MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Родионов А. Н. - Грибковые заболевания кожи

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек может сочетаться с различными заболеваниями и патологическими состояниями организма: кандидозным эзофагитом и ларингитом, эндокринопатиями (гипопаратиреоз, гиперкортицизм, гипотиреоз), сахарным диабетом, пернициозной анемией, мальабсорбцией; дефицитом железа, хроническим гепатитом; витилиго с наличием аутоантител против мела-ноцитов; тотальной алопецией, дисплазией зубной эмали, КИД-синдромом (кератит, ихтиоз, глухота). Больные склонны к появлению рецидивирующих пиококковых и вирусных заболеваний и микозов, вызываемых дерматофитами. У больных детей иногда выявляются тимома, апластическая анемия, гипогаммаглобулинемия.

Клиническая картина. Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек может появляться с рождения, в детском возрасте и у взрослых людей. Высыпания, как правило, возникают в типичных для кандидоза местах кожи и слизистых оболочек; могут быть локализованными или диссеминиро-ванными, но отличаются чрезвычайной склонностью к хроническому рецидивирующему течению.

Различают следующие основные клинические проявления хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек:

1. Кандидоз слизистой оболочки полости рта (молочница) проявляется в виде типичных для этого заболевания признаков, локализующихся чаще всего на языке и щеках; иногда высыпания приобретают гипертрофический вид.

2. Кандидоз кожи чаще всего ограничивается поражением кожных складок (хроническое интертриго), реже локализуется на лице, руках, волосистой части головы, может приобретать диссеминированный характер, по всему туловищу и конечностям. Очаги кандидоза кожи могут инфильтрироваться, покрываться толстыми гиперкератотическими наслоениями, иногда приобретают сходство с микозами гладкой кожи, обусловленными дерматофитами.

3. Кандидоз ногтей и ногтевых валиков имеет тяжелое течение с выраженным тотальным поражением ногтевого ложа и ногтевых пластинок, развитием ониходистрофий (чаще всего онихогрифоза). Концевые фаланги пальцев кистей могут приобретать сходство с бара банными палочками.

4. Кандидозный вульвовагинит часто начинается в раннем детском возрасте.

Выделяют несколько клинических вариантов хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек [Lehner Т., 1966; Wells A. etal., 1972].

1. Хронический кандидоз полости рта. Встречается в любом возрасте, спорадически. Клинически проявляется молочницей языка и слизистой оболочки щек; кандидозным хейлитом и заедой. Кожа и ногти не поражаются. Иногда наблюдаются кандидозный кариес зубов, эзофагит. Эндокринопатии отсутствуют.

2. Хронический кандидоз с эндокринопатиями. Аутосомно-рецессивное заболевание, начинающееся в детском возрасте. Клинически проявляется кандидозом слизистых оболочек, кожи, ногтей. Часто сочетается с эндокринопатиями (гипокортицизм, гипотиреоз, гипопаратиреоз), которые могут выявляться позже кандидозных поражений. Кандидоз сочетается с тотальной алопецией, тиреоидитом, витилиго, хроническим гепатитом, пернициозной анемией, недостаточностью половых желез, мальабсорбцией, сахарным диабетом.

3. Хронический кандидоз без эндокринопатий. Аутосомно-рецессивное заболевание, начинающееся в детстве. Характеризуется преимущественным кандидозным поражением слизистых оболочек, заедой, паронихиями и онихиями; кандидоз кожи отмечается редко. Возможны появления блефарита, эзофагита, ларингита. Иногда наблюдаются больные с аутосомно-доминантным типом передачи заболевания, у которых отмечается склонность к поражению зубов, появлению вирусных инфекций и микозов, обусловленных дерматофитами.

4. Хронический локализованный кандидоз кожи и слизистых оболочек. Спорадическое заболевание, начинающееся в детском возрасте, иногда сочетающееся с эндокринопатиями. Клинически характеризуется кандидозом слизистых оболочек, кожи и ногтей, иногда приобретающих гранулематозное, гиперкератотическое течение. Возможны эзофагит, инфекционные заболевания легких.

5. Хронический диффузный кандидоз. Аутосомно-рецессивное заболевание, появляющееся как у детей, так и у взрослых, эндокринопатий отсутствуют. Проявляется распространенным кандидозом слизистых оболочек, кожи, ногтей. На слизистой оболочке полости рта могут развиваться кандидозные гранулемы. У детей сочетается с неспецифическими эритемами неправильной формы на коже туловища. У взрослых кандидоз иногда появляется на фоне длительного приема антибиотиков.

6. Хронический кандидоз с тимомой. Наблюдается спорадически, в возрасте больше 30 лет. Поражаются слизистые оболочки, ногти, кожа. Тимома, как правило, выявляется после развития кандидоза. У больных иногда наблюдаются апластическая анемия, нейтропения, гипогаммаглобулинемия.

Особую клиническую форму хронического кандидоза ко жи и слизистых оболочек представляет собой кандидозная гранулема (хронический генерализованный гранулематоз ный кандидоз). Заболевание обычно начинается у детей в период новорожденности и характеризуется вначале канди-дозным поражением слизистых оболочек полости рта и кожи (молочница и «пеленочный кандидоз»). Постепенно появляются другие изменения: кандидозная заеда с глубокими трещинами в углах рта, вульвовагиниты, кандидозы гладкой кожи.

Характерными симптомами являются кандидозные паронихии и онихии всех пальцев рук и ног; выраженная отечность и инфильтрация ногтевых лож и валиков, резкое утолщение и деформация ногтевых пластинок, вследствие чего концевые фаланги пальцев приобретают сходство с «барабанными палочками». Неблагоприятным симптомом является кандидозное поражение глотки и гортани. Дети, страдающие этим кандидозом, в первые полгода жизни склонны к появлению различных инфекционных заболеваний (пневмонии, кишечных инфекций, острых респираторных болезней, множественных абсцессов, флегмон, пупочного сепсиса и др.). По этому поводу им часто, нередко длительно, назначают различные антибиотики, что, возможно, является непосредственным поводом развития кандидоза. У некоторых больных после 6 мес. жизни клиническая картина кандидозных высы паний меняется. На лице (особенно в области губ и бровей), волосистой части головы, дистальных отделах конечностей, реже на туловище появляются эритематосквамозные высыпания с резкими полициклическими краями. Постепенно они инфильтрируются, покрываются плотными с трудом отделяемыми корками. По снятии корок выявляется гранулирующая, легко кровоточащая поверхность. Клиническая картина высыпаний в этот период имеет сходство с хронической пиодермией. В области некоторых очагов поражения, особенно на лице и волосистой части головы, появляются массивные, плотные гиперкератотические наслоения, резко выступающие над уровнем кожи в виде «рогов». Кандидозные высыпания на волосистой части головы могут приобретать сходство с фавусом и заканчиваться образованием рубцовой алопеции. У некоторых больных на коже туловища появляются неспецифичные для кандидоза высыпания в виде неправильной формы эритем и гиперпигментаций с шелушением.

Характерно раннее развитие кандидозного кариеса, что приводит к быстрому и полному разрушению всех зубов.

В чешуйках из кожных поражений, соскобах со слизистой оболочки полости рта, половых органов, ногтевых пластинок, обломков разрушенных зубов, а также в моче, кале обнаруживаются дрожжеподобные грибы. Культуральное исследование чаще всего выявляет рост С. albicans, реже - С. tropicalis и других видов дрожжеподобных грибов.

Заболевание имеет длительное, упорное, рецидивирующее течение с обострениями и ремиссиями. Причиной обострении являются интеркуррентные инфекционные заболевания, травмы, нерациональная медикаментозная терапия, особенно антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидными гормонами.

Аллергические реакции при кандидозе

Грибы рода Candida являются полноценными антигенами и при длительном существовании кандидозной инфекции на коже, слизистых оболочках или во внутренних органах могут сенсибилизировать организм больного человека самостоятельно или участвовать в формировании и поддерживать аллергические реакции наряду с другими аллергизирующими факторами.

Наиболее частыми проявлениями кандидозной аллергии является локализованный и генерализованный зуд кожи и вторичные аллергические высыпания на коже - кандиды, леву риды (франц. – levures - дрожжи).

Локализованный зуд кожи, нередко очень упорный, чаще всего выявляется в области наружных половых органов, заднего прохода, век. Обычно он сочетается с кандидозом соответствующих областей тела (мочеполовой системы, межъягодичной складки, полости рта). На фоне зуда могут развиваться лихенификация и экзематизация кожи. Генерализованный зуд кожи связывают с кандидозом внутренних органов (кишечника, легких, бронхов и т. п.), причем висцеральный кандидоз при этом может протекать асимптомно. Некоторые авторы, однако, считают, что доказать этиологическую роль С. albicaus в этих случаях в патогенезе кожного зуда бывает довольно трудно.

Вторичные аллергические высыпания на коже при кан-дидозе представляют собой диссеминированные, реже ограниченные неспецифические изменения, возникающие у больных, длительно страдающих поверхностным кандидозом кожи или слизистых оболочек, возможно, висцеральным кандидозом. Особенностью вторичных аллергических сыпей является отсутствие возбудителя в очагах поражения. Непосредственной причиной вторичных аллергических высыпаний является нерациональное наружное лечение очагов кан-дидозной инфекции, раздражение кожи при мытье, работе и т. п. Возможно, определенную роль в их развитии играют общие заболевания (диабет, гипотиреоз, заболевания внутренних органов, вторичные иммунодефицита и т. п.). Появление аллергических высыпаний обычно сопровождается положительными внутрикожными, серологическими и иммунологическими тестами с кандидозными антигенами.

Кожная сыпь возникает внезапно, обычно без нарушений общего состояния больного, лишь у некоторых больных наблюдаются озноб и повышение температуры тела. Эта сыпь обычно существует недолго и хорошо поддается наружной индифферентной терапии. Лишь некоторые формы кандидозов характеризуются более тяжелым и упорным течением, чем основное грибковое заболевание, и могут существовать даже после излечения кандидоза. Локализация высыпаний самая разнообразная: туловище, конечности, внутренняя поверхность бедер, складки, ладони и подошвы, волосистая часть головы. Они могут быть пятнистыми, эритематосквамозными, везикулезными, папулезными и т. п. Иногда протекают по типу различных кожных заболеваний: розового лишая, себорейной экземы, аннулярной эритемы, крапивницы, дигидротической экземы кистей и стоп, дерматита крупных складок и т. п. К наиболее упорным симптомам аллергии при кандидозе относятся экземоподобные высыпания, которые могут приобретать течение истинной экземы.

Описана кандидозная экзема кожи век с длительным рецидивирующим течением. У женщин она часто развивается при кандидозном вульвовагините, поэтому только излечение первичного микотического процесса может приводить к выздоровлению [Кулага В. В. и др., 1985]. У детей раннего возраста вторичные аллергические сыпи при кандидозе характеризуются гиперемией, отеком, мелкоузелковыми, пузырьковыми высыпаниями, шелушением и экзематизацией кожи. В тяжелых случаях возможно развитие эритродермии.

Лечение аллергических реакций при кандидозе проводится так же, как микидов, обусловленных дерматофитами.

Лечение и профилактика

Лечение кандидозов должно быть комплексным: этиотропным, патогенетически обоснованным и симптоматическим. При его проведении следует учитывать клиническую форму заболевания, локализацию, остроту и распространенность процесса.

Лечение отдельных клинических форм

Кандидозное интертриго - терапия проводится в основном наружными средствами, в упорных случаях рекомендуются антикандидозные препараты общего действия. В остром периоде при наличии выраженной отечности кожи, эрозий, мокнутия назначают водные растворы противовоспалительных и дезинфицирующих средств в виде примочек и влажно-высыхающих повязок (жидкость Алибура, 2% раствор резорцина, 0,25% раствор азотнокислого серебра, раствор этакридина лактата 1:1000 и др.). После снятия острых воспалительных явлений применяются вначале водные, а затем спиртовые растворы анилиновых красителей (2% раствор метиленового синего, генцианвиолета и др., раствор «Фукорцин»). Заканчивается лечение назначением противо-кандидозных средств - вначале лучше использовать комбинированные препараты типа тридерма, травокорта, затем фунгистатические и фунгицидные средства (мазь амфотерицина В, клотримазол и его производные: антифунгол, дигнотримазол, йенамазол, канестен и др.; дактарин, кетоконазол, микогептин, микоспор, нистатиновая или левориновая мазь, нитрофунгин, ороназол, толмицен, экзодерил). Из старых средств можно использовать пасту с метилвиолетом или генцианвиолетом (1 - 2 %), пасты и мази с нафталаном, серой и дегтем. Очень важным мероприятием является постоянное высушивание складок, для чего используют марлевые прокладки. После излечения для профилактики рецидивов рекомендуют длительное обтирание кожи складок дезинфицирующими растворами (1 - 2% салициловым или резорциновым спиртом), а также использование фунгицидных и подкисляющих кожную поверхность пудр (амиказол, батрафен, певарил, 10% борную и т. п.). В упорных случаях рекомендуют применять фонофорез нистатиновой или левориновой мази, а также прием нистатина, низорала леворина, дифлюкана внутрь.

Кандидозное интертриго грудных детей. Мацерацию и мокнутие кожи ликвидируют назначением примочек с 2% водным раствором танина с последующим нанесением цинковой пасты или мази «Дактозин». Весьма эффективны в этих случаях у новорожденных детей примочки с 1 % водным раствором викасола с последующим смазыванием очагов поражения цинковой пастой с 10 % раствором викасола. При кандидозах складок у детей нужно также использовать 1 - 2% водные растворы анилиновых красителей с последующим смазыванием мазями: нистатиновой (1 г основы содержит 100000 ЕД нистатина) или левориновой (500000 ЕД на 1 г основы), либо микогептиновой (15 мг на 1 г основы).

Кандидоз гладкой кожи вне складок и его варианты (кандидоз волосистой части головы, грудных сосков, ладоней и кандидозный фолликулит). У взрослых используют про-тивокандидозные растворы и мази (так же как при интертриго) (см. «Противогрибковые средства»). У детей эффективны смазывание очагов поражения 1 - 2% спиртовыми (40 - 50%) астворами анилиновых красителей, а также противокандидозные мази (нистатиновая, левориновая), кремы и растворы клотримазола, микозолон, декаминовая мазь и др. Эффективны также пасты и мази, в состав которых входят нафталан, сера, деготь в 1 - 2% концентрации [Зверькова Ф.А., 1994].

Кандидозные онихии и паронихии. Трудно поддаются лечению. Показаны горячие ванночки с разведенной в 2 - 3 раза жидкостью Алибура, 3% раствором борной кислоты, длительное смазывание пораженных ногтей и ногтевых валиков 2% спиртовым раствором генциан- или метил-виоле-та, или 70% спиртовым раствором тимола (1%) и резорцина (5%); спиртоглицериновым раствором йода, салициловой кислоты и буры (lodi, Kalii iodidi; aa 1,0; Acidi salicylici 2,0; Natrii tetraboratis 10,0; Glycerini 20 ml, Spiritus acthylici 70% ad 100 ml); амфотерициновой, левориновой, декаминовой или нистатиновой мазями. Необходимо, чтобы фунгицидные средства попали под ногтевые валики. Рекомендуют также смазывания раствором Люголя, 10% раствором полуторахлористого железа, электрофорез цинком. А. М. Ариевич (1965) рекомендует для лечения больных онихиями пирогалловый пластырь (пирогаллола 20 г, спирта 95 мл, свинцового пластыря 45 г, ланолина 15 г, воска пчелиного 5 г), который наносят после удаления пораженной ногтевой пластинки при помощи мочевинного пластыря (мочевины 20 г, горячей воды 10 мл, свинцового пластыря 45 г, ланолина 20 г, воска пчелиного 5 г).

Рекомендуют также электрофорез натриевой соли нистатина или леворина с наложением на валик ногтя сразу после сеанса компресса с амфотерициновой мазью.

Из современных средств для наружного лечения кандидозных онихии можно использовать: батрафен-лак для ногтей; лоцерил, микоспорнабор для лечения онихомикозов; пимафуцин.

При не поддающихся лечению заболеваниях удаляют ногти и назначают общее противокандидозное лечение (полиеновые антибиотики: амфоглюкамин, микогептин; дифлюкан, ламизил, низорал и др.).

Кандидоз слизистой оболочки полости рта. Основным принципом является устранение местных (непосредственно в полости рта) и общих предрасполагающих факторов и назначение антикандидозных средств, спектр которых в настоящее время достаточно широк. Следует иметь в виду, что у некоторых больных, особенно у детей, в свежих остро возникающих случаях нередко наступает самопроизвольное излечение.

Основным профилактическим мероприятием у новорожденных и грудных детей является очищение полости рта ребенка после каждого кормления от остатков пищи 2 - 3 глотками воды. При молочнице после этого слизистую оболочку (после каждого кормлении) следует смазывать 1 - 2% водным раствором какого-либо анилинового красителя. Можно также использовать 10% раствор буры в глицерине, 1% водный раствор перекиси водорода, 5% водный раствор нистатина или леворина: 5 - 6 раз в день в промежутках между кормлениями ребенка. У детей не рекомендуется использование спиртовых растворов анилиновых красителей. Для лечения кандидозных заед рекомендуют, кроме анилиновых красителей, использовать смазывание очагов поражения 3 - 5% раствором нитрата серебра.

У взрослых лечение следует начинать с санации полости рта: терапия зубов и альвеолярной пиореи, коррекция зубных протезов, удаление металлических конструкций и т. п. Важную роль играет туалет полости рта, особенно у пожилых и ослабленных людей; больных, получающих лечение антибиотиками широкого спектра действия, глюкокортико-стероидные гормоны и цитостатики. При возникновении кандидоза показаны полоскания полости рта 2% раствором натрия гидрокарбоната, 1% раствором борной кислоты; смазывание слизистой оболочки 1 - 2 % водными растворами анилиновых красителей, 10 - 20% раствором буры в глицерине, 0,25% раствором азотнокислого серебра, раствором Люголя, 5% раствором меди сульфата, 0,5 % раствором резорцина и другими препаратами. Использование различных растворов следует чередовать. Наряду с этим рекомендуется назначение больным современных антикандидозных средств в специальных формах для лечения кандидоза слизистых оболочек полости рта: мазь амфотерицина В, карамели декамина, раствор и защечные таблетки леворина, нистатиновую мазь, суспензию пимафуцина и др. По показаниям и в тяжелых случаях назначается общее лечение назначением внутрь дифлюкана, леворина, нистатина, низорала, ламизи-ла, орунгала. микогептина и других препаратов.

Эффективность терапии следует периодически контролировать микологическими исследованиями смывов со слизистой оболочки рта.

Кандидозный вульвовагинит. Лечение должно быть комплексным, как правило, курсовым. Наружное лечение включает в себя ванночки, спринцевания, присыпки и тампоны с вяжущими, дезинфицирующими и противовоспалительными растворами (калия перманганата 1:5000 - 1:3000; серебра нитрата 1:3000; 2% водным раствором натрия тет-рабората и натрия гидрокарбоната для спринцевания; раствором анилиновых красок 1:3000 - 1:5000; 0,1 - 0,25% меди сульфата, раствором Люголя). Назначают смазывание слизистой оболочки (лучше через влагалищное зеркало) растворами, применяемыми для лечения молочницы (водные и спиртовые растворы анилиновых красителей, 10 - 20% буры в глицерине, фукорцином и т. д.). Этими препаратами тщательно смазывают влагалищную часть шейки матки, влагалище, наружные половые органы.

Пленки и выделения из влагалища удаляют после орошения и ванночек с 3% раствором перекиси водорода или 5% раствором натрия гидрокарбоната.

Арсенал специфических антикандидозных средств для лечения кандидозного вульвовагинита (наружного, при необходимости общего) чрезвычайно велик. Эти средства выпускают в удобных для внутривагинального использования форм. К ним относятся батрафен, гино-дактарин, гино-певарил, гино-травоген, препараты клотримазола, нистатин, леворин и др.).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru