Александровский Ю. А. - Пограничные психические расстройства

Примечание: данные, приводимые в таблице, относятся к тем пострадавшим, у которых имеются только нервно-психические нарушения или они являются ведущими при наличии легких механических, термических, радиационных и других поражений.

Из представленных данных следует, что из числа лиц, кратковременно (до суток) потерявших способность к выполнению служебных обязанностей в результате развития у них расстройств невротического уровня, только 10 % нуждаются в первой медицинской помощи. При расстройствах психотического уровня в первой медицинской помощи нуждаются 90 % пострадавших, а в первой врачебной помощи — до 40 %.

Основные мероприятия по оказанию первой медицинской помощи, первой врачебной помощи и специализированной медицинской помощи пострадавшим во время жизнеопасных экстремальных ситуаций, приведены в табл. 13.

Таблица 13. Мероприятия по оказанию первой медицинской, первой врачебной и специализированной (психиатрической) помощи пострадавшим с психическими расстройствами

Примечание: а) разовые дозы препаратов; б) суточные дозы препаратов.

Их реализация требует решения медико-организационных вопросов в зависимости от масштаба чрезвычайной ситуации. В нашей стране разработаны дифференцированные подходы (программы) необходимых мероприятий, которые должны проводиться на федеральном, региональном и местном уровнях (Кекелидзе З.И. и др., 1998).

Организация медико-психологической помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях:

- Специализированные психолого-психиатрические бригады - Отделения (кабинеты) в лечебно-профилактических учреждениях пострадавшего региона - Реабилитационные центры - Психиатрические и общесоматические учреждения

Психогении у военнослужащих и пограничные состояния

В современной жизни многих стран, в том числе и России, военнослужащие, особенно принимающие участие в локальных конфликтах внутри своих стран и в военных действиях за рубежом, занимают особое место в группе лиц с повышенным риском развития психогенных нарушений. Это подтверждается частотой наблюдаемых расстройств и их хронизацией. Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) впервые были описаны в США после вьетнамской войны. Во все времена воинская служба сопровождалась комплексом достаточно специфических психотравмирующих воздействий. Армейский быт с различными его издержками, сужение «степени свободы» из-за необходимости «жить по приказу», тревожная напряженность и страх смерти во время войны, зачастую неясность личных перспектив и многие другие в значительной мере неизбежные психотравмирующие факторы вполне закономерно влияют на состояние любого военнослужащего. Так было и, вероятно, будет всегда. В противовес этому на протяжении столетий сформировался комплекс социальных эмоционально-позитивных для военнослужащих факторов, активно поддерживающихся обществом. Воин — защитник очага, семьи, Родины, его оружие предназначено для освободительной миссии, охраны жизни, справедливости, свободы. Осознание высокой цели воинской службы, ее героизация позволяли солдатам преодолевать многие сложности. При этом отношение общества к своим защитникам формировало у них чувство гордости за выбранный жизненный путь и уверенность в своей социальной значимости. Во многих случаях это поддерживалось относительно высоким материальным обеспечением. При всех так называемых «непопулярных» в обществе войнах, как свидетельствует история психиатрии, в армиях разных стран мира возрастало число непсихотических психических расстройств. Необходимо отметить, что в литературе психогенные расстройства военного времени рассматриваются отдельно: у участников военных действий и у населения. Различия обусловлены тем, что солдат в условиях боевой обстановки каждый день подвергается угрозе смерти и не имеет права от нее уклоняться, гражданское население вполне законно в период нападения ищет убежище.

С изложенных позиций, ситуация, сложившаяся в последние годы в Российской Армии, породила у многих военнослужащих большое число психогенных психических расстройств. К ним относятся плохая организация, а во многих местах — полное отсутствие специальной подготовки допризывников, ухудшение общих показателей здоровья населения, вследствие чего в армию призываются нередко больные люди, так называемая «дедовщина», плохое питание, недостойные во многих случаях современного человека бытовые условия, недостаточное материально-техническое обеспечение всего комплекса военной подготовки. [На заседании Главной военной прокуратуры, посвященном социальной защите военнослужащих, состоявшемся в декабре 1996 г., отмечалось, что в Российской Армии 117 тыс. семей военнослужащих не имеют собственной жилплощади, около 70 % личного состава не обеспечены положенным вещевым имуществом, в 1996 г. в армию призваны 8 тыс. человек с дефицитом веса, только в Московском военном округе 800 новобранцев пришлось сразу же положить в госпиталь, 428 военнослужащих в течение года покончили с собой, в результате нарушения уставных отношений, рукоприкладства погибли 103 человека, совершено 89 умышленных убийств, более 28 тыс. получили травмы (газета «Московский комсомолец», 1997 г., 6 января).] Результатом указанных причин является рост числа лиц, признанных негодными к несению воинской службы вследствие наличия у них психических расстройств. По данным военно-врачебной комиссии Московского военного округа, из числа всех подростков и юношей, признанных негодными к службе в мирное время, 42,8 % составляют лица с психическими расстройствами. Из числа солдат срочной службы, уволенных из армии по состоянию здоровья, 35,1 % страдают психическими расстройствами, а среди военных строителей, где меньше предъявляется требований к состоянию здоровья при призыве, — 62,2 %. Указанные причины, которые многократно отмечались в различных публикациях, во время локальных войн дополняются важнейшими для современного воюющего офицера и солдата личными и вместе с тем социально-общественными «рассуждениями» о целях и методах ведения войны и ее последствиях. Современный человек, в том числе и военнослужащий, в значительно меньшей степени «слепой исполнитель» по сравнению с его предками, жившими несколько столетий назад. Он — активный участник принятия решения о своей судьбе и конкретных действиях. Вследствие этого психогенные «сшибки» у военнослужащих Российской Армии, находящейся в переходном периоде демократического реформирования, порождают большое число психогенных расстройств. По данным ведущих отечественных военных психиатров, специально изучавших частоту и структуру санитарных потерь при вооруженных конфликтах и локальных войнах, в последнее время существенно изменились потери психиатрического профиля в сторону увеличения числа расстройств пограничного уровня (Нечипоренко В.В. и др., 1995).

По данным военных медиков, в структуре психической патологии среди военнослужащих срочной службы, принимавших участие в боевых действиях во время локальных войн (Афганистан, Чечня и др.), психогенные расстройства достигают 70 %, у офицеров и прапорщиков они несколько меньше. Реактивные психозы, занимающие значительное место в структуре психических расстройств во время маневренных войн, при локальных войнах наблюдаются крайне редко у рядового состава (2—3 % от всех психогенных заболеваний) и несколько чаще (до 9 %) среди офицеров.

Многообразные специфические и неспецифические факторы, вызывающие «боевую психическую травму», провоцируют главным образом расстройства доболезненного уровня (ситуационные психологические реакции, аддиктивное поведение) и непсихотические патологические расстройства (острые аффективные, невротические и патохарактерологические реакции).

Важно отметить, что накопленный в последние десятилетия отечественными и зарубежными специалистами опыт свидетельствует о том, что медико-психологическая коррекция непсихотических расстройств в передовом регионе ведения боевых действий может в течение 1—3 сут приводить к их купированию у подавляющего числа военнослужащих.

В настоящее время военными медиками все чаще используются такие нетрадиционные, но отражающие клиническую реальность, терминологические обозначения, как «боевое утомление», психологические стрессовые реакции, а также «вьетнамский», «афганский», «чеченский» синдромы и др. У 15—20 % военнослужащих, принимавших участие в войне в Афганистане, в военных действиях в Карабахе, Абхазии, Таджикистане, Чечне, по данным военных психиатров (Нечипоренко В.В., 1995), имеются «хронические посттравматические состояния», вызванные стрессом. До 12 % бывших участников боевых действий хотели бы посвятить свою жизнь военной службе по контракту в любой воюющей армии. У этих людей выработались свои извращенные взгляды на запрет убийства, грабеж, насилие. Они пополняют не только ряды воинов в разных странах мира, но и криминальные структуры. С точки зрения этиологии, психогенеза и клинико-психопатологической оценки многие из упомянутых нарушений, вероятно, могут быть отнесены к группам социально-стрессовых и посттравматических стрессовых расстройств. Указанные выше обобщения подтверждаются многими публикациями последнего времени как в общей печати, так и в специальной литературе. В число основных задач медицинского обеспечения армии и флота в настоящее время включают охрану психического здоровья военнослужащих. Это объясняется тем, что применяемые меры «по предупреждению в войсках неуставных взаимоотношений, чрезвычайных происшествий, самоубийств, злоупотребления алкоголем и наркотиками не приносят пока ощутимых результатов...». /56- С.5/ В наибольшей мере это относится к участникам локальных войн, и прежде всего в Афганистане и Чечне. Специалисты эти войны называют «эпидемией аморальности» (Решетников М.М., 1995), ведущей к девальвации идеи освободительной миссии армии, к криминализации и психопатизации многих военнослужащих.

Анализ поведения солдат и офицеров, в том числе в Афганистане и Чечне, позволяет обратить внимание на то, что «наряду с реальным героизмом, взаимовыручкой, боевым братством и другой относительно позитивной атрибутикой войны грабежи и убийства (как исход «разборок» среди своих), средневековые пытки и жестокость к пленным, извращенное сексуальное насилие в отношении населения (особенно на чужой территории), вооруженный разбой и мародерство составляют неотъемлемую часть любой войны и относятся не к единичным, а к типичным явлениям для любой из воюющих армий, как только она ступает на чужую землю противника. Неизбежность возмездия за содеянное осознается обычно не сразу, но по прошествии определенного времени в отличие от публично провозглашаемых героических воспоминаний постоянное чувство тревоги и вины за содеянное приводит к деформации личности, она «молчаливо проецируется на все межличностные, в том числе внутрисемейные отношения, составляя часть эмоционального поля, а иногда и весь эмоциональный фон». /56- С.39/ Приведенные данные о «психиатрических последствиях» современных войн в значительной мере подтверждают динамику формирования у военнослужащих основных патологических проявлений ПТСР, описанных в МКБ-10 и DSM-III-R. Однако к числу этих последствий относится не менее значимая проблема психического здоровья мирного населения территорий, на которых длительное время ведутся военные действия. Бомбежки, массированные обстрелы из современных видов оружия, разрушения, потери близких и всего нажитого, жизнь в подвалах, голод. А за всем этим — многомесячный страх, невозможность защититься, непонимание жестокости и собственной вины, за которую приговорили к жизненной катастрофе. Психическая травма, психологический шок и их последствия — вот, что будет определять до конца дней жизненный настрой десятков тысяч мирных граждан, выживших в Чечне, так же как и мирного населения Афганистана, районов военных действий Таджикистана и других современных «горячих точек».

Экологическая психиатрия и пограничные состояния

Токсическое воздействие на организм человека, сопровождающееся психопатологическими расстройствами, достаточно хорошо известно. В работах, целенаправленно выполненных в нашей стране в 20—50-е годы XX столетия (Равкин И.Г., 1948; Голодец Р.Г., 1950; Портнов А.А., 1956) и других известных психиатров, достаточно полно описаны возможные психические расстройства, возникающие под непосредственным влиянием ртути, тетраэтилсвинца, марганца, других химических веществ. Эти работы способствовали дальнейшему развитию общепсихопатологических представлений об экзогенных и эндогенных механизмах развития психических нарушений. Значительную роль в прогрессе учения о влиянии химических веществ окружающей внешней среды на психическую деятельность человека сыграли работы, анализировавшие действие психотомиметических веществ (в частности, работы, выполненные А.Б. Александровским в 1936, 1964 гг., Л.И. Спиваком в 1968 г., и др.), а также уникальный по массовости «естественный эксперимент» по изучению терапевтического действия психофармакологических лекарственных препаратов разных химических групп у психически больных. В современных руководствах по токсикологии можно найти указания на большое число факторов окружающей среды (химические вещества, в том числе промышленные яды, лучевое поражение, действие СВЧ и др.), способствующих развитию как относительно специфических, так и неспецифических (в первую очередь астенических, неврозоподобных) расстройств у людей, подвергающихся их воздействию.

Все сказанное до последних десятилетий составляло особое направление в психиатрии, которое развивалось на стыке с токсикологией, фармакологией, другими областями медицинских знаний. Однако в связи с эксвизитностью отдельных случаев отравления промышленными ядами, отсутствием специального контроля за экзогенными факторами, вызывающими не только психозы, но и пограничные психические нарушения, проблема «токсическое воздействие — психическая патология» разрешалась недостаточно. Вместе с тем пороки урбанизации и современного промышленного производства, распространение наркотиков и токсикоманических средств, появление продуктов сельскохозяйственного производства с нитратами и другими неблагоприятными для человека (особенно в больших дозах) «прибавками» способствовали значительному росту отравлений, сопровождающихся психическими расстройствами. Именно это породило не только большой интерес к рассматриваемым вопросам, но и потребовало создания специализированных центров и отделений (Федотов Д.Д., 1969; Чуркин Е.А., 1989, и др.). И все же это еще не был «взрыв проблемы» — он назревал, готовился и лишь в последнее десятилетие достаточно четко оформился как особое направление так называемой экологической психиатрии. Экологические катаклизмы как природного, так и рукотворного характера могут быть разного масштаба и затрагивать как большие, так и незначительные регионы. Землетрясения, ураганы, наводнения, промышленные катастрофы — все это, как известно, сопровождается жизнеопасными ситуациями и значительными медицинскими потерями. При этом поражающие факторы, как правило, действуют не только одномоментно, но и в течение длительного времени, опосредованно, вызывая (как наряду с соматическими расстройствами, так и при их отсутствии) психогенные и различные экзогенные нарушения. Они наблюдаются (особенно на ранних стадиях) у большого числа людей главным образом в виде различных невротических и неврозоподобных расстройств и психосоматических нарушений. Так, например, последствия аварии на Чернобыльской АЭС, на американской атомной станции Тримайайленд, взрывов на путепроводе в Башкирии, на химическом заводе в Индии, трагедия жителей Аральского региона, районов Семипалатинского ядерного полигона [В 1949 г

на Семипалатинском полигоне была взорвана первая советская атомная, а в 1953 г. — первая водородная бомба. По данным специальной комиссии, во время наземных и воздушных испытаний было облучено более 10 тыс. человек. У многих тысяч людей, проживающих в прилегающих к полигону районах, доза облучения была несколько меньше. Наряду с повышенной радиоактивностью в Семипалатинске и других областях Казахстана (как, впрочем, и во многих других зонах экологических катастроф, образовавшихся благодаря непродуманной и преступной хозяйственной деятельности) отмечается значительное превышение в атмосфере допустимых норм концентрации вредных веществ (пыли — в 1,5 раза и т.д.); стоки животноводческих ферм и пестициды обнаружены в питьевой воде и пище. Эти «биогенные» экологические факторы, а также множество психогений и социальная неустроенность людей обусловили катастрофическую медицинскую ситуацию в районе Семипалатинского полигона, сопровождающуюся значительным ростом уровня смертности, рождения детей с умственной отсталостью и т.д. Аналогичные или близкие причины лежат в основе сложившейся ситуации в перечисленных и других районах экологического бедствия.] затронули десятки миллионов людей, у которых наблюдаются различные медико-психологические последствия катастрофических событий. Главными среди них, помимо непосредственного поражающего действия (например, лучевая болезнь, отравления и т.д.), являются различные пограничные психические и психосоматические расстройства.

К изучению вопросов экологической психиатрии можно подойти и с иных позиций, анализируя не столь масштабные катастрофические события, связанные с антропогенным загрязнением биосферы. В этом отношении экологическая психиатрия является частью более общей современной проблемы экологической патологии человека. Вероятно, еще не до конца осознана важность этого направления естествознания вообще и медицины в частности. Между тем уже имеются целые группы новых болезней, непосредственно связанных с пороками технизации и промышленного производства. Например, в Японии ставятся диагнозы «йоккаитская астма» (влияние двуокиси серы), болезнь «Минамата» (хроническое влияние ртутьорганических соединений), болезнь «итай-итай» (размягчение костей и вследствие этого множественные переломы, возникающие под влиянием кадмия).

Существует гораздо больше патологических расстройств, происхождение которых не верифицировано, но прямо или косвенно определяется экологическими вредностями. [Ряд авторов рассматривают эти нарушения в рамках так называемого эндемического стресса (Fried M., 1982)] При этом особенно на ранних этапах развития состояний дезадаптации и болезненных нарушений в силу их неспецифичности большое место принадлежит психопатологических проявлениям невротического уровня.

В Федеральном центре пограничной психиатрии И.В. Боевым и В.А. Уваровым были изучены пограничные психические нарушения при действии сложных химических органических и неорганических композиций. При планировании этой работы учитывались современные значительные изменения экологической ситуации на конкретных промышленных предприятиях и в урбанизированных жилых зонах вокруг них, сопровождающиеся продолжительным действием на людей малых и субмалых доз химических факторов, в большинстве случаев образующих сложные химические композиции с практически не предсказуемым биологическим и токсикологическим эффектом. Изучение в этих случаях психического здоровья, исследование механизмов патогенеза и патокинеза возникающей пограничной психической патологии, разработка методов ее раннего выявления, дифференцированных форм профилактики и реабилитации представляют актуальную проблему профилактической психиатрии.