в то время, когда психоанализ вновь получил широкое распространение. Для помощи и содействия этому процессу нового утверждения психоанализа в Германии были основаны институты для специальной подготовки врачей и психологов в области психоанализа и психотерапии, которым мы во многом обязаны достигнутыми сегодня в этой области результатами. Эти институты объединены в рамках DGPT (Deutsche Gesellschaft fur Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie - Немецкое общество психоанализа, психотерапии, психосоматики и глубинной психологии).