Александровский Ю. А. - Пограничные психические расстройства

«В момент взрыва в двухстах сорока метрах от четвертого блока, как раз напротив машинного зала, сидели два рыбака на берегу подводящего канала и ловили мальков. Они услышали взрывы, увидели ослепляющий выброс пламени и фейерверком летящие куски раскаленного топлива, графита, железобетонные и стальные балки. Оба рыбака продолжали свой лов, не догадываясь о происшедшем. Подумали, что, наверное, рванула бочка с бензином. Буквально у них на глазах развернулись пожарные расчеты, они ощущали жар пламени, однако беспечно продолжали лов. Рыбаки получили по 400 рентген каждый. Ближе к утру у них развилась неукротимая рвота, по их словам, жаром, огнем будто обжигало внутри грудь, резало веки, голова была дурная, как после дикого похмелья. Поняв, что происходит что-то неладное, они с трудом добрели до медсанчасти...» «Жительница Припяти X., старший инженер производственно-распорядительного отдела управления строительства ЧАЭС, свидетельствует: «В субботу, 26 апреля 1986 г., все уже готовились к празднику 1 Мая. Теплый погожий день. Весна. Цветут сады... Среди большинства строителей и монтажников никто еще ничего не знал. Потом просочилось что-то об аварии и пожаре на четвертом энергоблоке. Но что именно произошло, никто толком не знал. Дети пошли в школу, малыши играли на улице в песочницах, катались на велосипедах. У всех у них к вечеру 26 апреля в волосах и на одежде была уже высокая активность, но тогда мы этого не знали. Недалеко от нас на улице продавали вкусные пончики. Обычный выходной день... Группа соседских ребят ездила на велосипедах на путепровод (мост), оттуда хорошо был виден аварийный блок со стороны станции Янов. Это, как мы позже узнали, было наиболее радиоактивное место в городе, потому что там прошло облако ядерного выброса. Но это стало ясно потом, а тогда, утром 26 апреля, ребятам было просто интересно смотреть, как горит реактор. У этих детей развилась потом тяжелая лучевая болезнь».» Как в приведенных, так и во многих аналогичных примерах вера в чудо, в «авось», в то, что все может быть легко исправлено, парализует, делает мышление человека негибким, лишает его возможности объективного и компетентного анализа происходящего даже в том случае, когда есть необходимые теоретические знания и некоторый практический опыт. Удивительная беспечность! В случае с аварией на ЧАЭС она оказалась преступной.

В период действия психотравмирующих экстремальных факторов важнейшими психопрофилактическими мероприятиями являются:

- организация четкой работы по оказанию медицинской помощи пострадавшим с психогениями; - объективная информация населения о медицинских аспектах стихийного бедствия (катастрофы); - помощь руководителям ГО в пресечении панических настроений, высказываний и поступков; - привлечение легкопострадавших к спасательным и неотложным аварийно-восстановительным работам.

По окончании действия жизнеопасной катастрофической ситуации [Следует подчеркнуть, что психотравмирующие факторы довольно часто продолжают действовать и после кульминации стихийного бедствия или катастрофы, хотя и менее интенсивно. Это и тревожное ожидание повторных толчков при землетрясении, и все возрастающая боязнь «набора доз» при нахождении на территории с повышенным уровнем радиации и т.д.] психопрофилактика должна включать следующие мероприятия:

- полную информацию населения о последствиях стихийного бедствия (катастрофы) и других воздействий и их влиянии на здоровье людей; - максимальное использование всех возможностей для вовлечения больших групп пострадавших с целью принятия обобщенных коллективных решений по организации спасательных работ и медицинской помощи; - профилактику возникновения рецидивов или повторных психических расстройств (так называемая вторичная профилактика), а также развития психогенно обусловленных соматических нарушений; - медикаментозную профилактику отсроченных психогенных реакций; - привлечение легкопораженных к участию в спасательных и неотложных аварийно-восстановительных работах и в оказании медицинской помощи пострадавшим.

Как показывает опыт, основные причины «рукотворных» трагедий достаточно схожи в разных странах при всевозможных катастрофах: техническое несовершенство машин и механизмов, нарушение технических требований по их эксплуатации. Однако за этим стоят человеческие изъяны — некомпетентность, поверхностные знания, безответственность, трусость, мешающая своевременному вскрытию обнаруживаемых ошибок, неумение учитывать возможности организма, рассчитывать силы и др. Подобные явления должны быть осуждены не только различными контрольными органами, но прежде всего совестью каждого человека, воспитанного в духе высокой нравственности.

К числу важнейшей социально-психологической профилактической задачи относится информация населения о ситуации, осуществляемая перманентно. Сведения должны быть полными, объективными, правдивыми, но и, в разумных пределах, успокаивающими. Четкость и краткость информации делают ее особо действенной и доходчивой. Отсутствие или запаздывание информации, необходимой для принятия рациональных решений во время или после стихийного бедствия или катастрофы, порождает непредсказуемые последствия. Например, несвоевременная и полуправдивая информация населения о радиационной обстановке в зоне аварии на ЧАЭС привела ко многим трагическим результатам как непосредственно для здоровья населения, так и для принятия организационных решений по ликвидации аварии и ее последствий.

Это способствовало развитию на отдаленных этапах Чернобыльской трагедии невротизации широких кругов населения, формированию психогенных психических расстройств. В этой связи на территориях, где проживает население, в той или иной степени пострадавшее от аварии (зоны загрязнения, места проживания переселенцев), были созданы Центры психологической реабилитации, совмещающие в себе социально-психологическую и информационную помощь и ориентированные на профилактику доклинических форм психической дезадаптации.

Важное место в реализации первичной профилактики психогенных расстройств уделяется пониманию того, что современный человек должен уметь правильно вести себя в любых, даже самых трудных, ситуациях.

Наряду с воспитанием умения не теряться в сложных жизненных ситуациях, развивающихся в экстремальных условиях, важнейшее профилактическое значение имеют компетентность, профессиональные знания и навыки, нравственные качества людей, управляющих сложными механизмами и технологическими процессами, умение ими давать четкие и конструктивные указания.

Особенно страшные последствия вызывают некомпетентные решения и выбор ложного пути действий при начальных этапах экстремальной предкатастрофической ситуации или при уже развившейся катастрофе. Следовательно, при профессиональном отборе и подготовке руководителей и исполнителей наиболее ответственных участков работ во многих областях хозяйственной деятельности необходимо учитывать психологические особенности, профессиональную компетентность того или иного кандидата. Предвидение его поведения в экстремальных условиях должно занять важное место в системе общей профилактики развития жизнеопасных ситуаций и обусловленных ими психогений.

Не без оснований полагают, что неконтролируемый страх свидетельствует о неуверенности в себе, своих знаниях, умении. Он же может вести к паническим реакциям, для предотвращения которых надо пресекать распространение ложных слухов, проявлять твердость с «лидерами» паникеров, направлять энергию людей на спасательные работы и т.д. Известно, что распространению паники способствуют многие факторы, обусловленные психологической пассивностью человека в экстремальных ситуациях, отсутствием готовности к борьбе со стихией.

Особо следует сказать о возможностях первичной медикаментозной профилактики психогений. В последние десятилетия такой профилактике уделялось значительное внимание. Однако необходимо иметь в виду, что применение лекарственных психофармакологических препаратов для профилактики носит ограниченный характер. Подобные средства могут рекомендоваться лишь небольшим контингентам людей. При этом следует учитывать возможность развития мышечной слабости, сонливости, снижения внимания (транквилизаторы, нейролептики), гиперстимуляции (психоактиваторы) и др. Требуется предварительный учет доз рекомендуемого препарата, а также характера предполагаемой деятельности. Гораздо шире она может применяться для предупреждения психических нарушений у людей, оставшихся в живых после стихийного бедствия или катастрофы.

Заключение

Знакомство с большим числом научных работ в области пограничной психиатрии и сопоставление с собственным исследовательским и врачебным опытом позволяют обратить внимание на некоторые особенности современной клинической психиатрии, организации помощи больным с пограничными состояниями и сделать несколько общих заключений.

Некоторые особенности современной клинической психиатрии и организации помощи больным:

- Рост группы пограничных (непсихотических) состояний, увеличение ее доли среди всех психических расстройств - Патоморфоз и увеличение «спектра» психогенных расстройств - Расширяющаяся вненозологическая оценка психопатологических расстройств - Изменение организационной структуры психиатрической службы в направлении увеличения внестационарной помощи и сближения ее с общемедицинской практикой - «Раздробление» специализированной психиатрической помощи, организационное выделение наркологии, психотерапии, сексопатологии, психофармакотерапии и др.

- Отсутствие в практической деятельности необходимой комплексности в терапии и реабилитации психически больных - Переход на диагностические и терапевтические стандарты в практической психиатрии - Сокращение НИР в области биологической психиатрии (особенно характерно для отечественной психиатрии) К числу особенностей современной пограничной психиатрии могут быть отнесены следующие.

Во-первых, только анализ всего комплекса причин, механизмов развития и клинической динамики состояния может дать реальную основу для оценки болезненных пограничных психических расстройств. В свою очередь на этой базе могут формироваться научно обоснованные прогноз и терапевтическая тактика. Фрагментарное обращение лишь к одной группе факторов не способствует системному представлению об адаптированной и дезадаптированной психической деятельности, обусловливающей ту или иную форму пограничного психического расстройства. В каждой болезни имеются как собственно патологические процессы, разрушающие органы и их функции, так и физиологические механизмы, отражающие реакцию на разрушение. Последние определяются комплексом эволюционно образованных патофизиологических процессов, направленных на «локализацию», преодоление повреждающего начала и компенсацию нарушенных функций.

Диалектическое понимание причинно-следственных отношений требует выделения причинного внешнего или внутреннего фактора, являющегося основным начальным звеном развития патологического процесса. При этом нельзя оценивать причину упрощенно-механистически, она никогда не равна действию. Причинный фактор (этиологический) необходимо отделять от механизма развития болезни (патогенеза). Хотя и существует широко используемое объединяющее понятие об этиопатогенезе заболевания, всякий раз необходимо задумываться о границах первого и второго. Смешивая понимание причинного фактора и механизмов развернувшегося под его влиянием болезненного процесса (патогенеза), мы невольно дезориентируем собственно логико-методическое осмысливание течения заболевания и ложно представляем его прогноз.

Во-вторых, среди клинико-диагностических и клинико-организационных проблем пограничной психиатрии существуют как относительно старые, но в современных условиях «обновленные», так и новые вопросы, требующие для своего рассмотрения четких постановочных задач и комплексных методически оправданных исследовательских решений. К числу основных клинических проблем современной пограничной психиатрии могут быть отнесены следующие.

1. Клинико-эпидемиологический анализ пограничных состояний. Его достоверность крайне затруднена без учета исходных «точек отсчета», отмеченного многими исследователями роста числа больных и их идентичных диагностических группировок. В связи с этим, а также с изменившимся порядком учета больных наибольшее значение в настоящее время имеют сплошные и выборочные эпидемиологические исследования, проводимые на основе единых методических подходов несколькими группами специалистов. Это позволяет получать сопоставимые результаты и формировать единый банк клинико-эпидемологических данных. Наряду с этим следует четко представлять себе, что в поле зрения врачей, а тем более врачей-психиатров попадают далеко не все люди с психогенными переживаниями, сопровождающимися невротическими расстройствами. Психиатрическая экспансия в случаях так называемых непатологических невротических проявлений вряд ли уместна, а порой и вредна. Вместе с тем, представляя себе психогигиенические возможности первичной и вторичной профилактики невротических и психосоматических расстройств, многие специалисты могут обоснованно способствовать снижению эмоционально-стрессовых переживаний как заболевших, так и людей, представляющих «группу риска».

Эти переживания, хотя всякий раз и индивидуальные (в их основе лежат социально-экономические, возрастные, личностные, профессиональные и другие факторы), тем не менее во многом несут общий отпечаток современных жизненных катаклизмов (например, отсутствие опыта при иррациональных и незнакомых воздействиях, сплошь и рядом испытываемых современным человеком, ускорение темпа жизни, сопровождающегося множеством ситуаций, требующих быстрых и нестандартных решений, сложности адаптации (приспособления) к чрезвычайным ситуациям, и т.д.). Устранить эти факторы далеко не всегда возможно, но назвать их, предвидеть и готовить людей к их преодолению — дело социологов, медицинских психологов, врачей-психиатров. Побудительной же силой к этому может явиться клинико-эпидемиологический анализ пограничных состояний, так как именно он может высвечивать проблемы и ставить для решения многие вопросы, в том числе и выходящие за рамки клинической психиатрии.

Основные тенденции развития клинической психиатрии во второй половине XX столетия:

Патоморфоз психопатологических проявлений обусловленный:

- терапией; - социальными факторами; - другими причинами.

Рост невротических и соматоформных расстройств, обусловленный:

- психогениями; - соматическими расстройствами; - экзогенными (экогенными) факторами; - другими причинами.

Развитие и широкое внедрение в практику психофармакотерапии и психотерапии Отказ от нозологических (в большинстве случаев логически-эмпирических) классификационных схем психических заболеваний и трансформация «феноменологической», «биографической» психиатрии в сторону клинико-статистического, механистического анализа.

2. Дифференциально-диагностические критерии основных форм и вариантов непсихотических расстройств. Вряд ли в настоящее время надо повторять известные специалистам в большинстве своем спорные общие и частные аргументы в пользу единства или, наоборот, разделения основных клинических форм и вариантов неврозов, психопатий, подобных им состояний. Во многом они строятся на основе клинических наблюдений и не всегда имеют в своей основе достоверно проанализированные научные факты.

Прогресс в обосновании группировок пограничных расстройств может дать динамический анализ их патофизиологической базы, учитывающий интегральное единство биологических и социально-психологических факторов, а также предусматривающий выявление объективных «маркеров» болезненного состояния. При этом важно не только разным образом фотографически точно описывать феномены пограничных состояний, но и объяснять их возникновение и трансформацию. Можно с большой долей вероятности предполагать, что вслед за прогрессом наших знаний уменьшится роль механического фиксирования множества феноменологических проявлений болезни с целью «через частное увидеть общее». По мере выявления основополагающих механизмов патогенетических проявлений именно они составят классификационную основу пограничных состояний. От этих механизмов будет зависеть как динамика болезненного процесса, так и «индивидуальное множество» симптомов.

В этом отношении уместно вспомнить известное суждение, что познание идет от явления к сущности, от первого порядка его обобщения ко второму — третьему и т.д. В медицине вообще и в психиатрии в частности мы очень часто наблюдаем главным образом только явления и не знаем их сущности даже в первом приближении. С учетом этого при изучении пограничных состояний в настоящее время перспективным является анализ не только психогенных воздействий, но и экологических, интоксикационных факторов, приводящих к «допороговому загрязнению внутренней среды» многих современных людей и развитию у них наименее специфических психических нарушений невротического регистра. Для этого необходимо мультидисциплинарное «бригадное» обследование больных с участием разных специалистов. Устранение неблагоприятно действующих факторов, поиск и использование патогенетически адресованных протекторов при сохранении вредных воздействий и невозможности их устранения может явиться новым направлением специфической терапии многих неврозоподобных расстройств.

3. Единство биологических и социально-психологических факторов при разработке терапевтических подходов к лечению больных с пограничными состояниями. При этом необходимо видеть «звено», «точку приложения» того или иного терапевтического средства или метода в патофизиологической цепи, определяющей болезненное состояние. Особо следует сказать о разработке терапевтического плана, который неповторим у каждого больного в каждом конкретном случае. В первую очередь это относится к психотерапии, так как при ее применении в отличие от биологических методов многое определяется индивидуальностью не только больного, но и самого врача-психотерапевта, его личностными особенностями, жизненным и профессиональным опытом, овладением методами психотерапии и техникой их использования. Поэтому лечение больного с психогенными и другими пограничными состояниями не может быть шаблонным и всякий раз требует не ремесленнического, а творческого подхода.

4. Организационные подходы к выявлению, наблюдению, учету и терапии больных с пограничными состояниями. Новая система медицинской помощи больным неврозами, психопатиями, с неврозоподобными и психосоматическими нарушениями, предусматривающая преимущественное обслуживание больных «по обращаемости», требует переориентации традиционной в нашей стране специализированной психиатрической помощи и сближения ее с общемедицинской помощью. При этом необходим отход от приоритетов содержания больных в психиатрических больницах над их лечением. Для этого, вероятно, требуется объединение психиатрической помощи не только с общим здравоохранением, но и с различными социальными и реабилитационными службами. Появившееся в некоторых зарубежных странах в последние годы понятие о «потребителях» в сфере психического здоровья не очень привычно для определения больных, нуждающихся в медицинской помощи. Оно потребовало обоснования и включения в «услуги» не только собственно медицинских мероприятий, но и профилактическую работу, организацию семейного наблюдения за больным и активного участия членов семьи в лечебном процессе, решения многоплановых социальных вопросов, улучшающих «качество жизни» больного, и т.д. Такого рода подход к организации помощи на первый взгляд значительно «удорожил» и усложнил лечение психически больных. Однако, как свидетельствует практика, он способствует достижению более полного и стабильного конечного терапевтического результата.

В-третьих, большому числу больных с пограничными состояниями не соответствует достаточно ограниченное число врачей, компетентно подготовленных для их лечения. Из этого вытекает необходимость не столько безмерно увеличивать число врачей-психиатров, сколько расширять знания врачей всех клинических специальностей в области пограничной психиатрии. Будущий семейный врач в значительной мере должен быть психиатром и медицинским психологом. Чтобы это будущее состоялось, его надо начинать готовить уже сегодня, иначе опоздание будет затягиваться.