Родионов А. Н. - Грибковые заболевания кожи

Помимо особенностей возбудителя (вида гриба, его патогенности и вирулентности), важное значение для развития грибковых заболеваний имеет нарушение защитных сил организма человека против грибковой инфекции. В настоящее время выделяют неиммунные и иммунные механизмы защиты от внедрения патогенных грибов.

К первым относится прежде всего нормальная физиологическая защитная функция кожи. Здоровая неповрежденная кожа человека является непреодолимым барьером для грибов.

Особую роль в защите кожи от различных, в том числе и грибковых инфекций играет роговой слой эпидермиса. Неповрежденный роговой слой непроницаем для грибов. Постоянное физиологическое шелушение эпидермиса (desquamatio insensibilis) способствует отторжению попавших на кожу грибов. При заболеваниях кожи, сопровождающихся усилением десквамации эпидермиса, например, при псориазе заражение дерматофитами происходит реже, чем у здоровых людей. В тех случаях, когда шелушение замедляется, например, при ихтиозе, инфицирование дерматофитами наблюдается чаще. Внедрению и размножению дерматофитов в тканях, содержащих кератин, способствует выделение ими ряда ферментов (кератиназы, эластазы и др.) и токсинов, причем степень выраженности клинических проявлений болезни, в частности, воспалительной реакции кожи в очагах поражения обычно коррелирует со способностью грибов продуцировать эти вещества. Так, например, у военнослужащих армии США во Вьетнаме наблюдались тяжелые формы микоза стоп, обусловленного Т. mentagrophytes. Заболевание проявлялось острыми воспалительными явлениями с формированием большого количества пузырей на коже в очагах поражения. Возбудитель болезни продуцировал большое количество эластазы, причем чем больше он выделял фермента, тем тяжелее протекала болезнь и тем больше отмечалось пузырей.

Существуют, однако, данные о том, что роговые чешуйки успешно противостоят внедрению гриба. При электронно-микроскопическом исследовании установлено, что грибы в роговом слое эпидермиса распространяются в основном между чешуйками, а не внедряются в них. Возможно, что оба процесса происходят одновременно.

Кератин рогового слоя эпидермиса является важным, но не единственным фактором неиммунной защиты кожи от грибов. Постоянно имеющиеся на поверхности кожи пот и кожное сало создают так называемую «водно-липидную мантию» кожи, которая препятствует внедрению в кожу патогенных грибов за счет своих физических и химических свойств. Этот защитный поверхностный водно-липидный слой имеет кислую реакцию, неблагоприятную для размножения большинства грибов и микробов. Лишь в складках, где реакция кожи имеет нейтральную или слабощелочную реакцию, создаются благоприятные условия для размножения грибов (так называемые «физиологические дыры» в водно-липидной мантии кожи). Установлено также, что кожа обладает самостерилизующими свойствами, обусловленными химическим составом кожного сала и пота. Особое значение при этом придается неэстерифицированным (свободным) жирным кислотам, особенно низшим (С-7, 9, 11, 13), которыми особенно богата кожа и которые обладают отчетливым фунгистатическим свойством. Выздоровление детей, страдающих микозами волосистой части головы, обусловленными грибами рода Trichophyton и Microsporum, в период полового созревания объясняют изменением состава кожного сала и, в частности, появлением большого количества свободных жирных кислот. На основании этих данных были предприняты попытки использовать низшие жирные кислоты в форме мазей для лечения дерматомикозов. Полного подтверждения гипотеза о фунгистатическом действии жирных кислот in vivo, однако, не получила. Напротив, были получены данные о том, что некоторые грибы, в частности, Pityrosprum огbiculare, обладают выраженной липолитической активностью и используют продукты распада триглицеридов, в том числе жирные кислоты, для своей жизнедеятельности.

К естественным неиммунным механизмам защиты организма от грибковой инфекции относят так называемый сывороточный ингибирующий фактор (SIF). Этот фактор обнаруживается в сыворотке крови всех людей в разном количестве, он не является антителом, а представляет собой трансферрин. При определенных условиях, например при воспалении, SIF из сыворотки крови проникает через поврежденный мальпигиев слой эпидермиса в роговой слой и здесь подавляет рост грибов. Полагают, что трансферрин задерживает развитие грибов за счет связывания железа, которое необходимо грибам для размножения.

Значение SIF в патогенезе дерматомикозов подтверждается в эксперименте при инокуляции возбудителя в травмированную кожу. Если травмирован очень поверхностный слой эпидермиса (дефект кожи не отделяет серозной жидкости), заражение происходит успешно. Если травма эпидермиса приводит к возникновению дефекта, отделяющего серозный экссудат, заражение произвести не удастся. Имеются также наблюдения о том, что у людей, обладающих низким содержанием SIF в сыворотке крови, грибковая инфекция, например микоз, обусловленный Т. rubrum, может приобретать распространенный гранулематозный характер.

У некоторых больных микозами в сыворотке крови выявлен также ?2-макроглобулин, ингибирующий действие фермента кератиназы, имеющегося у дерматофитов, и тем самым, так же как и SIF, препятствующий внедрению грибковой инфекции в кожу.

Результаты клинических наблюдений и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что в патогенезе грибковых заболеваний важную роль играют все звенья иммунной системы человека. Достоверно установлено, что у больных микозами в процессе инфекции и после выздоровления наблюдаются изменения клеточного и гуморального иммунитета, а также аллергическая перестройка организма.

Продукты жизнедеятельности дерматофитов отличаются большим разнообразием. Некоторые из них обладают антигенной природой: в ответ на них в организме происходят существенные изменения как со стороны клеточного, так и гуморального иммунитета. Другие обладают аллергизирующими свойствами, что проявляется развитием вторичных аллергических сыпей (так называемых микидов), а также возможностью трансформации некоторых грибковых заболеваний в микотическую экзему. Грибковые аллергены с успехом используются для выявления сенсибилизации у больных различными микозами.

Выраженность иммунобиологических изменений в организме больного в ответ на внедрение гриба зависит от особенностей возбудителя, состояния макроорганизма и течения грибкового заболевания.

Антигенные свойства дерматофитов различны: более жизнеспособные и патогенные грибы приводят к выраженным изменениям иммунной системы, тогда как медленно растущие, слабо патогенные виды этими свойствами обладают в значительно меньшей степени. При грибковых заболеваниях, характеризующихся обширными поражениями кожи и выраженнои воспалительной реакцией, защитные иммунные механизмы включаются в патологический процесс быстро, носят стойкий характер и нередко приводят к самопроизвольному выздоровлению больного. В этих случаях, как правило, развивается приобретенная невосприимчивость к новому заражению, особенно в первое время после выздоровления. Эта невосприимчивость в большей степени выражена у больных, перенесших острые, глубокие, инфильтративно-нагноительные формы микозов, обусловленные зоофильными грибами. Отмечено, что фермеры, перенесшие глубокую островоспалительную трихофитию, вследствие заражения грибом Trichophyton verrucosum от крупного рогатого скота, несмотря на последующий длительный и тесный контакт с этими животными, повторно не заражаются. У этих людей, однако, иммунитет развивается в основном к грибам, тождественным возбудителю ранее перенесенного заболевания; иммунологическая перестройка в отношении далеких по родству грибов выражена слабее. Более прочный иммунитет к новому заражению возникает на местах перенесенной грибковой инфекции; искусственная прививка в эти места обычно не удается; невосприимчивость к инфекции здесь имеет стойкий очаговый характер.

У больных хронически протекающими поверхностными микозами, характеризующимися слабо выраженной воспалительной реакцией, иммунобиологические изменения выражены значительно меньше. Развивающиеся в этих случаях защитные иммунные реакции не в состоянии полностью уничтожить и элиминировать возбудителя из очагов поражения, что приводит к длительной персистенции грибов на коже и развитию повторных заражений.

Результаты внутрикожного тестирования больных дерматомикозами с помощью грибковых антигенов (трихофитина) могут быть различными. У одних больных возникают кожные реакции гиперчувствительности немедленного типа, появляющие через 20 мин после введения антигена и свидетельствующиеся о напряженности гуморального иммунитета. У других больных отмечаются проявления реакции гиперчувствительности замедленного типа, возникающие через 48 ч и являющиеся свидетельством напряженности клеточного иммунитета.

В тех случаях, когда преобладают реакции гуморального иммунитета, дерматомикоз, как правило, протекает на фоне слабо выраженной воспалительной реакции со стороны кожи, склонен к хроническому течению и плохо поддается терапии. Такая ситуация нередко (примерно у 75% больных) наблюдается при микозе, обусловленном Т. rubrum. Если же указанные выше клинико-иммунологические изменения наблюдаются при микозах, вызванных другими дерматофитами, то у больных, как правило, выявляются какие-либо общие заболевания организма, снижающие сопротивляемость к грибковой инфекции (диабет, злокачественные опухоли, заболевания органов желудочно-кишечного тракта и т. п.).

Имеются достаточно убедительные данные о том, что гуморальный иммунитет не играет существенной роли в защите организма человека от патогенных грибов. В ответ на внедрение этих возбудителей в сыворотке крови больного образуются преципитирующие, гемагглютинирующие и связывающие комплемент антитела классов IgG, IgM, IgA и IgE. Также как и грибковые антигены, эти антитела имеют групповой характер и не являются строго специфическими: положительные серологические реакции получаются не только на антигены из возбудителя, но и на антигены других дерматофитов, а также сапрофитирующих и даже плесневых грибов, находящихся в воздухе. Эти антитела могут давать также положительные перекрестные серологические реакции с изоантигенами крови человека IV группы и антигенами межклеточной цементирующей субстанции эпидермиса. Последним обстоятельством некоторые авторы объясняют механизм развития иммунологической толерантности при хронических микозах.

Основную роль в защите организма от патогенных грибов играет клеточный иммунитет, особенно клеточные реакции IV типа. У больных дерматомикозами защитные реакции клеточного иммунитета становятся наиболее выраженными в период возникновения воспалительных очагов на коже. Между степенью напряженности клеточного иммунитета и характером воспалительной реакции существует определенная корреляция: чем выраженное реакции гиперчувствительности замедленного типа, тем более остро протекает воспалительный процесс на коже. Установлено, что реакции клеточного иммунитета при дерматомикозах остаются положительными в течение длительного времени после выздоровления больного. Положительные внутрикожные пробы с грибковыми антигенами особенно отчетливо выявляются в очагах поражения и в их ближайшем окружении.

Значение реакций клеточного иммунитета убедительно показано в опытах по заражению людей дерматофитами. При заражении здорового, ранее не болевшего дерматомикозом человека, грибом Т. mentagrophytes var. interdigitale возникающий на коже микоз характеризуется слабо выраженной воспалительной реакцией и шелушением кожи. Внутрикожные тесты с трихофитином в это время бывают отрицательными. Между 10-м и 35-м днями после заражения в очагах поражения быстро возникает выраженная воспалительная реакция и сильный зуд кожи. Повторное внутрикожное тестирование пациентов трихофитином дает положительную реакцию. В дальнейшем, по мере развития реакций клеточного иммунитета, воспаление в очагах поражения стихает и наступает спонтанное разрешение проявлений микоза. При повторном инфицировании этого же пациента тем же самым возбудителем появление выраженной воспалительной реакции и разрешение очага поражения происходит очень быстро. У людей, которые ранее были сенсибилизированы к дерматофитам, реакции клеточного иммунитета имеют выраженный характер, а возбудители в очагах поражения на коже обнаруживаются при этом очень редко.

Реакции клеточного иммунитета при дерматомикозах, вероятнее всего, развиваются следующим образом [Jones и соавт., 1974]: при первой инокуляции гриба в кожу гликопептидный антиген клетки трихофитона проникает через роговой слой эпидермиса и стимулирует сенсибилизированные лимфоциты, которые выделяют медиаторы воспаления и лимфокины. Эти медиаторы оказывают повреждающее действие не столько на грибы, сколько на клетки эпидермиса. Эпидермальный барьер нарушается, что дает возможность сывороточному фактору (SIF) проникнуть в роговой слой эпидермиса. Этот фактор оказывает фунгистатическое действие на грибы, поэтому описанный выше защитный механизм не приводит к полному уничтожению грибов. Об этом свидетельствует постоянное обнаружение грибов в очагах поражения при микроскопическом и культуральном исследовании чешуек. Выявлена, однако, характерная закономерность: чем сильнее выражена воспалительная реакция, тем меньше возбудителей выявляется в очагах поражения; не исключается также, что сенсибилизированные лимфоциты оказывают прямое губительное действие на дерматофиты, возможно, за счет лимфокинов.

Многочисленные клинические наблюдения за больными с первичными и вторичными иммунодефицитами также подтверждают решающую роль клеточного иммунитета в защите организма человека от патогенных грибов. В большей степени это характерно для больных с вторичными иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция, использование сильных иммуносупрессивных и цитостатических лекарственных средств при лечении злокачественных и аутоиммунных заболеваний, трансплантации органов, длительном лечении глюкокортикостероидными гормонами, антибиотиками широкого спектра действия и т. п.). Грибковые болезни у этих лиц, нередко атипичные, обусловленные условно-патогенными грибами, встречаются часто и протекают тяжело.

Аллергия при микозах. Почти все патогенные грибы приводят к специфической сенсибилизации больного человека, проявляющейся своеобразными аллергическими осложнениями и выявляемой различными аллергическими реакциями. Наибольшей сенсибилизирующей активностью обладают зоофильные грибы, являющиеся возбудителями глубоких инфильтративно-нагноительных форм дерматомикозов. Аллергические изменения наступают также при поверхностных грибковых заболеваниях кожи, но они менее выражены и ограничиваются преимущественно очагами бывших высыпаний или проявляются в непосредственной близости от них.

Аллергические процессы могут значительно изменять клиническую картину и длительность течения дерматомикозов, приводить к развитию вторичных аллергических сыпей (микидов) и своеобразных острых и хронических форм микозов.

Аллергические сыпи (микиды) обычно возникают у больных дерматомикозами при наличии специфической сенсибилизации организма. Непосредственной причиной их возникновения, как правило, является нерациональное лечение основных очагов инфекции, откуда грибы и продукты их распада распространяются гематогенным или лимфогенным путем. Общими чертами аллергических поражений считаются отсутствие грибов во вторичных высыпаниях (микидах) и выделение возбудителей из первоначальных очагов поражения, наличие положительных внутрикожных реакций на грибковые антигены и исчезновение этих реакций после десенсибилизации .

Своеобразием аллергических реакций обусловливается острая форма микоза стоп (эпидермофитии) О. Н. Подвысоцкой; трихофития взрослых, некоторые грибковые гранулематозные процессы, редкие необычные амикотические формы грибковых поражений в сенсибилизированном организме [Кашкин П. Н., 1950].

Эпидемиология

Эпидемиологические условия распространения грибковых заболеваний весьма разнообразны и до настоящего времени полностью не изучены. Частота этих заболеваний прежде всего объясняется многочисленностью и разнообразием грибов в природе и вследствие этого большими возможностями их заноса на человека, а также значительной биологической изменчивостью грибов, в частности их способностью увеличивать свою патогенность и вирулентность под влиянием различных факторов внешней среды.

Источниками заражения при грибковых заболеваниях могут быть больной человек или животное, а также, в некоторых случаях, почва. Иногда причиной распространения инфекции является здоровый человек – бессимптомный носитель патогенных грибов на коже. Вопрос о том, откуда грибы попадают на кожу человека и животных, до настоящего времени полностью не разрешен. Вероятнее всего, что исходным резервуаром грибов (дерматофитов, возбудителей глубоких микозов) является почва. Многие виды совершенных дерматофитов изолированы и получены в культурах посредством выращивания на разнообразных почвенных субстратах с использованием соответствующих «приманок», к которым относятся простерилизованные волосы различных животных и человека.

В естественных условиях в процессе своей эволюции патогенные дерматофиты адаптировались к жизни в различных средах: в земле (геофильные грибы), в тканях человека (антропофильные грибы) и животных (зоофильные грибы). Из этих резервуаров грибы попадают на различные восприимчивые организмы и при определенных условиях могут вызывать заболевания. Диапазон паразитарной активности грибов разный: одни из них поражают только человека, другие - человека и различных млекопитающих животных, а некоторые – разнообразных птиц и даже холоднокровных животных, включая рыб и рептилий.

Геофильные дерматофиты. Подавляющее большинство обитающих в почве грибов являются сапрофитами. Некоторые из них в эндемичных районах вызывают глубокие и особо опасные микозы (хромомикоз, гистоплазмоз, споротрихоз, бластомикоз, мицетомы). Из дерматофитов в почве встречаются две основные группы грибов: сапрофитные кератинофилы и истинные патогенные дерматофиты (Т. mentagrophytes var. gypseum, Microsporum canis и др.). Пути попадания дерматофитов в почву точно не установлены. Возможно, что в некоторых случаях эти грибы, вызывающие заболевание у животных, попадают в почву вместе с волосами, шерстью и т. п. и достаточно долго сохраняются там. Не исключено также, что геофильные дерматофиты могут инфицировать животных, особенно грызунов, вследствие чего их патогенность и вирулентность усиливается и они заражают человека. Установлено, в частности, что Т. mentagrophytes var. gypseum, способный вызывать глубокую островоспалительную форму трихофитии, выделенный из почвы, является малопатогенным, но при попадании на кожу человека резко увеличивает свою патогенность и при соответствующих условиях может стать причиной даже эпидемических вспышек.

Геофильные дерматофиты избирательно растут в кератине различного происхождения: одни имеют преимущественное сродство к кератину волос и ногтей, другие – перьев птиц; некоторые предпочитают покровы и шерсть свиней. Наиболее подходящей средой для многих кератинофилов является кератин детских и конских волос.

Зоофильные дерматофиты первично поражают животных, но спорадически вызывают грибковые заболевания у человека. Зоофильные грибы имеют специфический аффинитет к кератину определенных животных, которые являются для них хозяевами: М. Canis – собаки, кошки, крупный рогатый скот, овцы, свиньи, мелкие грызуны; М. Distortium – собаки, кошки, лошади, обезьяны; Т. equinum – лошади; Т. mentagrophytes var. erinacei – мелкие грызуны, ежи; Т. mentagrophytes var. gypseum – кошки, собаки, крупный рогатый скот, свиньи, лошади, крысы, обезьяны; Т. verrucosum – собаки, кошки, свиньи, лошади.

Заражение зоофильными грибами чаще всего происходит в сельской местности, где наиболее выражен контакт с больными животными. В последние годы участились случаи заражения в городах от домашних, в том числе комнатных животных (кошек, собак). Очаги поражения при микозах, обусловленных зоофильными дерматофитами, чаще всего наблюдаются на открытых участках тела (волосистая часть головы; лицо, особенно область бороды; руки). Зоофильные дерматофиты у людей, как правило, вызывают глубокие, инфильтративно-нагноительные формы микозов, тогда как у животных эти инфекции протекают клинически бессимптомно. В этих условиях животные могут быть асимптомными носителями грибковой инфекции, что имеет важное эпидемиологическое значение.