| MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы | |||||
| ☺ | |||||
|
|
☺ | ||||
| ☺ | |||||
| ☺ | |||||
Родионов А. Н. - Грибковые заболевания кожи
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
В 1925 г. Margaret и Deveze обнаружили, что волосы, пораженные некоторыми дерматофитами, дают характерное свечение в ультрафиолетовых лучах, пропущенных через фильтр Byда. Стекло Byда состоит из сульфата бария, содержит около 9% окиси никеля; оно пропускает лучи длиной 365 нм. В качестве источника ультрафиолетовых лучей можно использовать различные приборы. Природа свечения точно не установлена. Волос продолжает светиться после гибели гриба и после попыток экстрагировать флюоресцирующий материал горячей водой или холодным раствором бромида натрия. Интенсивность и характер свечения зависят от рН раствора. Полагают, что флюоресцирующая субстанция появляется в процессе взаимодействия гриба и растущего волоса.
Свечение в ультрафиолетовых лучах, пропущенных через фильтр Вуда, характерно только для волос, пораженных грибами рода Microsporum (M. canis, M. audouinii, M. ferrugineum, M. distortium, изредка M. gypseum и M. nanum), a также Trichophyton schonleinii. Волосы, пораженные микроспорумами, особенно M. canis и M. audouinii, дают наиболее яркое свечение; волосы, пораженные Т. schonleinii, имеют тусклую зеленоватую флюоресценцию.
Свечение наблюдается только в полностью пораженных грибом волосах. Его может не быть в свежих очагах поражения. В этих случаях следует эпилировать волосы из краевой, наиболее активной зоны, и свечение можно обнаружить в корневой части волос.
Люминесцентный метод можно использовать как для диагностики и контроля за эффективностью лечения у отдельных больных, так и в эпидемиологических очагах. Компактные передвижные установки удобны для обследования контактных людей в школах, детских садах и т. п.
Люминесцентное обследование необходимо производить в затемненной комнате, очаги поражения должны быть предварительно очищены от корок, остатков мази и т. п. Люминесцентный метод можно использовать для диагностики отрубевидного лишая, особенно при локализации очагов поражения на волосистой части головы. Очаги поражения при этом заболевании имеют красновато-желтое или бурое свечение. Это свечение, однако, не является строго специфичным, так как может наблюдаться при наличии перхоти на волосистой части головы и даже у здоровых людей в области устьев волосяных фолликулов на лице и верхней части туловища. Выявленные с помощью люминесцентного метода пораженные волосы должны обязательно подвергаться микроскопическому исследованию.
Иммунологические методы исследования используют для выявления специфической перестройки организма и серологической диагностики грибковых заболеваний. Для обнаружения специфических антител в сыворотке пробы проводят следующие серологические реакции: агглютинации, преципитации, связывания комплемента, иммунофлюоресценции с соответствующими антигенами.
Аллергическое состояние организма больного выявляют с помощью аллергических кожных проб. Аллергены наносят на скарифицированную кожу по Пирке или втиранием в кожу по Моро, внутрикожно по Манту, а также уколом в кожу. С помощью этих проб выявляют аллергические реакции как немедленного, так и замедленного типа, что позволяет оценить состояние гуморального и клеточного иммунитета.
Для выявления специфической сенсибилизации лимфоцитов используют реакции дегрануляции базофилов, агломерации и альтерации, тест бластной трансформации, подавления миграции макрофагов и т. п.
Сопоставление результатов серологических и аллергических реакций оказывается полезным как для диагностики, так и для прогноза течения микозов.
Биологический метод. Используется для лабораторной диагностики глубоких и особо опасных микозов. Основан на заражении животных патологическим материалом от больного или культурой исследуемого гриба. Осуществляется в специальных лабораториях.
Патоморфологические изменения в очагах поражения обусловлены внедрением грибов в роговой слой эпидермиса, волосы и ногти и ответной воспалительной реакцией кожи, которая может быть острой, подострой или хронической. Диагноз можно считать установленным только в том случае, если в гистологических препаратах обнаруживают элементы грибов. Для этого используют различные гистологические окраски, наиболее информативной является периодическая кислотная реакция (PAS), позволяющая выявить полисахариды, имеющиеся в целлюлозе и хитине клеточной стенки большинства дерматофитов (окраска по Шифу и ее модификации). Можно также использовать реакции сульфатирования и импрегнацию гистологических срезов серебром [Хмельницкий О. К., 1973; Lewer W. F. и Schaumburg-Lewerl.,1983].
Грибы в роговом слое эпидермиса, даже при использовании специальных окрасок, выявляются в небольшом количестве в виде нитей мицелия и спор. В редких случаях, когда грибов в очагах поражения много, их можно обнаружить в срезах, окрашенных гемотоксилин-эозином, в виде нежных базофильных структур в роговом слое.
Воспалительные изменения в эпидермисе могут быть различными: от незначительного внутри- и внеклеточного отека шиповатых клеток до выраженного спонгиоза. Спонгиоз обычно развивается при дисгидротических вариантах микозов стоп и кистей, клинически в этих случаях отмечаются пузырьки. Причиной этой реакции обычно является Т. mentagrophytes var. interdigitale. Иногда в эпидермисе отмечается выраженный гиперкератоз, что чаще всего наблюдается при микозе, обусловленном Т. rubrum.
Гистологические изменения в дерме неспецифичны и соответствуют острому, подострому и хроническому воспалению.
При микозе гладкой кожи, вызванном Т. rubrum, грибы иногда выявляются в пушковых волосах и волосяных фолликулах. Вокруг фолликулов развивается воспалительная реакция, которая за счет попадания в дерму грибов может приобретать гранулематозный характер. Центральная часть инфильтрата в этих случаях может подвергаться нагноению и некрозу, а периферическая состоять из лимфоцитов, гистоцитов, эпителиоидных и многоядерных гигантских клеток, внутри которых иногда обнаруживаются споры гриба. Размеры спор здесь достигают 6 мкм в диаметре, в волосе обычно не превышают 2 мкм.
При инфильтративно-нагноительной форме микозов волосистой части головы и области роста бороды и усов элементы грибов обнаруживаются в волосяном фолликуле, внутри и вокруг волоса. В волосе они определяются чуть выше зоны начала кератинизации (примерно на уровне 30 мкм). В дерме отмечают воспалительную реакцию различной интенсивности, наиболее выраженную при kerion Celsii. При острой гнойной реакции в составе инфильтрата отмечают большое количество нейтрофильных лейкоцитов, элементы грибов в этом случае могут полностью исчезать. При хроническом течении процесса инфильтрат может приобретать гранулематозный характер, в нем появляются многоядерные гигантские клетки. Для подтверждения диагноза при отсутствии в инфильтрате грибов можно использовать иммунофлюоресцентные методы окраски. Для этих целей применяют меченную флюоресцином антисыворотку к Т. mentagrophytes, которая позволяет обнаружить антигены гриба в волосе и в перифолликулярном инфильтрате.
Формирование инфильтративно-нагноительной реакции кожи при микозе волосистой части головы (kerion Celsii) и области роста бороды и усов, обусловленных грибами М. саnis, Т. tonsurans и Т. verrucosum, представляет собой проявление иммунологической реакции. Об этом свидетельствуют:
1. Склонность очагов поражения к спонтанному разрешению.
2. Отсутствие элементов гриба при очень выраженной воспалительной реакции со стороны кожи при микозе, вызванном Т. verrucosum (faviforme) и Т. tonsurans.
3. Постоянная положительная реакция в ответ на внутрикожное введение трихофитина при инфильтративно-нагноительных формах микоза, вызванного зоофильными трихофитинами (например, Т. tonsurans), и отрицательная — при поверхностных микозах, обусловленных тем же Т. tonsurans.
При фавусе в роговом слое эпидермиса обнаруживается большое количество нитей мицелия и единичные споры гриба. Скутула представлена экссудатом, паракератотическими клетками эпидермиса, клетками воспалительного инфильтрата, а также нитями мицелия и спорами гриба, которые расположены преимущественно в периферической зоне скутулы. В активной стадии болезни в дерме вокруг дегенеративных волосяных фолликулов отмечается выраженный воспалительный инфильтрат, содержащий многоядерные гигантские и плазматические клетки. В старых очагах поражения волосы и сальные железы отсутствуют, имеются явления фиброза.
При кандидозе кожи и слизистых оболочек грибы рода Candida обнаруживаются в роговом слое эпидермиса или в поверхностных слоях эпителия слизистой оболочки. Элементов гриба обычно мало, они хорошо окрашиваются PAS-peакцией или по Граму; представлены в виде нитей септированного ветвящегося мицелия, размером 2-4 мкм в диаметре, или овоидными спорами, размером 3 - 5мкм в диаметре. Диагностическое значение имеет обнаружение мицелиальной формы гриба.
При гистологическом исследовании хронического гранулематозного кандидоза кожи и слизистых оболочек элементы гриба также преимущественно обнаруживают в роговом слое эпидермиса или в самых верхних отделах эпителия слизистой оболочки, но иногда в шиповатом слое, внутри волоса и в дерме. Отмечается также выраженный гиперкератоз и папилломатоз; в дерме – густой воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоидных клеток, нейтрофилов, плазматических и многоядерных гигантских клеток. Инфильтрат может распространяться в подкожную жировую клетчатку.
При отрубевидном лишае в роговом слое эпидермиса обнаруживают большое количество элементов гриба в виде нежных базофильных структур, которые хорошо видны даже при окраске препаратов гемотоксилин-эозином. Грибы представлены как нитями, так и спорами.
При фолликулярной форме отрубевидного лишая отмечается скопление роговых масс и клеток воспалительного инфильтрата в расширенных устьях волосяных фолликулов. Вокруг фолликулов также отмечают воспалительный инфильтрат. При PAS-реакции сферические или овальные споры гриба, размером 2—4 мкм в диаметре, обнаруживают внутри устья волосяных фолликулов, а иногда в перифолликулярном инфильтрате. Мицелий никогда не выявляется.
Нарушение пигментации кожи у больных отрубевидным лишаем обусловлено способностью гриба Pityrosporum вырабатывать субстанцию, которая угнетает процесс пигментообразования в эпидермисе. Электронно-микроскопическое изучение биоптатов кожи с гипопигментированных участков показало, что в меланоцитах образуются очень маленькие меланосомы, которые не способны проникать в кератиноциты. В гиперпигментированных участках кожи, наоборот, меланосомы крупные и содержат большое количество меланина.
Дерматофиты (Dermatophytes) представляют собой основную группу патогенных для человека грибов. Они представлены 39 видами, объединенными в роды Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton (несовершенные стадии развития дерматофитов). 21 из этих видов имеет совершенную стадию развития и отнесен к аскомицетам [Goslen J. В., Коbayashi G.S., 1993].
Внутри группы дерматофиты имеют как сходства, так и различия. Возможным признаком, объединяющим эти грибы, является то, что в процессе своей эволюции основные патогенные представители дерматофитов покинули почву, по-видимому, являющуюся основным исходным резервуаром их существования, и приспособились к жизни в тканях человека и животных, содержащих кератин (кератинофилия). Кератин стал основным местом их существования, размножения, роста и питания. Некоторые дерматофиты (антропофилы) используют для этих целей кератинсодержащие ткани человека (роговой слой эпидермиса, волосы, ногти); другие – животных и птиц (зоофилы). Третья небольшая группа патогенных дерматофитов осталась в почве (геофилы). Некоторые виды зоофильных дерматофитов могут одновременно паразитировать в коже, волосах или ногтях человека (зооантропофилы).
Подавляющее большинство дерматофитов имеют повсеместное распространение, другие приспособились к обитанию в определенных географических регионах.
Дерматофиты отличаются друг от друга совершенной стадией развития: трихофитоны относятся к роду Artroderma, микроспорумы – к Nanizzia. Совершенная стадия не установлена для гриба Epidermophyton floccosum.
В культурах дерматофиты различаются по типу образуемых ими макро- и микроконидий: Trichophyton и Microsporum образуют как макро-, так и микроконидии, у Epidermophyton микроконидии отсутствуют. У трихофитонов макроконидии неровные, у микроспорумов – гладкие. Дерматофиты отличаются от большинства бактерий и сапрофитных грибов способностью продуцировать в культурах аммиак, некоторые из них обладают уреазной активностью и могут проникать в волос in vitro.
Отдельные виды трихофитонов и микроспорумы, паразитируя в волосах человека и животных, образуют вещества, флюоресцирующие зеленым цветом при исследовании в ультрафиолетовых лучах, пропущенных через фильтр Вуда.
Дерматофиты имеют различную способность избирательно поражать те или иные кератинсодержащие структуры кожи человека. Трихофитоны в равной степени поражают роговой слой эпидермиса, волосы, ногти; микроспорумы предпочитают кожу и волосы, изредка поражают ногти; эпидермофитон инфицирует только гладкую кожу.
Вирулентность дерматофитов неодинакова. Первое место по распространенности и степени контагиозности для человека занимает Trichophyton rubrum, второе в различной степени выраженности в определенных условиях – Microsporum canis, Epidermophyton floccosum, Т. mentagrophytes и Т. tonsurans.
Клиническая картина вызываемых дерматофитами микозов также весьма разнообразна. Она определяется местом инокуляции гриба, особенностями его расположения в волосе, характером воспалительной реакции со стороны кожи в ответ на внедрение гриба, экологическими особенностями возбудителя (антропофилы, зоофилы, геофилы вызывают различную по степени выраженности воспалительную реакцию), родом и видом гриба и т. п. Решающее значение в диагностике микозов, вызванных дерматофитами, имеют микроскопическое и культуральное исследования возбудителей из очагов поражения.
В пораженных чешуйках кожи и ногтей мицелий дерматофитов дает различной густоты сплетения, распадающиеся на отдельные сегменты.
В волосе мицелий располагается правильными рядами по длине и, в зависимости от видовых особенностей и интенсивности роста гриба, то сплошь, то частично заполняет волос. Грибы, поражающие волос, делятся на два основных типа: endotrix и ectotrix. Первый тип характеризуется тем, что элементы гриба растут преимущественно внутри волоса, не вызывая резкой воспалительной реакции со стороны кожи. При микроскопическом исследовании таких волос граница их представляется четкой. Споры гриба располагаются строго внутри волоса правильными цепочками, частично или сплошь заполняя его. Споры имеют одинаковые размеры; круглую, овальную или квадратную форму. Волосы в этих случаях скручиваются и обламываются. К дерматофитам, поражающим волос по типу endotrix, относятся Т. tonsurans, Т. violaceum, Т. soudanense, Т. yaoundei.
Особым образом поражаются волосы при фавусе. В этом случае внутри волоса обнаруживаются немногочисленные нити мицелия и споры, которые никогда не заполняют целиком внутреннюю его часть; элементы гриба располагаются по всей длине волоса. Поврежденные грибом ткани волоса образуют пустоты, которые заполняются воздухом. Эти пузырьки воздуха выглядят под микроскопом длинными черными тяжами, сливающимися и анастомозирующими по ходу мицелия. Возможно, что за счет этих пузырьков воздуха пораженный волос внешне становится седым. Оболочка волоса при фавусе сохраняется, поэтому волос не обламывается, но становится сухим и безжизненным.
Грибы, поражающие волос по типу ectotrix, растут преимущественно вокруг волоса и в эпителии внутреннего волосяного влагалища. При микроскопическом исследовании волос представляется окутанным цепочками из круглых спор; граница его нечеткая. К грибам этого типа относятся некоторые виды трихофитонов и микроспорумы. Споры грибов, поражающих волос по типу ectotrix, могут быть мелкими (3 - 5мкм в диаметре) - Т. ectotrix microides; крупными (5 – 10 мкм в диаметре) – T. ectotrix megasporon и промежуточными. К мелкоспоровым трихофитонам относится Т. mentagrophytes, к крупноспоровым – T. verrucosum; промежуточное положение занимают Т. rubrum, Т. megninii.
Практически важно то, что источником заражения Trichophyton endotrix является больной человек, а грибами типа Т. ectotrix – больные животные (рогатый скот, лошади, кошки, собаки, мыши и т. п.). Антропофильные трихофитоны вызывают поверхностное воспаление кожи, зоофильные – образуют глубокий перифолликулярный инфильтрат, приводящий к гнойному расплавлению волосяных фолликулов и окружающих тканей. Следует, однако, иметь в виду, что, в зависимости от биологической изменчивости, грибы группы Trichophyton endotrix могут вызывать инфильтративно-нагноительные формы микоза, a Trichophyton ectrotrix – поверхностные.
Грибы рода Microsporum представлены несколькими близкими, возможно родственными видами. Полагают, что родоначальником является М. canis, a M. audouinii, M. ferrugineum и M. distortium являются его дегенеративными вариантами. Все микроспорумы поражают волос по типу мелкоспорового, реже крупноспорового (M. gypseum) эктотрикса. При микроскопическом исследовании пораженных волос они представляются окутанными чехлом из очень мелких спор, располагающихся мозаично, а не цепочками. При надавливании на покровное стекло чехол распадается на отдельные пучки спор. Внутри волоса обнаруживаются лишь небольшие скопления спор и септированные ветвящиеся нити мицелия, расположенные по длине волоса.
Микроспорумы являются весьма контагиозными возбудителями микозов кожи и волосистой части головы, особенно у детей; они могут быть зооантропофилами (М. canis), антропофилами (М. audouinii, M. ferrugineum) и геофилами (М. gypseum).
Характеристика основных видов патогенных дерматофитов по Р. А. Аравийскому и Г. И. Горшковой (1995).
Trichophyton tonsurans (Malmstem) - антропофильный гриб, волосы поражает по типу крупноспорового эндотрикса. Один из наиболее частых возбудителей микоза волосистой части головы (трихофитии) у детей и взрослых женщин, реже вызывает микозы гладкой кожи, иногда стоп и ногтей.
Молодая культура гриба ровная, бархатистая, белого цвета. С возрастом культуры становятся мучнистыми, мозговидно исчерченными с кратером в центре. Цвет колоний имеет различные оттенки — от беловато-серого до желтого и коричневого.
Мицелий септированный, встречаются интеркалярные и концевые хламидоспоры. Микроконидии обильные, грушевидные, постепенно увеличиваются в размерах и превращаются в шаровидные формы. Макроконидии встречаются редко.
Гриб распространен повсеместно, особенно в Европе и Северной Америке.
Trichophyton verrucosum (Bodin) - зоофильный гриб, поражающий волосы по типу крупноспорового эктотрикса. Возбудитель микозов гладкой кожи, волосистой части головы, паразитарного сикоза. Источник заражения - крупный рогатый скот.
Культура растет медленно, поверхность колоний различная; имеет возвышения и морщинистость в центре или в виде концентрических зон, центральная из которых приподнята. Окраска колоний варьирует от белой до охряно-желтой. При микроскопическом исследовании культуры обнаруживают мицелий, цепочки артроспор и хламидоспоры. Гриб распространен повсеместно.
Trichophyton rubrum (Castellani) - антропофильный гриб, являющийся наиболее частым возбудителем микозов у человека, в особенности микозов стоп, кистей, гладкой кожи, ногтей, реже – крупных складок тела. Может поражать пушковые волосы, в которых элементы гриба располагаются как по типу эндотрикса, так и по типу эктотрикса (нео-эндотрикс). В чешуйках кожи и ногтей определяются ветвления септированного мицелия и цепочки из спор.
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
|