Александровский Ю. А. - Пограничные психические расстройства

В своих поступках они обычно легкомысленны, действия их непродуманны и зачастую авантюрны. При этом деловые предложения и проекты, как правило, не имеют реальных оснований, оказываются плодом фантазий. Они могут без малейших угрызений совести подвести партнера из-за неспособности планировать свои действия, сообразуясь с реальной ситуацией и невозможностью довести начатое дело до конца. При малейших препятствиях в достижении цели они бросают работу, отличаются нетерпеливостью, невозможностью предпринять необходимые волевые усилия. Поэтому они существуют «без руля и без ветрил», бесцельно меняют образ жизни, мигрируют с места на место, легко попадают в сомнительные и антисоциальные компании. Они могут увлекаться азартными играми, часто рано спиваются или становятся наркоманами.

Наличие выраженного психического инфантилизма в сфере мышления и воли, эгоцентризма делает их похожими на истерических личностей. Однако их отличает значительная смена поведения, крайнее разнообразие стиля жизни, полная неспособность к продуктивной целенаправленной деятельности. Необходимо заметить, что в зрелом возрасте неустойчивые личности встречаются очень редко. Наиболее ярко признаки характерологической неустойчивости проявляются в юношеском и молодом возрасте. Их отсутствие (или очень небольшая представленность) в более поздних возрастных группах может свидетельствовать либо о том, что неустойчивость — лишь этап становления психопатии, скорее всего истерического типа, либо об особенно неблагоприятной динамике неустойчивой психопатии в результате присоединения алкоголизма, наркомании, которые маскируют имевшиеся личностные расстройства, переводят их в иные, специфические алкогольные или наркоманические изменения характера. Возможно, что отмечаемая клиническая неоднозначность неустойчивого типа расстройств личности побудила исключить этот вариант характерологической патологии из современных классификаций DSM-IV и МКБ-10.

Динамика расстройств личности (психопатий). При расстройствах личности отмечается значительная чувствительность к внешним воздействиям, психологическому стрессу и внутренним биологическим изменениям организма, которые происходят на протяжении жизни. Такие факторы меняют клиническую картину расстройств личности. Происходит временное заострение характерологических черт либо длительные реакции развития личности, меняющие ее основные проявления. Подобные перемены в состоянии психопатических личностей известны как динамика психопатий (или в современной терминологии — расстройств личности). Понятие динамики ввел в психиатрический обиход П.Б. Ганнушкин в 30-х годах XX столетия. Причем динамику следует отличать от течения заболевания. Эти различия состоят в том, что, несмотря на появление новых клинических признаков, у пациента сохраняется единство строя личности, коренного изменения его характера не происходит, как не возникает ни катастрофического исхода, ни выздоровления. Признаки обострения остаются тесно связанными с постоянно присущими пациенту характерологическими чертами.

Выделяется два типа динамики расстройств личности. Первый соответствует возрастным кризам, и его проявления напоминают те сдвиги в характере людей, которые происходят у гармоничных, здоровых личностей в пубертатном и климактерическом периодах. Можно отметить лишь большую остроту таких заострений характера у патологических личностей.

Второй тип динамики расстройств личности обусловлен стрессовыми, главным образом психотравмирующими воздействиями. Наиболее общим понятием такого рода динамики являются компенсация и декомпенсация личностных особенностей. Очевидно, что компенсация есть более или менее адекватное приспособление личности к микросоциальной среде. Причем столь же очевидно, что большую часть своей жизни, несмотря на наличие патохарактерологических черт, такие субъекты остаются приспособленными к окружающей жизни. Они работают, учатся, получают образование, заводят семьи и прочее. Эта адаптация бывает хрупкой, но все же достижимой благодаря осуществлению механизма компенсации. Можно утверждать, что компенсация — это такой тип динамики расстройств личности, при котором в результате развития вторичных характерологических черт происходят смягчение, маскировка основных особенностей, возникает временная адаптация пациента в его социальном окружении.

Обычно компенсация происходит в благоприятных внешних условиях и сопровождается выработкой вторичных (факультативных) черт личности, которые как бы затушевывают основные, стержневые (облигатные) характерологические черты. Причем нередко факультативные черты настолько гипертрофируются, что сами становятся причиной нарушения адаптации, хотя основные признаки оказываются скрытыми (гиперкомпенсация, по Н.К. Шубиной, 1965). Например, астеничный, робкий, трусливый, застенчивый юноша вырабатывает стиль поведения грубого, неотесанного, заносчивого, бесцеремонного, хулиганствующего парня.

Декомпенсация проявляется в заметном обострении всех присущих личности черт. Вторичные (факультативные) признаки под влиянием главным образом стрессовых, психогенных воздействий снимаются, в результате чего обнажаются стержневые (облигатные) свойства личности. При этом происходит временное или длительное снижение либо утрата имевшейся социальной адаптации. Психотравмирующие воздействия, играющие роль в возникновении декомпенсаций, неодинаковы для разных типов расстройств личности. Одна и та же по содержанию психотравма для одних может быть значимой, для других — легко переносимой или даже нейтральной. Так, семейно-бытовые конфликты чрезвычайно значимы для эмоционально неустойчивых (возбудимых) личностей и, вопреки предположениям, малозначимы для зависимых (астенических). В условиях военной службы с ее дисциплинарными требованиями, жестким распорядком относительно успешно приспособляются эпилептоидные (импульсивные), ананкастные и зависимые личности и оказываются совершенно не приспособленными неустойчивые и шизоидные. С трудом адаптируются также истерические и эмоционально неустойчивые (пограничный тип) лица.

Компенсация и декомпенсация — это как бы две стороны медали жизни и состояния пациентов с расстройствами личности. Они постоянно сменяют друг друга в зависимости от ситуации, в которой находится субъект. Описание смены компенсированного состояния на декомпенсированное у психопатических личностей представляет собой попытку понимания механизма этого процесса, но не клинического содержания, феноменологии динамики расстройств личности. Между тем состояния декомпенсации клинически неоднородны.

Среди них различаются относительно остро возникающие состояния заострения личностных черт — характерологические (психопатические) реакции и относительно длительно формирующиеся развития личности, при которых наряду с усилением постоянно присущих проявлений возникают новые признаки, зачастую изменяющие структуру личности. Выделявшиеся П.Б. Ганнушкиным фазы как кратковременные психотические непрогредиентные эпизоды в жизни психопатической личности в настоящее время практически не включаются в варианты динамики, поскольку их клиническое содержание позволяет расценивать такие расстройства в рамках иных психических нарушений. Нередко это первые зарницы продромального периода шизофрении или шизоаффективного расстройства.

Характерологические (психопатические) реакции обычно представляют собой ответ на психотравмирующее воздействие. Это, как правило, количественное изменение постоянно присущих субъекту черт. Они возникают относительно часто, что позволило Биндеру говорить о том, что жизнь психопата есть цепь характерологических реакций. Чаще всего реакция начинается непосредственно вслед за психологическим стрессом, причем его содержание обычно является чрезвычайно значимым для личности. У пациента появляются эмоциональное напряжение, тревожность, нарастает раздражительность, меняется настроение. Накопление отрицательных переживаний приводит к тому, что малейший повод (обида, оскорбление, изменение намеченных планов) вызывает бурный аффективный разряд, чрезмерную, иногда неожиданную для самого пациента эмоциональную реакцию. Обычно психопатические реакции скоротечны, продолжаются от нескольких часов до нескольких дней. Исключение представляют паранойяльные реакции, которые более продолжительны. После реакций нередко наблюдается период психической и физической астении. Такого рода характерологические реакции можно обозначить как однозначные типу личности (психопатии).

Описанные выше характерологические реакции по своим основным проявлениям соответствуют стержневому радикалу расстройства личности, по определению Н.И. Фелинской — это реакции в пределах ресурсов личности.

Между тем встречаются кратковременные обострения психопатических черт, при которых поведение и проявления как бы противоположны, полюсны, контрастны постоянно присущим чертам личности. Их называют инверсными (Фрейеров О.Е., 1961), неоднозначными типу психопатий (Шостакович Б.В., 1971). Это могут быть астенические реакции у эмоционально неустойчивых (возбудимых) личностей, агрессивно-взрывчатые у ананкастов и т.д. Им свойственно значительное усиление дисгармонии личности, временное изменение ее структуры. Можно думать, что если при однозначных реакциях усиливается прежде всего основной психопатический радикал, то при неоднозначных реакциях наряду с заострением облигатных — стержневых черт самым главным, приводящим к неправильному поведению, оказывается резкое огрубление, усиление дополнительных, факультативных проявлений патологического характера, которые утрачивают свою компенсаторную роль и становятся ведущими в клинической картине реакции. Необходимо отметить, что неоднозначные реакции встречаются значительно реже. Они возникают в особо сложных условиях длительно существующей стрессовой ситуации, чрезвычайно значимой для человека (крах надежд, внезапная и вынужденная перемена привычных условий жизни, тяжкая болезнь родных и прочее). Возможно, что они более свойственны сложным психопатическим структурам.

Среди патологических развитии главным и наиболее распространенным является паранойяльное развитие личности. Как показали исследования, паранойяльное развитие личности может возникать при любой форме расстройств личности. В своей основе оно всегда имеет пусковой механизм, для «запуска» которого необходим психотравмирующий повод. Он может быть реальным, объективно значимым и мнимым или крайне переоцениваемым. В этом отношении роль патологии личности является ведущей. Для одних типов расстройств личности (параноидных-паранойяльных, эмоционально неустойчивых — возбудимых и эпилептоидных) внешний повод обычно незначителен, он субъективно расценивается как крайне ущемляющий интересы. Более всего это заметно в случае развития сутяжных идей. Для некоторых личностей (истерических, астенических) поводом служат обычно более реальные события, особенно если они длительно воздействуют, вызывая эмоциональное перенапряжение. Например, реальные конфликты и нарушения семейных отношений при развитии идей ревности. Особенностью паранойяльного развития является возможность остановки его на одном из этапов становления болезненных идей: на этапе доминирующих представлений, на этапе сверхценных образований и конечном — этапе формирования сверхценных бредовых идей.

Другим вариантом патологических развитии является так называемая глубокая психопатия, под которой понимается медленное постепенное усиление постоянно присущих личности черт вследствие воздействия протрагированных повседневных психотравмирующих воздействий. При этом происходит значительное ухудшение социальной адаптации. В развитии глубокой психопатии особенно ярко проявляется описанный О.В. Кербиковым порочный психопатический круг, когда неправильное поведение психопатической личности порождает перманентный конфликт с его ближайшим окружением, а в свою очередь существование постоянных конфликтных отношений приводит к дальнейшему обострению патологических черт. Этот порочный круг разорвать бывает чрезвычайно трудно, в результате происходит резкое заострение всех сторон личности. Такие субъекты подолгу находятся в психиатрических больницах, совершают повторные опасные действия и оказываются в местах лишения свободы. Вместе с тем со временем происходит сглаживание, относительная компенсация личностных расстройств, что позволяет говорить об этом типе динамики расстройств личности как о развитии, поскольку можно определить начало сдвига и его угашение, улучшение состояния с относительной адаптацией в среде. Так же, как паранойяльные развития, глубокая психопатия может наблюдаться при разных типах расстройств личности, однако чаще встречается у лиц с органической психопатией, по О.В. Кербикову, при истерическом или астеническом личностном радикале.

Некоторые обобщения

Общие закономерности динамики психогенных расстройств, выявляемые у больных с пограничными психическими расстройствами, представлены на схеме 4, из которой следует, что непатологические проявления в едином ряду психогенных нарушений могут рассматриваться в качестве начального этапа развития невротических симптомов. При ряде условий они вызывают нарушение функциональной активности индивидуального барьера психической адаптации. Однако психогенные психопатологические проявления могут начинаться и непосредственно со второго этапа, характеризуемого развитием как реактивных психозов, так и неврозов. В этих случаях продолжительность непатологических проявлений крайне незначительна и они обычно не учитываются специалистами на фоне выраженных стремительно развивающихся и значительно более сложных (чем общеневротические нарушения) психопатологических симптомов.

Схема 4. Основные формы пограничных психических расстройств и варианты их динамики.

В обобщенном виде ниже представлены основные непатологические проявления и клинически оформившиеся формы пограничных психических расстройств с учетом их развития на разных этапах формирования болезненного состояния:

1) при непатологических невротических проявлениях (адаптационных реакциях) — астения (неврастения), тревожная напряженность, вегетативные дисфункции, расстройства ночного сна, возникновение и декомпенсация соматических расстройств, снижение порога переносимости различных вредностей. Указанные проявления отличаются парциальностью, не объединяются в синдром, существует возможность их полной самокоррекции; 2) при невротических реакциях — контролируемое чувство тревоги и страха, полиморфные невротические расстройства, декомпенсация личностно-типологических особенностей; 3) при неврозах — стабилизированные и клинически оформившиеся невротические состояния, преобладание депрессивных (астенодепрессивных), неврастенических, сенестопатически-ипохондрических расстройств и навязчивостей, выраженные соматоформные расстройства; 4) при патологическом развитии личности — стабилизация и развитие личностных изменений, потеря непосредственной связи невротических расстройств с конкретной психогенией, частые декомпенсации невротических (патохарактерологических) нарушений; 5) при реактивных психозах и аффективно-шоковых реакциях — чувство страха, достигающее степени ощущения сиюминутной гибели, дезорганизация поведения (беспорядочное метание, паническое бегство или оцепенение, ступор), нарушение осознания окружающего, восприятия и осмысления, некритичность к своему состоянию.

Развитию пограничных состояний могут способствовать следующие факторы: при непатологических невротических проявлениях — несоответствие психологической, физической и профессиональной подготовки реальным условиям жизни и деятельности в условиях психогении, отсутствие положительных эмоций и заинтересованности в деятельности, неадекватная организация последней; при реактивных психозах и невротических реакциях — интенсивность (значимость для жизни) воздействий, внезапность их развития, недостаточные индивидуально-психологическая подготовленность и предыдущий опыт, отсутствие взаимодействия с окружающими и положительных примеров борьбы с психогенными воздействиями; при неврозах — хроническое воздействие значимой психотравмирующей ситуации, невозможность формирования жизненной позиции в продолжающихся психотравмирующих условиях, наличие сопутствующих соматических (физиогенных) вредностей; при патологических развитиях личности — наличие преморбидных личностно-типологических особенностей (акцентуаций), отсутствие компенсирующих влияний социальной среды, выраженность сопутствующих факторов, вызывающих психоэмоциональное перенапряжение.

Выделение перечисленных и других клинических форм и вариантов пограничных состояний, включаемых в различные классификационные схемы психических заболеваний, и их дифференциация имеют значение для диалектического эволюционно-динамического анализа всей совокупности особенно психологических и психопатологических феноменов, наблюдаемых в широком диапазоне — от индивидуальной нормы до наиболее выраженных нарушений. Оно позволяет проследить последовательность развития и формирования этапов невротических расстройств. Это необходимо для научного обоснования, времени и последовательности использования социально-гигиенических, общеоздоровительных мероприятий, психотерапии и медикаментозных средств и для своевременной дифференцированной профилактики и терапии больных с пограничными психическими расстройствами.

Понимание единства и различий отдельных видов пограничных состояний не дает оснований для их отождествления. Вместе с тем представленные выше данные показывают целесообразность объединения различных пограничных расстройств как особой группы психических нарушений, имеющей общие этиопатогенетические звенья и клиническую феноменологию, отражающую ослабление возможностей адаптированной психической деятельности.

Зависимость клинических проявлений пограничных состояний от индивидуально-типологических особенностей больных

Во многих клинико-психологических исследованиях различных пограничных психических расстройств развивается идея, обоснованная огромным объемом фактического материала, о роли индивидуально-типологических характеристик и личностных особенностей в развитии и становлении невротических нарушений. При этом подчеркиваются сложность и неоднозначность оценок «нормальных» и «болезненных» проявлений психической деятельности. Образ мышления и действий, возможности выбора цели и путей ее достижения, последовательность в выполнении намеченного составляют важнейшие индивидуальные особенности характера человека. Они проявляются как во внутриличностных переживаниях, так и главным образом в межличностных аспектах. Индивидуально-типологическое своеобразие человека зависит от особенностей его нервно-психической деятельности, сочетания врожденных и приобретенных свойств, колеблющихся у разных людей в широких пределах. Интеллектуальные и моральные качества не шаблонны, они предусматривают как бы целый ряд «допусков», ни в коей мере не ведущих к психическим расстройствам. Эти «допуски» помогают человеку, с одной стороны, подстраиваться к окружающему, а с другой — активно воздействовать на него, причем люди отличаются друг от друга главным образом не отдельными чертами характера (они налицо у каждого!), а их сочетанием в многоликом личностном ансамбле.

Нет и не может быть какого-то одного слова или однозначного понятия, «оценивающего» человека. Но к числу наиболее общих и емких относится определение его темперамента, на фоне которого формируется характер.

Еще Гиппократ описывал четыре вида темперамента.

Сангвиники — люди энергичные, оживленные, эмоциональные, впечатлительные, общительные, они, как правило, легко и быстро приспосабливаются к новой обстановке.

Флегматики — обычно спокойны и невозмутимы, способны к длительной напряженной работе, их трудно вывести из себя, они медлительны, нерешительны, неохотно переключаются с одного дела на другое.

Холерики — энергичны, смелы, уверенны, решительны, инициативны, однако вспыльчивы, несдержанны, нетерпеливы, плохо владеют собой, не умеют рассчитывать силы и ни в чем не знают меры.