Александровский Ю. А. - Пограничные психические расстройства

В МКБ-10 ССР не выделяются, однако накапливается все больше данных, дающих основание для рассмотрения вопроса об их включении в классификационные схемы при психических заболеваниях.] F43.0 Острая реакция на стресс F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство F43.2 Расстройства адаптации .20 кратковременная депрессивная реакция .21 пролонгированная депрессивная реакция .22 смешанная тревожная и депрессивная реакция .23 с преобладанием нарушения других эмоций .24 с преобладанием нарушения поведения .25 смешанное расстройство эмоций и поведения .28 другие специфические преобладающие симптомы F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс [В эту группу включают нозогенные реакции, возникающие в связи с тяжелым соматическим заболеванием (последнее является в этих случаях психотравмирующим событием).] F43.9 Реакция на тяжелый стресс, неуточненная F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства [В МКБ-10 термин «истерия» не употребляется из-за многочисленности и разнообразия его значений. Вместо него используется термин «диссоциативный». Он объединяет расстройства, описывавшиеся ранее в рамках истерии и включает как собственно диссоциированные, так и конверсионные расстройства.] F44.0 Диссоциативная амнезия F44.1 Диссоциативная фуга F44.2 Диссоциативный ступор F44.3 Трансы и состояния овладения F44.4 Диссоциативные расстройства моторики F44.5 Диссоциативные судороги F44.6 Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия F44.7 Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства F44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства .80 синдром Ганзера .81 расстройство множественной личности .82 транзиторные диссоциативные (конверсионные) расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте .88 другие уточненные диссоциативные (конверсионные) расстройства F44.9 Диссоциативное (конверсионное) расстройство, неуточненное F45 Соматоформные расстройства [Распространенный в отечественной медицине термин «психосоматическое расстройство» в МКБ-10 не используется ввиду неоднозначности его определения на разных языках и при наличии неодинаковых психиатрических традиций

Кроме того, психологические («психические») факторы имеют важное и более широкое значение в происхождении и течении различных заболеваний, а не только включавшихся в число «психосоматических». В МКБ-10 для обозначения «объединения» физических или соматических проявлений с психическими расстройствами используется понятие «соматоформные расстройства».] F45.0 Соматизированное расстройство F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство F45.2 Ипохондрическое расстройство F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция .30 сердца и сердечно-сосудистой системы .31 верхней части желудочно-кишечного тракта .32 нижней части желудочно-кишечного тракта .33 дыхательной системы .34 урогенитальной системы .38 другого органа или системы F45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство F45.8 Другие соматоформные расстройства F45.9 Соматоформное расстройство, неуточненное F48 Другие невротические расстройства F48.0 Неврастения F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации F48.8 Другие специфические невротические расстройства F48.9 Невротическое расстройство, неуточненное F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами F50 Расстройства приема пищи F50.0 Нервная анорексия F50.1 Атипичная нервная анорексия F50.2 Нервная булимия F50.3 Атипичная нервная булимия F50.4 Переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями F50.5 Рвота, сочетающаяся с другими психологическими нарушениями F50.8 Другие расстройства приема пищи F50.9 Расстройство приема пищи, неуточненное F51 Расстройства сна неорганической природы F51.0 Бессонница неорганической природы F51.1 Гиперсомния неорганической природы F51.2 Расстройство режима сна—бодрствования неорганической природы F51.3 Снохождение (сомнамбулизм) F51.4 Ужасы во время сна (ночные ужасы) F51.5 Кошмары F51.8 Другие расстройства сна неорганической природы F51.9 Расстройство сна неорганической природы, неуточненное F52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием F52

0 Отсутствие или потеря полового влечения F52.1 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения .10 сексуальное отвращение . 11 отсутствие сексуального удовлетворения F52.2 Отсутствие генитальной реакции F52.3 Оргазмическая дисфункция F52.4 Преждевременная эякуляция F52.5 Вагинизм неорганической природы F52.6 Диспареуния неорганической природы F52.7 Повышенное половое влечение F52.8 Другая половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием F52.9 Неуточненная половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием F53 Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах F53.0 Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах F53.1 Тяжелые психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах F53.8 Другие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах F53.9 Послеродовое психическое расстройство, неуточненное F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах F55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости F55.0 Антидепрессанты F55.1 Слабительные F55.2 Анальгетики F55.3 Средства снижения кислотности F55.4 Витамины F55.5 Стероиды или гормоны F55.6 Специфические травы и народные средства F55.8 Другие вещества, которые не вызывают зависимости F55.9 Неуточненные F59 Неуточненные поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых [Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых, включаемые в эту рубрику, отличаются устойчивостью и являются выражением характеристик свойственного индивидууму стиля жизни и способа отношения к себе и другим («моделей поведения»). В большинстве случаев эти расстройства онтогенетически сформированы, появляются в детстве или в подростковом возрасте и сохраняются в зрелости

Они не являются вторичными по отношению к другим психическим расстройствам или заболеваниям мозга. Экстремальные состояния и другие психотравмирующие факторы способствуют декомпенсации (реакции) имеющихся расстройств зрелой личности. В нашей стране большинство относимых в эту рубрику расстройств традиционно рассматривается в рамках психопатий и патологических развитии личности.] F60 Специфические расстройства личности F60.0 Параноидное расстройство личности F60.1 Шизоидное расстройство личности F60.2 Диссоциальное расстройство личности F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности .30 импульсивный тип .31 пограничный тип F60.4 Истерическое расстройство личности F60.5 Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности F60.7 Зависимое расстройство личности F60.8 Другие специфические расстройства личности F60.9 Расстройство личности, неуточненное F61 Смешанное и другие расстройства личности F61.0 Смешанные расстройства личности F61.1 Причиняющие беспокойство изменения личности F62 Хронические изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием мозга F62.0 Хроническое изменение личности после переживания катастрофы F62.1 Хроническое изменение личности после психической болезни F62.8 Другие хронические изменения личности F62.9 Хроническое изменение личности, неуточненное F63 Расстройства привычек и влечений F63.0 Патологическая склонность к азартным играм F63.1 Патологические поджоги (пиромания) F63.2 Патологическое воровство (клептомания) F63.3 Трихотиломания F63.8 Другие расстройства привычек и влечений F63.9 Расстройство привычек и влечений, неуточненное F64 Расстройства половой идентификации F64.0 Транссексуализм F64.1 Трансвестизм двойной роли F64.2 Расстройство половой идентификации у детей F64.8 Другие расстройства половой идентификации F64.9 Расстройство половой идентификации, неуточненное F65 Расстройства сексуального предпочтения F65.0 Фетишизм F65.1 Фетишистский трансвестизм F65.2 Эксгибиционизм F65.3 Вуайеризм F65.4 Педофилия F65.5 Садомазохизм F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения F65.9 Расстройство сексуального предпочтения, неуточненное F66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией F66.0 Расстройство полового созревания F66.1 Эго-дистоническая сексуальная ориентация F66.2 Расстройство сексуальных отношений F66.8 Другие расстройства психосоциального развития F66.9 Расстройство психосоциального развития, неуточненное F68 Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых F68.0 Преувеличение физических симптомов по психологическим причинам F68.1 Преднамеренное вызывание или симуляция симптомов или инвалидизации, физических или психологических (симулятивное расстройство) F68.8 Другие специфические расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

Основные клинические варианты невротических расстройств

К числу основных вариантов невротических расстройств относятся реакции (аффективно-шоковые, невротические), неврозы (состояния), невротические развития личности. Многообразие их клинических проявлений, как уже отмечалось, достаточно хорошо описано в отечественной и зарубежной литературе. Однако из поля зрения многих авторов обычно выпадают так называемые непатологические невротические проявления, характеризующие различные этапы ситуационно обусловленного психоэмоционального перенапряжения человека, сопровождающего в силу своей неспецифичности любое состояние психической дезадаптации (в МКБ-10 они частично описываются в рамках рубрики F43.2 «расстройства адаптации»). Невротическое проявление — понятие более широкое, чем невроз или схожие с ним патологические состояния. Наряду с ними оно характеризует и состояния, объединяемые с болезненными нарушениями лишь феноменологическим подобием.

В изолированном виде «пограничные» симптомы встречаются редко, что указывает, например, на причастность к их развитию многих как биологических, так и психологических механизмов. Обычно симптомы невротического уровня группируются и взаимодополняют друг друга в зависимости от индивидуально-психологических особенностей человека, значимости для него стрессовой ситуации и ряда других факторов. В результате формируются клинические формы и варианты расстройств.

По ведущим признакам и стереотипу развития заболевания к основным видам неврозов с позиций «классической» психиатрии принято относить неврастению, истерию, психастению, навязчивые состояния. [Ниже в обобщенном виде приводится клиническая характеристика лишь основных форм невротических расстройств. С другими многочисленными формами и вариантами невротических расстройств и расстройств зрелой личности (психопатий) и подобными им состояниями можно познакомиться в разделах «Клинические варианты расстройств личности (психопатических расстройств)», «Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях» и др., а также в специальных изданиях.] Наряду с этим в ряде случаев преобладает невротическая депрессия, сенесто-ипохондрические и некоторые другие расстройства.

Неврастения [При описании неврастении используется более широкий подход к ее пониманию по сравнению с рубрикой F48.0 МКБ-10. Он соответствует традиционному пониманию неврастенических расстройств в нашей стране.] в обобщенном виде характеризуется, выражаясь словами одного из первых ее исследователей H. Bird, сказанными в конце прошлого столетия, «легкой возбудимостью и быстрой истощаемостью нервных функций». /50- С.7/ Дословно этот термин означает «нервная слабость». Больной начинает замечать не свойственную ему быструю утомляемость, затруднения при работе, требующей сосредоточения внимания и усидчивости, потерю спокойствия и внутренней уравновешенности. Появляется повышенная раздражительность. Он может из-за пустяка нагрубить, а потом, успокоившись, сожалеет, что «вышел из себя». У таких больных утрачивается пропорциональность между силой раздражителя (незначительная неприятность) и интенсивностью реакции и аффекта (выраженная «нервная» вспышка). Усталость и одновременное возбуждение лишают человека четкости и свежести мысли, что необходимо для продуктивной и целенаправленной деятельности. Он раним, крайне чувствителен к обидам, не выдерживает сколько-нибудь горячих споров, плохо переносит яркий свет и шум.

Больной неврастенией осознает свою «нервную слабость»: у него появляются неуверенность в себе, чувство внутренней напряженности и тревоги. Иногда такие люди жалуются на «плохую память», однако при проверке это не обнаруживается. Дело в том, что всякое напряжение внимания, необходимое для воспоминания, становится для них трудным, тягостным. Ослабление внимания ведет к рассеянности, которая в свою очередь способствует плохому запоминанию. Больные неврастенией обычно не выдерживают длительного напряжения. Для их деятельности характерно удачное интенсивное «начало» и быстрое падение продуктивности в работе.

На фоне указанных проявлений «нервной слабости», особенно при утомлении, возникают приступы гневных вспышек, которые являются самым ярким, наиболее заметным для окружающих выражением неврастении. Аффективные вспышки обычно непродолжительны, но их интенсивность и частота могут постепенно нарастать. В обстановке, когда вспышка раздражения может особенно сильно повредить больному, например при разговоре со своим начальником на работе, он может сдерживаться. Однако при общении с людьми, в какой-то мере от него зависящими (дома или на работе со своими подчиненными), он как бы «разряжает» накопившееся внутреннее недовольство и напряжение: начинает кричать, грубить, не слушает объяснений, в гневе иногда может ударить. Остановить в этот момент приступ возбуждения очень трудно, но, как правило, он быстро завершается полным бессилием — и физическим, и нравственным.

Как и при других видах неврозов, при неврастении расстраивается сон. Здоровому человеку, ложащемуся в кровать после рабочего дня, свойственно спокойное состояние. Больным же овладевает множество мыслей, связанных с его работой, с взаимоотношениями с окружающими. Сон у него недостаточно глубокий, беспокоят тревожные сновидения, ему не хочется вставать, он вял, плохо себя чувствует, в течение дня сонливость мешает нормально работать. Однако к вечеру состояние выравнивается, появляется даже бодрость, и снова до глубокой ночи человек не может уснуть. Такой ритм сна объясняется тем, что тормозное состояние мозга после ночного сна долго не рассеивается, так же как и возникшее возбуждение (в результате работы, выполняемой «через силу») сохраняется гораздо дольше, чем у здорового человека.

Почти постоянным спутником неврастении является головная боль. Наряду с этим пациент отмечает неприятные ощущения во внутренних органах, прежде всего в сердце, а также в желудке, кишечнике, печени и т.д. Считается, что в этих случаях интерорецептивные раздражения, поступающие из внутренних органов в кору головного мозга, не «затормаживаются» должным образом и вызывают состояние дискомфорта.

Бодрый, веселый, жизнерадостный человек, заболевая неврастенией, становится унылым, малообщительным, мнительным, у него появляется усталая, расслабленная походка. Волнение и удрученность вызывают сердцебиение, частый пульс, сопровождаемые дрожью, обильной потливостью, головокружением; могут наблюдаться приступы удушья, учащенное или затрудненное дыхание; запор, снижение аппетита, нередко учащенное мочеиспускание. Часто неврастения сопровождается различными нарушениями половой функции, которые из-за мнительности больных вызывают у них сильную тревогу и еще более ухудшают общее состояние.

Основная причина развития неврастении — переутомление в результате непосильной работы, длительного умственного напряжения, нездоровых, «невысказанных» отношений между родными и близкими. Все это постоянно «давит» на человека и вызывает у него невротические нарушения.

Установлено, что вынужденная бездеятельность, наблюдаемая, в частности, при ряде экспериментальных и тренировочных занятий, также вызывает невротические реакции. Эти наблюдения в полной мере подтверждают точку зрения о том, что неврастенические расстройства могут быть вызваны как чересчур сильным раздражителем, так и отсутствием раздражения.

С физиологической точки зрения принято считать, что неврастения определяется слабостью процессов внутреннего торможения или же ослаблением раздражительного процесса в центральной нервной системе. Заболевание может возникнуть у людей с различным типом нервной деятельности, чаще при слабом типе, реже при сильном. Протекает болезнь неровно, периодически наступает ремиссия или ухудшение в зависимости от внешних условий или соматических заболеваний.

Об истерическом неврозе [Используется традиционная для специалистов нашей страны трактовка истерических расстройств. В МКБ-10 термин «истерия» не употребляется. Взамен его используется понятие о диссоциативных (конверсионных) расстройствах (рубрика F44).] говорят в тех случаях, когда чрезвычайная яркость представлений об окружающем, эмоциональная окраска переживаний преобладают над рассудочностью, нарушая тем самым соразмерность реакции человека на жизненные события.

Людей с образно-эмоциональным мышлением И.П. Павлов относил к «художественному» типу, что само по себе не является патологией, но у них легко развиваются болезненные черты. Слишком эмоционально, бурно реагируя на окружающее, они подчеркивают свои симпатии и антипатии, эгоцентричны, капризны, крикливы, резки в своих движениях, если они смеются, то долго, если плачут, то навзрыд. Обычно человек, страдающий истерическим неврозом, стремится привлечь внимание окружающих и с этой целью изображает себя несчастным, обиженным или, наоборот, превозносит собственные заслуги. При этом можно отметить искусственность, театральность, а нередко и фальшивость в поведении такого человека, он как бы постоянно «играет» придуманную им самим роль.

Люди с таким складом характера успешно работают, могут быть дисциплинированными, часто вызывают симпатию окружающих и действительно становятся «центром общества». Считается, что в случае «невротического срыва» и без того ослабленное влияние человека на свое эмоциональное состояние снижается, в результате чего усиливается односторонность в восприятии окружающего. При этом обостряются все черты истерического характера, особенно усиливаются театральность, нарочитость поступков.

П.Б. Ганнушкин (1934) писал, что в балансе психической жизни людей, страдающих истерией, первостепенную роль играют внешние впечатления, человек «не углублен в свои внутренние переживания (как это делает хотя бы психастеник), он ни на минуту не забывает происходящего кругом, но его реакция на окружающее является крайне своеобразной и прежде всего избирательной». Для больного истерией реальный мир «приобретает своеобразные, причудливые очертания; объективный критерий для него утрачен и это часто дает повод окружающим обвинять истеричного в лучшем случае во лжи и притворстве».

Истерию называли раньше «великой притворщицей», «великой симулянткой», имея в виду не преднамеренную симуляцию, а невольное, неосознанное подражание окружающим. Человек, страдающий истерией, легко подвергается внушению, по существу он не в состоянии воспринимать разницу между фантазией и действительностью. Под влиянием сильных впечатлений у него некоторые мыслительные образы, принимая патологическую яркость, превращаются в ощущения, вытесняя иногда из сознания окружающую реальность.

Проявления истерии многолики. Наиболее наглядно они выражаются в расстройствах движения (паралич). От волнения больные истерией могут временно терять речь, слепнуть. У них расстраиваются различные функции: повышается температура, усиливается сердцебиение, исчезает аппетит, даже появляется рвота (без нарушения пищеварения), возникают кожные заболевания и т.д. К числу истерических расстройств могут относиться утрата или ослабление слуха, осязания и обоняния, судороги конечностей, летаргический сон, наконец, истерические припадки, которые возникают после какой-нибудь неприятности или волнующего события. Припадок, как правило, начинается с громкого плача, крика, хохота, сменяемых двигательным возбуждением и отдельными судорожными подергиваниями. Иногда больной во время припадка падает, у него бывают резко напряжены мышцы, в редких случаях он лежит на спине, изогнув тело дугой. Такой припадок длится от нескольких до десятков минут.